Анализ эндокардиального этапа лечения тахиаритмий после открытых вмешательств по поводу фибрилляции предсердий. Опыт одного центра

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на то, что фибрилляция предсердий (ФП) не относится к жизнеугрожающим аритмиям, негативную составляющую этой предсердной аритмии трудно переоценить: эмболические осложнения, развитие структурной патологии сердца и увеличение смертности от всех причин [1]. Современные метаанализы определяют, что биатриальная аблация способствует длительной свободе от рецидива ФП и может быть показана пациентам с длительно персистирующей формой [2–4]. Кроме восстановления и удержания регулярного предсердного ритма хирургическая аблация демонстрирует более высокие психологические и физические компоненты качества жизни пациентов в сравнении с другими вариантами аблации ФП [5]. Несмотря на практически радикальное устранение основных механизмов, поддерживающих ФП с помощью открытого оперативного лечения с использованием классической процедуры лабиринт-3, у части пациентов диагностируются клинически значимые рецидивы нарушений ритма, требующие дополнительных катетерных процедур [4, 6–12]. Появившееся в последнее десятилетие понятие «гибридный подход к лечению ФП» подразумевает возможность проведения следующего эндокардиального этапа (или этапов) после хирургических операций по устранению ФП или имплантацию устройств для контроля частоты ритма [13–16]. При проведении эндокардиального этапа можно верифицировать аритмию, определить наличие рубцовых полей в структуре предсердий, а также параметры низкоамплитудных участков [17]. Именно от этих значимо различающихся по структуре зон в миокарде, их протяженности и локализации зависит вероятность удерживания регулярного ритма предсердий и восстановления систолического вклада предсердий в кинетику миокарда. В статье представлены анализ отдаленных результатов по критерию удерживания регулярного предсердного ритма после двух вариантов хирургической коррекции ФП и оценка эффективности выполненного последующего эндокардиального этапа аблации.

Цель исследования — анализ частоты рецидивов и результатов лечения предсердных аритмий у пациентов, которым были выполнены различные варианты хирургической аблации ФП при сочетанных вмешательствах на сердце.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения исследования отобраны пациенты, оперированные в ФГБУ «ФЦВМТ г. Калининграда» в период с января 2013 по декабрь 2021 года. Всего было выполнено 447 сочетанных вмешательств по поводу устранения ФП по методикам лабиринт-3 (217) и левопредсердный лабиринт (230) с коррекцией другой кардиальной патологии (приобретенный порок сердца (ППС) и/или ишемическая болезнь сердца (ИБС)).

Показания к хирургическому и эндокардиальному вмешательству: наличие ФП или рецидива ФП (при направлении на эндокардиальный этап) в сроки более 3 мес. после операций, сопутствующая кардиальная патология в виде ППС или поражения коронарных артерий при ИБС, рецидивы различных предсердных тахиаритмий и неэффективность антиаритмической терапии на основании руководства HRS/EHRA/ECAS [1].

Исходно при направлении на хирургическую и в последующем эндокардиальную коррекцию тахиаритмий пациенты в группах были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам (табл. 1).

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, перенесших хирургическое вмешательство

Table 1. Clinical characteristics of patients who underwent surgery

Параметр	1-я группа (n = 23)	2-я группа (n = 16)	p
Возраст, лет, Ме	63 (45–70)	63 (43–73)	0,810
Пол, ж/м	9/14 (39/61)	12/4 (75/25)	0,027
Длительность ФП до операции, мес (Ме)	60 (6–240)	48 (6–156)	0,746
Вид ФП: пароксизмальная, n (%) персистирующая, n (%)	2 (8,7) 21 (91,3)	1 (6,2) 15 (93,8)	0,779 0,779
Объем ЛП перед хирургическим этапом, мм3 (Ме)	121,2 (80–180)	148,7 (100–350)	0,935
Объем ЛП перед эндоваскулярным этапом, мм3 (Ме)	118,1 (70–138)	111,5 (75–124)	0,140
АКШ, n (%)	11 (47,8)	8 (50,0)	0,322
Пластика митрального и трикуспидального клапана, n (%)	3 (13,0)	2 (12,5)	0,240
Протез МК, n (%)	5 (8,7)	3 (18,7)	0,064
Пластика митрального клапана, n (%)	9 (39,1)	8 (50,0)	0,401
Протез АК, n (%)	4 (17,4)	2 (12,5)	0,275
Пластика ТК по Де-Вега, n (%)	10 (43,3)	9 (56,3)	0,799
ФВ ЛЖ % (%) до хирургического этапа (исходно)	47,1 (22,0–61,0)	48,2 (30,0–60,0)	0,143
ФВ% ЛЖ (%)до эндокардиального этапа,	51 (38,0–60,0)	53 (40–62)	0,411
ВПС, n (%)	3 (13,0)	1 (16,0)	0,410
ППС, n (%)	13 (56,5)	8 (50,0)	0,420
Терапия бета-адреноблокаторами, n (%)	10 (50,0)	7 (43,7)	0,398
Терапия диуретиками, n (%)	4 (17,4)	3 (18,7)	0,440
Терапия антикоагулянтами, n (%)	19 (82,7)	12 (75,0)	0,414

Примечание: ФП — фибрилляция предсердий; ФВ — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; АКШ — аортокоронарное шунтирование; МК — митральный клапан; ТК — трикуспидальный клапан; АК — аортальный клапан; БА — биатриальный лабиринт; ЛП — левопредсердный лабиринт; ВПС — врожденный порок сердца; ППС — приобретенный порок сердца.

