2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): what is new?

Tatiana N. Novikova; Новикова Татьяна Николаевна; Danila A. Kunshin; Куншин Данила Александрович; Irina A. Dolinina; Долинина Ирина Алексеевна; Lyubov S. Dyatchina; Дятчина Любовь Сергеевна; Fatima I. Bitakova; Битакова Фатима Измаиловна; Vladimir I. Novikov; Новиков Владимир Игоревич; Sergey A. Sayganov; Сайганов Сергей Анатольевич

doi:10.17816/cardar643257

Рекомендации Европейского общества кардиологов 2024 по лечению фибрилляции предсердий, разработанные в содружестве c Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов: что нового?

Авторы: Новикова Т.Н.¹, Куншин Д.А.¹, Долинина И.А.¹, Дятчина Л.С.¹, Битакова Ф.И.¹, Новиков В.И.¹, Сайганов С.А.¹
Учреждения:
1. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Выпуск: Том 4, № 3 (2024)
Страницы: 5-14
Раздел: Обзоры
URL: https://journals.eco-vector.com/cardar/article/view/643257
DOI: https://doi.org/10.17816/cardar643257
ID: 643257

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В статье представлены ключевые подходы к диагностике и лечению фибрилляции предсердий в свете новых Рекомендаций Европейского общества кардиологов 2024 г. по лечению фибрилляции предсердий, разработанных в содружестве c Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов. Отражены основные изменения, внесенные в новые рекомендации. Подробно рассмотрен инновационный пациенториентированный принцип лечения фибрилляции предсердий — AF-CARE. Дан анализ обновлённой шкалы оценки риска инсульта и системных эмболий CHA₂DS₂-VA. Приведены определения клинической, субклинической, триггер-индуцированной, впервые выявленной, пароксизмальной, персистирующей и постоянной форм фибрилляции предсердий, алгоритмы лечения разных форм фибрилляции предсердий, основанные на выборе медикаментозной терапии с учётом фракции выброса левого желудочка. Большое внимание уделено скринингу и раннему выявлению фибрилляции предсердий. Определены категории пациентов, у которых целесообразно проводить скрининг. Подчёркнута важность ранней диагностики предсердной кардиомиопатии с помощью анализа деформации миокарда предсердий. Сделан акцент на роли своевременного, базирующегося на актуальных рекомендациях лечения коморбидной патологии, такой как хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, обструктивное апноэ сна, артериальная гипертензия и других, с целью профилактики фибрилляции предсердий, а при ее появлении — уменьшения рецидивов.

Ключевые слова

фибрилляция предсердий, контроль синусового ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика инсульта

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее часто встречающихся нарушений ритма. В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий 2024 года (2024 European Society of Cardiology Guidelines for the management of atrial fibrillation) приводятся сведения о частоте встречаемости этой аритмии в настоящее время — 1–2% в общей популяции [1]. В национальных рекомендациях по диагностике и лечению ФП и трепетания предсердий 2020 года содержатся такие же данные [2]. Ряд источников приводит даже более высокие показатели встречаемости ФП [3–5]. Ожидается удвоение распространенности ФП в ближайшие десятилетия из-за старения населения, увеличения бремени коморбидных заболеваний, осложняющихся ФП, повышения осведомленности пациентов об этой аритмии, скрининга на предмет выявления ФП в группах риска и появления новых технологий для регистрации бессимптомной ФП.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ

ФП относится к категории суправентрикулярных аритмий с нескоординированной активацией предсердий и потерей их эффективного сокращения [1]. На поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) ФП характеризуется отсутствием регулярных зубцов P и наличием нерегулярных комплексов QRS.

