Computed tomography signs of the possible aspergillosis in the dynamic observation of patients with COVID-19

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Данные литературы свидетельствуют, что аспергиллёз лёгких (АЛ), возникающий на фоне COVID-19 (COVID-АЛ; или COVID-associated pulmonary aspergillosis, CAPA), развивается как жизнеугрожающее осложнение, особенно у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и у находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии [1–3]. Показатели смертности значительно различаются в опубликованных материалах с необъяснимо высоким уровнем в некоторых из них. Все работы объединяет тот факт, что в условиях отсутствия своевременной диагностики и лечения летальность может достигать 100% [4]. Частота встречаемости COVID-АЛ варьирует от 3 до 35% [5]. По мнению китайских и отечественных учёных, клинические проявления COVID-АЛ неспецифичны и скрадываются симптомами фонового заболевания [6, 7].

В 2020 году были приняты критерии COVID-AL. Экспертами стали представители Международного общества микологии человека и животных (International Sosiety for Human and Animal Mycology, ISHAM) и Европейской конфедерации медицинской микологии (European Confederation for Medical Mycology, ECMM) [8]. На основании имеющихся о заболевании данных предложено классифицировать микозы на доказанные, вероятные и возможные. Доказанным аспергиллёз можно считать при подтверждении микоза гистопатологическим методом или на основании полимеразной цепной реакции. Учитывается также прямая микроскопия тканей с обнаружением морфологических элементов грибов, сходных с Aspergillus spp., и выделение Aspergillus spp. при посеве стерильного в норме материала от больного. Вероятный аспергиллёз устанавливается при сочетании типичных компьютерно-томографических (КТ) признаков микотического поражения лёгких, факторов риска, данных серологического исследования или обнаружения мицелия Aspergillus spp. при изучении материала бронхиоло-альвеолярного лаважа, мокроты и других нестерильных материалов от пациента. Возможный аспергиллёз характеризуется факторами риска и типичными КТ-признаками лёгочного микоза без лабораторного подтверждения диагноза [2].

Получить материал из зоны поражения не всегда возможно, а лабораторное подтверждение диагноза требует времени и специального оборудования. У любой категории больных доказанный аспергиллёз диагностируется реже чем в 10% случаев, вероятный и возможный — в 73 и 17% соответственно [2], поэтому для выявления COVID-АЛ компьютерная томография может стать информативным инструментальным методом диагностики [9].

Цель исследования — определение КТ-признаков возможного присоединения аспергиллёза лёгких у пациентов с COVID-19 в процессе динамического наблюдения.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Обсервационное рандомизированное контролируемое ретроспективное продольное исследование.

Проведён анализ КТ-симптомов возможного аспергиллёза у 646 пациентов с COVID-19, проходивших диагностику и лечение в клинических больницах Департамента здравоохранения Москвы в период с 2021 по 2023 год.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с верифицированным SARS-CoV-2 и динамическим КТ-контролем на протяжении не менее 2 месяцев.

Критерии исключения: КТ низкого качества, в том числе из-за двигательных артефактов.

Описание исследования

Проведён анализ историй болезни 646 пациентов, у которых результаты мониторинга состояния составили не менее 2 месяцев. Общее количество КТ-исследований — 5279, среднее количество исследований у одного пациента — 8. Результаты обследования 144 пациентов выделены в основную группу: это были больные с нетипичными для COVID-19 рентгенологическими признаками и подозрением на наличие грибковых осложнений. К группе контроля отнесено 502 пациента с изменениями в лёгких, соответствующими только признакам поражения при COVID-19.

Этическая экспертиза

Дизайн и особенности настоящего исследования рассмотрены на заседании локального этического комитета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 21 февраля 2022 года, протокол № 215.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Использован программный пакет для статистического анализа Statistica 10.0 (StatSoft Inc., 2011, CA, США). Для определения линейных связей между показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. Различия считались достоверными при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Демографические характеристики пациентов приведены в табл. 1. Как видно из таблицы, в обеих группах, как основной (Группа 1), так и контрольной (Группа 2), преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (в возрасте от 60 до 90 лет) — 65,96 и 56,78% соответственно, а также незначительно превалировали пациенты мужского пола, что соответствует данным отечественной и зарубежной литературы [10, 11].