Note: AF — atrial fibrillation; AHD — acquired heart defect; AV — aortic valve; BA — biatrial maze; CABG — coronary artery bypass grafting; CHD — congenital heart defect; EF — ejection fraction; LA — left atrial maze; LA — left atrium; MV — mitral valve; TV — tricuspid valve

 

Рис. 1. Дизайн-схема выполненного исследования. ФП — фибрилляция предсердий; РЧА — радиочастотная аблация; ПТ — пароксизмальная тахикардия; ППТ — предсердная пароксизмальная тахикардия

Fig. 1. Design diagram of the completed study

 

Члены этического комитета ФЦВМТ оценили и одобрили ретроспективное неконтролируемое исследование с прерванным временным рядом 2 групп пациентов в зависимости от варианта хирургического лечения ФП (протокол № 4 от 01.11.2021).

У 57 (12,7 %) пациентов диагностирован рецидив тахиаритмии в различные сроки после операции. Отбор пациентов на эндокардиальный этап аблации был высокоселективным. На эндокардиальный этап были направлены пациенты:

1) с удерживанием регулярного предсердного ритма в послеоперационном периоде хирургической коррекции ФП и последующим диагностированным рецидивом предсердной тахиаритмии на амбулаторном этапе наблюдения;

2) с отсутствием удерживания синусового ритма после проведенной оперативной коррекции ФП несмотря на терапию, направленную на восстановление и удерживание ритма (дважды проведенная электроимпульсная терапия (ЭИТ), коррекция антиаритмической терапии, электролитных и метаболических нарушений). Направление таких пациентов на эндокардиальный этап аблации проводилось в срок более 3 мес. после хирургической коррекции ФП.

Повторные вмешательства были выполнены 39 (68,4 %) пациентам из 57, или 8,7 % от выполненных сочетанных открытых вмешательств. Средний срок наблюдения после эндокардиального этапа лечения составил 34,37 (стандартное отклонение 24,32) мес. Медианный возраст пациентов составил 64 (58–67) года. Мужчин — 21 (54%), женщин — 17 (46 %). Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — после классического биатриального (БА) лабиринта-3 — 23 (59 %) пациента, 2-я группа — после только левопредсердного (ЛП) варианта процедуры лабиринт-3 — 16 (41 %) пациентов.

В течение периода наблюдения каждые 3 мес. после повторного вмешательства проводились электрокардиографическая (ЭКГ) регистрация ритма, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), программирование электрокардиостимулятора (ЭКС) с анализом предсердных электрограмм. Наличие имплантированных ЭКС рассматривалось нами как положительный фактор для детальной верификации предсердного ритма. Исследование направлено на изучение ЭФИ параметров и особенностей рецидивов предсердных тахиаритмий у разнородных по критериям первичного отбора пациентов, перенесших хирургическую коррекцию ФП. Рецидивы предсердных аритмий дифференцируются по наличию регулярного и нерегулярного цикла, затем выполняется эндокардиальная коррекция тахиаритмий и изучается удерживание ритма в представленных группах.

Статистическая обработка

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы SPSS Statistics 21.0 (IBM, США). Показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего значения по выборке и его стандартного отклонения (± sd). Показатели с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде медианы и межквартильного размаха, Ме (min — max). При нормальном распределении количественных показателей для проверки нулевой гипотезы использовались парные t-критерии Стьюдента для связанных и несвязанных выборок.

При распределении, отличающемся от нормального, для оценки статистически достоверной разницы между номинативными показателями использовали метод χ² (хи-квадрат); для оценки количественных показателей двух несвязанных выборок U-критерий Манна — Уитни.

Характеристики подгрупп по непрерывным показателям приведены в виде «среднее ± стандартное отклонение»; по качественным показателям приведены численные данные и доли в процентах. Различия показателей между группами определялись как статистически значимые при p < 0,05.