Диагностика ФП у имеющих симптомы пациентов, как правило, проста: наличие типичных симптомов в сочетании с характерными особенностями на стандартной ЭКГ в 12 отведениях позволяет легко поставить диагноз. У бессимптомных пациентов диагностика сложнее. Бессимптомные эпизоды можно выявлять с помощью устройств для долгосрочного мониторинга, которые не регистрируют стандартную ЭКГ (осцилометрические, фотоплетизмографические, механокардиографические и др.), но для постановки диагноза требуется регистрация эпизода ФП на классической ЭКГ [1]. Подтверждение может включать несколько вариантов: на стандартной ЭКГ в 12 отведениях; на устройствах, регистрирующих одно или несколько отведений ЭКГ [1]. Период одномоментной регистрации ФП на ЭКГ, необходимый для диагностики на устройствах мониторинга, не определен четко. Время регистрации стандартной ЭКГ в 12 отведениях составляет 10 с, в то время как консенсусное мнение, изложенное в рекомендациях 2020 года, определило необходимую для постановки диагноза продолжительность зарегистрированной одномоментно ФП в 30 с или более при регистрации ЭКГ на устройствах с одним или несколькими отведениями [1]. Рекомендации ESC 2024 не конкретизируют временной интервал, необходимый для постановки диагноза ФП.

В рекомендациях ESC 2024 классификация ФП не изменилась. Как и прежде, выделяют:

впервые диагностированную ФП (ФП, которая ранее не была диагностирована, независимо от симптоматики, временной характеристики или продолжительности);
пароксизмальную ФП (ФП, которая прекращается спонтанно или с помощью врачебных вмешательств в течение 7 дней от момента появления, большинство спонтанных восстановлений синусового ритма происходит в первые 48 ч после начала) [6];
персистирующую ФП (эпизоды ФП, которые не прекращаются самостоятельно в течение 7 дней, длительная персистирующая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью не менее 12 мес., но при этом контроль ритма остается вариантом лечения, что отличает эту форму ФП от постоянной) [7, 8];
постоянную форму ФП (ФП, при которой не планируется никаких дальнейших попыток восстановления синусового ритма, такое решение пациент и врач принимают совместно).

Несколько изменилось понятие «клиническая ФП», под которой понимают симптомную или бессимптомную ФП, четко документируемую врачом по ЭКГ (стандартная ЭКГ в 12 отведениях или ЭКГ хорошего качества, зарегистрированная другими устройствами). Минимальная продолжительность для постановки диагноза клинической ФП неясна и зависит от клинической ситуации. Эпизоды в 30 с и более могут указывать на клиническую значимость аритмии, требовать дальнейшего наблюдения за пациентом и его аритмией, а также стратификации риска тромбоэмболии и профилактики тромбоэмболических осложнений.

В связи с активным внедрением скрининга для раннего выявления бессимптомной ФП введен термин «субклиническая ФП, обнаруженная девайсом», под которым понимают субклиническую бессимптомную ФП, обнаруженную с помощью устройств (имплантированные сердечные электронные устройства, потребительские носимые мониторы и устройства). Большинство зарегистрированных устройствами предсердных эпизодов с высокой частотой (≥170/мин, длительностью более 5 мин) могут оказаться ФП [1]. Все эпизоды предсердной активности высокой частоты врачу необходимо проверять визуально, поскольку некоторые из них могут быть электрическими артефактами и создавать ложное впечатление о ФП. Необходимо обязательное подтверждение ФП от компетентного врача-специалиста, который интерпретирует внутрисердечные электрограммы или записанные на бытовых устройствах ЭКГ [9, 10]. Субклиническая ФП, обнаруженная устройством, является предиктором будущей клинической ФП [11]. В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, следует ли лечить субклиническую ФП. В любом случае, пациенты с субклинической ФП нуждаются в наблюдении и коррекции факторов риска, которые могу способствовать переходу субклинической ФП в клиническую. Скрининг с использованием суточного мониторирования ЭКГ рекомендован пациентам в возрасте 75 лет и старше или 65 лет и старше, имеющим дополнительные факторы риска по шкале CHA₂DS₂-VA, для обеспечения более раннего выявления ФП (класс рекомендации IIaB).

Выделена «триггер-индуцированная ФП» — новый эпизод ФП в непосредственной близости от провоцирующего и потенциально обратимого фактора [12–15].

В основе ФП лежит предсердная кардиомиопатия, которая определена как сочетание структурных, электрических или функциональных изменений в предсердиях, приводящее к клиническим последствиям (например, прогрессированию/рецидиву ФП, ограниченной эффективности терапии ФП и/или развитию сердечной недостаточности) [16, 17]. Предсердная кардиомиопатия включает воспалительное и протромботическое ремоделирование предсердий, нейрогормональную активацию и фиброз миокарда [18]. Для оценки степени ремоделирования предсердий, с нашей точки зрения, кроме объемных характеристик, необходимо использовать анализ деформации миокарда предсердий [19, 20].

