Нормативное правовое регулирование диспансерного наблюдения взрослого населения города Москвы

Аннотация

В обзоре представлен анализ нормативных правовых документов, регламентирующих диспансерное наблюдение взрослого населения г. Москвы. Выявлено большое число нормативных документов, противоречащих друг другу, что препятствует организации профилактической работы в части диспансерного наблюдения на уровне медицинской организации.

Полный текст

Высокий спрос на дорогостоящую высокотехнологичную медицинскую помощь и, как следствие, ее интенсивное развитие свидетельствуют о недостаточной роли профилактических мероприятий [3] в снижении показателей смертности и увеличении продолжительности жизни населения. Вместе с тем развитие профилактической медицины относится к одной из стратегий национальной безопасности в целях противодействия угрозам в сфере охраны здоровья граждан [23]. Согласно Федеральному закону «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» одно из приоритетных направлений профилактики – проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризация и диспансерное наблюдение населения [24]. В последние годы в Российской Федерации наибольшее внимание уделяется нормативному и методическому обеспечению диспансеризации населения, которая в первую очередь направлена на своевременное выявление хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их факторов риска [2]. Однако коррекция последних, снижение числа обострений ХНИЗ, повышение приверженности пациентов лечению достигаются лишь при правильной организации диспансерного наблюдения.

Цель настоящего исследования – выявление особенностей нормативно-правового регулирования организации диспансерного наблюдения взрослого населения г. Москвы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ходе исследования был проведен контент-анализ 22 нормативных правовых документов федерального уровня и уровня субъекта Российской Федерации – г. Москвы, регламентирующих организацию и проведение диспансерного наблюдения взрослого населения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диспансерное наблюдение – это «проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц» [24]. Проводится в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь [16], которая может предоставляться исключительно амбулаторно и в условиях дневного стационара [21; 24]. При этом в ряде документов, регулирующих организацию и проведение диспансерного наблюдения, указывается на необходимость проведения диспансерного наблюдения в условиях стационара. Например, в Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология» одной из основных функций эндокринологического отделения медицинской организации является «обеспечение диспансерного наблюдения» [10]. Примечательным является тот факт, что штатная численность в указанном отделении рассчитывается исходя из структуры коечного фонда и в штате предусмотрены должности медицинской сестры палатной и младшей медицинской сестры по уходу за больными «для круглосуточного наблюдения». Это свидетельствует об оказании медицинской помощи в стационарных условиях. И в данном случае норма рассматриваемого порядка противоречит Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который предусматривает оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях, не требующих круглосуточного наблюдения и лечения.

Перечень заболеваний, расстройств и состояний, подлежащих диспансерному наблюдению, а также перечень необходимых обследований, проводимых при диспансерном наблюдении, определяют нормативные правовые документы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Так, согласно порядку проведения диспансерного наблюдения, утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации, определено 38 заболеваний и состояний, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения, но только врачом-терапевтом [16]. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы дополняет и расширяет этот перечень до 243 хронических инфекционных и неинфекционных нозологий [6].

Важным является тот факт, что группы диспансерного наблюдения устанавливаются по итогам проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров [15; 20]. При наличии или отсутствии ХНИЗ, иных хронических заболеваний и факторов риска ХНИЗ с учетом среднего абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска устанавливаются три группы здоровья, что в последующем определяет тактику ведения разных групп пациентов. Так, при отсутствии каких-либо хронических заболеваний в сочетании либо с отсутствием факторов риска ХНИЗ (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела, ожирение), либо с наличием приведенных выше факторов риска, но при низком или среднем абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске устанавливается I группа здоровья. Граждане, которым в ходе диспансеризации установлена эта группа, нуждаются лишь в кратком профилактическом консультировании в рамках диспансеризации или профилактического медицинского осмотра.

При отсутствии каких-либо хронических заболеваний и наличии факторов риска ХНИЗ при высоком и очень высоком абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске пациент относится к II группе здоровья. Граждане, которым установлена II группа здоровья, подлежат диспансерному наблюдению в кабинете (отделении) профилактики, включая назначение лекарственных препаратов для коррекции дислипидемий [18].

Лицам, у которых выявлено ХНИЗ, вне зависимости от наличия иных хронических заболеваний устанавливается группа здоровья IIIа.

Наконец, при отсутствии ХНИЗ и наличии иных хронических заболеваний граждане относятся группе здоровья IIIб.

За лицами с группами здоровья IIIа и IIIб устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом или врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 31.12.2013 № 1344 [6]. Вместе с тем ряд функций по проведению диспансерного наблюдения ложатся на средний медицинский персонал – медицинскую сестру и фельдшера медицинского поста, в обязанности которых входит не только оформление медицинских документов, включая контрольную карту диспансерного наблюдения (по форме 030/у) [17], но и осуществление доврачебных медицинских манипуляций (измерение артериального давления, термометрия и т.п.) [8].

Несмотря на то что в Москве организована трехуровневая система оказания первичной медико-санитарной помощи и за структурными подразделениями первого уровня закреплена функция диспансерного наблюдения [5], при достаточно широком перечне заболеваний устанавливается диспансерное наблюдение исключительно врачами-специалистами второго уровня. К ним относятся такие нозологии, как: анемии, лимфомы, лейкозы, интерстициальные заболевания легких, хейлиты, хронические гломерулярные болезни и многие другие.

К одной из целей диспансеризации и профилактических медицинских осмотров относится раннее выявление ХНИЗ и основных факторов риска их развития. Наличие ХНИЗ и их факторов риска, как было отмечено, также является основным критерием для определения групп здоровья и последующего диспансерного наблюдения граждан. Однако Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения и Порядок проведения профилактического медицинского осмотра определяют лишь перечень факторов риска, но не перечень ХНИЗ [15; 20]. Упомянутые документы лишь указывают на то, что ХНИЗ являются основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, а это существенно затрудняет точное определение группы здоровья населения и соответственно группы диспансерного наблюдения.

