The strategy of surgical revascularization of coronary arteries in a multi-vessel lesion

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Самым распространенным заболеванием в экономически благополучных странах является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Более 17 млн человек ежегодно умирают от заболеваний системы кровообращения, преимущественно от осложнений ИБС [2]. Обострение течения проявляется острым коронарным синдромом (ОКС), который представляет собой совокупность патологических процессов, возникающих в организме при развитии острого инфаркта миокарда с/без подъема сегмента ST, а также нестабильной стенокардии. В большинстве случаев причиной возникновения острого коронарного синдрома является тромбоз или гемодинамически значимое ограничение объемной скорости кровотока в клинико-зависимой артерии. Раннее восстановление кровотока в клинико-зависимой артерии значительно улучшает непосредственный и отдаленный прогнозы пациентов с острым коронарным синдромом: сохраняется насосная функция миокарда, снижаются смертность и частота возникновения значимых сердечно-сосудистых событий [3]. Большинство интервенционных кардиологов в настоящее время поддерживают концепцию «открытого сосуда» [4, 5]. Более чем в половине случаев пациенты с острым коронарным синдромом имеют поражение нескольких сосудистых бассейнов коронарного русла. Так, многососудистое поражение коронарного русла по данным диагностической коронарографии выявляется почти у 70% пациентов [6, 7]. Многососудистое поражение само по себе ассоциировано с высокой вероятностью возникновения острого коронарного синдрома. Наиболее эффективным методом лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация коронарного русла [8]. В настоящее время существуют 2 основных метода хирургического восстановления проходимости коронарного русла — аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), или стентирование коронарных артерий.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ

До настоящего времени остается нерешенным вопрос определения достаточности реваскуляризации миокарда. С одной стороны, многие кардиохирурги убеждены в абсолютном преимуществе полной реваскуляризации перед другими ее видами. С другой — наличие множества факторов, таких как дистальный тип поражения коронарного русла, малые диаметры венечных артерий, морфология атеросклеротических бляшек, низкая сократительная способность миокарда, тяжелое состояние пациента, ограничивают возможность выполнения полной реваскуляризации.

В настоящее время точного определения понятия «неполная реваскуляризация» нет. Так, согласно современной терминологии, под неполной реваскуляризацией понимают отсутствие кровотока в артериях диаметром >1,5 мм, стенозированных более чем на 50% нативного диаметра [9] или более чем на 70% диаметра артерий, или артерий диаметром 1,5–2 мм с сужением просвета на ≥50%. [10]. Термин «целесообразная неполная реваскуляризация» подразумевает безопасное неполное восстановление кровоснабжения сердечной мышцы без увеличения риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [11, 12], для которого требуется соблюдение следующих критериев:

1) анатомического — отсутствие кровоснабжения в артерии диаметром менее 2,5 мм; допускается отсутствие кровоснабжения одной эпикардиальной венечной артерии, а также ветвей второго порядка при малосимптомном течении заболевания;

2) функционального — не подлежат реваскуляризации артерии, питающие нежизнеспособный миокард или жизнеспособный миокард с малым объемом;

3) физиологического — фракционный резерв кровотока более 0,8 [13].

По данным рандомизированных исследований со сроками наблюдения от 1 года до 8 лет, ангиопластика превосходила метод АКШ в частоте повторных реваскуляризаций из-за развития рестеноза, при этом различий по смертности не было [14–16]. Несмотря на то, что стентирование коронарных артерий на сегодняшний день практически вытеснило транслюминальную баллонную ангиопластику, она сохраняет свои позиции при реваскуляризации венечных артерий малого диаметра (менее 2 мм), у больных с противопоказаниями к приему антиагрегантных препаратов, а также при лечении рестенозов, где хорошо зарекомендовали себя баллонные катетеры с лекарственным покрытием.

Для решения проблемы развития рестенозов после баллонной ангиопластики были созданы коронарные стентирующие каркасы, основой которых в большинстве случаев были сталь марки 316L или кобальт-хромовый сплав [17].

Результаты применения голометаллических (без лекарственного покрытия) стентов (bare-metal stents, BMS) были достаточно хорошими: продемонстрированы высокая доставляемость в место стеноза и низкий риск развития, в том числе в отдаленном периоде, таких интраоперационных осложнений, как диссекции и разрыв артерии [18–20]. Тем не менее представляют интерес отдаленные результаты крупных исследований по изучению эффективности стентирования с применением BMS и АКШ у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Первой такой работой стало аргентинское рандомизированное исследование чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в сравнении с аортокоронарным шунтированием при многососудистой болезни (Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease, ERACI II): пятилетние результаты наблюдения показали отсутствие достоверных различий по выживаемости и частоте развития острого инфаркта миокарда между группами, при этом в группе стентирования BMS в 3,75 раз чаще требовалась повторная реваскуляризация, однако показатель свободы от стенокардии между группами не различался [21].

