Факторы сердечно-сосудистого риска у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта с желудочковыми нарушениями ритма

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В связи с высокой частотой их распространения, смертностью от данной патологии и ранней инвалидизацией, медико-социальное значение этих заболеваний очень велико. Смертность от данной патологии достигает 1462 случаев на 100 тыс. населения [1]. В большинстве случаев механизмами, лежащими в основе развития внезапной сердечной смерти (ВСС), являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [1, 2].

В число профессий, имеющих высокое социальное значение, входит профессия машиниста локомотивной бригады (ЛБ) железнодорожного транспорта (ЖДТ) [3]. Вопросы безопасности движения поездов являются одними из самых приоритетных на ЖДТ [4]. Однако даже все конструкторские, организационно-режимные и эксплуатационные мероприятия не могут гарантировать полной безопасности движения, так как она в том числе зависит и от «надежности» человеческого звена в системе управления [5]. По результатам анализа причин внезапной смерти машинистов и помощников машинистов ЛБ было установлено, что в 80,6% случаев смерть наступила по причине ССЗ [6]. Под воздействием сочетания негативных факторов стресса нарушается режим питания и двигательной активности, что повышает риск развития болезней системы кровообращения (БСК) [7, 8]. Известно, что из всего объема смертельных случаев, наступивших у лиц, имеющих отношение к безопасности движения, доля внезапно возникших аритмий составляет 2,1%. В то же время, по данным литературы, нарушения ритма желудочкового характера регистрируются у половины машинистов в возрасте 40–49 лет [6]. Вышеперечисленные данные свидетельствуют о целесообразности изучения у работников ЖДТ факторов сердечно-сосудистого риска, распространенности и характера регистрируемых нарушений ритма, а также неинвазивных маркеров электрической нестабильности миокарда как предвестников неблагоприятных, в том числе фатальных, исходов.

Цель работы ― оценить факторы сердечно-сосудистого риска у машинистов и помощников машинистов ЛБ ЖДТ с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 120 пациентов, все обследуемые мужского пола, в возрасте от 39 до 61 года (средний возраст М ± SD 50,4 ± 4 года). Средний возраст пациентов первой группы составил 50 ± 4,2 года, второй группы 50,4 ± 3,8 года. По влиянию нарушений сердечного ритма (НСР) на прогноз жизни и на трудовой прогноз пациенты разделены на две группы. Первая группа ― все виды НСР, в том числе ЖНР (одиночные и парные, полиморфные и мономорфные, пробежки неустойчивой ЖТ). Вторая группа состояла из работников ЛБ без ЖНР.

Первая группа состояла из 43 машинистов локомотива и их помощников, что составило 36% от общего количества лиц, включенных в исследование. Вторая группа состояла из 77 работников ЛБ, что составило 64%.

Все работники проходили обследование в связи с ежегодной комиссией для определения профессиональной пригодности. По данным медицинской документации, в первой группе выявлено 18 (41%) работников ЛБ с установленным ранее диагнозом «артериальная гипертензия» (АГ), во второй группе ― 45 человек (58%). По данным опроса, гипотензивные препараты обследуемые лица постоянно не принимали. Симптоматический прием иАПФ и бета-блокаторов осуществлялся перед прохождением предрейсового осмотра.

Критериями включения в исследование являлись: подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании, мужчины старше 18 лет, работники ЛБ ЖДТ (машинисты и помощники машинистов).

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца, сахарный диабет в стадии декомпенсации, воспалительные заболевания в стадии обострения, психические заболевания, онкологические заболевания.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

В соответствии с Национальными российскими рекомендациями по применению методики суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) в клинической практике [9] выполнено 12-канальное СМЭКГ на приборах фирмы «Инкарт» в программе Result-2 с анализом традиционных показателей: частоты сердечных сокращений (ЧСС) ― в течение дня, ночи и средней ЧСС за сутки, циркадного индекса (ЦИ, отношения средней дневной к средней ночной ЧСС), НСР (наличие и количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол и тахикардий) и проводимости (наличие атриовентрикулярных и синоатриальных блокад), интервалов PQ (длительность интервала в дневное и ночное время) и QT (оценка значения корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT) и параметров реполяризации миокарда (оценка смещения сегмента ST и зубца Т). Кроме этого анализировались показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Дополнительно оценивались наличие альтернации волны Т и показатели поздних потенциалов желудочков (ППЖ): TotQRSF ― продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения, RMS40 ― среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS (RMS40), LAS40 ― продолжительность сигнала малой амплитуды, ниже 40 мкВ.

Изучены факторы риска (ФР), такие как возраст, стаж работы в профессии машиниста ЛБ, курение и степень никотиновой зависимости согласно тесту Фагерстрема, частота и количество потребляемого алкоголя, проведена оценка уровня личностной и ситуационной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина, индекс массы тела (ИМТ), наличие нарушения толерантности (НТ) к углеводам, уровень общего холестерина крови, степень АГ, риск по шкале SCORE, оценены результаты велоэргометрии (ВЭМ).