Принципы af-care

На смену принципам АВС ведения пациентов, страдающих ФП, пришли принципы AF-CARE. В основе принципов лежит пациент-ориентированный подход. Акроним расшифровывается следующим образом: C — Comorbidity and risk factor management (лечение сопутствующих заболеваний и факторов риска), A — Avoid stroke and thromboembolism (предотвращение инсульта и тромбоэмболии), R — Reduce symptoms by rate and rhythm control (уменьшение симптомов за счет контроля частоты сердечных сокращений и ритма), E — Evaluation and dynamic reassessment (оценка и динамическая переоценка течения заболевания у конкретного пациента) [1]. Акцент сделан на профилактику ФП, раннее выявление аритмии и мультидисциплинарное персонифицированное ведение пациентов. Важное место отводится управлению факторами риска появления ФП, такими как неправильное питание, алкоголь, ожирение, курение, употребление наркотиков, низкая физическая активность, гиподинамия. Подчеркивается ключевая роль своевременного, базирующегося на актуальных рекомендациях лечения коморбидной патологии, прежде всего хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета, ожирения, обструктивного апноэ сна, артериальной гипертензии и других, с целью профилактики ФП, а при ее появлении — уменьшения рецидивов ФП.

Профилактика инсульта и системных тромбоэмболических осложнений

Претерпела изменения шкала оценки риска инсульта и системных эмболий. Предложено не рассматривать женский пол в качестве фактора риска тромботических осложнений в связи с тем, что женский пол представляет собой модификатор риска инсульта, зависящий от возраста, а не фактор риска как таковой [21–24]. Уже в предыдущих рекомендациях ESC 2020 года, как и в российских национальных, женский пол лишь формально учитывался как фактор риска в шкале CHA₂DS₂-VASc, в связи с чем показанием к назначению пероральных антикоагулянтов для женщин и мужчин с ФП были разные уровни баллов (женщины получали 1 дополнительный балл риска из-за пола при прочих равных условиях). Нововведенная шкала CHA₂DS₂-VA не включает женский пол как фактор риска тромбоэмболических осложнений. Вне зависимости от пола рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты пациентам, оценка которых по CHA₂DS₂-VA составляет 2 или более баллов (класс показаний IC). При оценке в 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VA пациенту следует рекомендовать назначение пероральных антикоагулянтов (класс IIaC) с учетом других факторов риска тромбоэмболии, которые могут модифицировать индивидуальный риск инсульта и тромбоэмболий, таких как онкологическое заболевание, хроническая болезнь почек, этническая принадлежность (черная раса, латиноамериканцы, азиаты), биомаркеры (повышение уровня тропонина, натрийуретического пептида), увеличение левого предсердия, гиперлипидемия, курение, ожирение [1].

Акроним CHA₂DS₂-VA расшифровывается следующим образом [1].

С — Chronic heart failure (хроническая сердечная недостаточность), 1 балл риска. У пациента имеются симптомы и признаки ХСН независимо от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), включая с ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ), ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса (ХСНунФВ), ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) или бессимптомное снижение ФВ ЛЖ ≤40% [25–27].

Н — Hypertension (артериальная гипертензия), 1 балл риска. У пациента артериальное давление (АД) в покое >140/90 мм рт. ст. как минимум при двух измерениях или присутствие гипотензивной терапии в настоящее время с целевыми цифрами АД. Показатели АД, ассоциированные с наименьшим риском сердечно-сосудистых событий, составляют 120–129/70–79 мм рт. ст. Если целевые значения достичь невозможно, рекомендовано поддерживать АД на разумно достижимом достаточно низком уровне [28, 29].

А₂ — Age 75 years or above (возраст 75 лет и старше), 2 балла риска. Возраст является независимым фактором риска ишемического инсульта [30]. В рекомендациях подчёркивается, что возраст-ассоциированный риск является континуумом, но исходя из практических соображений в 2 балла риска рекомендовано оценивать возраст ≥75 лет.