Технология эндоваскулярного вмешательства

Катетерное вмешательство проводилось с использованием навигационных систем «Carto» (Biosense Webster, США), «Ensite» (Abbot, США). Диагностические электроды: 10-полюсный электрод для катетеризации коронарного синуса (Biosense Webster, США), 10-полюсный электрод Lasso (Biosense Webster, США). Для картирования и аблации использовался аблационно-картирующий орошаемый «SmartTouch» (Biosense Webster, США) и «CoolFleх» (Abbot, США). Параметры аблации 30–45 Вт, длительность каждого воздействия от 30 до 60 с. Скорость орошения CoolFleх 17–28 мл/мин, SmartTouch 25–35 мл/мин.

После катетеризации коронарного синуса для оценки вида предсердной аритмии оценивалась регулярность цикла тахиаритмии, его длительность, распространение фронта активации аритмии. Затем выполнялась оценка наличия проведения в легочных венах, состоятельность изоляции задней стенки ЛП, анализ выраженности и количества низкоамплитудных зон в предсердиях. Низкой амплитудой с электрода по коронарному синусу считали амплитуду регистрируемого сигнала менее или равную 0,2 мВ. При выявлении аритмии с регулярным циклом трепетания предсердий проводилась дифференциальная диагностика полости субстрата трепетания (право- или левопредсердное трепетание). Уточнение вида трепетания выполнялось по критериям анализа фронта активации и определения вовлечения нахождения лечебного электрода относительно цикла аритмии. В случае выявления левопредсердного трепетания дальнейшая методика ЭФИ и аблации была сходной тактике при ФП. Дважды проводилась пункция межпредсердной перегородки интродьюсерами «Preface Multipurpose» (Cordis, США) под рентгенконтролем. Затем выполняли трехмерную эндокардиальную реконструкцию левого или правого предсердий, амплитудную карту для выявления рубцовых областей в левом и правом предсердии (рис. 2) и активационное картирование с окном интереса на 10–20 мс меньше цикла тахикардии. При трепетании предсердий аблация проводилась по выявленным критическим зонам проведения с созданием и обязательным контролем наличия двунаправленного блока проведения (не менее 140 мс). Также в качестве критериев формирования блока проведения при трепетаниях предсердий рассматривали эпизод формирования «двойных» спайков и резкого удлинения проведения сигнала по данным эндограммы на лечебном электроде.

 

Рис. 2. Типичная амплитудная карта пациента после операции лабиринт-3. Стрелками указаны зоны отсутствия электрической активности всех легочных вен и задней стенки левого предсердия

Fig. 2. Typical amplitude map of a patient after labyrinth-3 surgery. The arrows indicate zones of absence of electrical activity in all pulmonary veins and the posterior wall of the left atrium

 

При наличии прорывов проведения в легочных венах или задней стенке ЛП выполнялась радиочастотная (РЧ) реизоляция с контролем отсутствия проведения (контроль в процессе высокочастотных (ВЧ) воздействий и повторно в конце процедуры на тахиаритмии и после ЭИТ).

Схема аблации при сохранении тахиаритмии с нерегулярным циклом: обязательно выполнялась переднесептальная линия от митрального клапана к верхней правой легочной вене у основания лигированного или резицированного ушка ЛП и вдоль коронарного синуса, межпредсердной перегородки справа и слева. Межкавальная линия и изоляция верхней полой вены проводилась, если предполагалась правопредсердная роль в поддержании нарушений ритма и исключения правопредсердной аритмии с регулярным циклом (также анализ цикла аритмии, его длительности и распростанения фронта активации аритмии). При переходе ФП в трепетание предсердий или предсердную экстрасистолию выполнялась аблация согласно критериям вновь зафиксированной аритмии (регулярность цикла, его длительность, анализ фронта активации по записи с коронарного синуса), после уточнения указанных параметров — аблация критических для тахикардии областей. При фокусных предсердных тахикардиях картирование проводилось по протоколу поиска самой ранней области активации от референтного электрода. Критерии предсердной тахикардии: различная от трепетания частота тахикардии, наличие нестабильного цикла (разогревы и остывания тахикардии), невозможность построения активационной карты ввиду отсутствия механизма macro re-entry тахикардии, купирование тахикардии путем определения самой ранней зоны активации от лечебного электрода. При сохранении ФП и/или отсутствии организации цикла тахиаритмии после всех воздействий проводилась электрическая кардиоверсия с обязательным восстановлением синусового ритма у каждого пациента. После купирования предсердной тахиаритмии в случае каждого пациента обязательно выполнялась проверка состоятельности ВЧ-воздействий. Проводился анализ наличия либо отсутствия блока проведения путем регистрации сигналов с лечебного электрода и электрода Lasso. Отсутствие спайковой активности с помощью электродов расценивали как создание блока проведения аритмической активности. Оценка наличия состоятельности линий проводилась путем анализа достижения двунаправленного блока проведения (не менее 140 мс).

