Comparative analysis of the oct and microperimetry data to assess the state of the central regions of the retina following the relapse of a macular rupture

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Лечение пациентов с различной макулярной патологией является актуальной проблемой современной офтальмологии. Одной из наиболее часто встречаемых патологий центрального отдела сетчатки является макулярный разрыв [1–3]. Диагностика макулярной патологии благодаря развитию современных технологий находится на достаточно высоком уровне, что позволяет не только выявлять ранние стадии заболевания, но наблюдать результаты лечения с помощью комплексной оценки состояния центрального отдела сетчатки. Основным оценочным критерием эффективности проведенного оперативного лечения является изменение морфологических и функциональных параметров сетчатки, основным методом, применяемым для оценки структурных изменений макулярной области, — оптическая когерентная томография (ОКТ). Метод ОКТ основан на лазерном сканировании центрального отдела сетчатки, к его преимуществами относятся простота в эксплуатации, высокая производительность, неинвазивность и безопасность [4, 5]. Однако, по современным представлениям, в основу клинического изучения заболеваний сетчатки закладывается анализ морфологических и функциональных изменений органа зрения [6, 7].

В России наиболее распространенным и доступным методом для определения функциональных параметров сетчатки, а именно макулярной области, является визометрия с определением максимально корригированной остроты зрения. Однако оптотипы данной таблицы имеют ряд существенных недостатков, к которым относятся отсутствие в буквенной части стандарта конфигурации и различие узнаваемости [8].

Согласно данным различных научных исследований [9, 10], наиболее достоверным методом диагностики для определения функциональных параметров сетчатки является современная неинвазивная микропериметрия, позволяющая с большей объективностью, чем визометрия и классическая статическая периметрия, локализовать центральные дефекты поля зрения. Микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Принципиально важной особенностью метода является возможность наблюдать за сетчаткой в режиме реального времени — в процессе функционального исследования — и проецировать определенный световой стимул на выбранную точку [9]. Чувствительность современных периметров достаточно высока, их преимуществом является возможность проводить исследование в различных режимах и в динамике.

«Золотым стандартом» лечения макулярных разрывов является микроинвазивная витрэктомия с мембранопилингом (удаление внутренней пограничной мембраны). Однако в 8–10% случаев макулярные разрывы не закрываются [11–13], именно поэтому поиск новых методик, повышающих успех хирургического лечения, на сегодняшний день является актуальным [14, 15].

Цель работы — сопоставление данных ОКТ и микропериметрии для оценки состояния центрального отдела сетчатки при использовании хирургического метода закрытия ранее оперированных макулярных разрывов с использованием свободного лоскута и тампонады силиконовым маслом.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Клиническое проспективное когортное, частично клиническое ретроспективное когортное.

Критерии соответствия

Всем пациентам, включенным в исследование (n = 31; 33 глаза), ранее в сроки от 2 до 4 нед от появления симптоматики в различных учреждениях офтальмологического профиля проведено оперативное лечение по поводу макулярного разрыва с отрицательным результатом.

Критерии включения — ранее оперированный макулярный разрыв, давность первичного макулярного разрыва не более полугода, давность первичного оперативного вмешательства не более 4–6 мес.

Критерии исключения — тяжелая соматическая патология; сопутствующая офтальмологическая патология, такая как отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия, врожденные патологии, некомпенсированная далеко зашедшая глаукома.

Условия проведения

Набор пациентов осуществлялся в Центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Описание медицинского вмешательства

Пациентам проведено оперативное лечение с использованием свободного лоскута внутренней пограничной мембраны и силиконовой тампонады. Оперативное пособие оказывалось витреоретинальным хирургом, заведующим центром офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Были использованы широкоугольные системы BIOM или EIBOS с трехпортовым доступом и инструменты калибра 25G. Край внутренней пограничной мембраны прокрашивался (краситель Membrane Blue, Dorc, Нидерланды), при этом хорошо визуализировалась зона первичного мембранопилинга в макулярной области. Затем при помощи витреального пинцета формировали единый свободный лоскут либо несколько микролоскутов («лепестков») внутренней пограничной мембраны, которые под каплей перфторорганического соединения (Dk-line, Bausch&Lomb, США) переносились и укладывались в проекции макулярного разрыва в виде пробки. Далее перфторорганическое соединение удаляли при помощи аспирационной канюли с силиконовым наконечником, витреальную полость тампонировали силиконовым маслом (Oxane 1300, Bausch&Lomb, США).

