Обзор методик и материалов, используемых для увеличения объема десны
- Авторы: Тарасенко С.В.1, Загорский С.В.2
-
Учреждения:
- Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии
- Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
- Выпуск: Том 10, № 1 (2019)
- Страницы: 57-62
- Раздел: Научные обзоры
- Статья получена: 02.10.2018
- Статья одобрена: 05.03.2019
- Статья опубликована: 25.04.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/10252
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract10157-62
- ID: 10252
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В обзоре освещены основные хирургические техники увеличения объема кератинизированной десны и проанализированы используемые для этого материалы, такие как дермальная и коллагеновые матрицы. Приводятся результаты клинических исследований эффективности применения коллагеновой матрицы, в том числе Mucograft. В результате анализа литературы выделены основные преимущества и недостатки данных методик и материалов, определены наиболее значимые и перспективные направления проведения дальнейших клинических исследований.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Пластика десны является неотъемлемой частьюхирургической стоматологии и современной дентальной имплантологии. Как подтверждено рядом научных исследований [1], увеличение объема мягких тканей десны позволяет устранить проявления некоторых патологий зубочелюстной системы (рецессия десны, обнажение корней зубов и имплантатов) и проводится как при подготовке к операции, так и после установки дентальных имплантатов.
Наиболее отработанной ранее предложенной методикой пластики десны является лоскутная операция [2], однако смещение лоскута — технически сложный этап процедуры, особенно при значительном обнажении корней зубов, в связи с чем стали применяться свободные десневые трансплантаты: их «пересадка» позволяет увеличивать зону прикрепленной десны. К наиболее современным методам относятся техники свободных десневых трансплантатов и коллагеновых матриксов, а также их сочетания [3], которые отличаются простотой исполнения, снижением общей травматичности, однако обладают рядом преимуществ и недостатков.
Цель — определение наиболее перспективных направлений экспериментальных и клинических исследований по данной проблематике.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЕСНЫ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ
Для получения необходимого объема десны в хирургической стоматологии и дентальной имплантации в предоперационном периоде наиболее часто применяют следующие техники [4]:
- полнослойный слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке;
- расщепленный апикально-смещенный лоскут;
- методику валика деэпителизированным лоскутом;
- аутотрансплантат с нёба;
- туннельную пластику с использованием соединительнотканного трансплантата;
- расщепленный апикально-смещенный лоскут с использованием специальных мембран;
- туннельную пластику с использованием специальных мембран.
С целью увеличения глубины преддверия используют практически те же методики, но адаптированные для данного вида вмешательства.
Типы хирургических вмешательств
Слизисто-надкостный полнослойный лоскутна питающей ножке (рис. 1). Суть операции заключается в получении лоскута, состоящего из соединительной ткани, с небной стороны, имеющего сосудистую ножку с целью улучшения кровоснабжения. Соединительнотканная часть перемещается вестибулярно под лоскут слизистой оболочки и укладывается на надкостницу.
Преимущество данного метода заключается в том, что в результате хирургического вмешательства увеличивается объем мягких тканей с вестибулярной стороны верхней челюсти, а из недостатков выделяют смещение кератинизированной десны и возможную несостоятельность швов при возникновении натяжения в области операционной раны [5].
Расщепленный апикально смещенный лоскут(рис. 2). Методика впервые предложена в 1953 г. H. Clark [6]. Увеличение зоны прикрепленной десны достигается за счет перемещения имеющейся «зрелой» десны апикально вдоль поверхности зуба и альвеолярного гребня. Преимущество метода заключается в достижении увеличения ширины и объема кератинизированной десны по сравнению с методиками субэпителиального соединительнотканного и свободного десневого трансплантата [7]. Основной недостаток данной техники связан с малой предсказуемостью результатов лечения вследствие небольшого потенциала в отношении формирования новой костной ткани [8].