После завершения анализа состоятельности воздействий путем частой стимуляции с помощью лечебного электрода и электрода, установленного в коронарном синусе, выполнялась обязательная индукция аритмии. Параметры стимуляции в каждом случае подбирались, исходя из данных тахиаритмии каждого пациента, при трепетании предсердий, стимуляции с длительностью цикла тахикардии на 10–20–30 мс меньше, чем исходный цикл аритмии. Также проводилась частая и сверхчастая стимуляция (последовательно длительность цикла стимуляции 300–250–200 мс) для индукции ФП. Процедуру завершали, если несмотря на «активную» индукцию аритмии фиксировалось удерживание регулярного предсердного ритма.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ параметров рецидивов тахиаритмий после двух методов хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для определения параметров рецидива предсердных аритмий проведен анализ показателей переменных достоверных различий по клиническим и демографическим критериям между группами пациентов. Женщин с рецидивами предсердных аритмий прооперировано 9 (39 %) и 12 (75 %) в 2 группах соответственно. Гендерных различий в группах пациентов, которым были выполнены различные варианты хирургической аблации ФП при сочетанных вмешательствах на сердце, не было выявлено.

По данным записи эндограмм с коронарного синуса значимых различий по виду предсердных тахиаритмий у пациентов в обеих группах не выявлено. Диагностировано левопредсердных ТП 12 (52,2 %) и 4 (25 %) случая, правопредсердных трепетаний — 4 (17,5 %) и 7 (43,8 %), ФП — 5 (21,7 %) и 2 (12,5 %), предсердных тахикардий — 2 (8,6 %) и 3 (18,7 %) соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Вид тахиаритмии по данным электрофизиологического исследования

Table 2. Type of tachyarrhythmia according to electrophysiological studies

Параметр	1-я группа (n = 23)	2-я группа (n = 16)	p
ФП	5 (21,7)	2 (12,5)	0,460
ТП левопредсердное	12 (52,2)	4 (25)	0,090
ТП правопредсердное	4 (17,4)	7 (43,8)	0,072
ПТ	2 (8,6)	3 (18,7)	0,356

Примечание: БА — биатриальный; ЛП — левопредсердный; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ПТ — предсердная тахикардия.

Note: AF — atrial fibrillation; AFl — atrial fluttering; AT — atrial tachycardia; BA — biatrial; LA — left atrial

 

Отсутствие изоляции задней стенки ЛП было выявлено у 6 (26 %) пациентов 1-й группы, и 4 (25 %) пациентов 2-й группы (р = 0,875). «Слабым местом» у пациентов обеих групп была крыша у места впадения верхней левой легочной вены, в основном там достигалась реизоляция задней стенки легочных вен. Так же часто реизоляции легочных вен достигали при проведении дополнительных аблаций по задней стенке правых легочных вен (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Амплитудная карта и запись электрокардиограммы и эндограмм пациента после операции лабиринт-3. Сверху вниз: амплитудная карта пациента, стандартные отведения ЭКГ, сигналы с многополюсного циркулярного электрода (желтые) на задней стенке левого предсердия — стрелками указана активность с соустья слева, сигналы с аблационного электрода (белые), сигналы с многополюсного электрода в коронарном синусе (зеленые). Изоляция задней стенки достигнута, диссоциация аритмической активности — по данным с катетера «Lasso», сохраняется трепетание, при этом по электроду из коронарного синуса — синусовый ритм (также стрелка-указатель — нижняя горизонтальная стрелка на записи с коронарного синуса). ЭФИ-система «Claris» (Abbot, США). Скорость записи 200 мм/с

Fig. 3. Amplitude map and recording of the electrocardiogram and endograms of the patient after the labyrinth-3 operation. Top–down: amplitude map of the patient, standard electrocardiogram leads, and signals from the multipole circular electrode (yellow) on the posterior wall of the left atrium, where the arrows indicate the activity from the anastomosis on the left, signals from the ablation electrode (white), and signals from the multipole electrode in the coronary sinus (green). Isolation of the posterior wall was achieved, the dissociation of arrhythmic activity corresponded to data from the Lasso catheter, and flutter persists, and sinus rhythm exists along the electrode from the coronary sinus (also the arrowhead is the lower horizontal arrow on the recording from the coronary sinus). The EPT system “Claris” (Abbott, USA) was used. The recording speed was 200 mm/s

 

Рис. 4. Купирование тахикардии в заднем соустье справа. Сверху вниз: амплитудная карта пациента, стандартные отведения электрокардиограммы, сигналы с многополюсного циркулярного электрода (желтые) на задней стенке левого предсердия стрелками указано отсутствие активности с соустья справа, там, где располагается лечебный электрод, сигналы с аблационного электрода (белые), сигналы с многополюсного электрода в коронарном синусе (зеленые). ЭФИ-система Claris (Abbot, США). Скорость записи 200 мм/с

