Experience of the prp-therapy application in the treatment of patients with gonarthrosis

Full Text

Увеличение средней продолжительности жизни человека и неуклонное старение населения планеты приводят к повышению частоты и удельного веса заболеваний опорно-двигательного аппарата. Среди них наиболее распространены остеоартроз и различные энтезопатии.

Несмотря на успехи современной медицины в лечении остеоартроза и заболеваний опорно-двигательного аппарата, на сегодняшний день остается много нерешенных вопросов. Многочисленные исследования и разработки новых препаратов для терапии артроза суставов, создание алгоритмов и протоколов лечения, рекомендаций профессиональных организаций диктуют необходимость поиска новых, более эффективных средств лечения и профилактики.

В настоящее время широкое распространение получает относительно новая методика – лечение плазмой, обогащенной тромбоцитами, или PRP-терапия. Принцип ее действия основан на использовании регенеративных свойств крови человека для восстановления поврежденного хряща, сухожилий, связок, мышц и даже кости.

Первые сообщения о применении метода PRP появились в 60-х годах прошлого столетия [1].

Еще в 1965 г. ученый из Калифорнийского университета M. Urist опубликовал результаты исследования, в котором обобщил свой опыт применения PRP в качестве фактора, способствующего увеличению количества в крови остеоиндуктивного морфогенетического белка (bones morphogenetic protein, BMP) для стимуляции остеогенеза при дефектах костей лицевого скелета. Его работа основывалась на данных о выраженной остеогенной и хондрогенной активности пептидов, содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов. Позднее предложенная методика нашла достаточно широкое применение в челюстно-лицевой хирургии, где ее использовали для улучшения качества регенерата и ускорения заживления раны имплантированных «анкеров», а также в кардиологии под названием «тромбоцитарный концентрат» или «тромбоцитарный гель». В конце ХХ столетия PRP использовали для лечения плохо заживающих ран при диабетической стопе, а затем – при лечении одонтогенной инфекции в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. С начала 2000-х годов в публикациях описано применение PRP в целях лечения переломов костей, трофических язв различной этиологии, а также в пластической хирургии и косметологии для омоложения кожи и лечения волос. Впоследствии в мировой литературе появились сообщения о ее использовании и в ортопедо-травматологической практике, причем сначала в спортивной травматологии [2].

Кровь человека состоит из жидкой части – плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. У взрослого человека форменные элементы крови составляют 36–48%, а плазма – 52–64%.

Плазма представляет собой жидкую часть крови, в состав которой входят соли (электролиты), белки, липиды, углеводы, продукты обмена, гормоны, ферменты, витамины и растворенные в ней газы.

Преимущество обогащенной тромбоцитами плазмы заключается в изменении состава крови, при котором уменьшается количество эритроцитов, являющихся менее полезными клетками для регенерации, до 5% и повышается содержание тромбоцитов до 94% для стимуляции заживления [3]. Тромбоцит представляет собой безъядерную высокодифференцированную клетку с уникальными функциями, к которым относятся коагулогическая, ангиотрофическая, эндотелиально-поддерживающая, транспортная и стимулирующая рост функции, обеспечивающие участие клетки как в воспалении, так и в репарации и регенерации. Тромбоциты содержат гликоген, лизосомы и два типа гранул. Альфа-гранулы содержат факторы свертывания и роста, которые немедленно выделяются при процессе заживления [4]. В нормальном состоянии тромбоцитам требуется специальный раздражитель для их активации и начала участия в процессе заживления ран и гемостаза. После активации тромбином тромбоциты трансформируются в различные формы и создают отростки, называемые псевдоподиями, которые расходятся над поврежденной тканью. Данный процесс называется агрегацией. В конечном счете содержащиеся в тромбоцитах гранулы высвобождают факторы роста, которые стимулируют последовательное воспаление и заживление.

Обогащенная тромбоцитами плазма определяется как часть фракции плазмы, состоящая из аутологичной крови, имеющей концентрацию тромбоцитов выше средней нормы [5]. Нормальная концентрация тромбоцитов составляет 200 000 тромбоцитов/мкл. Исследования показали, что клиническая эффективность может быть достигнута при минимальном превышении данного значения в 4 раза (1 млн тромбоцитов/мкл).

В настоящее время существует множество методик изготовления PRP, и до сих пор в научном сообществе ведутся дискуссии относительно морфофизиологической и экономической целесообразности использования каждой из них [6].

