Possibilities of treatment by radiofrequency denervation in coxarthrosis of various stages

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Хронический болевой синдром в тазобедренном суставе является весьма распространённым симптомокомплексом при обращении пациентов к врачам разных специализаций. Большинство из них испытывают боль в бедре, паховой и ягодичной области с характерными ограничениями при нагрузке в поражённой конечности и движениях в суставе. При этом хронический болевой синдром может быть вызван группой различных нозологий (асептический некроз головки бедренной кости, остеоартрит, ревматоидный артрит, инфекционный артрит и др.), объединённых в одно распространённое полиэтиологическое заболевание — коксартроз [1–4]. Многочисленные факторы риска, такие как пожилой возраст, женский пол, ожирение, травматизм, повторяющиеся перегрузки, слабость мышечного аппарата, курение [5], играют определённую роль в его развитии и прогрессировании.

Наиболее распространённой на сегодняшний день является основанная на рентгенологических показателях классификация коксартроза по J. Kellgren и J. Lawrence (1957) [6], в которой выделены четыре стадии патологии.

Традиционное комплексное консервативное лечение коксартроза любой стадии (лечебная физкультура, физиотерапия, приём нестероидных противовоспалительных средств, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты) часто не в состоянии полностью устранить хроническую боль в суставах, к тому же большинству пациентов с III–IV стадией противопоказан золотой стандарт хирургического лечения — эндопротезирование сустава — из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Нельзя не отметить и тот факт, что у 15–20% прооперированных боль сохраняется и при отсутствии нарушения техники операции (асептическая нестабильность компонентов, инфекционно-воспалительные осложнения) [7].

Радиочастотная денервация (РЧД) описана в 1998 году как альтернативный способ лечения хронической боли в тазобедренных суставах на основе положительного опыта широко применяемой методики воздействия на боль при фасет-синдроме в вертебрологии группой отечественных учёных во главе с О.В. Акатовым [8]. РЧД может быть выполнена с помощью различных режимов — обычного, импульсного и охлаждённого [9].

РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ: АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВАХ

Методология поиска источников

Информационный поиск научной литературы производился с помощью открытых электронных баз данных PubMed (www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), eLibrary (https://www.elibrary.ru), CyberLeninka (https:// cyberleninka.ru) за временной интервал с 1990 по 2023 год.

Ключевые слова для поиска: «radiofrequency denervation of the hip» (радиочастотная денервация тазобедренного сустава); «radiofrequency ablation of the hip» (радиочастотная абляция тазобедренного сустава); «hip pain» (боль в тазобедренном суставе). На этапе первичного поиска отобрана 21 публикация.

Критериями включения служили исследования разной степени доказательности: клинические случаи и серии клинических случаев, когортные и рандомизированные исследования. Критерии исключения: исследования на животных, отдельные мнения и правки.

На втором этапе исключены дублирующие статьи, статьи без полнотекстовой версии, а также работы, не удовлетворяющие в полной мере критериям включения.

Из полученного материала отобрано 15 полнотекстовых работ (табл. 1) [8, 10–23]. В обзор включены оригинальные статьи, написанные на русском и английском языках. Остальные источники литературы отображают общие данные о болевом синдроме при коксартрозе.

 

Таблица 1 / Table 1

Резюме научных исследований по эффективности методики радиочастотной денервации, включённая в обзор /

