Development of a new algorithm for treatment of primary angle closure glaucoma

Full Text

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) является главной причиной необратимой слепоты. Количество больных ПЗУГ в мире составляет 16 млн [1], причем четверть всех больных слепы на один глаз, а 4 млн имеют двустороннюю слепоту [2]. Основным методом лечения данной формы глаукомы является лазерная иридотомия (ЛИТ) [3; 4]. Однако уже в первый год после ЛИТ 69% больных нуждаются в назначении местных гипотензивных препаратов, а 31% – в проведении фистулизирующей операции [5]. Другим методом лечения ПЗУГ является факоэмульсификация катаракты (ФЭК) или удаление прозрачного хрусталика, что впоследствии также требует применения местных гипотензивных капель [6; 7]. Альтернативный метод лечения ПЗУГ с некомпенсированным офтальмотонусом после ЛИТ – селективная лазерная трабеклопластика (СЛТ). В литературе имеется лишь несколько публикаций, в которых показана эффективность данного метода лечения ПЗУГ [8–10]. В настоящее время СЛТ является наиболее распространенным методом лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [11; 12]. Недавние исследования показали, что на ультраструктурном уровне поражение корнеосклеральных трабекул при хронической ПЗУГ не отличается от такового при ПОУГ [13]. Это означает, что СЛТ может быть столь же эффективна при ПЗУГ при условии открытия угла передней камеры (УПК), как и при ПОУГ. В то же время можно ожидать специфических для ПЗУГ факторов, повышающих риск неудачи СЛТ и приводящих к осложнениям, в частности, со стороны роговичного (корнеального) эндотелия. Мы не встретили в литературе ни одной работы, посвященной данной проблеме, что стало основанием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования – разработать новый алгоритм лечения ПЗУГ на базе ЛИТ и СЛТ и определить показания и противопоказания к его проведению.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

СЛТ выполнена на 68 глазах с начальной ПЗУГ и 74 с начальной ПОУГ. Клиническое исследование проведено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в Правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях.

Предоперационное обследование включало авторефрактометрию, визометрию, гониоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) с определением толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), ОКТ переднего отрезка глаза c определением размеров УПК (Optovue Rtvue 100, СA), пахиметрию (SP-100 Tomey, Германия) для определения толщины роговицы в центральной части (ЦТР), биометрию (Lenstar LS 900, Haag-Streit Diagnostics, Швейцария), периметрию на периметре Humphrey (Carl-Zeiss Meditec, Dublin, CA) SITA Standard 24-2, биомикроскопию. Внутриглазное давление (ВГД) исследовано с помощью анализатора биохимических свойств роговицы ORA (Reichert, USA) до СЛТ. У больных ПЗУГ первым этапом проводили лазерную иридотомию (ЛИТ). СЛТ осуществляли не ранее чем через 2 месяца после ЛИТ при условии достаточной визуализации трабекулярной ткани, а также при отсутствии гониосинехий, что подтверждалось данными гониоскопии УПК. Критериями исключения были: развитая и далеко зашедшая стадия глаукомы, недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, миопия, гиперметропия и астигматизм более 3,0 дптр, дистрофические заболевания роговицы. СЛТ осуществляли по стандартной методике: 50–80 лазерных аппликаций выполняли на ND:YAG лазере Laserex Solo (Ellex Medical Lasers Limited, Adelaide, Австралия), длина волны – 532 мкм, размер пятна – 400 мкм, экспозиция – 3 нс с использованием гониолинзы Latina SLT (Ocular Instruments, Bellevue, WA); уровень энергии импульса варьировал от 0,6 до 1,0 мДж в зависимости от степени пигментации трабекул. Предоперационная подготовка включала однократную инстилляцию фотила (по показаниям).

Кроме того, проводили бесконтактную конфокальную микроскопию с помощью щелевого сканирующего конфокального томографа Confoscan 4 (Nidek, Япония). Размер исследуемой области 460×690 мкм, латеральное разрешение 0,8–2,0 мкм/пиксель, размер изображения 768×576. Объектив (×20) размещали на расстоянии 12 мм от роговицы пациента. Микроскоп был выровнен и сосредоточен на центре роговицы.