Методика формирования валика из деэпителизированного нёбного лоскута (рис. 3). Техника предполагает использование местных тканей для аугментации десны вестибулярной поверхности альвеолярного гребня и применяется при наличии небольших дефектов, требующих ограниченного увеличения толщины мягких тканей (не более чем на 2 мм) или с целью устранения эстетического несовершенства вследствие просвечивания дентального имплантата. Методика аугментации используется и при моделировании десны вокруг дентального имплантата на II этапе лечения. Преимущество техники — возможность получения стабильного хорошего результата; из недостатков — ограниченность объема реципиентной зоны, длительный болевой синдром в послеоперационном периоде.
Свободный десневой трансплантат (рис. 4). Свободный десневой трансплантат моделируют в области нёбной поверхности верхней челюсти, что связанно с наличием в этой области достаточного количества плотной слизистой оболочки. Выделяют три вида трансплантатов в зависимости от количества типов тканей — эпителиальный, полнослойный (комбинированный) и соединительнотканный. Двухслойную методику применяют при отсутствии кератинизированных тканей при наличии множественных или широких глубоких рецессий [9]. Главное преимущество этой методики — простота исполнения, в связи с чем широко распространена среди практикующих стоматологов. Основные недостатки: дополнительная послеоперационная рана в области забора трансплантата на нёбе, ее склонность к некрозу из-за недостаточности кровоснабжения, отличие области прижившегося трансплантата по цвету и структуре от окружающих тканей, а также сложность вмешательства в некоторых случаях из-за недостаточной толщины мягких тканей в области твердого нёба, обусловленных индивидуальными анатомическими особенностями.
Туннельная вестибулопластика с фиксацией соединительнотканного трансплантата (рис. 5). Методика основана на создании подслизистого туннеля, через который вводят соединительнотканный трансплантат, который затем фиксируют погружными швами [10]. Основное преимущество методики — сохранение межзубных сосочков и контура десневого края, недостаток — технические сложности при выполнении операции.
Таким образом, несмотря на длительный период применения в клинической практике, ограничения в использовании есть у всех вышеописанных техник операции. Осложнения могут возникать как в донорской, так и в реципиентной зоне, при этом частота возникновения осложнений и факторы риска исследованы недостаточно.
ПРЕИМУЩЕСТВА И ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
Применение соединительнотканных трансплантатов характеризуется более быстрым приживлением в донорской зоне по сравнению с полнослойными лоскутами [11].
С. Тарасенко и И. Ашурко, на основании выполненного в 2015 г. всестороннего анализа клинических исследований по данному вопросу пришли к выводу, что в современной специализированной литературе недостаточно сведений о результатах гистологических исследований, полученных при использовании трансплантатов, особенно при применении коллагеновых матриц [12].
Материалы на основе коллагена давно изучены и благодаря такому их преимуществу, как высокий темп биоинтеграции, в течение последних 30 лет нашли широкое применение в остеопластике и мукогингивальной хирургии. Тем не менее продолжаются исследования и разработка коллагеновых мембран с улучшенными характеристиками, более пригодных для нужд современной стоматологии [13].
Рис. 1. Слизисто-надкостный полнослойный лоскут на питающей ножке
Рис. 2. Расщепленный апикально смещенный лоскут
Рис. 3. Методика формирования валика из деэпителизированного небного лоскута
Рис. 4. Свободный десневой трансплантат
Рис. 5. Туннельная вестибулопластика с фиксацией соединительнотканного трансплантата
ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ДЕСНЫ
В настоящее время предложено множество аллогенных и ксеногенных материалов, применяемых для увеличения объема десны.
Бесклеточная дермальная матрица Alloderm
Это криоконсервированная бесклеточная дермальная матрица, полученная из образцов человеческой кожи, из ресурсов банков тканей США. Материал используют как в хирургической стоматологии, так и в других сферах медицины.