В рандомизированном исследовании, проведенном в Бразилии, с участием пациентов с многососудистым поражением (Medicine, angioplasty, or surgery study, MASS II) сравнивалась эффективность АКШ, ЧКВ BMS и медикаментозной терапии. Данные 10-летнего наблюдения не обнаружили разницы по критерию выживаемости между группами, но достоверно чаще острый инфаркт миокарда развивался в группе медикаментозной терапии, а частота повторных реваскуляризаций была значительно ниже в группе АКШ по сравнению с остальными группами [22].

В самом крупном рандомизированном исследовании, выполненном в Англии (Analysis of the arterial revascularization therapies study, ARTS), не только сравнивались показатели эффективности и безопасности ЧКВ BMS и АКШ, но и был проведен анализ экономических затрат. Пятилетние результаты так же, как и предыдущие исследования, не выявили статистически значимой разницы по смертности и суммарному показателю больших сердечно-сосудистых событий (MACCE); повторные реваскуляризации в 3,5 раза чаще встречались в группе ЧКВ BMS. Относительно экономических затрат была показана следующая тенденция: несмотря на существенно меньшие затраты при использовании метода ЧКВ BMS в первый год наблюдения (разница составила 4212 долларов США), в последующие годы эта разница нивелировалась за счет затрат на повторные реваскуляризации в группе ЧКВ [23].

Согласно результатам трехлетнего наблюдения в похожем исследовании AWESOME (Angina with extremely serious operative mortality evaluation), проведенном среди пациентов с высоким риском возникновения осложнений при выполнении АКШ и нестабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, не было различий между группами по показателям выживаемости и частоте возникновения инфаркта миокарда, однако свобода от стенокардии и частота повторных реваскуляризаций были достоверно ниже в группе АКШ. Анализ экономических затрат показал меньшие (на 20%) расходы в группе ЧКВ BMS [24].

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что ЧКВ BMS и АКШ обладают сравнимыми показателями по летальности и частоте больших сердечно-сосудистых событий. АКШ имеет достоверно худшие показатели по частоте рецидивов стенокардии и повторных реваскуляризаций, а также сопоставимо по экономическим затратам в отдаленном периоде с ЧКВ. Высокая частота повторных реваскуляризаций вследствие рестеноза являлась основным фактором, ограничивающим применение голометаллических стентов.

В конце XX в. на смену голометаллическим стентам пришли конструкции с лекарственным (чаще всего препараты группы цитостатиков) покрытием. Цитостатики уменьшают интенсивность деления клеток, а несущие лекарственное средство полимеры обеспечивают длительное дозированное локальное выделение лекарственного препарата в участок артериальной стенки, покрытый стентом. Такой подход позволил достаточно успешно решить проблему рестеноза, что подтверждается результатами ряда исследований.

Исследование ERACI III сравнило отдаленные результаты ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием (drug eluting stents, DES) c результатами ЧКВ BMS и АКШ, полученными в исследовании ERACI II. Согласно данным трехлетнего наблюдения, между группами отсутствовали различия по смертности и частоте возникновения инфаркта миокарда; частота возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше в группе ЧКВ BMS, в основном из-за повторных реваскуляризаций. Следует отметить отсутствие достоверной разницы между группами ЧКВ DES и АКШ по всем показателям, в том числе и по повторным реваскуляризациям [25].

Самым значимым и крупным исследованием, сравнивающим эффективность и безопасность АКШ и ЧКВ DES, явилось рандомизированное исследование SYNTAX (The synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery) [13, 26]. Глубина наблюдения групп в данном исследовании составила 10 лет. Основными выводами SYNTAX были следующие: отсутствие достоверных различий в выживаемости, развитии инфаркта миокарда и частоте тромбоза стентов или шунтов в группах АКШ и ЧКВ DES; достоверно более высокая летальность пациентов с трехсосудистым поражением и Syntax Score >33 баллов в группе ЧКВ DES; отсутствие достоверных различий между АКШ и ЧКВ DES в группе больных сахарным диабетом и среди пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и Syntax Score <33 баллов [27].

Представляют интерес также результаты норвежского рандомизированного исследования NORSTENT (Norwegian coronary stent trial) [28], сравнивающего ЧКВ BMS с ЧКВ с использованием DES 2 поколения у пациентов с преимущественно острым коронарным синдромом. По итогам 6-летнего наблюдения не было выявлено достоверной разности в частоте летальных исходов и развития инфаркта миокарда, свободе от стенокардии, качестве жизни, но были доказаны статистически значимые различия по показателям повторной реваскуляризации и подтвержденного тромбоза стентов в группе ЧКВ DES.

Нельзя обойти вниманием широко обсуждаемые сегодня рандомизированные исследования, которые сравнивают эффективность ЧКВ DES с медикаментозной терапией или имитацией ЧКВ у больных со стабильной стенокардией. Этот новый виток истории в сравнении ЧКВ с лекарственной терапией у вышеназванной категории больных, вероятно, связан с изменением системного патофизиологического представления об ИБС, которая в настоящий момент времени рассматривается с позиции системного патологического процесса, а не местных стенотических изменений коронарного русла.

