Modern methods of fixation of rear-camera intraocular lenses after facoemulsification of the cataract complicated by the violation of capsule support of the lumber

Full Text

Катаракта является одной из наиболее распространенных форм хирургической глазной патологии. В Российской Федерации согласно опубликованным данным общее количество пациентов с катарактой составляет примерно 1млн 750тыс. [1]. Согласно разработанной отечественными авторами математической модели, прогноз распространенности пациентов со «зрелой» катарактой в различных возрастных группах в ближайшие годы составляет 11-13% от общей популяции населения [2]. Следует подчеркнуть, что возможности профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения (путем перорального

приема поливитаминов, комплексов микроэлементов, антиоксидантов, минеральных добавок или инстилляций капель) до настоящего времени не подтверждена методами доказательной медицины [3]. Исходя из этого, хирургическое лечение катаракты признается практически безальтернативным.

В настоящее время «золотым стандартом» катарактальной хирургии является факоэмульсификация катаракты (ФЭК) через малый самогерметизирующийся разрез с имплантацией в капсульный мешок интраокулярной линзы (ИОЛ) [4-6]. Согласно действующим рекомендациям, клинические особенности катаракты обосновывают выбор оптимальной модели ИОЛ в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии глазного яблока. Предпочтение следует отдавать эластичным ИОЛ из гидрофильных или гидрофобных акриловых материалов. Интраокулярную коррекцию афакии выполняют с использованием ИОЛ, имплантируемых в глаз при помощи инжектора. Стандартом фиксации ИОЛ является ее расположение в капсульной сумке, что исключает контакт линзы с реактивными структурами глаза и позволяет добиться максимальных зрительных функций. Альтернативные виды фиксации линз (в углу передней камеры, за радужку, в зрачке, в цилиарной борозде и др.) используют в осложненных случаях или при нестандартном течении операции [7].

Применительно к последнему положению необходимо отметить, что по данным литературы распространенность слабости связочного аппарата у пациентов с катарактой составляет от 15 до 20%, кроме того, примерно у 20% пациентов имеются скрытые нарушения связочного аппарата хрусталика, которые не всегда удается выявить в предоперационном периоде. Дефекты волокон цинновой связки, выявленные уже на операционном столе, нередко заставляют хирурга менять тактику операции и срочно решать проблему выбора ИОЛ с адекватной для данной ситуации фиксацией [8-10]. Наиболее частыми причинами отсутствия капсульной поддержки являются травмы глаза, интраоперационные осложнения при хирургии катаракты, выраженная сублюксация хрусталика, афакия после ранее выполненной интракапсулярной экстракции катаракты. Так, тяжелая контузия глазного яблока и проникающее ранение глаза могут приводить к пол- ному разрушению связочного аппарата хруста- лика. Тупая травма, по данным ряда авторов, является одной из основных причин подвывиха хрусталика и составляет от 23,8 до 46,9% случаев, в то время как при полной люксации хрусталика в стекловидное тело травма является чаще всего основной причиной [11-14].

К настоящему моменту наиболее распространенным и физиологичным методом фиксации ИОЛ признается заднекамерная. При этом виде фиксации восстанавливается почти естественная иридохрусталиковая диафрагма, отсутствует контакт ИОЛ с эндотелием роговицы и тканями угла передней камеры глаза, что снижает риск роговичной декомпенсации, хронического воспаления, глаукомы, образования периферических передних синехий, а также осложнений со стороны радужки. Анализ литературы показывает, что в данном направлении предложены различные методы, однако до сих пор сохраняется деление на два способа по направлению проведения иглы для подшивания ИОЛ - ab interno (с подходом изнутри) и ab externo (с подходом снаружи). При этом последний вариант достаточно широко использовался офтальмохирургами, поскольку, по мнению ряда авторов, имеет ряд преимуществ, заключающихся в снижении количества внутриглазных манипуляций, облегчении доступа к иридоцилиарной зоне, возможности проводить фиксирующие швы провизорно до вскрытия глазного яблока [15]. Наиболее перспективным, применительно к фиксации различных типов заднекамерных ИОЛ при отсутствии (недостаточности) капсульной поддержки, следует признать шовную фиксацию. При этом способы фиксации схематично могут быть объединены в две основные группы – подшивание ИОЛ к радужке или трансссклеральное подшивание ИОЛ под склеральным лоскутом.

