Potential of high-tech microneurosurgery in the treatment of pineal tumors

Cover Page

Abstract


A combination of modern methods of high-tech microneurosurgery, neuroanesthesia and neuroreanimation allows a successful realization of the program for the surgical treatment of pineal tumors. Such operations belong to the highest difficulty category and carry a high surgical risk.


Хирургическое лечение опухолей шишковидной железы (ОШЖ) – один из сложных разделов нейрохирургии, так как глубинное расположение новообразований эпифиза, вовлечение диэнцефальных и стволовых структур, черепно-мозговых нервов и сосудов охватывающей цистерны, нередкое распространение опухоли в III желудочек обусловливают исходно высокий хирургический риск развития серьезных интра- и послеоперационных осложнений и соответственно большой процент первичных отказов в операциях со стороны специалистов-нейрохирургов [1–4; 8].

Нейрохирургическое отделение Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России является единственным на юге России, где выполняются успешные операции микрохирургического удаления опухолей эпифиза. Это стало возможным за счет внедрения и прогрессивного развития концепции функционально щадящей микронейрохирургии. За весь период работы отделения нейрохирургии РКБ микронейрохирургические операции при опухолях пинеальной области выполнены всего 6 больным. Всем им было отказано в оперативном вмешательстве в других медучреждениях юга России в связи с исходно высоким хирургическим риском.

Все указанные операции были выполнены в положении пациентов сидя на операционном столе с использованием мини-доступов, операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, интраоперационной нейронавигации, минимальной тракции мозжечка, современной нейроанестезии (интраоперационная профилактика воздушной эмболии, адекватная мягкая релаксация мозга, поддержание оптимальных параметров гемодинамики, внутричерепного давления и перфузии мозга). В плане послеоперационной нейрореанимационной поддержки мы придерживались современных требований, таких как раннее пробуждение больных, ранняя экстубация, раннее начало энтерального и самостоятельного питания, непрерывное применение нейропротекторов – блокаторов эксайтотоксичности в течение 1-х суток, ранняя активизация больных [5–8]. Все без исключения операции по удалению ОШЖ выполнены больным по линии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Приводим собственные клинические наблюдения, отражающие возможности современной микронейрохирургии в лечении такой сложной категории пациентов.

Больная О., 28 лет. Диагноз клинический: новообразование пинеальной области (пинеоцитома эпифиза, grade I) с распространением на задние отделы III желудочка, компрессией и дислокацией четверохолмной пластинки. Диплопия влево. Легкий центральный парез лицевого нерва справа. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Стойкий выраженный общемозговой и вестибулоатаксический синдромы.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 1 года, когда после перенесенного ОРВИ впервые стали беспокоить и прогрессировать следующие жалобы: стойкие головные боли, головокружения, шаткость при ходьбе, снижение зрения, ощущение мушек перед глазами, периодическая тошнота, быстрая утомляемость, нарушения памяти, внимания, повышение температуры тела до 37,4 °С. По направлению местного невролога выполнила МРТ головного мозга, которая выявила признаки ОШЖ. Никакого специального онкологического лечения до операции (лучевая, химиотерапия) больная не получала.

Данные МРТ больной до операции: в пинеальной области по средней линии визуализируется солидное объемное новообразование эпифиза с распространением на задние отделы III желудочка с дислокацией четверохолмия (рис. 1).

 

Рис. 1. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием у больной с опухолью эпифиза

 

В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больной по линии ВМП было выполнено оперативное вмешательство: костнопластическая верхнесрединная субокципитальная краниотомия, срединный инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, микрохирургическое тотальное удаление опухоли пинеальной области (опухоли эпифиза) с распространением на задние отделы III желудочка (операция проводилась с применением нейронавигационной системы).

Непосредственный результат лечения: без нарастания каких-либо неврологических симптомов, полный регресс диплопии; рана зажила первичным натяжением, выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Приводим данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 6 месяцев после операции и курса локальной лучевой терапии (нет признаков рецидива опухоли в зоне удаления, ликворопроводящие пути свободные) (рис. 2).

 

Рис. 2. МРТ головного мозга спустя 6 месяцев после операции и комплексного онкологического лечения

 

Отдаленный результат лечения: полное неврологическое восстановление.

Больная Ф., 45 лет. Диагноз клинический: крупное кистозно-солидное новообразование эпифиза (пинеоцитома эпифиза, grade I) с распространением на стенки III желудочка, водопровод мозга и четверохолмие, компрессией и дислокацией водопровода мозга и четверохолмной пластинки; субкомпенсированная окклюзионная гидроцефалия; стойкий выраженный общемозговой и вестибулоатаксический синдромы.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 1 года, когда впервые отметила появление регулярных головных болей, головокружения, позже присоединились расстройства зрения. По данным впервые выполненного МРТ-исследования головного мозга обнаружена киста шишковидной железы с объемным воздействием на четверохолмную пластинку и водопровод мозга, в результате чего больная была первично консультирована нейрохирургом. Предложена операция удаления кистозного образования эпифиза, от чего больная категорически отказывалась. Повторно больная обратилась через 6 месяцев с явным клиническим ухудшением (присоединились тошнота, рвота, атаксия) и результатом повторного МРТ, где опухоль уже сочеталась с выраженной окклюзионной гидроцефалией, чего ранее не наблюдалось.