Alloderm характеризуется низкой иммуногенностью благодаря тому, что он состоит из коллагена I типа и протеогликанов. При использовании материала для увеличения объема десны оперативное вмешательство может быть проведено по типу как трансплантации свободного полнослойного небного лоскута, так и «конвертной методики» [14]. В рамках сравнительного исследования проводили оценку объема кератинизированной десны, полученной после применения матрицы Alloderm и соединительнотканного трансплантата. Через 6 мес были получены следующие результаты:
1) кератинизация десны в большей степени была выражена при использовании соединительнотканного трансплантата;
2) существенных отличий по приросту десны между соединительнотканным трансплантатом и аллогенной дермальной матрицей не выявлено [15];
3) использование материала Alloderm привело к получению большего объема тканей за меньшие сроки, чем в случае соединительнотканного лоскута [16].
Таким образом, использование материала Alloderm в некоторых случаях позволяет провести операцию без забора соединительнотканного лоскута, что уменьшает травматичность операции для пациента.
Ксеногенная дермальная матрица
В хирургическую практику внедрена ксеногенная дермальная матрица на основе бычьего коллагена I типа. Ее применение в исследованиях доказало наличие прикрепления и пролиферации фибробластов. Хорошие клинические результаты с данной матрицей получили Е. Batista и соавт. [17] при операциях по увеличению объема мягких тканей в зоне удаленных зубов. C. Romagna-Genon и соавт. в 2001 г. [18] провели пластику десны с применением двухслойной коллагеновой матрицы и сравнили ее с трансплантацией свободного соединительнотканного лоскута, получив стойкое уменьшение размеров рецессии как в вертикальном, так и горизонтальном направлениях, однако различие показателей между группами на сроках 3 и 6 мес после операции оказалось статистически недостоверными.
Использование мембраны на основе свиного коллагена DynaMatrix, по данным гистологических исследований, продемонстрировало эффект стимуляции адгезии и пролиферации фибробластов, а также васкуляризацию зоны вмешательства и дифференцировки эпителиальных клеток. Применение этой коллагеновой матрицы способствовало увеличению объема десны и снизило риск развития осложнений [19].
Перспективно использование матрицы, которая состоит из бычьего коллагена I типа, кератиноцитов и трупных фибробластов, т.к. есть данные об увеличении темпов продукции факторов роста при их совместном применении [20].
K. Okabe и соавт. [21] разработали способ увеличения объема десны с помощью инъекционных тканеинженерных конструктов. В результате эксперимента, в рамках которого в мягкие ткани иммунодефицитных крыс вводили инъекции гидрогелевых конструктов, содержащих мезенхимальные стромальные клетки и фибробласты человека, плазму, обогащенную тромбоцитами (PRP), и гиалуроновою кислоту, были выявлены существенные изменения прироста тканей при различных сочетаниях клеток. Примечательно, что без добавления в состав инъекционного препарата PRP эффект приращения мягких тканей был существенно хуже.
Коллагеновая матрица Mucograft
Mucograft — матрица, полученная из свиных тканей, подвергнутых многостадийной очистке во избежание развития иммунных реакций. В состав материала входит коллаген I и III типа без поперечных сшивок и химической обработки. Особенность матрицы — это наличие двух слоев (компактного и пористого). Компактный слой изготавливают из свиной брюшины, и он играет защитную роль при открытом заживлении раны. Эластичность данного слоя позволяет легко фиксировать мембрану швами к окружающим мягким тканям. Внутренний губчатый рыхлый слой матрицы изготавливают из свиной кожи. Материал фиксируют к надкостнице с помощью медицинского шовного материала.
Среди показаний к применению выделяют такие, как операции по увеличению объема прикрепленной десны; перекрытие имплантатов; формирование контура альвеолярного гребня перед ортопедическим лечением; регенерация поврежденной слизистой оболочки, замещение дефектов слизистой оболочки полости рта. При использовании матрицы осуществляют технику расщепленного лоскута. Mucograft является адекватной альтернативой аутогенным трансплантатам и хорошим материалом для первичного покрытия костных элементов в полости рта. Матрица устраняет нарушения архитектоники мягких тканей, уменьшает глубину преддверия полости рта, позволяя избежать дополнительного хирургического вмешательства.