Всем пациентам проводили стандартные офтальмологические исследования, а также ОКТ и микропериметрию.

ОКТ центральной области сетчатки проводили на томографе RTVue компании Optovue (США) в режимах Line, Crossline, Retinal Map, Retinal Map Full, Radial Lines с целью получения большего количества данных о состоянии витреомакулярного интерфейса. При анализе снимков в режимах Line и Crossline определяли толщину сетчатки в фовеа и толщину сетчатки в парафовеа.

Микропериметрия проводилась на фундус-микропериметре MAIA (Macular Integrity Assessment; компания CenterVue, США). Была применена программа экспертного тестирования (expert test), т.е. полного тестирования с определением установочной точки фиксации, стабильности фиксации, смещения точки фиксации в процессе исследования, выполнен расчет индекса состояния макулы. Нами был выбран паттерн тестирования «Тест 12». Чувствительность сетчатки определялась в каждой из 12 точек, которые соответствовали циферблату (точка № 1 — 12 ч, № 2 — 1 ч, № 3 — 2 ч, № 4 — 3 ч, № 5 — 4 ч, № 6 — 5 ч, № 7 — 6 ч, № 8 — 7 ч, № 9 — 8 ч, № 10 — 9 ч, № 11 — 10 ч, № 12 — 11 ч), в 2 радиусах: малый — Radius minimum (Rmin), средний — Radius medium (Rmed). Параметры исследования: стандартная пороговая стратегия 4–2, размер стимула — Goldman III; длительность стимула — 200 мс; шкала чувствительности — 0–36 дБ.

Исследование проводилось до повторного оперативного вмешательства, через 14 (ранний послеоперационный период) и 30 (отдаленный послеоперационный период) дней после операции.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол №9 от 21.05.2020). Данные 19 пациентов были проанализированы ретроспективно.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Результаты описательной статистики представлены в виде M ± σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Число участников исследования составило 31 (33 глаза), из них 11 мужчин и 20 женщин. Средний возраст пациентов 66,1 ± 5,2 года.

Основные результаты исследования

При динамическом наблюдении в фовеа выявлено нивелирование остаточного послеоперационного отека через 14 дней в 1,78 раза (p = 0,04), а через 30 дней — в 1,96 раза (p = 0,032) в сравнении с данными до оперативного лечения (табл. 1).

 

Таблица 1

Динамика морфологических параметров глаз пациентов после оперативного лечения (n = 33)

Показатель	До лечения	Через 14 дней после операции	Через 30 дней после операции
Толщина сетчатки в фовеа, мкм	456 ± 52	256 ± 39*	232 ± 42*
Толщина сетчатки в парафовеа, мкм	299 ± 47	271 ± 52	262 ± 48

Примечание. * — p < 0,05 в сравнении с данными до оперативного лечения.

 

Важным является и факт депрессии толщины макулярной области в парафовеа до физиологических показателей: уменьшение толщины сетчатки через 14 дней в 1,1 раза (p = 0,062), а через 30 дней — в 1,14 раза (p = 0,061) в сравнении с данными до оперативного лечения.

При анализе световой чувствительности выбранного паттерна по малому радиусу отмечался прирост светочувствительности сетчатки в среднем на 3,36 дБ (p = 0,037). При сравнении светочувствительности сетчатки через 14 и 30 дней наблюдалась незначительная тенденция к прогрессу в среднем на 0,64 дБ (табл. 2).

