Following a postoperative pain in the early and late period during surgical intervention on the cervical and lumbosacral spine

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Считается, что многих пациентов пожизненно преследуют боли в шейном и поясничном отделах позвоночного столба: среди населения стран мира их распространенность составляет 60–80%. Этот факт делает вертебральную патологию источником самых частых жалоб на здоровье [1–4]. Примерно 10% людей, страдающих болями этой локализации, имеют симптомы длительностью более 3 месяцев [5]. В этой связи в России, ближнем и дальнем зарубежье значительно выросла доля лиц, которым была оказана хирургическая помощь.

С 1 января 2022 г. официально вступила в силу Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11; International Classification of Diseases 11th Revision, ICD-11). В разделе «Боль» появилась новая дефиниция — MG30 Хроническая боль. Этот фенотип боли выделяется экспертами как самостоятельная нозология и имеет отдельную рубрификацию. В новой классификации уделено также должное внимание подтипу хронической боли, в частности мышечно-скелетной боли той же локализации (MG30.3 Chronic secondary musculoskeletal pain). В отдельную рубрику вынесена послеоперационная боль (MG30.21 Chronic postsurgical pain) как причина хронической боли [6].

Современный консенсус (МКБ-11) будет способствовать лучшей диагностике хронической боли не только неврологами, но и хирургами, онкологами, врачами других специальностей, помогая им определиться с выбором персонализированного лечения пациентов.

ФАКТОРЫ ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Диагностический термин «послеоперационный синдром позвоночника» наиболее точно описывает возникающие осложнения [7]. Общая частота неудачных оперативных вмешательств на поясничном и шейном отделах позвоночника колеблется от 10 до 46% [8]. Несмотря на совершенствование технологий и хирургических техник, тенденция к росту числа пациентов с постоперационной болью сохраняется. Основная причина — недостаточный уровень знаний о механизмах ее развития [2]; кроме того, нет точной оценки распространенности конкретных типов и подтипов хронической боли среди прооперированных больных в связи с отсутствием регистра и катамнестических данных. Анализ частоты встречаемости этого состояния проводится после повторных поступлений больного в конкретный стационар в связи с его неудовлетворенностью результатом предыдущего оперативного вмешательства.

Известно, что повторная операция на позвоночнике — вариант лечения с уменьшающейся отдачей. Хотя более 50% первичных операций на позвоночнике успешны, не более 30, 15 и 5% пациентов имеют положительный результат после второй, третьей и четвертой операции соответственно [9, 10]. Субъективная оценка рецидивирующей постоперационной боли у пациентов после вмешательства на позвоночном столбе отличается от таковой у больных с хроническими заболеваниями мышечного и опорно-двигательного аппарата, которые испытывают более высокий уровень боли при более низком качестве жизни и нарушении физических функций по сравнению со страдающими остеоартрозом, ревматоидным артритом, синдромом комплексной регионарной боли и фибромиалгией [11, 12].

При обсуждении вариантов лечения послеоперационных болей необходимо учитывать и факторы, напрямую зависящие от личности пациента, его реакции на операционное вмешательство, течение послеоперационного периода, удовлетворенность полученным результатом. Неадекватная оценка, нестабильность в сфере психосоциального состояния пациента оказывают существенное негативное влияние на конечный результат его лечения [13]. При прогнозировании неблагоприятных исходов операций на позвоночнике необходимо всегда учитывать морфологические и социальные факторы риска [14]. Согласно литературным данным, худшие результаты были получены у пациентов с длительным болевым синдромом, маскированной соматической депрессией (невыявленной), большой массой тела, с лекарственной, в том числе опиоидной зависимостью, а также у лиц, получающих ранее пенсию по инвалидности в связи со стойкой болью в шее или спине [15–18].

Важными предикторами сохранения боли являются неправильный выбор уровня, метода и объема хирургического вмешательства, число, травматичность и длительность выполненных ранее операций. Одноуровневая декомпрессивная ламинэктомия при неизвестном многоуровневом поражении позвоночника вряд ли облегчит имеющиеся у пациента симптомы. Сходным образом декомпрессивные операции при неучтенных факторах риска вряд ли будут способствовать удовлетворительному исходу [1, 11, 12].