Большинство работ, посвященных технике подшивания ИОЛ к радужке, описывают процесс шовного фиксирования гаптических элементов линзы к средне-периферической зоне радужной оболочки с использованием специальных узлов [16-18]. В то же время в литературе отмечается, что недостатками такого способа фиксации ИОЛ является высокий риск развития атрофии радужки, пигментной дисперсии, увеита и кистозного макулярного отека. Наряду с этим, данный способ фиксации повышает риск возникновения воспалительной реакции в послеоперационном периоде вследствие постоянного раздражения ткани радужки, развития геморрагических осложнений [19]. Несмотря на это, предпринимаются попытки снижения риска травматизации радужки, связанные либо с разработкой оригинальной методики шовной фиксации [20], либо с использованием доступа через склеральный туннель, в последнем случае среди положительных аспектов метода отмечают физиологичное расположение линзы в задней камере, большую глубину передней камеры, меньший риск возникновения патологии эндотелия роговицы и повышение ВГД в послеоперационном периоде [21-23].

Безусловно, наиболее распространенным видом шовной фиксации признается транссклеральное подшивание ИОЛ под склеральным лоскутом. Вопрос о наилучшем расположении швов также является предметом дискуссии. При этом считается, что цилиарная борозда - самое лучшее и физиологичное место для размещения гаптических элементов при транссклеральной фиксации ИОЛ, так как окружающие ее структуры обеспечивают относительно стабильную фиксацию и позволяют легко обойти основные артериальные ветви радужной оболочки, цилиарной мышцы и трабекулярной сети, а также достигнуть эффективного положения ИОЛ и отсутствия ее ротации [24]. В литературе представлены различные методы трансцилиарной фиксации, которые отличаются способом проведения нити, меридианом фиксации ИОЛ, хирургическим доступом, применением различных моделей ИОЛ. В качестве конкретных примеров следует кратко отметить следующие способы фиксации.

В целях коррекции афакии при полном отсутствии капсульной поддержки вследствие люксации хрусталика в стекловидное тело разработан модифицированный способ имплантации трехчастной интраокулярной линзы c шовной фиксацией в цилиарной борозде. После выполнения субтотальной витрэктоми и удаления люксированного хрусталика расширяли роговичный факоэмульсификационный разрез до 3,5 мм. В зоне фиксирующих швов выкраивали треугольные склеральные лоскуты. Далее нити из полипропилена с изогнутыми иглами фиксировали к гаптическим элементам ИОЛ, после чего иглы с нитями поочередно проводили через роговичный разрез в заднюю камеру глаза и в зоне цилиарной борозды и треугольных лоскутов выводили на поверхность склеры в 1,5 мм от лимба. С помощью двух пинцетов ИОЛ складывали пополам и вводили в заднюю камеру глаза. Нити подтягивали и фиксировали к глубоким слоям склеры, ушивали треугольные лоскуты и разрезы коньюнктивы [25].

Разработан способ имплантации мягких заднекамерных ИОЛ при нарушении капсульной поддержки у больных с травматическим повреждением хрусталика и стекловидного тела. Способ позволяет имплантировать мягкую заднекамерную ИОЛ c помощью картриджа в процессе одномоментного вмешательства на переднем и заднем отделах глаза, включающее трансцилиарную витрэктомию, удаления травмированного хрусталика и восстановления иридохрусталиковой диафрагмы. Выполняется шовная фиксация ИОЛ к склере в области иридцилиарной борозды с помощью картриджа, который позволяет провести имплантацию ИОЛ как транслюмбально, так и транссклерально с минимальным хирургическим разрезом [26].