Данные МРТ-исследования больной до операции: в пинеальной области по средней линии визуализируется крупное солидно-кистозное объемное новообразование эпифиза с распространением на III желудочек с дислокацией четверохолмия с блоком ликворопроводящих путей, развитием окклюзионной тривентрикуломегалии (рис. 3).

 

Рис. 3. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием до операции удаления опухоли эпифиза

 

В нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ больной по линии ВМП было выполнено оперативное вмешательство: костнопластическая верхнесрединная субокципитальная краниотомия, срединный инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, микрохирургическое тотальное удаление крупной кистозно-солидной опухоли эпифиза с распространением на четверохолмную пластинку и задние отделы III желудочка, комбинированная пластика твердой мозговой оболочки задней черепной ямки (операция проводилась с применением нейронавигационной системы).

Непосредственный результат лечения: тяжелое течение послеоперационного периода с развитием прогрессирующей окклюзии ликворопроводящих путей по причине отека четверохолмия и водопровода мозга, с нарастанием общемозгового синдрома, диплопии, что потребовало установки наружного разгрузочного вентрикулярного дренажа справа. Продленное вентрикулярное дренирование в течение 7 дней с последующим перекрытием дренажа, тренировкой, спиральная компьютерная томография, отлучение от дренажа на 9-е сутки со значительным улучшением, регрессом диплопии и выраженной цефалгии; активизирована, рана зажила первичным натяжением, выписана на 16-е сутки после операции в удовлетворительном стабильном состоянии.

Приводим данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 6 месяцев после операции и курса локальной лучевой терапии (нет признаков рецидива опухоли в зоне удаления, ликворопроводящие пути свободные) (рис. 4).

 

Рис. 4. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием после операции удаления опухоли эпифиза и курса лучевой терапии

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, несмотря на высокий хирургический риск при удалении ОШЖ, сочетание методов современной микронейрохирургии и адекватной нейроанестезии и нейрореанимации позволяет успешно выполнять адекватное микрохирургическое удаление данных новообразований, что отражается в сохранении жизни больных, увеличении ее продолжительности и улучшении ее качества.

Отдаленный результат лечения: полное неврологическое восстановление (рис. 5).

Рис. 5. Внешний вид больной через 6 месяцев после операции и курса локальной лучевой терапии

K. G. Airapetov

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: karen-neuro@yandex.ru

Russian Federation, Rostov-on-Don

д.м.н., нейрохирург высшей категории, руководитель Центра нейрохирургии и неврологии, заведующий нейрохирургическим отделением Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

A. A. Glazkov

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: aga.rnd@yandex.ru

Russian Federation, Rostov-on-Don

врач-нейрохирург нейрохирургического отделения Центра нейрохирургии и неврологии Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

A. H. Al-Khammadi

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: adel-rus2004@mail.ru

Russian Federation, Rostov-on-Don

врач-нейрохирург нейрохирургического отделения Центра нейрохирургии и неврологии Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

Yu. E. Mahno

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: juliashama@rambler.ru

Russian Federation, Rostov-on-Don

врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заведующая отделением анестезиологии и реанимации Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

N. A. Moshenkova

Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Southern District Center of Medicine, Rostov Clinical Hospital

Email: juliashama@rambler.ru

Russian Federation, Rostov-on-Don

врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА России

  1. Коновалов А.Н., Пицхелаури Д.И. Лечение опухолей пинеальной области. М., 2004.
  2. Yazargil M.G. Microneurosurgery of CNS tumors. Stuttgart; New York, 1996.
  3. Kulwin Ch., Matsushima K., Malekpour M., Cohen-Gadol A. Lateral supracerebellar infratentorial approach for microsurgical resection of large midline pineal region tumors: Techniques to expand the operative corridor // Journal of Neurosurgery. 2016. Vol. 124. No. 1. P. 269–276.
  4. Yamamoto I., Kageyama N. Microsurgical anatomy of the pineal region // Journal of Neurosurgery. 1980. Vol. 53. No. 2. P. 205–221.
  5. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология: Справочное руководство. СПб., 2002.
  6. Крылов В.В. Лекции по нейрореанимации. М., 2009.
  7. Царенко С.В. Нейрореаниматология. М., 2005.
  8. Лехечка М., Лааксо А., Кивилев Ю., Хернесниеми Ю. Микронейрохирургия. Хельсинки; СПб., 2012.

Views

Abstract - 34

PDF (Russian) - 24

PlumX


Copyright (c) 2018 Airapetov K.G., Glazkov A.A., Al-Khammadi A.H., Mahno Y.E., Moshenkova N.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.