 

Таблица 1 / Table 1

Распределение пациентов по полу и возрасту в соответствии с международной классификацией ВОЗ, абс. (%) / Distribution of patients by gender and age in accordance with the international WHO classification, abs (%)

Возраст, лет	Группа 1, n=144		Группа 2, n=502		Всего
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Группа 1	Группа 2
18–44 (молодой)	8 (5,56)	8 (5,56)	32 (6,37)	29 (5,78)	16 (11,12)	61 (12,15)
45–59 (средний)	24 (16,67)	9 (6,25)	87 (17,33)	69 (13,75)	33 (22,92)	156 (31,08)
60–74 (пожилой)	30 (20,83)	19 (13,19)	106 (21,12)	95 (18,92)	49 (34,02)	201 (40,04)
75–90 (старческий)	28 (19,44)	18 (12,5)	54 (10,76)	30 (5,98)	46 (31,94)	84 (16,74)
Итого	90 (62,5)	54 (37,5)	279 (55,58)	223 (44,43)	144 (100)	502 (100)

Примечание. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.

Note. WHO — World Health Organisation.

 

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у этих пациентов приведена в табл. 2. В ряде случаев имело место сочетание нескольких заболеваний. У пациентов контрольной группы получены строго достоверные различия (порог 3σ) при следующих заболеваниях: хроническая болезнь почек (20,83 и 9,16%; р <0,0001), цереброваскулярная болезнь (9,03 и 1,20%; p <0,0001) и аутоиммунные заболевания (16,67 и 4,78%; p <0,0001); также достоверно чаще (порог 2σ) COVID-АЛ встречался у пациентов с эндокринными и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

 

Таблица 2 / Table 2

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний среди пациентов основной и контрольной групп и статистический показатель сравнения групп (p-value) / Incidence of concomitant diseases among the patients of the main and control groups and a statistical indicator for the comparison of groups (p-value)

Сопутствующие заболевания	Частота встречаемости, абс. (%)
	Группа 1, n=144	Группа 2, n=502	p
Артериальная гипертензия	34 (23,61)	127 (25,30)	0,68
Эндокринные заболевания, в т.ч. сахарный диабет, заболевание щитовидной железы и ожирение	16 (11,11)	121 (24,10)	0,0008
Ишемическая болезнь сердца	17 (11,81)	53 (10,56)	0,6711
Цереброваскулярная болезнь	13 (9,03)	6 (1,20)	<0,0001
Хроническая болезнь почек	30 (20,83)	46 (9,16)	<0,0001
Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени	51 (35,42)	119 (49,20)	0,005
Онкологические заболевания, в т.ч. гематологические	12 (8,33)	37 (7,37)	0,70
Заболевания лёгких, в т.ч. хроническая обструктивная болезнь лёгких и бронхиальная астма	19 (13,19)	84 (16,73)	0,31
Аутоиммунные заболевания	24 (16,67)	24 (4,78)	<0,0001
Варикозная болезнь	4 (2,78)	11 (2,19)	0,68

 

Частота встречаемости клинических проявлений в основной и контрольной группах пациентов представлена в табл. 3. При анализе данных следует отметить, что высокая температура сама по себе не является критерием отбора пациентов с подозрением на COVID-АЛ, тогда как лихорадка, рефрактерная к антибиотикотерапии, достоверно чаще определялась у пациентов с подозрением на аспергиллёз (77,78 и 47,01%; p <0,0001). У пациентов с подозрением на COVID-АЛ также чаще отмечался кашель (75,69 и 54,98%; p <0,0001). Пациенты с одышкой, находящиеся на искусственной вентиляции лёгких, чаще заболевали COVID-АЛ. Ни один из остальных изученных клинических показателей не даёт оснований для направленного поиска грибкового поражения у больных COVID-19. Особенно следует отметить, что уровни лимфоцитов и нейтрофилов в биохимическом анализе крови не различались достоверно в обеих группах пациентов.