Основа следующего предлагаемого способа фиксации заключается в том, что предварительно осуществляют локализацию проекции цилиарной борозды на склеру и производят сквозные склеральные разрезы на VI-XII часах длиной 1 мм, в 1 мм ниже и выше лимба. Через сквозной склеральный разрез на VI часах вводят микроиглу с ушком около острия. Конец иглы проводят под радужкой и выводят через стандартный лимбальный разрез за пределы глаза. В ушко иглы вводят нить, закрепленную на одном из опорных элементов линзы, и выводят через сквозной склеральный разрез на VI часах наружу. Через склеральный разрез на XII часах вводят изогнутую микроиглу с ушком около острия. Конец иглы под радужкой выводят через стандартный лимбальный разрез за пределы глаза. В ушко иглы вводят нить, закрепленную на другом опорном элементе линзы, и иглу с нитью выводят наружу. Нити на VI и XII часах подтягивают и имплантируют линзу в заднюю камеру. Концы нитей подшивают к склере. Способ, по мнению авторов, обеспечивает хорошую центровку имплантируемой линзы [27].

Следующий способ включает производство стандартного лимбального разреза, разрезов на VI-XII часах, закрепление нитей на опорных элементах линзы вне глаза, имплантацию линзы в заднюю камеру глаза через стандартный лимбальный разрез, подтягивание нитей с последующим подшиванием концов нитей к склере на VI-XII часах, отличающийся тем, что разрезы на VI-XII часах производят на конъюнктиве, на каждом опорном элементе линзы вне глаза закрепляют двойную нить, причем закрепление двойной нити осуществляют образованием петли, иглу с двойной нитью выводят через стандартный лимбальный разрез и зрачок на склеру в проекции соответствующего конъюнктивального разреза на VI и XII часах, и после подшивания концов нитей к склере накладывают швы на конъюнктиву [28].

Авторы следующего способа предлагают после фиксации нити Polypropylene 10/0 с иглой 15 мм к гаптическим элементам ИОЛ и имплантации ИОЛ в заднюю камеру, переведя иглу под радужку, производить выкол иглы в дно склеральной насечки. Следующий вкол иглы проводится в наружную стенку склеральной насечки, а выкол – в 5–6 мм от лимба. Далее выполняется 3–5 склеральных стежков параллельно лимбу, шириной около 4 мм. После этого экстрасклеральная часть нити обрезается таким образом, чтобы остался свободный конец длиной 5 мм, который заводится в субтеноновое пространство. Затем швы покрываются конъюнктивой. По мнению авторов, преимуществами их метода является стабильная фиксация ИОЛ в цилиарной борозде, возможность «центрации» ИОЛ в ходе операции после подшивания, отсутствие опасности прорезывания узла нити через конъюнктиву, а также минимизация индуцированного роговичного астигматизма [29].

Заключение

К настоящему моменту наличие выраженной недостаточности или полного отсутствия капсульной поддержки не являются противопоказанием к использованию хирургии малых разрезов при удалении катаракты и интраокулярной коррекции афакии. В то же время, по данным литературы, ни один из предложенных способов транссклерального подшивания ИОЛ не обеспечивает ее гарантированного, безопасного и стабильного положения [30-34]. В этой связи, по нашему мнению, одним из перспективных методов фиксации может служить подшивание заднекамерных ИОЛ в слоях роговицы [24, 35]. При этом следует подчеркнуть, что окончательное решение о степени эффективности существующих и перспективных методах фиксации ИОЛ после проведения ФЭК, осложненной нарушениями капсульной поддержки хрусталика, возможно только на основе комплексной оценки клинико-функционального состояния органа зрения пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде. При этом основными критериями данной оценки являются выраженность травматизации коньюнктивы и роговицы, прорезывания швов, фиксирующих ИОЛ, уровень вероятности послеоперационного эндофтальмита, динамика состояния внутриглазного давления, степень подвижности и децентрации (дислокации) ИОЛ в глазу, а также острота зрения.

About the authors

A. A. Kozhukhov

Institute for Advanced Studies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia

Author for correspondence.
Email: karc@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии

Russian Federation, 91, Volokolamskoe sh., Moscow, 125310

D. O. Kapranov

City Clinical Hospital № 13 

Email: denis.agat@gmail.com

врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза

Russian Federation, 603018, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files