Fig. 4. Relief of tachycardia in the posterior anastomosis on the right. Top–down: amplitude map of the patient, standard leads of the electrocardiogram, and signals from the multipole circular electrode (yellow) on the posterior wall of the left atrium. The arrows indicate the absence of activity from the anastomosis on the right, where the treatment electrode is located. White, signals from the ablation electrode; green, signals from the multipole electrode in the coronary sinus. The Claris EPT system (Abbott, USA) was used. The recording speed was 200 mm/s

 

Пациенты с реканализацией проведения в легочных венах были определены в обеих группах: 10 (43,5 %) пациентов в 1-й группе и 1 (5,3 %) пациент во 2-й группе. Для устранения прорывов проведения в ЛВ во всех случаях потребовалась только сегментарная аблация. Переднесептальная линия выполнялась в 8 (34,8 %) случаях в 1-й группе и 4 (25 %) во 2-й группе (аблация проводилась до достижения двунаправленного блока проведения не менее 140 мс), р = 0,400; в митральном истмусе у 4 (17,4 %) пациентов 1-й группы и у 4 (25,0 %) пациентов 2-й группы, р = 0,563. При резекции и успешном лигировании ушка ЛП у пациентов с ФП в некоторых случаях проводили переднесептальную и митральную линии с выключением области основания культи ушка, так как там регистрировалась выраженная ритмичная активность. Однако после линейных воздействий не происходило организации аритмии или восстановления синусового ритма. У этих пациентов ведущую роль поддерживания аритмии играли внелегочные очаги на фоне прогрессирующего кардиосклероза в обоих предсердиях и межпредсердной перегородке. В кавотрикуспидальной области возникла необходимость проведения аблации у 4 (17,4 %) пациентов 1-й группы, у 7 (43,8 %) пациентов во 2-й группе, р = 0,091. Межкавальная линия выполнялась в 2 (9,1 %) случаях только в группе процедуры лабиринт-3 в случаях «молчащего» ЛП. На фоне рубцовых изменений при купировании основного нарушения ритма во время процедуры аблации часто происходило переключение цикла тахикардии. Так произошло у 8 (36,4 %) и 3 (18,8 %) пациентов обеих групп соответственно, р = 0,203. Часто после купирования возникали предсердные экстрасистолы, требующие дополнительных воздействий. Восстановление синусового ритма при замыкании линии аблации зафиксировано у 15 (71,4 %) пациентов 1-й группы и у 14 (87,5 %) пациентов 2-й группы, р = 0,117 (рис. 5).

 

Рис. 5. Фрагмент операции радиочастотной аблации септального трепетания предсердий после операции лабиринт-3, купирование аритмии и восстановление синусового ритма во время аблации. Сверху вниз: стандартные отведения ЭКГ, сигналы с многополюсного циркулярного электрода (желтые) на задней стенке левого предсердия, сигналы с аблационного электрода (белые), сигналы с многополюсного электрода в коронарном синусе (зеленые). ЭФИ система «Claris» (Abbot, США). Скорость записи 200 мм/с

Fig. 5. Fragment of the operation of radiofrequency ablation of septal atrial flutter after the labyrinth-3 operation, arrest of arrhythmia and restoration of sinus rhythm during ablation. Top–down: standard electrocardiogram leads, signals from a multipole circular electrode (yellow) on the left atrial posterior wall, signals from an ablation electrode (white), and signals from a multipole electrode in the coronary sinus (green). The EPT system “Claris” (Abbott, USA) was used. The recording speed was 200 mm/s

 

Выполненные воздействия и параметры аритмий приведены в таблице 3.

 

Таблица 3. Выполненные воздействия и параметры аритмий

Table 3. Performed interventions and arrhythmia parameters

Параметр	БА группа (n = 23)	ЛП группа (n = 16)	p
Изоляция задней стенки ЛП, n (%)	6 (26)	4 (25)	0,940
Крыша ЛП, n (%)	2 (8,7)	2 (12,5)	0,701
МИ, n (%)	4 (17,4)	4 (25)	0,563
КТИ, n (%)	4 (17,4)	7 (43,8)	0,091
Прорыв в ЛВ, n (%)	10 (43,5)	1 (5,3)	0,02
Передне-септальная линия, n (%)	8 (34,8)	4 (25)	0,515
Изоляция верхней полой вены, n (%)	1 (4,3)	1 (6,25)	0,792
Купирование ЭИТ, n (%)	4 (30,8)	3 (21,4)	0,914
Купирование РЧА, n (%)	15 (71,4)	14 (87,5)	0,117
«Низкоамплитудная» ЭГ, n (%)	12 (52,2)	9 (56,3)	0,802
Переключение цикла, n (%)	8 (36,4)	3 (18,8)	0,274
Низкая амплитуда сигнала по регистрации с коронарного синуса, n (%)	13 (59)	9 (56)	0,228

Примечание: ЛП — левое предсердие; МИ — митральный истмус; КТИ — каватрикуспидальный истмус; ЛВ — легочные вены; ЭИТ — электроимпульсная терапия; РЧА — радиочастотная аблация; ЭГ — электрограмма.