D — Diabetes mellitus (сахарный диабет), 1 балл риска. У пациента имеется сахарный диабет 1 или 2 типа, диагностированный согласно действующим критериям, или пациент получает терапию глюкозоснижающими препаратами [31].

S₂ — Prior Stroke, TIA, or arterial thromboembolism (инсульт в анамнезе, транзиторная ишемическая атака или артериальные тромбоэмболии), 2 балла риска. Тромбоэмболии в анамнезе ассоциируются с чрезвычайно высоким риском рецидива и в этой связи дают пациенту 2 балла риска.

V — Vascular disease (сосудистое заболевание), 1 балл риска. У пациента имеется подтверждённая ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию, анамнез коронарной реваскуляризации (хирургической или чрескожной), выраженная болезнь коронарных артерий при рентгеновской ангиографии или при проведении других визуализирующих ангиографических исследований [32], болезнь периферических артерий, включая перемежающуюся хромоту, реваскуляризации периферических артерий в анамнезе, чрескожные или хирургические интервенции на брюшной аорте и множественные аортальные бляшки, выявленные визуализирующими методиками (мобильные, изъязвленные, толщиной ≥4 мм) [33, 34].

А — Age 65–74 years (возраст 65–74 года), 1 балл риска.

При динамическом наблюдении за пациентами периодическая индивидуальная переоценка риска тромбоэмболических осложнений рекомендована пациентам с ФП для обеспечения своевременного назначения антикоагулянтной терапии и ее коррекции.

В рекомендациях ESC 2024 выделены 2 группы пациентов, которым, в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, пероральные антикоагулянты назначаются всегда, независимо от оценки по CHA₂DS₂-VA, иными словами, оценка риска для назначения антикоагулянтов им не требуется [35–41]. Это пациенты с гипертрофической и амилоидной кардиомиопатиями.

Рекомендовано отдавать предпочтение прямым пероральным антикоагулянтам (ПОАК) перед антагонистами витамина K (АВК).

Во избежание недодозирования и недостаточной для профилактики тромбоэмболических осложнений концентрации препарата в крови, рекомендации указывают на недопустимость использования необоснованно низких доз ПОАК при отсутствии у пациента специфических критериев, требующих снижения дозы согласно инструкции к препарату.

Назначение пероральных антикоагулянтов может быть рекомендовано пациентам с бессимптомной, инструментально зафиксированной, субклинической ФП и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, для профилактики ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, за исключением пациентов с высоким риском кровотечений (класс рекомендаций IIbB) [1]. В то же время рекомендации подчеркивают, что бремя ФП, необходимое для начала терапии пероральными антикоагулянтами, неизвестно.

Не рекомендовано добавление антиагрегантов к пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП для профилактики повторных ишемических инсультов, как и переход с одного ПОАК на другой или с ПОАК на АВК для профилактики повторных тромбоэмболических осложнений.

Длительная пероральная антикоагулянтная терапия должна быть рекомендована пациентам с триггер-индуцированной ФП при повышенном тромбоэмболическом риске для предотвращения ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений (класс рекомендаций IIaС).

При начале антитромботической терапии следует позаботиться о ее безопасности. Для этого необходим тщательный поиск и коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов риска кровотечений (строгий контроль артериального давления, сокращение чрезмерного употребления алкоголя, избегание приема антиагрегантных или нестероидных/кортикостероидных противовоспалительных препаратов, контроль адекватного времени в терапевтическом диапазоне международного нормализованного отношения при приеме АВК, оценка взаимодействия препаратов и др.). Систематические обзоры и валидационные исследования, изучающие ценность той или иной шкалы для оценки риска кровотечений, показали противоречивые результаты и лишь скромную прогностическую способность шкал [42–51]. В связи с этим в рекомендациях ESC 2024 отсутствует ссылка на какую-либо одну конкретную шкалу оценки риска кровотечения, учитывая неопределенность в точности определения риска при использовании любой из шкал, а также потенциальные неблагоприятные последствия неназначения пероральных антикоагулянтов лицам с высоким риском тромбоэмболии и высоким риском кровотечений. Приведен ряд шкал для оценки риска кровотечений: ABC-bleeding, ATRIA, DOAC, GARFIELD-AF, HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ORBIT. Подчеркивается, что шкалы оценки риска кровотечений не следует использовать для принятия решения о неназначении или отмене антикоагулянта, так как риск тромботических осложнений у пациентов с ФП, как правило, перевешивает риск кровотечений [52, 53]. Врач должен учитывать баланс между риском инсульта и кровотечения, поскольку эти факторы являются динамичными и пересекающимися, их следует переоценивать при каждом визите конкретного пациента и, по возможности, устранять модифицируемые факторы риска. Пациентов с немодифицируемыми факторами риска кровотечений должна регулярно наблюдать мультидисциплинарная бригада врачей-специалистов, включающая узких специалистов по профилю коморбидной патологии конкретного пациента.