Works included in the review

Авторы	Год публикации	Пациенты (РЧД), n	Группа сравнения	Возраст, лет	Суставные ветви нервов	Параметры воздействия РЧД	Срок наблюдения, мес	Результат (шкала оценки)	Осложнения
Okada [10]	1993	15	-	>60	Запирательный Бедренный Нерв квадратной мышцы бедра	120 сек при 80°C	12	Снижение боли в 14 случаях	-
Акатов [8]	1997	13 (15)	-	47–79	Запирательный	120 сек при 80°C	36	Снижение боли в 12 случаях	-
Шпилевой [11]	2001	40 (43)	-	31–75	Запирательный	120 сек при 90°C	1–30	Снижение боли у 90% пациентов	-
Kawaguchi [12]	2001	14	-	26–85	Запирательный (n=9) Запирательный + бедренный (n=5)	90 сек при 75–80°C	11	Снижение боли более чем на 60% у 11 пациентов	-
Malik [13]	2003	4	-	49–70	Запирательный + бедренный	90 сек при 60–80°C	3	Cнижение боли по VAS; 30–70% улучшение функции у 3 пациентов	-
Rivera [14]	2012	18	-	-	Запирательный + бедренный	90 сек при 90°C	6	Снижение боли более чем на 50% у 8 пациентов по VAS, WOMAC, Harris Hip Score	-
Gupta [15]	2014	1 (2)	-	55	Запирательный + бедренный	120 сек (2 цикла) при 80°C	6	Снижение боли на 90% и 20–50%	-
Cortinas-Saenz [16]	2014	3	-	33–79	Запирательный + бедренный	90 сек при 90°C	6	Снижение боли на 50–80%	-
Kasliwal [17]	2014	1	-	25	Запирательный + бедренный	90 сек (2 цикла) при 80°C	6	Снижение боли на 80%	-
Chye [18]	2015	15+14	+	66±11	Запирательный + бедренный	180 сек (2 цикла) при 42°C	3	Улучшение по VAS, OHS в сравнении с контрольной группой	1 гематома
Tinnirello [19]	2018	14	-	32–89	Запирательный + бедренный	300 сек при 42°C	12	Улучшение по NRS, OHS. Снижение боли на 50% у 9 пациентов	2 гематомы
Kapural [20]	2018	23 (52)	-	27–73	Запирательный + бедренный	Охлаждённый режим 180 сек при 75°C	6	Снижение боли >80%	1 неврит
Naber [21]	2019	11	-	28–66	Запирательный + бедренный	Охлаждённый режим 180 сек при 75°C	6–8	Cнижение боли по VAS >50%	-
Kapural [22]	2021	84 (235)	-	26–97	Запирательный + бедренный	Охлаждённый режим 180 сек при 75°C	12	Снижение боли по VAS >50% у 69% через 6 мес, у 52% — через 12 мес	3
Фищенко [23]	2021	46 (47)	-	38–77	Запирательный + бедренный	90 сек при 90°C	12	Снижение боли по VAS через 6 мес у 69,5%, через 12 мес у 56,5% пациентов. Улучшение по Harris Hip Score через 6 мес у 65,2%, через 12 мес у 58,6% пациентов	1 гематома, 2 гипостезии

Примечание. РЧД — радиочастотная денервация.

Note: РЧД — radiofrequency denervation.

 

Иннервация тазобедренного сустава

Вопрос эффективности методики РЧД напрямую зависит от особенностей иннервации тазобедренного сустава для максимального воздействия на нервные окончания, передающие болевой импульс с периферического отдела.

При изучении особенностей иннервации с позиции анатомии отмечено превалирующее участие в формировании боли суставных ветвей запирательного и бедренного нервов [24]. Проведено множество исследований иннервации тазобедренного сустава. Так, в работе канадских учёных во главе с A. Alzaharani [25] показано, что чувствительная иннервация капсулы тазобедренного сустава происходит главным образом от пояснично-крестцового сплетения и периферических нервных ветвей, включающих бедренный, запирательный, седалищный и верхний ягодичный нервы. Переднемедиальную область иннервирует суставная ветвь запирательного нерва, а суставная ветвь бедренного нерва отвечает за переднюю область, соответственно, задняя иннервация осуществляется за счёт суставной ветви от седалищного нерва, а ветви верхнего ягодичного нерва иннервируют заднебоковую капсулу тазобедренного сустава [26–28].

Исследования анатомии показали, что большая часть тазобедренного сустава получает чувствительную иннервацию за счёт многочисленных нервных окончаний запирательного и бедренного нервов, а седалищный и верхний ягодичный — только дополняют их. Пусковые очаги боли могут возникать во внутри- и внесуставных структурах (связки, хрящ, синовиальная оболочка, суставная губа, сумки, сухожилия и др.). Так, согласно исследованию Y.T. Kim и H. Azuma [29], суставная губа содержит значительное количество рецепторов — тельца Фатера–Пачини и тельца Гольджи–Маццони, а тельца Руффини и колбы Краузе сосредоточены в передневерхней и задневерхней части губы. Данные результаты могут объяснить наблюдения с различным направлением боли у пациентов с коксартрозом тазобедренного сустава, преимущественно в пах и переднемедиальную часть бедра, в редких случаях — в ягодицу, коленный сустав и даже в голень [30].

Анатомические мишени радиочастотной денервации

Большой интерес специалистов вызывает выбор доступа и расположение точек-мишеней для направления радиочастотной канюли с целью денервации. Последние данные анатомии иннервации и доли нервов в развитии общего болевого синдрома в тазобедренном суставе, согласно систематическому обзору по технике РЧД P. Kumar и соавт. [31], свидетельствуют, что боль в паху и медиальной части бедра может быть уменьшена путём воздействия на суставную ветвь запирательного нерва, поместив кончик иглы передним или переднелатеральным доступом под рентген-контролем в месте соединения седалищной и лобковой кости с установкой в область запирательной борозды. Боль по наружной поверхности бедра и области трохантера блокируется воздействием на суставную ветвь бедренного нерва, когда кончик иглы проводится ниже передней подвздошной ости рядом с переднелатеральным краем тазобедренного сустава.