Note: CTI — cavatricuspid isthmus; ECV — electrical cardioversion; EG — electrogram; LA — left atrium; MI — mitral isthmus; PV — pulmonary veins; RFA — radiofrequency ablation

 

У всех пациентов после купирования аритмий во время процедуры аблации при повторных индукциях не провоцировалось появление аритмий с ранее диагностированными параметрами в 100 % случаев. Контроль состоятельности линий выполнялся обязательно, проводился на стимуляции с лечебного электрода. Без разделения на группы, выполнено в среднем каждому пациенту 3 (от 1 до 8) линейных воздействия. Несмотря на все воздействия, ФП сохранялась, и ЭИТ потребовалась 4 (30,8 %) пациентам 1-й группы и 3 (21,4 %) пациентам 2-й группы, р = 0,914. Повторная ЭИТ выполнена 3 пациентам в связи с запуском ФП (рис. 6). Низкая амплитуда сигнала с электрода по коронарному синусу определена как менее 0,2 мВ и была выявлена в 1-й группе у 13 пациентов (59 %), во 2-й группе у 9 (56 %) (рис. 7). Такие параметры амплитуды сигнала объяснимы кардиосклерозом предсердий, ремоделированием структуры. В ходе данного исследования не были определены площади низкоамплитудных зон в каждом случае, возможно, это будет выполнено в последующих исследованиях.

 

Рис. 6. Повторная индукция фибрилляции предсердий после кардиоверсии. Стрелками указан старт фибрилляции предсердий через несколько синусовых комплексов сразу после проведения кардиоверсии. Сверху вниз: стандартные отведения электрокардиограммы, сигналы с многополюсного циркулярного катетера «Lasso» расположенном в верхней полой вене (желтые эндограммы) — запуск с одиночной эктопии (самый ранний сигнал во время запуска аритмии) и трансформация в неритмичную фибрилляторную активность (также указание стрелкой), сигналы с аблационного электрода (белые), сигналы с многополюсного электрода в коронарном синусе (зеленые). ЭФИ-система «Claris» (Abbot). Скорость записи 200 мм/с

Fig. 6. Re-induction of atrial fibrillation after cardioversion. The arrows indicate the onset of atrial fibrillation through several sinus complexes immediately after cardioversion. Top–down: standard electrocardiogram leads, signals from a multipole circular catheter “Lasso” located in the superior vena cava (yellow endograms) which starts from a single ectopy (the earliest signal during the start of an arrhythmia) and transforms into arrhythmic fibrillatory activity (also indicated by an arrow), signals from the ablation electrode (white), and signals from the multipole electrode in the coronary sinus (green). The EPT system “Claris” (Abbott) was used. The recording speed was 200 mm/s

 

Рис. 7. Трепетание предсердий у пациента после операции лабиринт-3. Стрелками указаны низкоамплитудные фрагментированные сигналы. Сверху вниз: стандартные отведения электрокардиограммы, сигналы с многополюсного циркулярного электрода на задней стенке левого предсердия (желтые), сигналы с аблационного электрода (белые). Аблационный электрод расположен на частично изолированном участке миокарда предсердий, сигналы с многополюсного электрода в коронарном синусе (зеленые). ЭФИ-система «Claris» (Abbot, США). Скорость записи 200 мм/с

Fig. 7. Atrial flutter in a patient after labyrinth-3 surgery. Top–down: standard electrocardiogram leads, signals from a multipole circular electrode on the left atrial posterior wall (yellow), signals from the ablation electrode (white), ablation electrode located on a partially isolated site of the atrial myocardium, and signals from the multipole electrode in the coronary sinus (green). The EPT system “Claris” (Abbott, USA) was used. The recording speed was 200 mm/s

 

 

Электрофизиологические особенности при электрофизиологическом исследовании после двух вариантов хирургического лечения фибрилляции предсердий

Ввиду наличия массивных рубцовых изменений в предсердиях, выполненных вмешательств с последующим формированием рубцовых изменений по ходу коронарного синуса, а также отсутствия ушка ЛП стоит отметить наличие затруднений в выборе устойчивого референтного канала для проведения активационного картирования. После построения активационной карты из-за присутствия состоятельных линий (хирургическая коррекция аритмии cut-and-sew) зачастую диагностируется одновременное присутствующие нескольких «ранних-поздних» областей. Из-за массивных рубцовых изменений в предсердиях и выполненных вмешательств проведение стимуляции затруднительно даже на 20 мА с длительностью импульса 4 мс. Представленные ЭФИ-особенности требовали обязательного дополнительного контроля нахождения лечебного электрода относительно цикла аритмии и увеличивали сроки проведения процедуры. Особенность проведения аблации после лабиринта-3 — наличие обширных фиброзных полей с медленной электрофизиологической активностью вплоть до асистолии ЛП в сравнении с сохраненной фибрилляторной активностью в правом предсердии и межпредсердной перегородке. Классическая процедура лабиринт-3 исключает правопредсердные аритмии в постоперационном периоде. Такой закономерности мы не обнаружили при проведении аблации после изолированного ЛП лабиринта.