Статистический анализ данных проводился с помощью программы Statistica 10.0. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критериев Манна–Уитни, уровень значимости был принят при р < 0,05. Непрерывные величины представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Качественные характеристики выражены в абсолютных и процентных значениях. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического коэффициента Спирмена, уровень значимости принят при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По структуре нарушения ритма в исследуемых группах представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Структура нарушений ритма у работников локомотивной бригады железнодорожного транспорта

Нарушения сердечного ритма	Группа 1 (n = 43)	Группа 2 (n = 77)
Одиночные СВЭС, n (%)	43 (100)	77 (100)
Парные СВЭС, n (%)	16 (37)	28 (36)
Групповые СВЭС, n (%)	11 (25)	14 (18)
СВТ, n (%)	4 (10)	5 (6)
Одиночные мономорфные ЖЭС, n (%)	15 (34)	–
Одиночные полиморфные ЖЭС, n (%)	26 (60)	–
Парные мономофные ЖЭС, n (%)	3 (7)	–
Парные полиморфные ЖЭС, n (%)	4 (8)	–
МЖТ, n (%)	2 (3)	–

Примечание: СВЭС ― одиночные суправентрикулярные экстрасистолы, СВТ ― суправентрикулярная тахикардия, ЖЭС ― желудочковые экстрасистолы, МЖТ ― мономорфная желудочковая тахикардия.

 

Значимой разницы в регистрации суправентрикулярных нарушений ритма между группами не выявлено. В обеих группах у всех обследуемых зарегистрированы одиночные суправентрикулярные экстрасистолы (СВЭС). Также в обеих группах выявлялись лица с парными и групповыми СВЭС, эпизоды неустойчивой СВТ. По данным исследований, частота регистрации суправентрикулярных нарушений ритма в популяции составляет от 20 до 50%. Увеличение частоты суправентрикулярной экстрасистолии у работников ЛБ ЖДТ объясняется наличием сменного графика труда и довольно частыми ночными сменами, что провоцирует повышение симпатических влияний и снижение парасимпатического контроля над ритмом сердца. У лиц, страдающих АГ, недостаточное снижение АД в ночное время, связанное со специфическим графиком труда, также провоцирует возникновение суправентрикулярных нарушений ритма [10].

В первой группе, по сравнению со второй, выявлены значимые различия по длительности интервала PQ (в дневное и ночное время) и по показателям ППЖ (RMS40 и TotQRSF).

В таблице 2 показаны различия в исследуемых показателях по данным СМЭКГ между двумя группами.

 

Таблица 2. Показатели суточного мониторирования электрокардиографии у работников локомотивной бригады железнодорожного транспорта

Показатель	Группа 1 (n = 43)	Группа 2 (n = 77)
ЧСС днем, уд/мин	75 ± 8	75 ± 8
ЧСС ночью, уд/мин	62 ± 7	61 ± 7
ЦИ, у.е.	1,21 ± 0,1	1,2 ± 0,1
Корригированный QT, мс	404,6 ± 13	406 ± 16
Дисперсия QT, мс	14 ± 8	14 ± 9
PQ день, мс	162,3 ± 26*	170 ± 24
PQ ночь, мс	173 ± 30*	180 ± 26
TotQRSFср, мс	93,4 ± 11,8*	87 ± 5
RMS 40макс, мкВ	55,9 ± 39*	115 ± 48
Альтернация волны Т, чел.(%)	32 (74)	55 (71)

Примечание: * ― р < 0,05; ЧСС ― частота сердечных сокращений; ЦИ ― циркадный индекс; TotQRSF, RMS 40 ― показатели поздних потенциалов желудочков.

 

У работников ЛБ ЖДТ в первой группе регистрировались желудочковые нарушения ритма высоких градаций по классификации Rayn, что может свидетельствовать о перестройке структуры миокарда и появлении аритмогенного субстрата. Наличие коротких эпизодов желудочковой тахикардии у пациентов является неблагоприятным фактором, ассоциирующимся с существенным риском ВСС [11]. Так же в первой группе, в пользу этого могут свидетельствовать и изменения показателей ППЖ, как неинвазивный критерий возможных аритмогенных процессов и подтверждение более неоднородного процесса реполяризации миокарда желудочков [12]. Иитервал PQ в обеих группах находился в радиусе нормальных значений, однако, в группе работников ЛБ с ЖНР выявленный PQ значимо короче, чем в группе работников без ЖНР. Данный феномен вероятно связан с тем, что атриовентрикулярный (АВ) узел получает иннервацию от симпатической и парасимпатической нервной системы и чувствителен к циркулирующим катехоламинам. Симпатическая стимуляция, в свою очередь, укорачивает АВ-проведение, а парасимпатическая стимуляция вызывает противоположные эффекты [13].

У всех обследуемых лиц тест ВЭМ был отрицательным. Нарушений ритма во время выполнения физической нагрузки не зарегистрировано.