Результатом допущенных при проведении операции на позвоночном столбе ошибок являются непрекращающиеся боли в одном и том же операционном участке, в том числе возможное появление новых источников боли. Каждая операция может вызвать новую сегментарную нестабильность и боль, связанную, например, с неправильно установленным имплантатом [12]. Анализ 105 случаев лечения поясничного спондилодеза с использованием транспедикулярных винтов показал, что частота послеоперационных осложнений или поломок при установке винтов или имплантатов при повторном вмешательстве составляет 6,5 и 12,0% соответственно, при этом риск развития серьезных неврологических осложнений у этих больных возрастает [19].

Пациенты, подвергнутые спондилодезу в области нескольких позвоночно-двигательных сегментов, подвержены риску потери сагиттального баланса. Кроме того, у пациентов с уменьшенным углом наклона крестца после спондилодеза может наблюдаться лордоз, который будет способствовать нагрузке на крестцово-подвздошные суставы [8].

Образование гематом в эпидуральном или субдуральном пространстве, псевдоменингоцеле, повреждения корешка, присоединение раневой инфекции сразу после операции могут представлять для пациента наибольшую опасность. Измененная биомеханика прооперированного позвоночника после поясничной дискэктомии становится фактором, инициирующим сегментарное напряжение мышц, фасций, возникновение боли после любой механической нагрузки, которая через несколько лет у 36% пациентов имеет все признаки хронической [12, 20].

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОПЕРАЦИОННЫХ БОЛЕЙ

Пациентам с болями в поясничном и шейном отделах позвоночного столба, которым не показано срочное хирургическое вмешательство, рекомендуется лечение, в программу которого входят физиотерапевтические процедуры и прием анальгетиков.

Все нестероидные противовоспалительные препараты превосходят плацебо при купировании непродолжительной боли в поясничном и шейном отделах позвоночного столба [21, 22].

Противосудорожные препараты габапентин (Нейронтин) и прегабалин (Лирика) хорошо зарекомендовали себя в лечении нейропатической боли, в том числе хронической, после операций на позвоночнике [23]. Прегабалин может успешно применяться для профилактики послеоперационной боли до и после хирургического вмешательства [24]. Вместе с тем эффективность применения габапентина и прегабалина при стойкой боли в нижней части спины, корешковых нейропатических болевых синдромах, компрессии седалищного нерва ставится под сомнение [25, 26], к тому же прием габапентина характеризуется высоким риском развития побочных осложнений.

Использование опиоидов при хронической поясничной боли становится также спорным, и в настоящее время рекомендуется только для краткосрочной терапии в течение нескольких недель из-за отсутствия доказательств долгосрочного уменьшения боли при их назначении. Кроме того, все больше данных свидетельствует о значительных рисках, связанных с длительным употреблением опиоидов, включая привыкание, зависимость, передозировку и даже смерть [27].

Положительный результат в виде снижения интенсивности и стойкости боли в ближайшем послеоперационном периоде и после выписки больного из стационара может быть получен при использовании когнитивно-поведенческой терапии.

Физиотерапия является важной частью мультимодального подхода в программе лечения боли не только в стационаре, но и после на всех этапах реабилитации больного [27].

НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ

При стойкой, медикаментозно не купируемой боли электрическая стимуляция спинного мозга по праву считается наиболее эффективной формой малоинвазивного лечения [28]. При сравнительной оценке традиционной медикаментозной терапии со стимуляцией спинного мозга в мультицентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях преимущества использования инновационного похода были очевидны [29–31]. У прооперированных пациентов, испытывающих корешковые боли в шейном и поясничном отделах, удовлетворенность лечением достигнута в большинстве случаев: помимо уменьшения интенсивности боли, стимуляция спинного мозга оказалась более успешной, чем повторная операция (p <0,01); меньшему числу пациентов потребовалось повторное оперативное вмешательство. Согласно результатам ретроспективного анализа 16 455 пациентов с болями в позвоночном столбе, повторная операция в отсроченном периоде (через 90 дней) давала большее число осложнений, чем имплантация электродов для стимуляции спинного мозга (14,4 против 6,5%) [32].

