The organizations of specialized medical care for patients with headache

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Первичные головные боли являются наиболее распространенными нозологиями, наблюдаемыми врачами общей практики, терапевтами и неврологами: им подвержены около 60% населения [1]. Наиболее социально значимы хронические головные боли, при которых частота приступов составляет ≥15 дней в месяц на протяжении >3 мес [2]. Самой распространенной и самой тяжелой формой среди хронических цефалгий является хроническая мигрень. Она встречается у 0,9-2,2% населения в мире [3] и у 6,8% — в Российской Федерации (РФ) [4, 5]. Хроническая мигрень связана со значительным снижением качества жизни, ежедневной активности и выраженной дезадаптацией [6]. Мигрень — это заболевание людей молодого и среднего возраста 25-55 лет с пиком, приходящимся на 30-39 лет (пик занятости населения) [7].

Хроническая мигрень является неврологическим расстройством с наибольшим социоэкономическим бременем среди трудоспособного населения. У пациентов с хронической мигренью особенно велики экономические затраты, которые включают в себя как прямые (лекарственные средства, врачебные консультации, стационарное лечение, диагностические исследования), так и косвенные затраты на здравоохранение (отсутствие на работе, снижение производительности труда, потерянные карьерные возможности, безработица) [8]. Пациенты с хронической мигренью обращаются к врачам за оказанием медицинской помощи в 2 раза чаще, чем пациенты с эпизодической мигренью, и с большей вероятностью обращаются за оказанием экстренной помощи в больницы, проводят различные диагностические тесты [9, 10]. Стоимость случаев мигрени для одного пациента-жителя Москвы в год составляет 28 432,64 руб. (около 2400 руб. в мес), для одного пациента-жителя РФ — 13 828,64 руб. [11].

Несмотря на адекватную профилактическую терапию, снижение частоты приступов головной боли вдвое отмечают лишь 50% пациентов [12], 80% пациентов не удовлетворены результатами лечения [12]. Очень часто причина недостаточной эффективности терапии хронической мигрени кроется в наличии коморбидных состояний, среди которых особое место занимают эмоциональные нарушения и психосоциальные факторы [13]. Депрессия является наиболее распространенным из них [14]. Проведенные исследования [15, 16] продемонстрировали значительно более высокий уровень депрессии у пациентов, страдающих мигренью, в сравнении с населением без мигрени (47 против 17, или 40,7 против 16% соответственно). Пациенты, страдающие хронической мигренью, имеют 2 раза более высокую вероятность установки диагноза депрессии по сравнению с пациентами, страдающими эпизодической мигренью [17-19]. Кроме того, депрессия является основным фактором риска хронизации мигрени [13].

Помимо депрессии, для лиц с мигренью характерны тревожные расстройства [20-22], такие как генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства, паническое расстройство и специфические фобии [23]. У пациентов с мигренью риск развития генерализованного тревожного расстройства превышает риск панического расстройства в 10 раз и отмечается в 4-5 раз чаще, чем в популяции [24, 25]. Распространенность тревожных расстройств выше у пациентов с хронической мигренью, чем у пациентов с эпизодическими формами заболевания. Тревожное расстройство является важным предиктором хронизации мигрени [26].

Другие эмоциональные коморбидные нарушения, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, также больше распространены у пациентов с мигренью, чем среди населения в целом, и встречаются чаще при хронической мигрени — 30,3% против 22,4% при эпизодической форме [27, 28].

Эмоциональные нарушения при хроническом болевом синдроме у лиц с преморбидными состояниями коррелируют с интенсивностью и длительностью боли. При затяжном (более 3 лет) течении обычно возникает стойкая невротизация личности, затрудняющая лечение, ресоциализацию и реадаптацию пациентов. Существует прямая зависимость выраженности невротической симптоматики от интенсивности хронического болевого синдрома [29].

Все пациенты, страдающие хронической мигренью, должны быть обследованы на наличие коморбидных эмоциональных нарушений как факторов хронизации мигрени и снижения качества жизни, что может оказать существенное влияние на результат лечения.

Лечение заболеваний, сопровождаемых хроническим болевым синдромом, требует мультимодального и междисциплинарного подхода. Хроническая боль должна рассматриваться вместе с коморбидными ей заболеваниями в контексте биопсихосоциальной модели [1]. В этом отношении под мультимодальным подходом понимаются обучение пациентов, оптимизация фармакологического лечения, когнитивно-поведенческая терапия, нефармакологические методы. Для этого необходима слаженная работа специалистов различных медицинских специальностей. Основой команды по комплексному лечению головной боли являются неврологи, психотерапевты, физиотерапевты. К смежным специалистам относятся психиатры, ортодонты, ортопеды, к которым можно обратиться при необходимости.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ЦЕНТРЫ — НА СЛУЖБЕ У НАСЕЛЕНИЯ

В последнее время имеется тенденция к профилизации медицинской помощи: открываются специализированные центры и кабинеты по лечению головной боли, в условиях которых возможно организовать мультимодальный подход к лечению. Примером может служить Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна — первая специализированная клиника в нашей стране, которая функционирует с 1999 года. Структура первичных головных болей в 2018 г. приведена на рис. 1. Бό́льшая часть медицинского персонала клиники является научными сотрудниками различных кафедр и подразделений медицинских вузов столицы. Спецификой данного учреждения является тесная связь научно-исследовательской работы и клинической практики. Систематически, один раз в неделю, проводятся клинические разборы наиболее сложных неврологических больных главным врачом клиники совместно с различными специалистами, а также научные конференции.