Работники ЛБ ЖДТ характеризуются наличием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) (табл. 3). Анализ ФР в обеих группах проводился по данным анализа медицинской документации: наличию АГ, расчету 10-летнего риска смерти по шкале SCORE, показателям общего холестерина крови, уровню «рабочего» АД, стажу труда и возрасту, уровню тревоги, наличию вредных привычек — курения и употребления алкоголя, ИМТ и наличию НТ к глюкозе. При анализе ФР в двух группах встречались повышенные значения уровня общего холестерина крови, риск по шкале SCORE находился на уровне умеренного. В группе работников ЛБ с ЖНР большая часть обследуемых курила и употребляла алкоголь. Достоверные различия между двумя группами выявлены в показателях уровня общего холестерина крови, частоты табакокурения, определенной по индексу пачка/лет и тесту никотиновой зависимости Фагерстрема, степени употребления алкоголя, рассчитанной по шкале AUDIT. В группе работников ЖДТ с ЖНР установлены достоверно более высокие показатели по уровню общего холестерина крови, частоте курения и употребления алкоголя, степени никотиновой зависимости. Выявление данных ФР может усугублять течение ЖНР, ускорять развитие фатальных осложнений [14].

 

Таблица 3. Показатели сердечно-сосудистого риска у работников локомотивной бригады железнодорожного транспорта

Показатель	Группа 1 (n = 43)	Группа 2 (n = 77)
АД, n (%)	20 (46)	42 (54)
SCORE, %	2,6 ± 1,7	2,2 ± 1,1
Уровень общего холестерина, ммоль/л	5,4 ± 1*	5,1 ± 0,8
САД, мм рт. ст.	125 ± 8	123 ± 8
ДАД, мм рт. ст.	80 ± 5	78 ± 6
Стаж труда, лет	26 ± 9	25 ± 9
Уровень тревоги, баллы	11,6 ± 7	13 ± 6
Курение, n (%)	30 (70)	35 (45)
Индекс пачка/лет, у.е.	15 ± 12*	9 ± 12
Уровень никотиновой зависимости, баллы	2,4 ± 2,2*	1,5 ± 2
Употребление алкоголя, n (%)	42 (97)	63 (81)
Уровень употребления алкоголя, баллы	3,9 ± 2*	2,8 ± 2
НТ к глюкозе, n (%)	8 (19)	12 (16)
ИМТ, кг/м2	28 ± 4*	27,3 ± 4
Возраст, лет	20 (46)	42 (54)

Примечание: * ― р < 0,05; САД ― систолическое АД; ДАД ― диастолическое АД; НТ ― нарушение толерантности; ИМТ ― индекс массы тела.

 

При проведении корреляционного анализа в первой группе выявлена достоверная связь между количеством зарегистрированных одиночных мономорфных ЖЭС с возрастом работника ЛБ (r = –0,3 р < 0,05), уровнем САД (r = 0,3 р < 0,05) и ДАД (r = 0,3 р < 0,05). Кроме того, была выявлена связь уровня тревоги по шкале Спилбергера–Ханина и регистрацией одиночных СВЭС (r = –0,3; р < 0,05).

Во второй группе выявлена значимая корреляционная связь между количеством зарегистрированных одиночных СВЭС с возрастом (r = 0,2; р < 0,05) и стажем труда в профессии машиниста ЛБ ЖДТ (r = 0,2; р < 0,05), уровнем АД (r = 0,2; р < 0,05) и уровнем тревоги по шкале Спилбергера–Ханина (r = 0,3; р < 0,05).

В ходе исследования выявлена высокая распространенность нарушений ритма и факторов риска ССЗ, связанных в основном с образом жизни и условиями труда профессии машиниста ЛБ. Полученные данные могут иметь практическую ценность при проведении профилактических осмотров работников ЛБ.

ВЫВОДЫ

1. Машинисты локомотивных бригад железнодорожного транспорта с желудочковыми нарушениями ритма характеризуются более высоким уровнем общего холестерина крови и более высокой частотой курения и употребления алкоголя.
2. У машинистов локомотивных бригад железнодорожного транспорта имеется связь количества желудочковых нарушений ритма с возрастом и офисными значениями систолического и диастолического АД, в то время как количество суправентрикулярных экстрасистол связано не только с возрастом и уровнем АД, но и стажем труда в профессии и уровнем тревоги.
3. У машинистов локомотивных бригад железнодорожного транспорта с желудочковыми нарушениями ритма отмечаются значимые изменения длительности интервала PQ (в дневное и ночное время) и показателей поздних потенциалов желудочков (RMS40 и TotQRSF) по данным холтеровского мониторирования, что может быть важным при обследовании данной категории лиц.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Кристина Владимировна Метсо

Отделенческая больница на ст. Волховстрой ОАО РЖД

Email: metso.kr@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3299-9248
SPIN-код: 3140-3240

врач

Россия, Волхов

Виктор Сергеевич Никифоров

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: viktor.nikiforov@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7862-0937
SPIN-код: 4652-0981
Scopus Author ID: 5669956640
ResearcherId: O-7760-2014

профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы