Results of the surgical treatment of intra-articular fractures of the distal femur using a retrograde intramedullary technique

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Частота изолированных переломов дистального отдела бедренной кости составляет примерно 6% от всех повреждений бедренной кости [1, 2]. Однако у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями подобный тип переломов встречается чаще и составляет от 13 до 17% от общего числа переломов бедренной кости.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются в любом возрасте, чаще у лиц пожилого возраста, которые страдают остеопорозом и соматическими сопутствующими заболеваниями. У молодых пациентов подобные переломы являются в основном следствием высокоэнергетического воздействия (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты) и сопровождаются травматическими повреждениями других сегментов [3, 4]. В связи с увеличением мобильности населения и увеличением продолжительности жизни частота подобных переломов тоже увеличивается. Y. Harder и соавт. [5] при анализе 38 000 случаев переломов бедра выявили повреждения дистальной его части у 8% пациентов (2165 случаев).

К сожалению, результаты оперативного лечения переломов дистального отдела бедренной кости часто бывают неутешительными из-за замедленной консолидации или формирования ложных суставов (6,0%) в зоне перелома, инфекционных осложнений (2,7%), а также развития посттравматического артроза и тугоподвижности коленного сустава. Инфекционные осложнения встречались в 2,7%, миграция металлоконструкций — в 3,3%, что принуждало коллег в 16,8% случаев прибегать к повторным хирургическим вмешательствам [1, 2]. Осложнения оперативного лечения переломов данной локализации, особенно у пациентов трудоспособного возраста, часто (18%) приводят к инвалидизации, что является серьезной социальной проблемой [2].

Остеосинтез с использованием накостных пластин или интрамедуллярных штифтов является золотым стандартом лечения пациентов с вне- и внутрисуставными переломами дистального отдела бедренной кости [6, 7]. В районных больницах, не обеспеченных металлоконструкциями и электронно-оптическими преобразователями, врачи с недостатком хирургического опыта используют методики скелетного вытяжения и гипсовых повязок, а также применяют внеочаговые методы остеосинтеза: спицевые, стержневые и спице-стержневые аппараты наружной фиксации. Подходы к выбору способа остеосинтеза (накостный или интрамедуллярный) при переломах дистального отдела бедренной кости продолжают активно обсуждаться в литературе [6, 8], при этом в источниках отсутствует информация о функциональных результатах лечения пациентов, которым был выполнен интрамедуллярный остеосинтез, с достаточной выборкой и длительным периодом наблюдения. Не определены показания к использованию интрамедуллярного ретроградного штифта при переломах данной локализации.

Цель исследования. Мы проанализировали наш опыт применения интрамедуллярного ретроградного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости и сравнили его с методом накостного остеосинтеза.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Ретроспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с внутрисуставными переломами типа С по классификации АО, оперированные с использованием ретроградной интрамедуллярной техники.

Критерии невключения: пациенты с переломами дистального отдела бедренной кости, оперированные другими методами остеосинтеза.

Критерии исключения: пациенты, с которыми была утеряна связь после операции.

Условия проведения

Выполнен анализ результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела бедренной кости, которые находились в травматологических отделениях двух московских городских клинических больниц (ГКБ им. А.К. Ерамишанцева и ГКБ им. В.М. Буянова) в период с 2017 по 2021 г.

Описание медицинского вмешательства

Травмы были получены пациентами в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты (кататравмы), а также в результате падения в бытовых условиях на фоне сопутствующего остеопороза (низкоэнергетические травмы).

После оценки общего состояния (наличие или отсутствие травматического шока и других повреждений) у пострадавшего оценивали пульсацию на тыльной артерии стопы (а. dorsalis pedis) и определяли амплитуду движений в голеностопном суставе с целью диагностики состояния периферических магистральных нервов и артерий. Исследовали состояние кожных покровов и мягких тканей, а также наличие или отсутствие крови в коленном суставе (гемартроз). Во всех случаях проводили ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. В предоперационном периоде всем пациентам выполняли компьютерную томографию в режиме 3D-реконструкции.

Методики остеосинтеза. Мы пользовались общепризнанной в Европе классификацией АО (Arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesenfragen — Ассоциация по изучению остеосинтеза) для определения характера перелома дистального отдела бедренной кости (ДОБК). Выбор методики остеосинтеза перелома дистального отдела бедра зависел от характера перелома, возраста пациента, объема конечности, давности травмы, общего состояния и сопутствующих повреждений, наличия хронических заболеваний у пациента, оснащенности операционной электронно-оптическим преобразователем и имплантатами. Внутренний остеосинтез проводили лишь после противошоковой терапии, стабилизации гемодинамики и общего состояния пострадавшего. При переломах ДОБК типа С (по классификации АО; рис. 1) мы использовали интрамедуллярные штифты и ретроградную технику. Методика остеосинтеза переломов ДОБК зависела от структуры костной ткани и наличия целостного или оскольчатого характера переломов мыщелков дистального фрагмента бедра. При использовании ретроградной техники остеосинтеза штифтом переломов типа С применяли интрамедуллярный остеосинтез после предварительной репозиции и фиксации мыщелков винтами.

 

Рис. 1. Классификация переломов костей по АО (Arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesenfragen): а — графическое изображение; переломы типа С по классификации АО: б — простой внутрисуставной, простой метафизарный; в — простой внутрисуставной, сложный метафизарный; г — оскольчатый внутрисуставной. / Fig. 1. C-type fractures according to the AO classification (Arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesenfragen): а — Grafik; C-type fractures according to AO classification: б — simple intraarticular, simple metaphyseal; в — simple intraarticular, complex metaphyseal; г — comminuted intraarticular.

 

Хирургическая техника. Это наиболее важный этап в лечении пациентов с переломами ДОБК, от которого зависят, в том числе, анатомические и функциональные результаты. Ниже приведено краткое изложение технологии и этапы проведения операции.

С учетом того, что после перелома, особенно при оскольчатом типе повреждения мыщелков бедра, достаточно трудно определить размеры штифта и винтов, используемых для остеосинтеза, в предоперационном периоде мы пользовались рентгеноконтрастной линейкой с целью уточнения ширины наиболее узкой части на дистальном отделе неповрежденной бедренной кости (рис. 2).

 

Рис. 2. Определение размеров требуемого фиксатора с помощью шаблонов (а, б). / Fig. 2. Determining the implant size with use of a template (а, б).

 

Операции производили под спинальным обезболиванием. Ногу укладывали в согнутом (на 30°) положении коленного сустава на рентгенопрозрачный валик: такая укладка способствует расслаблению мышц задней группы голени и репозиции фрагментов бедра (рис. 3).

 

Рис. 3. Укладка пациента на столе. / Fig. 3. Positioning a patient on the table.

 

Первым этапом выполняли фиксацию перелома мыщелков стягивающими винтами спереди и сзади от предполагаемой траектории введения штифта после предварительной их репозиции с интраоперационным использованием тазовых щипцов (рис. 4). Из малоинвазивного разреза (до 3 см) сбоку от собственной связки надколенника осуществляли доступ в коленный сустав для проведения направляющей спицы (рис. 5). Затем определяли точку в межмыщелковой ямке, анатомическую ось и траекторию (так называемый угол атаки) для введения ретроградного штифта. Чтобы избежать ятрогенного повреждения крестообразных связок, сначала проводили спицу, ориентируясь на боковом рентгеновском снимке, полученном с помощью электронно-оптического преобразователя, верхнего края линии Blumensaat, а затем выполняли заведение штифта по данной направляющей спице. Все этапы выполнялись под контролем электронно-оптического преобразователя (рис. 6). При правильном введении штифта происходит «саморепозиция» отломков в анатомически правильном отношении, без варусной или вальгусной деформации ДОБК. При необходимости для этого используют поляризующие винты. Дальнейшая хирургическая техника описана в клинических примерах.

 

Рис. 4. Этапы фиксации перелома мыщелков бедренной кости стягивающими винтами (а, б). / Fig. 4. Stages of fixation of the femoral condyles fracture with cannulated screws (а, б).

 

Рис. 5. Доступ при использовании ретроградной техники. / Fig. 5. Approach when applying the retrograde technique.

 

Рис. 6. Точка введения направляющей спицы (стрелка) в боковой проекции над линией Blumensaat. / Fig. 6. The point of the guiding wire entry in the lateral view superior to the Blumensaat line.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Проанализированы результаты лечения 46 пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела бедренной кости, полученными в результате падений в быту на фоне сопутствующего остеопороза (n=17) или при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с высоты (n=29), при этом кататравмы сопровождались большим повреждением кости и мягких тканей.