Согласно методическим рекомендациям ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России [1] к ХНИЗ, являющимся ведущими причинами смертности, следует относить: болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническую обструктивную болезнь легких – ХОБЛ).

Безусловно, снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий является приоритетным направлением проведения профилактических мероприятий. Так, к мероприятиям по реализации в 2016–2020 гг. Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. помимо прочих относится и совершенствование наблюдения за пациентами, состоящими на диспансерном учете, ожидаемым результатом которого должно стать увеличение охвата «диспансерным наблюдением граждан с впервые выявленными в ходе диспансеризации и профилактических медицинских осмотров сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития с 39 процентов в 2014 году до не менее 80 процентов в 2020 году» [22].

Согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями определены категории таких пациентов, а в ряде случаев и длительность диспансерного наблюдения (таблица) [13].

Организация диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями)

Если Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями регламентирует лишь некоторые случаи диспансерного наблюдения, то приказ Департамента здравоохранения г. Москвы «Об утверждении регламента проведения диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи» содержит более расширенный список нозологий в группе «Болезни системы кровообращения», а также дополняет перечень и кратность обследований и консультаций врачами-специалистами [6].

Помимо этого в медицинских организациях г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, регламентировано создание в составе кардиологических отделений (кабинетов) профилактики повторных инфарктов миокарда и кардиоэмболических инсультов. На эти кабинеты возложены функции диспансерного наблюдения пациентов с перенесенными указанными заболеваниями [9].

Однако есть расхождения между федеральным законодательством и законодательством уровня субъекта – г. Москвы – в части диспансерного наблюдения граждан, страдающих цереброваскулярными заболеваниями. Так, согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы лицам с цереброваскулярными заболеваниями диспансерное наблюдение должно осуществляться пожизненно терапевтом, который при необходимости направляет пациентов на консультации к неврологу [6]. При этом указанный документ относит цереброваскулярные заболевания к заболеваниям нервной системы, а Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы регламентирует осуществление диспансерного наблюдения неврологических пациентов врачом-неврологом [14]. Необходимо отметить, что цереброваскулярные заболевания, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, относятся к классу «Болезни системы кровообращения» (I60-I69).

В отношении лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно «в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями» [11]. При этом законодательство на уровне г. Москвы уточняет эту норму, и диспансерное наблюдение граждан г. Москвы при злокачественных новообразованиях проводится врачом-онкологом 2-го уровня оказания первичной медико-санитарной помощи онкологических кабинетов и отделений поликлиник [6; 7].

Необходимо отметить, что регламентация проведения диспансерного наблюдения при злокачественных новообразованиях по отдельным профилям имеет свои особенности. Например, при злокачественных новообразованиях органа зрения диспансерное наблюдение граждан г. Москвы осуществляется исключительно в онкологическом отделении Офтальмологической клинической больницы (за исключением оказания медицинской помощи на дому), на базе которого в том числе осуществляется амбулаторный прием [4].

Таблица

При сахарном диабете – как инсулинозависимом, так и инсулиннезависимом – согласно приказу Минздрава «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» диспансерное наблюдение лиц осуществляется пожизненно и проводится врачом-терапевтом не реже 1 раза в три месяца [16]. Однако Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» [10] определяет, что диспансерное наблюдение за больными, страдающими эндокринологическими заболеваниями, обеспечивается врачами-эндокринологами (или врачами-диабетологами до истечения срока действия сертификата специалиста [19]) в кабинетах диабетической стопы и диабетической ретинопатии и, более того, в эндокринологическом отделении медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, что противоречит, как уже оговаривалось ранее, федеральному закону. Противоречия в федеральных нормативных правовых документах нивелируются приказом Департамента здравоохранения г. Москвы, согласно которому пациенты с неосложненным сахарным диабетом наблюдаются либо у врача-терапевта, либо у врача-эндокринолога, а в случае осложненного сахарного диабета диспансерное наблюдение осуществляется исключительно эндокринологом в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь [6].

Диспансерное наблюдение больных с пульмонологическими заболеваниями, к которым в том числе относится ХОБЛ, осуществляется врачом-пульмонологом, что закреплено Порядком оказания медицинской помощи по соответствующему профилю [24]. При этом Регламент проведения диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи в г. Москве обязывает врачей-терапевтов, а не пульмонологов проводить диспансерное наблюдение при ХОБЛ [6], что противоречит нормам федерального законодательства.

ВЫВОДЫ

Проведенный анализ нормативных правовых документов, регламентирующих организацию и проведение диспансерного наблюдения взрослого населения города Москвы, безусловно, не претендуя на исчерпывающую трактовку, выявляет наиболее существенные расхождения как между отдельными нормами законодательных актов федерального уровня, так и нормативными правовыми документами г. Москвы. При этом открытым остается вопрос о четком разграничении состояний здоровья пациентов с целью отнесения их к группам здоровья IIIа и IIIб и о различиях в тактике их ведения.

Количество нормативных правовых документов настолько велико, а информация в них носит порой разрозненный и фрагментарный характер, что усложняет и препятствует выстраиванию четкой системы профилактической работы в части диспансерного наблюдения на уровне конкретной медицинской организации.

Все указанные факты свидетельствуют о том, что в условиях перманентно меняющегося нормативного правового поля существенно затруднятся не только работа конкретных врачей, но и объективная оценка правомочности действий медицинских работников по проведению диспансерного наблюдения взрослого населения и оценка их эффективности.