В нашем отделении мы используем инновационную швейцарскую методику, разработанную научно-технологической медицинской лабораторией компании Regenlab. Метод заключается в проведении лечебных инъекций аутоплазмы, а также фибринового аутогеля, обогащенных живыми тромбоцитами в высокой концентрации, в область суставов, а также в кожу для ускорения регенерации тканей.

Показаниями к проведению PRP-терапии являются [7]:

• травматические разрывы мышц;
• хроническая инсерционная тендопатия (эпикондилит, тендинит надколенника, инсерционная тендопатия ахиллова сухожилия, подошвенный фасциит, тендинит мышц ротаторов плеча);
• дегенерация хряща и остеоартроз коленного, голеностопного и других суставов на ранних стадиях;
• разрывы связок, дисторсия связок голеностопного сустава;
• применение в послеоперационном периоде при пластике сухожилий, шве менисков, хондропластике.

К противопоказаниям относятся:

• синдром дисфункции тромбоцитов;
• критическая тромбоцитопения;
• гемодинамическая нестабильность;
• инфекционные поражения кожи и мягких тканей;
• онкологические заболевания;
• лактация, беременность;
• гепатиты;
• заболевания иммунной системы;
• повышенная температура тела, лихорадка;
• нарушения психики;
• инфекционные заболевания.

Процедура проводится в условиях чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. Пациент находится в удобном положении лежа или полусидя. В заранее подготовленную вакуумную пробирку берут 8 мл венозной крови, затем пробирку помещают в центрифугу для разделения фракций крови. После завершения центрифугирования получают 5 мл обогащенной тромбоцитами плазмы. Далее, соблюдая технику внутрисуставных инъекций, плазму вводят в сустав или область энтезопатии. В зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания выполняют от 1 до 3 инъекций с интервалом 3 недели. В день процедуры, после ее выполнения, рекомендуются функциональный покой, снятие нагрузки с места введения PRP, при появлении болезненности в месте введения допускается местно криотерапия. Не рекомендован прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов.

За 2017 г. с использованием PRP-терапии нами были пролечены 93 пациента с остеоартрозом коленного сустава I–III стадий по Келлгрену–Лоуренсу [8]. До проведения процедур у всех пациентов отмечались боли в области пораженного коленного сустава, ограничение движений, припухлость параартикулярных тканей. В зависимости от выраженности клинических проявлений выполняли от 1 до 3 инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженный коленный сустав. Оценку эффективности методики проводили через 3 и 6 месяцев после выполнения процедур. Объективную оценку боли выполняли с помощью визуальной аналоговой шкалы до и после лечения. У всех пациентов отмечались регресс болевого синдрома, улучшение подвижности в суставе, уменьшение отека параартикулярных тканей. Пациенты положительно отзывались о проведенном лечении, демонстрировали высокую степень удовлетворенности результатом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании изучения результатов внутрисуставного лечения гонартроза с помощью PRP были сделаны выводы о безопасности метода, способствующего уменьшению болевых ощущений и улучшению функциональности коленного сустава в ближайшем периоде и на протяжении 3– 6 месяцев с достоверным улучшением по всем оцениваемым параметрам. В целом проведенное лечение позволило в короткие сроки ликвидировать болевой синдром, улучшить функцию суставов, существенно сократить продолжительность болевого синдрома и увеличить длительность ремиссии. К преимуществам применения PRP относят ее эффективность, безопасность при строгом соблюдении протокола, который при разных повреждениях и заболеваниях может различаться, а также невысокую себестоимость. Современные клинические исследования в целом демонстрируют хорошие результаты, особенно при лечении мягких тканей, но высокий уровень клинического подтверждения на данный момент отсутствует. Ситуация может измениться в течение следующих нескольких лет, поскольку выполняется больше проспективных контролируемых исследований.

Доступность метода и его эффективность открывают перспективы для его более широкого использования в клинической травматологии и ортопедии.

About the authors

S. G. Chesnikov

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: chesnikov62@mail.ru

заведующий травматолого-ортопедическим отделением Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

Russian Federation, Rostov-on-Don

D. V. Rosenberg

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: rozenberg07@mail.ru

врач-ординатор травматолого-ортопедического отделения Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

Russian Federation, Rostov-on-Don

M. E. Timoshenko

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: 748m456@gmail.ru

врач-ординатор травматолого-ортопедического отделения Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

Russian Federation, Rostov-on-Don

S. I. Dediaev

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: 748m456@gmail.ru

врач-ординатор травматолого-ортопедического отделения Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files