Срок наблюдения за больными составил 6 лет, конфокальную микроскопию проводили в динамике в течение первого полугода после операции.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

U-критерий Манна–Уитни использовали для выявления различия между группами пациентов. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Эффективность СЛТ оценивали с использованием анализа выживаемости Каплана–Мейера. Под гипотензивным эффектом («успехом») СЛТ понимали снижение ВГД ≤21 мм рт. ст. при условии отсутствия дополнительного гипотензивного лечения в виде инстилляций антиглаукомных капель и/или любого гипотензивного вмешательства (повторной СЛТ, антиглаукомной операции, ФЭК). Для определения прогностических факторов, влияющих на неудачу СЛТ, использовали однофакторный и многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса. Оценивали возраст, пол, протяженность воздействия СЛТ на трабекулу, рефракционный сферический эквивалент, ЦТР, корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы, количество гипотензивных капель до операции, исходный ВГД, биометрические параметры глаза, толщину СНВС, периметрические индексы MD, PSD и степень пигментации УПК, а также наличие сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии и сахарного диабета. Факторы, существенно связанные с успехом в однофакторных моделях, в конечном итоге были включены в многофакторную модель. Числовые данные представлены как среднее ± SD. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ статистического анализа «SPSS 16.0 for Windows». Значения p≤0,05 считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы больных с ПОУГ и ПЗУГ были однородны по возрасту (p=0,750), полу (p=0,492), количеству капель до СЛТ (p=0,113), толщине СНВС (p=0,630) и MD (p=0,092), размерам хрусталика (р=0,252) и степени пигментации УПК (p=0,489). При ПОУГ передне-задняя ось (ПЗО) составила 24,08±1,49, размер передней камеры – 3,33±0,36, угол передней камеры в верхнем сегменте – 28,7±5,19. При ПЗУГ отличия наблюдались в ПЗО – 22,39 (p=0,000), размерах передней камеры глаза при ПЗУГ – 2,76±0,44 (p=0,001), сферическом эквиваленте – 1,54±1,66 при ПЗУГ(р=0,000), размерах УПК в верхнем секторе – 13,76±4,940 при ПЗУГ (р=0,003) и параметрах СЛТ.

Результаты показали высокую гипотензивную эффективность СЛТ при ПЗУГ, сопоставимую с таковой при ПОУГ (рис. 1). Примечательно, что количество гипотензивных препаратов было достоверно снижено по сравнению с исходным на всех этапах после СЛТ (рис. 2). Гипотензивный эффект СЛТ достигал 93 и 90% спустя год после операции, 87 и 79 – через 2 года, 82 и 70 – через 3, 69 и 55 – через 4, 65 и 52 – через 5, 21 и 16% – спустя 6 лет для ПОУГ и ПЗУГ соответственно (log rank тест, p=0,195).

 

 

Рис 1. Динамика офтальмотонуса после СЛТ при ПОУГ и ПЗУГ

 

 

Рис. 2. Динамика гипотензивного режима (среднее количество капель) до и после СЛТ

 

Количество повторных СЛТ в первый год составило 16,22% при ПОУГ и 14,71% при ПЗУГ, во второй год – 24,32 и 26,47% соответственно. Протяженность СЛТ <1800: 14% при ПОУГ и 20% при ПЗУГ. СЛТ на 1800: 49% при ПОУГ и 55% при ПЗУГ. СЛТ >1800 : 37 и 25% соответственно. Средняя энергия (мДж) 0,92±0,1 при ПОУГ и 0,86±0,19 при ПЗУГ. ФЭК после СЛТ: 8,11% при ПОУГ и 17,65% при ПЗУГ. АГО после СЛТ 1,37% при ПОУГ и 1,47% при ПЗУГ (табл. 1).

 

Таблица 1.

Примечания: «–» – факторы, исключенные из анализа; ОР– относительный риск, OP=1 – между переменными нет связи; OP<1 – снижение риска неудачи СЛТ; OP>1 – увеличение риска неудачи СЛТ; ДИ – доверительный интервал; КГ – корнеальный гистерезис; ЦТР – центральная толщина роговицы.

 

Таблица 2.

Замечено, что при ПЗУГ имелись дополнительные предрасполагающие к повреждению роговичного эндотелия факторы: ПЗО глаза и наличие пигментных депозитов на эндотелии (рис. 4). В отличие от ПОУГ, играла также роль исходная плотность клеток (табл. 2, 3).

 

Результаты конфокальной микроскопии показали более значительную потерю плотности эндотелиальных клеток (ЕCC) при ПЗУГ по сравнению с ПОУГ. Примечательно, что, в отличие от ПОУГ, при которой все показатели роговичного эндотелия возвращались к исходным спустя месяц после СЛТ, при ПЗУГ они достоверно отличались от исходных даже спустя полгода после операции. На рис. 3 заметно, что при одинаковых характеристиках эндотелия до СЛТ при обеих формах глаукомы роговичный эндотелий при ПЗУГ, в отличие от ПОУГ, остается измененным спустя полгода после операции: ECC снижена (плотность клеток роговичного эндотелия до СЛТ при ПОУГ 2473±177 и 2436±171 (р=0,180) при ПЗУГ, через 6 месяцев при ПОУГ 2467±154 (р=0,342) и 2396±170 (р=0,002) при ПЗУГ), остаются темные «пустоты», свидетельствующие о сохранении воспалительной реакции со стороны роговичного эндотелия.