Коллектив авторов под руководством S. Locher [27] провёл в 2008 году анатомическое исследование на трупном материале, а также с помощью МРТ-моделирования для оценки оптимального доступа игл-канюль к запирательному нерву. В заключении авторы предложили косое направление игл с приближением к параллельному расположению относительно нервного волокна для минимизации повреждений сосудов (бедренный нерв и артерия) и максимальной площади воздействия коагуляции на нерв с возможностью 2–3 повторений, в том числе сообщили о необходимости дальнейших клинических испытаний, однако данная методика не нашла дальнейшего практического применения.

Одним из первых РЧД при болях в тазобедренном суставе путём разрушения суставной ветви запирательного нерва у 7 больных с положительным результатом наблюдения около 2 лет выполнил О.В. Акатов в 1997 году [8]. В 2001 году свои результаты лечения боли при коксартрозе представила группа российских нейрохирургов во главе с В.В. Шпилевым [11], которые выполнили РЧД с высокой эффективностью сроком до 2,5 лет у 40 пациентов с воздействием только на запирательный нерв. Авторы установили показания к процедуре (болевой синдром) при различных стадиях коксартроза, а также противопоказания к ней (психические заболевания).

Начиная с работы M. Kawaguchi и соавт. (2001) [12], все последующие публикации включают в методику денервации воздействие на суставную ветвь бедренного нерва. Уже в первом исследовании [12] показано снижение показателей боли более чем на 50% в период от 1 до 11 месяцев у 86% пациентов. Кроме наблюдения K. Okada [10], в клинических исследованиях обсуждается только денервация передней капсулы, а область задней иннервации сустава нуждается в дальнейшем изучении, чтобы определить расположение и количество суставных ветвей седалищного и верхнего ягодичного нервов, а также их проецирование относительно костных ориентиров.

Характеристика и эффективность методики

Протокол денервации описывается с использованием обычного, импульсного или охлаждённого режима радиочастотного генератора и введением иглы-канюли под рентгенологическим интраоперационным контролем; в нескольких случаях сообщалось о дополнительном использовании ультразвука для исключения повреждения сосудов и окружающих тканей [20, 32, 33]. Заслуживает внимания ретроспективный анализ лечения 136 пациентов с 235 случаями РЧД со сроком наблюдения более 12 месяцев, проведённый американскими учёными из Института боли под руководством L. Kapural (2021) [22]. Ультразвуковое сопровождение проводилось для точной локализации канюли с целью предотвращения повреждения бедренной артерии и вены, при этом не было зарегистрировано ни одного такого случая.

Во всех отобранных нами исследованиях используется радиочастотная игла-канюля размером от 18G до 22G c активным рабочим наконечником иглы 5–10 мм и общей длинной 100 мм или 150 мм. Температурный режим стандартной методики РЧД — от 60°C до 90°C и продолжительностью воздействия от 90 до 300 секунд.

Отдельной группой выделяются работы с использованием радиочастотного генератора в импульсном режиме. В своих публикациях C.L. Chye [18], A. Tinnirello и соавт. [19] применяют короткоимпульсный режим с температурой не более 42°C и длительность 180–300 секунд у 29 и 14 пациентов соответственно для сравнения с консервативным лечением и уменьшением риска развития таких осложнений, как неврит и невринома. При этом только в исследовании L. Kapural (2018) по РЧД тазобедренного сустава [20] упоминается единственный случай осложнения в виде неврита, проявившегося чувством местного жжения с самостоятельным разрешением в течение недели, который, по опыту лечения вертеброгенного болевого синдрома, имеет распространённость в 0,5% случаев [34]. Нельзя не обратить внимания на технику денервации с использованием охлаждаемого режима, плюсом которого авторы считают большую площадь повреждения относительно обычной методики, но данное направление подлежит дальнейшему изучению в аспекте сопоставления с обычным режимом [20, 22].

Согласно обзору американских учёных C.W. Cheney и соавт. (2021) [35] по РЧД тазобедренного сустава, в 10 научных работах продемонстрировано достоверное снижение показателей боли от 30 до 80% с общим периодом наблюдений от 3 месяцев до 3 лет, в 6 — значительное уменьшение боли на срок не менее 6 месяцев. Указывается и положительное изменение функциональных характеристик по системам оценки WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), Harris Hip Score, OHS (Oxford Hip Score), несмотря на неоднородность показателей. Сокращение использования анальгетических препаратов после РЧД отмечено в работах S. Jaramillo [36] и G. Gupta [15]. С позиции доказательной медицины, Американское общество боли и неврологии (American Society of Pain and Neuroscience, ASPN) с 2021 года рекомендует РЧД направленного воздействия на запирательный и бедренный нерв для лечения боли GRADE II-1 B [37].