Уменьшение симптомов за счет контроля частоты сердечных сокращений и ритма

Впервые диагностированная фибрилляция предсердий

В рекомендациях дан четкий алгоритм ведения пациентов с впервые диагностированной ФП [1]. Прежде всего, рекомендовано определить, стабилен пациент или нестабилен. В случае нестабильности гемодинамики предпринимается экстренная электрическая кардиоверсия. У стабильных пациентов, руководствуясь принципами AF-CARE, следует обеспечить контроль за коморбидными заболеваниями и факторами риска ФП, профилактику инсульта и системных тромбоэмболических осложнений, исходный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). Препараты для исходного, до принятия решения о стратегии ведения пациента, контроля ЧСС выбираются в зависимости от ФВ ЛЖ. При ФВ ЛЖ > 40% выбор препаратов широк: β-адреноблокаторы, дигоксин, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил) (класс показаний I). При недостижении целевых значений ЧСС в покое на монотерапии возможна комбинированная терапия β-адреноблокатором и дигоксином или недигидропиридиновым блокатором медленных кальциевых каналов (дилтиаземом или верапамилом) и дигоксином (класс показаний IIа). Пациентам с низкой ФВ ЛЖ (≤40%) недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) противопоказаны. Препараты выбора для исходного контроля ЧСС у таких пациентов — β-адреноблокаторы и/или дигоксин (класс показаний I для монотерапии и IIа для комбинированной терапии). В случае симптомного течения впервые диагностированной ФП со стабильной гемодинамикой рекомендована плановая кардиоверсия (класс показаний I). Советуют придерживаться выжидательной тактики: возможно, синусовый ритм восстановится спонтанно в пределах 48 ч от начала ФП (класс показаний IIа). При планировании ранней кардиоверсии следует как можно скорее назначить антикоагулянты в терапевтических дозах (ПОАК или АВК или низкомолеклярные гепарины или нефракционированный гепарин) для предотвращения тромбоэмболии, связанной с кардиоверсией. Не рекомендована ранняя кардиоверсия без предварительной антикоагулянтной терапии в течение 3 нед. или чреспищеводной эхокардиографии (для исключения тромбов в левом предсердии) перед кардиоверсией, если продолжительность ФП превышает 24 ч. Большинству пациентов после кардиоверсии следует продолжать прием пероральных антикоагулянтов в течение не менее 4 нед. Новым подходом к антикоагулянтной терапии после кардиоверсии является необязательность приема антикоагулянтов пациентам без факторов риска тромбоэмболии, если синусовый ритм восстановился в течение 24 ч с момента начала ФП [1]. При наличии каких-либо факторов риска тромбоэмболии следует назначать долгосрочный прием перорального антикоагулянта независимо от исхода кардиоверсии.

Ведение пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

При ведении пациентов с диагнозом пароксизмальная форма ФП [1] также следует строго соблюдать все принципы AF-CARE.