Результаты наблюдения пациентов после эндокардиального этапа

Средний срок наблюдения после эндокардиального этапа лечения составил 34,37 (стандартное отклонение 24,32) мес. В 1-й группе пациентов удержание регулярного предсердного ритма наблюдалось у 19 (82,6 %) пациентов, а во 2-й группе — у 13 (92,9 %) пациентов, р = 0,914. Рецидивы ФП возникли у 4 (17,4 %) пациентов в 1-й группе и у 1 (7,1 %) пациента во 2-й группе

Отмечено, что все случаи рецидивов ФП зафиксированы у пациентов с ранее диагностированными на эндокардиальном этапе аритмиями в виде ФП и предсердной тахикардии. Рецидивов предсердной аритмии после РЧА трепетаний предсердий за период наблюдения не зафиксировано.

В рамках данного исследования определить клинические показатели, которые являются предикторами рецидива ФП после 2-этапной коррекции фибрилляции предсердий, оказалось невозможно. Это может быть связано:

1) с отсутствием разницы в методике проведенной операции хирургической коррекции ФП. Фактически пациентам обеих групп выполнена операция по левопредсердной методике сut-and-sew, пациентам из группы двухпредсердной коррекции выполнена также правопредсердная коррекция. Техника левопредсердной процедуры в группах не различалась;

2) с небольшим объемом выборки пациентов. Надеемся, что последующие исследования принесут дополнительную информацию по этому вопросу.

Однако близкими по критерию значимости (р = 0,074) стали переменные длительности ФП перед первым этапом коррекции ФП (р = 0,074) и методика хирургической коррекции ФП (р = 0,054). Считаем, что увеличение объема выборки в последующих исследованиях позитивно скажется на изменении показателей критерия значимости.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время хирургическая процедура лабиринт-3 считается высокоэффективным методом лечения ФП при сочетанных вмешательствах на сердце [6, 12, 13]. Несмотря на высокую эффективность биатриальной процедуры, в литературе нет однозначного мнения о необходимости фрагментации правого предсердия. Имеются данные о том, что упрощенная левопредсердная схема процедуры лабиринт-3 сопряжена c возникновением послеоперационных тахиаритмий по типу трепетания предсердий в 8–10 % случаев [3]. Высокоэффективное купирование такой macro re-entry тахикардии, как ТП при замыкании линии аблации, эндокардиально было выполнено нами во всех случаях. Рецидивов аритмий после аблации трепетаний предсердий интраоперационно при индукции аритмии и через 34,37 (стандартное отклонение 24,32) мес. наблюдения нами не зарегистрировано.

Несмотря на применение высокоэффективной техники лабиринт-3, практически исключающей возможность рецидивов аритмий, в нашем исследовании у пациентов обеих групп были выявлены признаки рецидива ФП, реконнекция проведения в легочных венах. Среди опубликованных исследований есть работы, подтверждающие восстановление проведения в венах после различных способов операции лабиринт-3 [18–20]. Выявленный факт реконнекции в венах, на наш взгляд, можно объяснить:

1) собственно применением методики лабиринт-3 с выполнением дополнительных линий в сторону фиброзного кольца трикуспидального клапана и митрального клапана криоаблатором «AtriCure CryoIce» (AtriCure, США), которая, возможно, является причиной локальной реканализации проведения;

2) фактом накопленного многолетнего хирургического мастерства при оперативном лечении ФП. При анализе сроков операций установлено, что пациенты из группы двухпредсердной «классической» техники лабиринт с выявленными рецидивами проведения в легочных венах были оперированы в начале работы ФЦВМТ на этапе освоения методики. При этом левопредсердная модификация стала реализацией накопленного опыта, продолжением многолетней работы. Предполагаем, что трансмуральность всех воздействий (cut-and-sew и линии криоаблации) оказалась более достижима с накоплением практических навыков хирургов. Следует особо подчеркнуть, что проведенная эндокардиально реизоляция во всех случаях была сегментарной и легко достижимой.

Исследование показало отсутствие различий последующих тахиаритмий в зависимости от варианта хирургической коррекции ФП при сочетанных вмешательствах на сердце. Думаем, что продемонстрированная в исследовании высокая эффективность эндокардиальной аблации рецидивов предсердных аритмий (82,6 % в 1-й группе пациентов и 92,9 % во 2-й группе) была связана с наличием у пациентов, направленных на аблацию именно тахиаритмий с регулярным циклом тахикардии (32 из 39), трепетания предсердий и предсердных тахикардий.