 

Таблица 2

Динамика чувствительности сетчатки по малому радиусу (Rmin) (n = 33)

Световая чувствительность, дБ	№ 1	№ 3	№ 5	№ 7	№ 9	№ 11	CA
До операции	19,7 ± 1,91	14,2 ± 4,2	11,7 ± 2	15 ± 4,8	19 ± 4,76	21 ± 1,91	16,7
Через 14 дней	20,3 ± 3,28	21,6 ± 3,67*	18,2 ± 3,16*	17,2 ± 2,32	20,1 ± 1,12	23 ± 3,9	20,06
Через 30 дней	21,5 ± 3,5	18,8 ± 3,23*	21,3 ± 3,37*	18,6 ± 3,64	21 ± 2,5	23,5 ± 4,5	20,7

Примечание. * — p < 0,05 в сравнении с данными до оперативного лечения. СА — среднее арифметическое.

 

Наибольший прирост был отмечен в точке № 3 — на 7,4 и 4,6 дБ через 14 и 30 дней соответственно в сравнении с данными до оперативного лечения (p = 0,025 и p = 0,034 соответственно), в точке № 5 — на 6,5 и 9,6 дБ (p = 0,028 и p = 0,019 соответственно). В точке № 1 световая чувствительность повысилась в 1,03 раза (p = 0,062), в точке № 7 — в 1,15 (p = 0,071), в точке № 9 — в 1,057 (p = 0,065), в точке № 11 — в 1,095 (p = 0,072) по сравнению с показателями до операции и через 14 дней. При анализе данных через 30 дней после манипуляции установлено, что в точке № 1 световая чувствительность повысилась в 1,059 раза (p = 0,067), в точке № 5 — в 1,17 (p = 0,042), в точке № 9 — в 1,04 (p = 0,054), в точке № 11 — в 1,02 (p = 0,078) при сравнении данных раннего и отдаленного послеоперационного периода.

Анализ световой чувствительности выбранного паттерна по среднему радиусу показал прирост светочувствительности сетчатки в среднем на 3,1 и 4,9 дБ через 14 и 30 дней в сравнении с данными до оперативного лечения (p = 0,026 и p = 0,012 соответственно) (табл. 3).

 

Таблица 3

Динамика чувствительности сетчатки по среднему радиусу (Rmed) (n = 33)

Световая чувствительность, дБ	№ 1	№ 3	№ 5	№ 7	№ 9	№ 11	СА
До операции	22,6 ± 2,56	16,4 ± 4,7	14 ± 4,2	13,5 ± 4,8	15,53 ± 2,5	19 ± 2,5	16,8
Через 14 дней	23,8 ± 2,6	18,87 ± 5,7	17 ± 5,05	18,6 ± 4,52*	19 ± 3,1*	22,1 ± 1,05	19,9
Через 30 дней	24,1 ± 3,65	19,1 ± 4,04	19 ± 3,01	21 ± 2,6*	22,67 ± 2,6*	24,5 ± 2,4	21,7

Примечание. * — p < 0,05 в сравнении с данными до оперативного лечения. СА — среднее арифметическое.

 

Наибольшее увеличение светочувствительности было отмечено в точке № 7 — на 5,1 и 7,5 дБ через 14 и 30 дней в сравнении с данными до оперативного лечения (p = 0,036 и p = 0,03 соответственно), в точке № 9 — на 3,47 и 7,14 дБ (p = 0,044 и p = 0,022 соответственно). В точке № 1 световая чувствительность повысилась в 1,05 раза (p = 0,081), в точке № 3 — в 1,15 (p = 0,062), в точке № 11 — в 1,16 (p = 0,06) при сравнении данных до операции и через 14 дней. В точке № 1 световая чувствительность повысилась в 1,012 раза (p = 0,068), в точке № 3 — в 1,012 (p = 0,068), в точке № 5 — в 1,12 (p = 0,054), в точке № 11 — в 1,1 (p = 0,052) при сравнении данных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Макулярный разрыв является социально значимой проблемой, т.к. сопряжен с потерей центрального зрения и угрожает инвалидизацией населения трудоспособного возраста. Несмотря на многочисленные поиски методики закрытия ранее оперированных макулярных разрывов, данный вопрос остается дискутабельным. Главными задачами хирургии макулярной области сетчатки являются не только улучшение ее морфологии, а именно сопоставление краев макулярного разрыва, восстановление архитектоники слоев сетчатки макулярной зоны, регресс макулярного отека, но и возможное восстановление физиологических функциональных параметров макулы (сохранение точки фиксации взора в фовеа, стабильность точки фиксации, повышение светочувствительности сетчатки). Благодаря наличию таких современных и неинвазивных диагностических технологий, как ОКТ и микропериметрия, офтальмологи и офтальмохирурги могут с высокой точностью оценивать результат и качество проводимого лечения.