В клинических испытаниях апробированы различные варианты нейромодуляции, включая взрывную стимуляцию ганглиев дорсальных корешков и стимуляцию периферических нервов. На основании рандомизированного исследования S. Schu и соавт. [33] можно заключить, что существуют умеренные доказательства положительного влияния взрывной стимуляции в виде снижения выраженности боли, более высокой удовлетворенности пациентов при ее использовании по сравнению с традиционной стимуляцией. Проспективное исследование L. Liem и соавт. [34] свидетельствует, что стимуляция дорсальных корешковых ганглиев в одинаковой степени воздействует при болях в ногах и шее. При лечении возникшего и сохраняющегося болевого синдрома преимущества высокочастотной взрывной стимуляции спинного мозга, по сравнению с низкочастотной, очевидны [35, 36].

Отбор пациентов на имплантацию электродов для стимуляции спинного мозга требует всесторонней оценки, при которой подтверждается, что намеченное повторное хирургическое вмешательство не принесет дополнительной пользы. Альтернативным решением может стать чрескожная электростимуляция. Этот метод активно разрабатывается группой ученых под руководством член-корреспондента РАН Ю.П. Герасименко и имеет очевидные преимущества, поскольку является неинвазивным и не требует установки дорогостоящего нейростимулятора [37]. Метод показал свою результативность в предварительных исследованиях по электростимуляции спинного мозга у больных с нарушениями локомоции после спинальной травмы [38]. Эффективность чрескожной электростимуляции при болевых синдромах в настоящее время изучается.

К другим перспективным технологиям лечения хронической боли относятся малоинвазивные нейрохирургические подходы. Получены положительные результаты при использовании химической и радиочастотной абляции, интрадисковой электротермальной терапии [1], стимуляции периферических нервов [32], антиалгической стимуляции унилатеральных задних корешков и спинальных ганглиев [39], различных современных технологий физиотерапии, в том числе с биологической обратной связью [40].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, подход к лечению послеоперационных болей в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночного столба должен учитывать не только показания, но и ограничения возможного хирургического вмешательства, различные факторы, ассоциированные с пациентом, которые могут привести к неблагоприятным исходам, развитию хронического болевого синдрома.

Обязательным является участие компетентной междисциплинарной команды в разработке алгоритма и последовательности лечения таких больных. Взаимодействие между неврологами, нейрохирургами, психологами, физиотерапевтами, нейрофизиологами и другими смежными специалистами имеет важное значение для улучшения результатов лечения, предотвращения трансформации послеоперационной боли в хроническую.

Стимуляция спинного мозга является наиболее предпочтительным вариантом ее лечения при отсутствии хирургической альтернативы. Применение современных малоинвазивных технологий лечения боли, возникшей при структурной патологии на шейном и поясничном уровне позвоночника, позволяет снизить число случаев инвалидизации и существенно повысить качество жизни прооперированных больных.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов. А.А. Солх Мохаммед — подбор литературы, написание обзора; В.В. Белопасов — концепция обзора, анализ литературы, написание и редактирование рукописи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. А.А. Solx Mohammed — search and analytical work, manuscript writing; V.V. Belopasov — concept of the review, literature analysis, manuscript writing and editing. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Ahmed A. Solh Mohammed

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: solhmohammed02@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4122-5113

Graduate Student

Russian Federation, 121 Bakinskaya street, 414000 Astrakhan

Vladimir V. Belopasov

Astrakhan State Medical University

Email: belopasov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0458-0703
SPIN-code: 6098-1321

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 121 Bakinskaya street, 414000 Astrakhan

References

Supplementary files