Во время пароксизма ФП для исходного контроля ЧСС при ФВ ЛЖ >40% используют β-адреноблокаторы, дигоксин, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил) (класс показаний I). При недостижении целевых значений ЧСС в покое на монотерапии возможна комбинированная терапия β-адреноблокатором и дигоксином или недигидропиридиновым блокатором медленных кальциевых каналов (дилтиаземом или верапамилом) и дигоксином (класс показаний IIа). У пациентов с низкой ФВ ЛЖ (≤40%) препараты выбора для исходного контроля ЧСС β-адреноблокаторы и/или дигоксин (класс показаний I для монотерапии и IIа для комбинированной терапии). Первоначальная целевая ЧСС <110/мин (мягкий контроль) (класс показаний IIа). В случае сохранения симптомов при мягком контроле ЧСС в покое целесообразно перейти на строгий контроль (<80/мин) (класс показаний IIа). Пациент должен быть активным участником выбора стратегии, решение о контроле ритма следует принимать совместно врачом и пациентом (класс показаний I). Выбор того или иного антиаритмического препарата определяется величиной ФВ, наличием сопутствующей патологии. При наличии у пациента ХСНнФВ (ФВ ≤40%) для контроля ритма показан единственный препарат — амиодарон (класс показаний I). У пациентов, страдающих ХСНунФВ (ФВ 41–49%), согласно рекомендациям ESC 2024, выбор препаратов шире: амиодарон или дронедарон¹ (класс показаний I), при их неэффективности, непереносимости, наличии к ним противопоказаний — соталол, но с более низким классом показаний (класс показаний IIb). Аналогичный подход к контролю синусового ритма у пациентов, страдающих ИБС или клапанными пороками сердца. При отсутствии патологии сердца (изолированная форма ФП) или минимальной патологии сердца рекомендованы дронедарон, флекаинид, пропафенон (класс показаний I). При их неэффективности, непереносимости, наличии к ним противопоказаний — соталол, но с более низким классом показаний (класс показаний IIb). Катетерная абляция также может быть стратегией лечения первой линии (класс I). В случае неэффективности медикаментозной терапии врач и пациент могут принять коллективное решение о катетерной процедуре для удержания синусового ритма (класс показаний I). Если же катетерная процедура по поводу ФП оказалась неуспешной, возможно несколько сценариев дальнейшего ведения пациента: предпринять повторную катетерную процедуру (класс показаний IIа), выполнить хирургическую/гибридную абляцию (класс показаний IIb), продолжить прием антиаритмических препаратов.

Ведение пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий

При ведении пациентов с персистирующей формой ФП также следует строго соблюдать все принципы AF-CARE. Однако подходы к ведению таких пациентов [1] несколько отличаются от подходов к ведению пациентов с пароксизмальной формой ФП.

Во время эпизода ФП для исходного контроля ЧСС при ФВ ЛЖ >40% используют β-адреноблокаторы, дигоксин, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил) (класс показаний I). При недостижении целевых значений ЧСС в покое на монотерапии возможна комбинированная терапия β-адреноблокатором и дигоксином или недигидропиридиновым блокатором медленных кальциевых каналов (дилтиаземом или верапамилом) и дигоксином (класс показаний IIа). Рекомендуется контролировать ЧСС во избежание брадикардии. У пациентов с низкой ФВ ЛЖ (≤40%) препараты выбора для исходного контроля ЧСС β-адреноблокаторы и/или дигоксин (класс показаний I для монотерапии и IIа для комбинированной терапии). Первоначальная целевая ЧСС в покое <110/мин (мягкий контроль) (класс показаний IIа). В случае сохранения симптомов при мягком контроле ЧСС в покое целесообразно перейти на строгий контроль (<80/мин) (класс показаний IIа). Пациент совместно с врачом выбирает стратегию лечения аритмии (класс показаний I). При очевидных анамнестических и клинических преимуществах синусового ритма следует рекомендовать стратегию контроля синусового ритма (класс показаний IIа). В качестве стратегии первой линии может быть выбран как медикаментозный контроль, так и катетерная процедура (класс показаний IIb для катетерной процедуры). Определение того или иного антиаритмического препарата зависит, как и в случае с пароксизмальной ФП, от величины ФВ и наличия сопутствующей патологии. При наличии у пациента ХСНнФВ (ФВ ≤40%) для контроля ритма показан один препарат — амиодарон (класс показаний I), для пациентов, страдающих ХСНунФВ (ФВ 41–49%), ИБС, клапанными пороками сердца, — амиодарон или дронедарон (класс показаний I), при их неэффективности, непереносимости, наличии к ним противопоказаний — соталол, но с более низким классом показаний (класс показаний IIb). При отсутствии патологии сердца (изолированная форма ФП) или минимальной патологии сердца рекомендованы дронедарон, флекаинид, пропафенон (класс показаний I). При их неэффективности, непереносимости, наличии к ним противопоказаний — соталол, но с более низким классом показаний (класс показаний IIb). В случае рецидива нарушений ритма на фоне неэффективной медикаментозной терапии рекомендована катетерная процедура по поводу ФП (класс показаний I) или эндоскопическая/гибридная абляция (класс показаний IIа). Если катетерная процедура была выполнена в качестве первой линии ведения пациента, возможны несколько сценариев дальнейшей тактики: предпринять повторную катетерную процедуру, выполнить эндоскопическую/гибридную/хирургическую абляцию, продолжить прием антиаритмических препаратов либо не бороться за синусовый ритм и попытаться перейти на постоянную форму ФП с контролем ЧСС.