 

Рис. 1. Структура первичных головных болей в Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна в 2018 г.

 

В клинике ведут прием 8 врачей-неврологов, 3 психотерапевта, кардиолог, окулист, ортопед, 4 врача функциональной диагностики, 2 мануальных терапевта, врач лечебной физкультуры, иглорефлексотерапевт, 2 невролога-специалиста по биологической обратной связи.

Сотрудники клиники консультируют больных из различных регионов России, всего постсоветского пространства, из-за рубежа. Пациенты обращаются в клинику по направлению специалистов и самостоятельно для уточнения диагноза и выработки тактики лечения. Причины обращения за помощью в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна приведены на рис. 2.

 

Рис. 2. Причины обращения за помощью в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна

 

Пациентов консультируют, назначают необходимые для постановки диагноза дополнительные методы исследования, ставят окончательный диагноз, назначают лечение, проводят амбулаторное наблюдение больного. В результате такой специализации максимально повышается качество диагностики и лечебной помощи, осуществляется связь научного и лечебного процессов.

Помимо фармакологического лечения, пациенты получают нефармакологическую терапию, которая в зависимости от индивидуальных потребностей пациента предусматривает релаксационное лечение (прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, аутотренинг, визуализация, диафрагмальное дыхание), биологическую обратную связь, иглорефлексотерапию, мануальную терапию. Основными целями комплексной помощи при лечении головной боли являются сокращение дней с головной болью, подбор эффективной терапии приступа, улучшение качества жизни, лечение коморбидных нарушений. Основой являются совершенствование фармакотерапии приступа головной боли и подбор эффективной профилактической терапии.

Для улучшения качества жизни пациентов необходимо повышение их самостоятельности, что может быть достигнуто с помощью различных мер, включая образование, обучение рациональному поведению. Обучение пациентов является важным модулем мультидисциплинарной терапии: оно дает пациентам понимание патофизиологии головной боли, симптомов, подходов к лечению; значительно улучшает качество жизни, снижает количество дней нетрудоспособности и частоту приступов [30], повышает приверженность к лечению и, как следствие, удовлетворенность им [31, 32].

Как уже отмечалось, психосоциальные факторы и коморбидные эмоциональные нарушения оказывают существенное влияние на лечение хронической мигрени, но зачастую недооцениваются. В связи с этим при комплексной терапии головной боли особое внимание уделяется этим нарушениям и их адекватному лечению.

Другой целью комплексного лечения головной боли является рационализация обращений за медицинской помощью пациентов и повышение экономической эффективности лечения головной боли. Для обеспечения эффективной междисциплинарной терапии необходимо оптимизировать терапию приступа и профилактическое лечение. Пациентам с головной болью часто приходится подбирать несколько препаратов, пока не будут найдены наиболее эффективные. В связи с этим подбор лекарственных средств должен осуществляться индивидуально, исходя из коморбидных заболеваний и побочных эффектов.

Психотерапевтическое направление является ключевым компонентом междисциплинарного подхода к лечению головной боли. Оно эффективно в отношении уменьшения частоты приступов головной боли и снижения бремени болезни [33]. Эффект терапии сохраняется в течение нескольких лет [34].

Психологическое лечение включает в себя сбор анамнеза, психологическое тестирование и обучение пациента. В рамках обучения пациенты получают информацию о взаимодействии физических, психологических и социальных факторов в развитии и поддержании их боли (биопсихосоциальная модель). Существует множество научно обоснованных методов психологического лечения, которые можно использовать по отдельности или в комбинации: релаксационная терапия, биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая терапия, управление стрессом.

В случае высокой степени инвалидизации из-за головной боли и коморбидных психологических расстройств к лечению привлекается врач-психотерапевт.

Многие пациенты, страдающие головными болями, имеют скелетно-мышечные проблемы, такие как боль в шее, височно-нижнечелюстном суставе, нижней части спины [35, 36]. Пассивные методы физиотерапии решают данные вопросы, но лишь на время. Следует подчеркнуть, что необходимо мотивировать пациентов к активным стратегиям, а пассивные методы следует избегать или использовать только в комбинации с активными. Регулярные аэробные упражнения снижают частоту приступов головной боли. Необходимо обучение пациентов тем инструментам самопомощи, которыми они могут регулярно пользоваться в повседневной жизни длительное время.

Несмотря на то, что в специализированных центрах головную боль лечат давно, остается высоким процент пациентов, неудовлетворенных терапией [37]. Удовлетворенность пациентов различными схемами лечения в Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна приведена на рис. 3.

 

Рис. 3. Удовлетворенность пациентов различными схемами лечения в Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна

 

Для повышения эффективности терапии с учетом личностных особенностей пациента разработана схема восстановительного лечения с использованием релаксационных методов (прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, аутотренинг, визуализация, диафрагмальное дыхание), которая может использоваться пациентами для самостоятельного купирования приступа, а также в практике неврологов, терапевтов, врачей общей практики [38].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выбор адекватных и экономически щадящих методов профилактического лечения головной боли позволяют существенно экономить личные и общественные финансовые ресурсы и тем самым снижать клиническое и экономическое бремя хронической мигрени.

Комплексное лечение головной боли повышает удовлетворенность лечением, качество жизни и имеет долгосрочный результат.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

About the authors

Liudmila I. Baiushkina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Alexander Vein Headache Clinic

Author for correspondence.
Email: BaiushkinaLI@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3741-5528
SPIN-code: 4571-3010

cоискатель канд. мед. наук; врач-невролог 

Russian Federation, Мoscow

References

Supplementary files