Согласно результатам данного исследования, изменение морфологических параметров сетчатки имеет прямую корреляционную зависимость с изменением функциональных параметров макулярной зоны (p = 0,041, r = -0,72). Так, снижение толщины сетчатки и нивелирование послеоперационного отека в фовеолярной зоне на 200 мкм и парафовеолярной на 28 мкм определяет динамику функциональных параметров центрального отдела сетчатки. В результате выявлено повышение световой чувствительности на 14-й и 30-й дни после операции на 3,36 и 4 дБ преимущественно за счет секторов № 3 и 5 по малому радиусу. Так, в секторе № 3 световая чувствительность повысилась в 1,52 и 1,32 раза через 14 и 30 дней в сравнении с данными до оперативного лечения, в секторе № 5 — в 1,55 и 1,82 раза соответственно. Также выявлено повышение световой чувствительности на 14-й и 30-й дни после операции на 3,1 и 4,9 дБ преимущественно за счет секторов № 7 и 9 по среднему радиусу. Так, в секторе № 7 световая чувствительность повысилась в 1,37 и 1,55 раза через 14 и 30 дней в сравнении с данными до оперативного лечения, в секторе № 9 — в 1,22 и 1,45 раза соответственно.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что пик повышения светочувствительности сетчатки приходится на ранний послеоперационный период с незначительным увеличением данного показателя в отдаленном послеоперационном периоде. Снижение толщины сетчатки также происходит в основном в раннем послеоперационном периоде, что указывает на включение механизмов адаптации ретинальной ткани.

На основании результатов исследования можно сделать вывод о наиболее выраженной динамике функциональных параметров сетчатки в нижней половине макулярной зоны, о чем свидетельствует изменение данных параметров в точках № 3, 5, 7 и 9 в обоих радиусах. Подобная избирательная динамика свидетельствует о постепенном восстановлении световой чувствительности от нижних секторов к верхним. Корреляция морфологических и функциональных параметров указывает на повышение световой чувствительности за счет устранения отека фовеолярного компонента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод оперативного лечения незакрывшихся макулярных разрывов, а именно создание «свободного лоскута» внутренней пограничной мембраны, или «пробки», и использование силиконовой тампонады, обеспечивает надежность положительного анатомического и функционального послеоперационного результата. Прогноз осуществляется по результатам ОКТ и микропериметрии, выполненных пациентам как до операции, так и в различные сроки послеоперационного периода.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

М.М. Шишкин, Р.Р. Файзрахманов — научное редактирование; Ларина Е.А. — написание текста, техническое редактирование, оформление библиографии; Павловский О.А. — написание текста, подготовка иллюстраций; А.В. Суханова, Г.О. Карпов — оформление библиографии, подготовка иллюстраций.

About the authors

Mikhail M. Shishkin

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Email: michail.shishkin@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-5917-6153

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya street, Moscow, 105203

Evgenia A. Larina

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: alisme93@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5343-3350
Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya street, Moscow, 105203

Rinat R. Fayzrakhmanov

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Email: rinatrf@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4341-3572
SPIN-code: 1620-0083

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya street, Moscow, 105203

Oleg A. Pavlovsky

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Email: olegpavlovskiy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3470-6282
Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya street, Moscow, 105203

Anna V. Sukhanova

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Email: anna.sukhanova.as@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8482-5637
Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya street, Moscow, 105203

Grigory O. Karpov

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov

Email: karpov_go@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3231-8593
Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya street, Moscow, 105203

References

Supplementary files