Первым подобным исследованием, сравнивающим ЧКВ BMS с последующей оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) и ОМТ у больных со стабильным течением ИБС, явилось исследование COURAGE (Clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation) [29, 30]: срок наблюдения — 5 лет, по параметрам выживаемости — 12 лет. В исследование вошли пациенты с поражением не менее одной коронарной артерии более 70% и клиническими симптомами стенокардии с доказанной ишемией по данным нагрузочных тестов или без нее. ОМТ включала аспирин и/или клопидогрел, метопролол длительного действия, амлодипин и/или изосорбида мононитрат, лизиноприл или лозартан, симвастатин, фибраты. Результаты исследования показали отсутствие достоверных различий по выживаемости, частоте возникновения острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, и только показатель дополнительной реваскуляризации миокарда статистически значимо чаще встречался в группе ОМТ. Выводы данного исследования достаточно противоречивы: с одной стороны, интервенционное лечение не улучшает отдаленных результатов по сравнению с ОМТ у больных со стабильной ИБС, т.е. с безопасностью можно отсрочить выполнение ЧКВ при многососудистом поражении коронарного русла при условии возможности выполнения полноценной ОМТ, однако почти 30% пациентов в будущем придется выполнить ЧКВ для уменьшения симптомов стенокардии и предупреждения острого коронарного синдрома. С другой стороны, вышеназванная группа пациентов, в конечном итоге, все равно будет нуждаться в выполнении ЧКВ, поэтому наиболее рационально выполнить его заранее, не дожидаясь возникновения острого коронарного синдрома.

В рандомизированном исследовании с оригинальным дизайном ORBITA сравнивалась эффективность снижения симптомов стенокардии у больных с гемодинамическим стенозом одной коронарной артерии при ЧКВ и ее имитации при одинаковой оптимальной медикаментозной терапии в группах [31]. Однако из-за неудачно выбранной первичной конечной точки, малой мощности исследования, необоснованной идеи замены ЧКВ ее имитацией, включения пациентов с низким риском возникновения инфаркта миокарда и летального исхода, а также короткого времени наблюдения результаты исследования оказались тоже противоречивыми: между группами отсутствовали достоверные различия в толерантности к физическим нагрузкам и симптомам стенокардии, т.е. пациенты с гемодинамически значимым однососудистым поражением и стабильной стенокардией не имели преимуществ при выполнении ЧКВ.

Исследование ISCHEMIA (International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches) должно было поставить окончательную точку в определении наиболее выигрышной стратегии у больных со стабильной ИБС и подтвержденной ишемией при нагрузочных тестах, а именно: сравнить стратегии первоначальной коронарной реваскуляризации, выполненной методами ЧКВ или АКШ, в дополнение к ОМТ со стратегией ОМТ и реваскуляризацией миокарда только при неэффективности консервативной терапии. С целью избежать преувеличения эффективности хирургической реваскуляризации была выбрана первичная «жесткая» точка — сердечно-сосудистая смерть или нефатальный инфаркт миокарда — вместо имитации ЧКВ. Однако в ходе исследования первичная конечная точка была подкорректирована на совокупность событий — сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, реанимация при остановке сердца, госпитализация из-за нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности [32]. Данная конечная точка, особенно по факту госпитализации, является достаточно субъективной, т.к. имеется выраженная зависимость в необходимости госпитализации от ментальной интерпретации симптомов пациентом и/или медицинским работником.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог, хочется обратить внимание читателей на поступательное, подобно пружине, развитие системы оказания медицинской помощи пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий. Так, вначале взгляды исследователей были обращены на сравнение АКШ и лекарственной терапии, затем, с появлением внутрисосудистых катетерных методов реваскуляризации коронарных артерий, фокус внимания сместился на сравнение эффективности ЧКВ и АКШ.

Таким образом, «эволюция» представления о патогенезе ИБС (концепция локального сосудистого поражения была перенаправлена на концепцию системного патологического процесса), а также современные достижения фармакологии вновь вернули интерес к проблеме эффективности комбинированной ОМТ с АКШ/ЧКВ. Появление новых генераций коронарных стентов, внедрение магниевой матрицы, бесполимерных конструкций с лекарственным покрытием, разработка биорезорбируемых сосудистых каркасов и усовершенствование методики искусственного кровообращения, несомненно, вызовет новые витки исследований сравнения эффективности этих методов.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

А.В. Бочаров — концепция, сбор материала, написание статьи, литературная правка; Л.В. Попов — концепция, сбор материала, написание статьи, литературная правка.

About the authors

Aleksandr V. Bocharov

Kostroma regional clinical hospital named after Korolev E.I.; National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: bocharovav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6027-2898

Cand. Med. Sc., Chief of Department, Endovascular Surgeon

Russian Federation, Kostroma; Moscow

Leonid V. Popov

Kostroma regional clinical hospital named after Korolev E.I.; National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Email: popovcardio@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0530-3268

MD, PhD, professor, head of the Department of cardiac surgery

Russian Federation, Kostroma; Moscow

References

Supplementary files