 

Таблица 3 / Table 3

Частота встречаемости клинических проявлений в основной и контрольной группах пациентов и статистический показатель сравнения групп (p-value) / Incidence of the clinical manifestations in the main and control groups of patients and a statistical indicator for the comparison of groups (p-value)

Клинические характеристики		Частота встречаемости, абс. (%)
		Группа 1, n=144	Группа 2, n=502	p
Температура при поступлении в стационар	До 38°С	89 (61,81)	143 (28,49)	<0,0001
	Выше 38°С	55 (38,19)	359 (71,51)
Рефрактерная к адекватной антибактериальной терапии лихорадка		112 (77,78)	236 (47,01)	<0,0001
Нарастание дыхательной недостаточности (тахипноэ, повышение потребности в О2)		81 (56,25)	248 (49,40)	0,15
Искусственная вентиляция лёгких		61 (42,36)	263 (52,40)	0,034
Одышка		128 (88,89)	485 (96,61)	0,0002
Кашель		109 (75,69)	276 (54,98)	<0,0001
Кровохарканье		16 (11,11)	39 (7,77)	0,21
Лимфоциты (медиана, межквартильный размах)		0,85 (0,55–1,28)	0,86 (0,51–1,10)	0,66
Нейтрофилы (медиана, межквартильный размах)		8,1 (3,8–13,3)	5,7 (3,9–8,7)	0,25

 

Культуральный анализ мокроты или смыва, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, проводился 29 (20,14%) пациентам основной группы. Результаты представлены в табл. 4. Следует отметить, что микробиологическое исследование выполнялось лишь каждому пятому пациенту, а подтверждение наличия грибкового поражения, в том числе аспергиллёза, получено в 18,76% случаев. Приходится отметить слабую настороженность лечащих врачей в отношении сочетанных с COVID-19 инфекционных патологических процессов. Несомненно, определяется высокий процент сочетанной микрофлоры.

 

Таблица 4 / Table 4

Частота выявления различных возбудителей у пациентов основной группы (n=29) / Frequency of detection of various pathogens in the main group patients (n=29)

Вид возбудителя	Частота встречаемости, абс. (%)
Klebsiella pneumoniae	10 (6,94)
Acinetobacter baumannii	8 (5,56)
Enterococcus faecalis	5 (3,47)
Streptococcus Mitis	4 (2,78)
Staphyloccocus aureus	3 (2,08)
Staphyloccocus epidermidis	3 (2,08)
Enterococcus faecium	3 (2,08)
Escherichia coli	2 (1,39)
Proteus mirabilis	2 (1,39)
Pseudomonas aeruginosa	2 (1,39)
Streptococcus parasanguinis	1 (0,69)
Stenotrophomonas maltophilia	1 (0,69)
Klebsiella variicola	1 (0,69)
Acinetobacter haemolyticus	1 (0,69)
Corynebacterium striatum	1 (0,69)
Stenotrophomonas maltophilia	1 (0,69)
Streptococcus viridans	1 (0,69)
Rothia mucilaginosa	1 (0,69)
Candida albicans	8 (5,56)
Candida glabrata	6 (4,17)
Aspergillus niger	5 (3,47)
Мицелий гриба (без уточнения рода по результатам бронхоальвеолярного лаважа)	8 (5,56)

 

В связи с пандемией, вызванной COVID-19, а также согласно рекомендациям Минздрава России, все КТ-исследования проводились в соответствии с соблюдением противоэпидемических требований и защиты персонала и пациентов, изложенных во Временных методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации [12]. Все КТ-исследования органов грудной клетки проводились без внутривенного введения контрастного препарата в соответствии со стандартными протоколами сканирования органов грудной клетки. Оценка полученных КТ-изображений проводилась с использованием диагностического рабочего места врача-рентгенолога Agfa Enterprise Imaging 8.1.2 (SP5.6).

Основные результаты исследования

Описание метафорических симптомов представлено в работе А.Л. Юдина [13].