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время в общедоступных научных электронных базах представлено небольшое количество работ по тематике РЧД тазобедренного сустава. В имеющихся исследованиях используется как обычная методика РЧД, так и импульсная, с охлаждённой канюлей или поддержкой ультразвукового контроля. Авторы сообщают о преимуществах своей методики в сравнении со стандартной:

• использование ультразвука обеспечивает отсутствие повреждений сосудов (бедренной вены и артерии) и точную установку иглы к нерву [20, 22, 32, 33];
• импульсная техника предполагает минимальное разрушение нервного волокна при длительном подавлении боли за счёт синаптической активности, что снижает риск неврита, при этом требуется точное перпендикулярное расположение иглы [18, 19];
• техника с использованием охлаждённой канюли обеспечивает значительно больший размер очага поражения, чем обычный радиочастотный электрод того же размера [20–22].

По результатам исследований, только в 3 работах получены осложнения в виде послеоперационных местных гематом паховой области (у 4 пациентов) с быстрым разрешением без дополнительных лечебных мероприятий [18, 19, 23], а развитие неврита, также разрешившегося самостоятельно в течение недели, описано в одном случае [20]. Все осложнения носят единичный характер и не являются статистически значимыми, что свидетельствует о малотравматичности и высокой безопасности метода в целом.

Срок наблюдения пациентов в данном обзоре колебался от 1 до 36 месяцев и в большинстве случаев составил не более 6 месяцев.

Только в двух отечественных работах применялось воздействие исключительно на запирательный нерв, а исследование особенностей иннервации тазобедренного сустава и зон болевого синдрома (13 источников) демонстрирует эффективность денервации за счёт воздействия как на запирательный, так и бедренный нерв.

В связи с вышеизложенным невозможно говорить о преимуществе или недостатке использования импульсного или охлаждённого режима в сравнении с обычным ввиду малого количества наблюдений, низкого качества исследований, редко используемых функциональных систем оценки тазобедренного сустава до и после РЧД (WOMAC, Harris Hip Score, OHS и др.). Группа контрольного сравнения с консервативным лечением имеется лишь в одном исследовании [18], но и там отсутствует рандомизация, пациенты выбирали способ лечения самостоятельно, что ставит результаты и выводы под сомнения. Однако в последние годы прослеживается устойчивая тенденция к увеличению количества наблюдений и изменению качества дизайна исследований (не только описание клинических примеров).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопрос целесообразности применения методики РЧД в лечении болевого синдрома при коксартрозе получает в последние годы всё большее распространение в связи с неудовлетворённостью пациентов и врачей периодом ремиссии консервативного лечения, наличием противопоказаний к эндопротезированию, а в некоторых случаях и сохранением боли после операции. Данные литературы подтверждают высокую эффективность РЧД с длительным периодом ремиссии и сокращением сроков нетрудоспособности.

Перспективность методики не подлежит сомнению, но требует дальнейших исследований с современным дизайном для тщательного анализа безопасности и эффективности при каждой стадии коксартроза, разработки единого протокола вмешательства, определения показаний и противопоказаний.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.А. Горохов — аналитическая и исследовательская работа, написание текста статьи; Н.В. Загородний — руководство группой исследователей, обсуждение и редактирование текста статьи; В.И. Кузьмин, Т.Г. Шарамко — редактирование и написание текста статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors’ contribution. M.A. Gorokhov — analytical and research work, writing the text of the article; N.V. Zagorodny — leadership of a group of researchers, discussion and editing of the text of the article; V.I. Kuzmin, T.G. Sharamko — editing and writing the text of the article. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Funding source. The study had no sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Mikhail A. Gorokhov

General Medical Center of the Bank of Russia

Author for correspondence.
Email: docgorohov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2279-023X
SPIN-code: 5493-3566
Russian Federation, Moscow

Nikolay V. Zagorodniy

Priorov Central institute for Trauma and Orthopedics; Peoples’ Friendship University of Russia

Email: zagorodniy51@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6736-9772
SPIN-code: 6889-8166

Dr. Sci. (Med.), Correspondent member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vyacheslav I. Kuzmin

General Medical Center of the Bank of Russia

Email: drkuzmin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-5329-6314
SPIN-code: 1669-2625

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Taras G. Sharamko

General Medical Center of the Bank of Russia

Email: sharamko_t@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0508-8593
SPIN-code: 4481-8526

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files