Результаты последних российских исследований [22] показали, что коллагеновые матрицы целесо-образно применять для увеличения объема прикрепленной слизистой оболочки в области установленных дентальных имплантатов; для углубления преддверия полости рта; при закрытии дефицитных зон операционного поля в качестве альтернативы соединительнотканному трансплантату. Рекомендуется применять коллагеновую матрицу открытым способом, без предварительного орошения физиологическим раствором, и осуществлять ее фиксацию узловыми швами интервалом не менее 4 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Недостатки методик использования соединительнотканных трансплантатов различных видов обусловливают необходимость поиска альтернативных материалов с целью их замены в хирургической стоматологии. Однако, на наш взгляд, соединительнотканные трансплантаты требуют дальнейшего изу-чения с целью уменьшения объема и травматичности хирургического вмешательства.
В целом, проведенный анализ литературы по методикам и материалам, используемым для увеличения объема десны, показал перспективность применения коллагеновых матриц в сравнении с классической методикой с использованием собственных свободных соединительнотканных лоскутов и продемонстрировал хорошие результаты исследований, полученные для матриц в отношении эффективности и безопасности материала.
Об авторах
Светлана Викторовна Тарасенко
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии
Автор, ответственный за переписку.
Email: 5041579@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8595-8864
SPIN-код: 3320-0052
д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии
Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2Станислав Валерьевич Загорский
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Email: 5041579@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-0098-337X
аспирант кафедры хирургической стоматологии
Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2Список литературы
- Thoma DS, Buranawat B, Hämmerle CH, et al. Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: A systematic review. J Clin Periodontol. 2014;41 (Suppl 15):S77–S91. doi: 10.1111/jcpe.12220.
- Дурново Е.А., Миронова А.В., Артифексова А.А., Беспалова Н.А. Повышение эффективности гингивопластики с использованием свободных аутотрансплантатов твердого неба // Стоматология. — 2013. — Т.92. — №6. — С. 33–36. [Durnovo EA, Mironova AV, Artifeksova AA, Bespalova NA. Increasing gingivoplasty efficiency by means of free palatal grafts. Stomatologiya. 2013;92(6):33–36. (In Russ).]
- Базикян Э.А., Смбатян Б.С., Кржижановская Ю.А., Саркисян М.А. О способах формирования прикрепленной десны в области дентальных имплантантов // Стоматология. — 2007. — Т.86. — №1. — С. 50–53. [Bazikyan EA, Smbatyan BS, Krzhizhanovskaya YuA, Sarkisyan MA. About ways of attached gum forming in the region of dental implants. Stomatologiya. 2007;86(1):50–53. (In Russ).]
- Блок М.С. Дентальная имплантология. Хирургические аспекты. / Пер. с англ. под общ.ред. М.В. Ломакина. — М.: МЕДпресс-Информ; 2015. — 448 с. [Blok MS. Dental’naya implantologiya. Khirurgicheskie aspekty. Ed by MV Lomakin, editors. Moscow: MEDpress-Inform; 2015. 448 р.(In Russ).]
- Scharf DR, Tarnow DP. Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent.1992;12(5):415–425.
- Clark H.B. Deepening of labial sulcus by mucosal flap advancement. J Oral Surg (Chic).1953;11(2):165–168.
- Thoma DS, Benic GI, Zwahlen M, et al. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res. 2009; 20 Suppl 4:146–165. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01784.x.
- Guiha R, el Khodeiry S, Mota L, Caffesse R. Histological evalution of healing and revascularization of subepithelial tissue graft. J Periodontol. 2001;72(4):470–478. doi: 10.1902/jop.2001.72.4.470.
- Жданов Е.В., Савич О.В., Февралева А.Ю. Влияние этиологических факторов развития рецессии на выбор тактики и результат хирургического лечения // Новое в стоматологии. — 2005. — №5. — С. 46–55. [Zhdanov EV, Savich OV, Fevraleva AYu. Vliyanie etiologicheskikh faktorov razvitiya retsessii na vybor taktiki i rezul’tat khirurgicheskogo lecheniya. Novoe v stomatologii. 2005;(5):46–55. (InRuss).]