 

Рис. 3. Состояние роговичного эндотелия при ПЗУГ (А, Б) и ПОУГ (Б, Г) до СЛТ и через полгода после операции

ПЗУГ: пациентка 63 года, ПЗО 22,69 мм, длительность анамнеза глаукомы 4 года. ПОУГ: пациент 63 года, ПЗО 23,27 мм, длительность анамнеза глаукомы 4 года. ECC – плотность клеток роговичного эндотелия (corneal cells count)

 

Рис. 4. Роговичный эндотелий у больного с ПЗУГ после ЛИТ. Заметны пигментные депозиты на эндотелии в виде гиперрефлектирующих отложений

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящем исследовании впервые проведен анализ результатов лечения ПЗУГ, полученных в течение многолетнего наблюдения, по новому алгоритму: лазерная иридотомия с последующей СЛТ. Кроме того, в настоящей работе впервые выполнен сравнительный анализ предикторов успеха СЛТ при двух формах глаукомы в отдаленном периоде. Результаты показали, что факторы, влияющие на эффективность СЛТ при ПЗУГ и ПОУГ, различны. Так, для ПЗУГ риск неудачи был связан с размерами хрусталика, глубиной передней камеры и протяженностью воздействия СЛТ на трабекулу. Иными словами, играли роль все те факторы, которые были связаны с анатомическими условиями для проведения СЛТ после ранее выполненной лазерной иридотомии в глазах с закрытым углом передней камеры.

Выявление указанных факторов имеет большое практическое значение: чем мельче передняя камера и чем больше размер хрусталика, тем менее доступны структуры УПК для лазерного воздействия, следовательно, оно выполняется на меньшем протяжении. Это предположение согласуется с данными других авторов [9]. В работе A. Narayanaswamy et al. срок наблюдения за больными после СЛТ ограничивался полугодом, а критерии эффективности СЛТ были менее жесткими, чем в нашей работе (снижение ВГД на 20% без отмены местных гипотензивных препаратов). Тем не менее даже за столь короткий период у 28% больных возникала потребность в проведении повторной СЛТ, что не совпадает с результатами настоящего исследования: при 6-летнем наблюдении необходимость в повторных СЛТ в первый год при обеих формах глаукомы была значительно меньше.

В отличие от нашей работы, в другом исследовании, посвященном аналогичной проблеме, авторы получили большее количество осложнений после СЛТ [10]. Возможно, это связано с более продвинутой стадией заболевания, что усугубляло течение послеоперационного периода. Важным наблюдением, отмеченным L. Ali Aljasim et al., было то, что максимальная эффективность СЛТ (92%) была достигнута при ПЗУГ, если раньше была выполнена ФЭК. Для сравнения: при ПОУГ эффективность достигала 75%. Эти данные подтверждают наше наблюдение о том, что наличие хрусталика в глазу с ПЗУГ оказывает существенное влияние на гипотензивный эффект СЛТ в отдаленном периоде.

Еще одним фактором неудачи СЛТ, общим для ПОУГ и ПЗУГ, оказался возраст пациентов выше 68 лет, что совпадает с наблюдениями других авторов [14; 15]. По мнению M. Ayala еt аl. [15], более кратковременный эффект СЛТ у пожилых пациентов объясняется возрастными изменениями тканей дренажной системы глаза и ограничением выработки простагландинов в ответ на СЛТ.

Наиболее противоречивыми следует считать данные литературы о влиянии исходного ВГД и количества местных гипотензивных препаратов для его снижения на результаты СЛТ в отдаленном периоде. Большинство авторов считают, что чем выше исходное ВГД, тем более выражен гипотензивный эффект СЛТ [8; 10; 16–19]. Предполагается, что это может быть связано с более высоким градиентом давления, который в конечном итоге способствует более эффективному трабекулярному оттоку после СЛТ [18]. Точно так же этот эффект выше при исходно большем количестве препаратов, которые больные вынуждены закапывать перед СЛТ для снижения ВГД [19].

Наши результаты показали, что как для больных с ПЗУГ, так и при ПОУГ исходно более высокое ВГД и большее количество капель до операции ассоциировалось с более высоким риском неудачи СЛТ в отдаленном периоде (см. табл. 1). Эти наблюдения согласуются с рядом других исследований, авторы которых в отдаленном периоде (от 6 мес. до 5 лет) отмечали, что эффективность СЛТ выше у пациентов с исходно менее высоким ВГД [14; 15; 20; 21] и тех больных, кто применял меньшее количество гипотензивных препаратов до лазерного лечения [14; 20].