Считаем отсутствие различий в исходах оперативного лечения между группами объяснимым двумя факторами.

1. Относительно небольшой размер выборки. Полученные нами предварительные результаты должны быть подтверждены более крупными исследованиями, чтобы лучше описать негативное влияние длительно существующей аритмии на удерживание ритма после двухэтапных коррекций ФП.
2. Неучтенные в представленном исследовании важные критерии различия в группах пациентов. Например, таким критерием может являться параметр степени деформации и трехмерного изменения сократимости предсердий на основании прогрессивного Speckle-tracking метода ультразвуковой визуализации полостей сердца. Несмотря на то, что этот новый метод был введен исключительно для анализа функции левого желудочка, несколько исследований недавно расширили поле его применения и в других камерах сердца, например в ЛП [22]. Надеемся, что последующие наши работы по оценке удерживания регулярного предсердного ритма после двухэтапной коррекции ФП будут посвящены изучению этих параметров.

Основываясь на результатах анализа факторов, влияющих на предсердный ритм после операций лабиринт, думаем, что выраженность структурной и электрофизиологической патологии предсердий — главная причина, объясняющая рецидивы тахиаритмий несмотря на проведенную двухэтапную коррекцию длительно существующих форм ФП. По нашему мнению, наличие ФП после процедуры лабиринт говорит о значимых электрофизиологических изменениях в структуре предсердий и является главным критерием невозможности удерживания регулярного предсердного ритма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования, выполненного в ФЦВМТ, демонстрируют высокую эффективность гибридного подхода в лечении ФП. Первым этапом пациентам выполнена хирургическая коррекция ФП и другие вмешательства на сердце, второй этап — эндокардиальная аблация рецидива тахиаритмии. Варианты хирургической коррекции фибрилляции предсердий: биатриальный лабиринт или только левопредсердная коррекция — не продемонстрировали значимых различий по частоте и виду рецидива предсердных тахиаритмий. Возникновение ФП у пациентов после обоих вариантов операции лабиринт снижает вероятность восстановления и поддержания синусового ритма при повторных катетерных процедурах. Тахиаритмии с регулярным циклом аритмии — трепетание предсердий и предсердная тахикардия — являются прогностически благоприятными предсердными аритмиями для восстановления и удерживания регулярного предсердного ритма на длительный период.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: А.С. Постол — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста, ответственность за целостность всех частей статьи; Г.Н. Антипов В.В. Ляшенко — сбор материала, обсуждение полученных данных, редактирование текста, статистическая обработка данных; А.В. Иванченко — сбор материала, концепция параметров исследования, обработка информации; В.В. Калинин — сбор материала, редактирование текста и таблиц; С.Н. Котов, А.Б. Выговский — статистическая обработка данных; Ю.А. Шнейдер — редактирование, утверждение окончательного варианта статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contribution of each author: A.S. Postol — research concept and design, data collection and processing, text writing and editing, integration of all article parts; G.N. Antipov, V.V. Lyashenko — data collection, discussion of data obtained, text editing, statistical data analysis; A.V. Ivanchenko — data collection, concept of research parameters, data analysis; D.A. Kalinin — data collection, text and tables editing; S.N. Kotov, A.B. Vygovsky — statistical data analysis; Yu.A. Shneider — editing, approval of the final version of the article.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient’s parents for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Анжелика Сергеевна Постол

Федеральный центр высоких медицинских технологий; Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Автор, ответственный за переписку.
Email: postol-75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0983-3773
SPIN-код: 1322-5069

канд. мед. наук, врач отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Федерального центра высоких медицинских технологий, старший преподаватель кафедры терапии Балтийского федерального университета им. И. Канта

Россия, Калининград; Калининград

Георгий Николаевич Антипов

Федеральный центр высоких медицинских технологий; Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Email: postol-75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7704-2669
SPIN-код: 5399-9578

канд. мед. наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 2 Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград; Калининград

Андрей Владимирович Иванченко

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: ivancha74@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5501-4926

заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград

Виталий Валерьевич Ляшенко

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: vitalylyashenko5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8501-4801
SPIN-код: 3023-3477

врач сердечно-сосудистый хирург отделения, Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград

Дмитрий Александрович Калинин

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: dk.oniks@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0942-3264

врач сердечно-сосудистый хирург отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград

Сергей Николаевич Котов

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: ksn82@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-4027-4159
SPIN-код: 2554-3369

заведующий отделением функциональной диагностики Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград

Александр Борисович Выговский

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: vygovsky@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4832-2028
SPIN-код: 2094-9955

заместитель главного врача по медицинской части Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград

Юрий Александрович Шнейдер

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: schneider2000@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5572-3076
SPIN-код: 5027-6453

д-р мед. наук, заслуженный врач России, профессор, главный врач Федерального центра высоких медицинских технологий

Россия, Калининград

Список литературы

Дополнительные файлы