- Бородулина И.И. Вестибулопластика в комплексном лечении заболеваний пародонта // Российский стоматологический журнал. — 2005. — №2. — С. 51–53. [Borodulina II. Vestibuloplastika v kompleksnom lechenii zabolevanij parodonta. Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. 2005;(2):51–53. (In Russ).]
- Trombelli L, Scabbia A, Tatakis DN, et al. Resorbable barrier and envelope flap surgery in the treatment of human gingival recession defects. Case reports. J Clin Periodontol. 1998;25(1):24–29.
- Тарасенко С.В., Шехтер А.Б., Ашурко И.П., и др. Гистологические результаты использования коллагенового матрикса для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны в области дентальных имплантатов // Российская стоматология. — 2015. — Т.8. — №2. — С. 4–9. [Tarasenko SV, Shekhter AB, Ashurko IP, et al. The histological results of the use of the collagen-based matrix for the widening of the attached keratinized gingiva in the region of dental implants. Rossijskaya stomatologiya. 2015;8(2):4–9. (In Russ).]
- Fu JH, Su CY, Wang HL. Esthetic soft tissue management for teeth and implants. J Evid Based Dent Pract. 2012;12(3 Suppl):129–142. doi: 10.1016/S1532-3382(12)70025-8.
- Bhola M, Newell DH, Hancock EB. Acellular dermal allograft for vestibuloplasty an alternative to autogenous soft tissue grafts in preprosthetic surgical procedures: a clinical report. J Prosthodont. 2003;12(2):133–137. doi: 10.1016/S1059-941X(03)00039-1.
- Cummings LC, Kaldahl WB, Allen EP. Histologic evaluation of autogenous connective tissue and acellular dermal matrix grafts in humans. J Periodontol. 2005;76(2):178–186. doi: 10.1902/jop.2005.76.2.178.
- Rothamel D, Schwarz F, Sculean A, et al. Biocompatibility of various collagen membranes in cultures of human PDL fibroblasts and human osteoblast-like cells. Clin Oral Implants Res. 2004;15(4):443–449. doi: 10.1111/j.1600-0501.2004.01039.x.
- Batista EL Jr, Batista FC, Novaes AB Jr. Management of soft tissue ridge deformities with acellular dermal matrix clinical approach and outcome after 6 months of treatment. J Periodontol. 2001;72(2):265–273. doi: 10.1902/jop.2001.72.2.265.
- Romagna-Genon C. Comparative clinical study of guided tissue regeneration with a bioabsorbable bilayer collagen membrane and subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2001;72(9):1258–1264. doi: 10.1902/jop.2000.72.9.1258
- Nevins M, Nevins ML, Camelo M, et al. The сlinical efficacy of dynamatrix extracellular membrane in augmenting keratinized tissue. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(2):151–161.
- Sabolinski ML, Alvarez O, Auletta M, et al. Cultured Skin as a Smart Material for Healing Wounds: Experience in Venous Ulcers. Biomaterials.1996; 17(3):311–320.
- Okabe K, Yamada Y, Ito K, et al. Injectable softtissue augmentation by tissue engineering and regenerative medicine with human mesenchymal stromal cells, platelet-rich plasma and hyaluronic acid scaffolds. Cytotherapy. 2009;11(3):307–316. doi: 10.1080/14653240902824773.
- Баулин И.М., Бадалян В.А., Ряховский А.Н. Экспериментальное исследование коллагеновой матрицы для увеличения объема десны с использованием 3D-моделирования // Стоматология. — 2015. — Т.94. — №5. — С. 8–10. [Baulin IM, Badalyan VA, Ryakhovsky AN. Experimental study of the collagen matrix for increase the gums using a 3D-modeling. Stomatologiya. 2015; 94(5):8–10. (In Russ).]
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)