Средний возраст в группе составил 58 (от 31 до 68) лет. Женщин было 25 (54,3%), мужчин — 21 (45,7%). Среднее время до операции составило 2,5 сут (от 18 ч до 7 сут).

Основные результаты исследования

Всем 46 пациентам выполнен остеосинтез перелома мыщелков бедренной кости с использованием ретроградного интрамедуллярного штифта. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 45 мин (от 32 до 62 мин). Функциональные результаты по шкалам и амплитуда сгибания в коленном суставе в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Функциональные показатели пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (приведены средние показатели через 1 год после ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза) / Table 1. Functional results of patients at a long-term follow-up after the surgery (the mean values are given for 1 year post-retrograde intramedullary osteosynthesis)

Показатель	Через 1 год
Шкала KSS knee score, балл	78 (64–85)
Шкала KSS function score, балл	85 (68–89)
Выраженность болевого синдрома по ВАШ, см	3,1 (1,3–4,2)
Величина сгибания в коленном суставе, град.	105 (88–120)

 

С целью профилактики контрактуры и тугоподвижности коленного сустава на следующий день после операции пациенты начинали выполнять пассивные движения в коленном суставе. Постоянными упражнениями для пациентов являлись сокращения прямой мышцы бедра с движением надколенника («танец» надколенника). В ближайшие дни после операции пациенты начинали ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Время и интенсивность нагрузки зависели от характера перелома, степени стабильности остеосинтеза, качества кости и возраста, а также от мотивации самого пациента. Лечебную физкультуру в доступных и допустимых вариациях мы рекомендовали всем пациентам после операции до полного восстановления функции коленного сустава и опорной функции конечности.

Клинический пример

О пациенте. Пациентка В., 62 года. Травма в результате дорожно-транспортного происшествия (пассажир). Диагноз: «Закрытый оскольчатый перелом дистального отдела правой бедренной кости (33С2), сочетанная травма» (рис. 7).

 

Рис. 7. Рентгенограммы пациентки 62 лет с диагнозом закрытого оскольчатого перелома дистального отдела правой бедренной кости до операции (а) и после оперативного лечения (б–д). / Fig. 7. Radiographs of the 62-year-old patients with a diagnosis of a closed comminuted fracture of the distal right of femoral bone before (а) and after the surgery (б–д).

 

Из анамнеза: остеосинтез перелома проксимального отдела правой большеберцовой кости двумя пластинами выполнен 5 лет назад.

Обстоятельства травмы. Доставлена в приемное отделение клиники через 28 мин с момента получения автомобильной травмы.

Лечение и прогноз. Госпитализирована в реанимационное отделение с целью проведения противошоковой терапии. После стабилизации общего состояния выполнен ретроградный интрамедуллярный остеосинтез дистального отдела бедренной кости. Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Ходьба с дозированной нагрузкой при помощи костылей разрешена после 2-го дня операции. Через 6 мес после операции угол сгибания в коленном суставе составил 106°, разгибание — полное. Болевых ощущений пациентка не отмечает.

Резюме основных результатов исследования

Таким образом, пациенты после интрамедуллярного остеосинтеза переломов мыщелков бедренной кости демонстрируют отличные и хорошие функциональные показатели в отдаленном периоде. Продолжительность оперативного лечения составила не более 45 мин, а время с момента травмы до момента операции — 2,5 сут. Уменьшение продолжительности операции способствовало лучшим функциональным результатам лечения.

Осложнения. Мы наблюдали ряд развившихся осложнений после интрамедуллярного остеосинтеза в раннем и позднем послеоперационном периодах. Так, тромбоз вен нижних конечностей был выявлен у 6 (13,1%) пациентов. По поводу тромбоза вен проводилось консервативное лечение (антикоагулянтная терапия, эластичное бинтование, активизация).

Формирование ложного сустава после интрамедуллярного остеосинтеза выявлено у 3 пациентов через один год с момента выполнения оперативного вмешательства. В дальнейшем у 2 пациентов сращение было достигнуто за счет динамизации штифта, повторное оперативное лечение с удалением металлофиксатора и выполнением реостеосинтеза потребовалось в одном случае. Неврологических осложнений не было. Артроз коленного сустава I стадии был выявлен у 36 (78,2%) пациентов, артроз II стадии — у 10 (21,8%), артроз III стадии не выявлен ни у одного из пациентов. Через 3,5 года после операции ни один пациент не нуждался в эндопротезировании коленного сустава.