Ведение пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий

Принципы AF-CARE — ключевые при ведении пациентов с любой формой ФП. Забота о коррекции факторов риска, адекватном лечении коморбидных заболеваний и профилактика тромбоэмболических осложнений — краеугольные камни, определяющие тактику ведения пациентов с постоянной формой ФП. В этом случае важен адекватный контроль ЧСС. Выбор препарата или препаратов для постоянного приема при комбинированной терапии осуществляется по тем же принципам, что и при исходном контроле ЧСС при впервые выявленной, пароксизмальной и персистирующей ФП. Если постоянная форма ФП в силу тахисистолии сопровождается тяжелой симптоматикой и хотя бы одной госпитализацией по причине ХСН, в качестве стратегии первой линии терапии может быть выбрана абляция атриовентрикулярного узла и имплантация сердечного ресинхронизирующего устройства (класс показаний IIa). Катетерную абляцию атриовентрикулярного узла с имплантацией пейсмекера следует также рассмотреть в случае недостижения целевых значений ЧСС на фоне медикаментозной терапии (класс показаний IIа). Выбор метода кардиостимуляции (правожелудочковая или бивентрикулярная) зависит от характеристик пациента, наличия у него ХСН и величины ФВ ЛЖ. Кардиостимулятор следует имплантировать за несколько недель до абляции атриовентрикулярного узла, начальная частота стимуляции после абляции должна находиться на уровне 70–90 уд/мин [1]. Такая стратегия не ухудшает функцию ЛЖ и может даже улучшить ФВ ЛЖ у отдельных пациентов [1].

Мы проанализировали лишь основные изменения в подходах к диагностике и лечению фибрилляции предсердий. В рекомендациях ESC 2024 приведено много интересных и полезных таблиц и схем, описаны нюансы ведения пациентов, страдающих ФП, при разных коморбидных состояниях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключевое нововведение в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2024 г. по лечению фибрилляции предсердий, разработанных в содружестве c Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов, — переход на принципы AF-CARE ведения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий. Важное изменение — отказ от указания женского пола в качестве фактора риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий и переход на стратификацию риска тромботических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VA. Рекомендовано также отказаться от обязательного использования шкалы HAS-BLED для оценки риска кровотечений, предложено несколько шкал для оценки риска кровотечений, подчеркнуто, что расчетный высокий риск кровотечений не является основанием не назначать антикоагулянт, но требует тщательной оценки и коррекции факторов риска кровотечения. Обновлены стратегия и алгоритм восстановления синусового ритма, стратегии и алгоритмы ведения пациентов с разными формами ФП, расширены показания, повышен класс показаний к абляции при ФП. Большое внимание уделено скринингу и раннему выявлению ФП, профилактике аритмии, лечению сопутствующих заболеваний и коррекции факторов риска.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Т.Н. Новикова — написание основного текста, обзор литературы, внесение окончательной правки; Ф.И. Битакова, С.А. Сайганов — обзор литературы; Д.А. Куншин, Л.С. Дятчина, И.А. Долинина, В.И. Новиков — написание текста, обзор литературы. Все авторы подтверждают, что их авторство соответствует международным критериям ICMJE (внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

¹ ЛС не зарегистрировано в РФ.