Полученные результаты имеют большое практическое значение, так как позволяют предположить, что высокое ВГД и необходимость максимального гипотензивного режима являются относительными противопоказаниями к СЛТ и обосновывают целесообразность хирургического лечения глаукомы, причем этот вывод относится как к ПЗУГ, так и к ПОУГ.

Результаты настоящего исследования показали, что протяженность воздействия лазера менее 1800 увеличивает риск неудачи СЛТ в отдаленном периоде, но только при ПЗУГ. Эти данные совпадают с результатами других авторов [8; 10]. Так, L. Ali Aljasim et al. [10], сравнивая результаты СЛТ при ПЗУГ с таковыми в исследовании С. Ho et al. [8], подчеркивают: в работе С. Ho et al. СЛТ выполнялась на меньшей протяженности (900), что могло оказаться определяющим. В нашей работе количество больных, получивших СЛТ на протяжении более 1800, было примерно одинаковым при ПЗУГ и ПОУГ. В то же время при ПЗУГ количество пациентов, получивших лечение менее чем на 1800, было в два раза выше, что, возможно, объясняет несколько более низкую эффективность СЛТ при ПЗУГ по сравнению с ПОУГ.

Согласно некоторым исследованиям центральная толщина роговицы ассоциируется с успехом СЛТ через 12 месяцев: чем тоньше роговица, тем меньше абсолютное и относительное снижение ВГД [14]. Наше исследование подтвердило эти данные, причем при обеих изучаемых формах глаукомы. Другим важным прогностическим фактором оказался корнеальный гистерезис. Это согласуется с литературными данными. Так, L. Sun et al. в своем исследовании обнаружили, что корнеальный гистерезис был значительно ниже у пациентов с хронической ПЗУГ по сравнению с группой контроля, частичное восстановление произошло после успешной терапии, снижающей ВГД [22].

Факторы, снижающие эффективность СЛТ при ПЗУГ, как выяснилось, оказались неблагоприятными также для состояния роговичного эндотелия. Меньшее значение ПЗО сочеталось с более частым и более выраженным повреждением клеток роговичного эндотелия, которое сохранялось даже в отдаленном после СЛТ периоде. Неблагоприятно сказывались также пигментные депозиты на эндотелии, которые могли быть результатом ранее выполненной лазерной иридотомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование впервые показало высокую эффективность нового алгоритма лечения ПЗУГ, когда традиционно выполняемая лазерная иридотомия сочетается с последующей СЛТ при условии достаточно (не менее чем на половину) открытого УПК. Относительными противопоказаниями к проведению СЛТ при ПЗУГ следует считать большой размер хрусталика (более 4,8 мм) и наличие пигментных депозитов на эндотелии. Последнее обстоятельство следует учитывать для предупреждения его повреждения лазерным воздействием. Это имеет особое значение при планировании дальнейшей ФЭК. Высокая эффективность СЛТ при обеих формах глаукомы в первые два года и существенное снижение количества необходимых местных гипотензивных препаратов показывают важную роль СЛТ как этапа лечения начальной стадии ПЗУГ и ПОУГ.

About the authors

N. I. Kurysheva

The Ophthalmological Center of the FMBA of Russia; State Research Center Burnasian Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia; Chair of Ophthalmology of the Institute of Advanced Training of the FMBA of Russia

Author for correspondence.
Email: e-natalia@list.ru

д.м.н., профессор, руководитель консультативно-диагностического отдела Центра офтальмологии ФМБА России, профессор кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Russian Federation, Moscow

V. N. Trubilin

The Ophthalmological Center of the FMBA of Russia; State Research Center Burnasian Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia; Chair of Ophthalmology of the Institute of Advanced Training of the FMBA of Russia

Email: trubilinmd@mail.ru

д.м.н., профессор, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, заведующий кафедрой офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Russian Federation, Moscow

S. G. Kapkova

The Ophthalmological Center of the FMBA of Russia; State Research Center Burnasian Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia; Chair of Ophthalmology of the Institute of Advanced Training of the FMBA of Russia

Email: doctor_Kapkov@mail.ru

к.м.н., врач-офтальмолог ЦОМХГ Центра офтальмологии ФМБА России, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Russian Federation, Moscow

L. V. Lepeshkina

The Ophthalmological Center of the FMBA of Russia; State Research Center Burnasian Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia; Chair of Ophthalmology of the Institute of Advanced Training of the FMBA of Russia

Email: lep.ludmila2012@yandex.ru

соискатель кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files