ОБСУЖДЕНИЕ

В кадаверном биомеханическом исследовании O. Başcı и соавт. (2015) [9] продемонстрировали большую стабильность одномоментного использования интрамедуллярного штифта и накостной пластины в сравнении с изолированным штифтом или пластиной. L. Meccariello и соавт. [10] в 2021 г. опубликовали свои результаты лечения 90 пациентов с переломами дистальных отделов бедренной кости и не обнаружили клинической разницы между типом остеосинтеза — блокируемым ретроградным интрамедуллярным, неблокируемым ретроградным интрамедуллярным и накостным остеосинтезом пластиной. K. Garala и соавт. [11] в 2022 г. сравнили 2 группы пациентов с изолированным накостным остеосинтезом блокируемой пластиной — в одной (n=40) и комбинированным остеосинтезом пластиной и штифтом — в другой (n=27). Во второй группе отмечалась более высокая частота сращения перелома, в том числе в связи с ранней осевой нагрузкой на нижнюю конечность.

Анализ собственных результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела бедренной кости показал, что при изолированном использовании интрамедуллярных фиксаторов интраоперационная кровопотеря крайне незначительна, а время операции не превышает 45 мин. Согласно нашему опыту, при изолированном интрамедуллярном остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости первичная стабильная фиксация отломков позволяет рано и активно, по сравнению с накостным остеосинтезом, выполнять движения в коленном суставе и дает осевую нагрузку на конечность, что сокращает сроки реабилитации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из анализа данных литературы и собственных отдаленных результатов лечения, мы пришли к выводу, что для начала ранней реабилитации, полного восстановления функции коленного сустава и консолидации перелома рекомендуется выполнение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза при переломах дистального отдела бедренной кости типа С.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От каждого пациента, принимавшего участие в исследовании, получено добровольное письменное информированное согласие на публикацию его данных и изображений в научных целях в медицинском журнале «Клиническая практика», включая его электронную версию.

INFORMED CONSENT

We received from all the patients, who took participation in the study, written informed permission for the publication of their data and pictures in medical journal “Journal of Clinical Practice”, including its electronic version.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.А. Беляк, Т.М. Алиев — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Ф.Л. Лазко — концепция и дизайн исследования; Н.В. Загородний — редактирование; А.П. Призов — статистическая обработка; А.А. Ахпашев — написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. E.A. Belyak, T.M. Aliev — conception and design of the study, data collection, writing and editing the manuscript; F.L. Lazko — conception and design of the study; N.V. Zagorodniy — editing the manuscript; A.P. Prizov — statistical analysis; A.A. Akhpashev — writing the manuscript. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Funding source. The study had no sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Temirlan M. Aliev

Moscow City Clinical Hospital in honor of V.M. Buyanov; Peoples' Friendship University of Russia

Email: atm.travma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9280-3449
Russian Federation, Moscow; 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

Nikolai V. Zagorodniy

Peoples' Friendship University of Russia

Email: zagorodniy51@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6736-9772
SPIN-code: 6889-8166

MD, PhD, Corresponding Member of the RAS

Russian Federation, 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

Aleksey P. Prizov

Moscow City Clinical Hospital in honor of V.M. Buyanov; Peoples' Friendship University of Russia

Email: aprizov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3092-9753
SPIN-code: 6979-6480

MD, PhD

Russian Federation, Moscow; 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

Fedor L. Lazko

Moscow City Clinical Hospital in honor of V.M. Buyanov; Peoples' Friendship University of Russia

Email: fedor_lazko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5292-7930
SPIN-code: 8504-7290

MD, PhD

Russian Federation, Moscow; 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

Alexander A. Akhpashev

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency

Email: akhpashev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2938-5173
SPIN-code: 9965-1828

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Evgeniy A. Belyak

Moscow City Clinical Hospital in honor of V.M. Buyanov; Peoples' Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: belyakevgen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2542-8308
SPIN-code: 7337-1214

MD, PhD

Russian Federation, Moscow; 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

References

Supplementary files