Нетипичные для COVID-19 одиночные очаги выявлены у 6 (4,2%) пациентов в сроки от 1 до 9 дней наблюдения, последующее формирование зоны консолидации отмечено у 1 (0,7%) пациента в течение 17 дней. Увеличение размеров, приводящее к образованию большого очага с чёткими и относительно ровными контурами (нодулярный аспергиллёз), отмечено у 5 (3,5%) пациентов в сроки от 5 до 16 дней с последующим формированием полости с мицетомой у 4 (2,8%) в течение 19–36 дней. У 25 (17,4%) пациентов в сроки до 1,5 недель выявлялись множественные очаги с преимущественно внутридольковым распределением, из них у 13 (9,0%) в периоды от 8 до 23 дней определялись консолидации, на фоне которых в сроки от 9 до 17 дней в 6 (4,2%) случаях сформировались полости неправильно округлой формы, а в 7 (4,9%) — типичные для инвазивного аспергиллёза полости в форме «воздушного серпа». У 10 (6,9%) пациентов в течение 5–12 дней от начала наблюдений отмечались утолщения стенок бронхов или локальные перибронховаскулярные уплотнения по типу «перибронхиальных манжет», вокруг которых в 9 (3,5%) случаях за 4–19 дней сформировались зоны консолидации. У 15 (10,4%) пациентов при анализе данных КТ исходно определялись бронхоэктазы, из них у 13 (9,0%) в сроки от 4 до 46 дней отмечено увеличение размеров или изменение формы бронхоэктазов (кистовидные или мешотчатые). Заполнение бронхоэктазов слизью и инфильтративные изменения в ткани лёгких вокруг бронхоэктазов определялось у 2 (1,4%) пациентов в течение 14 и 19 дней соответственно. Наличие бронхоэктазов не является доказательным признаком аспергиллёза, однако, по нашему мнению, быстрое развитие бронхоэктазов (само по себе или на фоне сопутствующих патологических изменений в лёгких) должно в значительной степени настораживать в отношении грибкового поражения. У остальных 11 пациентов в дальнейшем обнаружено развитие признаков, характерных для аспергиллёза. Консолидации как первичный симптом, подозрительный на COVID-АЛ, выявлены у 52 (36,1%) пациентов и определялись на 17–31-й дни от начала наблюдений. В течение 12–32 дней у 22 (15,3%) пациентов на фоне консолидаций сформировались полости, а у 24 (16,7%) — симптом «воздушный серп». Типичный для грибкового поражения симптом «гнездо» как первичная находка определялся в 9 (6,3%) случаях в сроки от 21 до 29 дней от начала наблюдений с последующей трансформацией в неправильно округлую полость у 7 (4,9%) и полость по типу «воздушного серпа» у 2 (1,4%) пациентов в течение 8–18 дней. Неправильно округлые полости с толстыми неровными стенками как первичная находка на фоне COVID-19 определялись у 27 (18,8%) пациентов через 9–29 дней от начала наблюдений, последующее формирование мицетомы отмечено в 6 (4,2%) случаях через 10–38 дней.

Таким образом, первичные признаки, подозрительные на COVID-АЛ, можно условно подразделить на типичные бронхогенные и условно небронхогенные (рис. 1). Из общего числа пациентов группы 1 бронхогенные симптомы (единичные и множественные внутридольковые очаги, «перибронхиальные манжеты», бронхоэктазы) отмечены у 56 (38,9%) пациентов, из которых у 43 (76,8%) выявлена их трансформация в признаки, характерные для грибкового поражения. Условно небронхогенные первичные симптомы (консолидации, симптом «гнездо», полости) определены у 88 (61,1%) пациентов. В процессе изучения динамики симптомов, подозрительных на COVID-АЛ, КТ-признаки, типичные для грибкового поражения, получены в 93 (64,6%) случаях.

 

Рис. 1. Сроки формирования первичных КТ-симптомов при возможном аспергиллёзе лёгких, возникающем на фоне COVID-19 (COVID-АЛ).

Fig. 1. The timing of the development of CT signs suspicious for CAPA.

 

Консолидации как первичный симптом заболевания и консолидации как трансформация очагов в динамике встречались в один временной интервал, что дало возможность собрать все симптомы развития COVID-АЛ в объединённую временную схему (рис. 2). Как видно, на первом этапе формируются бронхогенные симптомы (выделено овалом), которые обычно трансформируются в зоны консолидации и полостные образования (выделено прямоугольником), и далее формируются признаки, характерные для аспергиллёза (выделено пятиугольником). Таким образом, развитие COVID-АЛ может протекать следующими путями:

1. нодулярный аспергиллёз: перибронховаскулярные уплотнения («перибронхиальные манжеты»), одиночные и множественные очаги, преимущественно внутридольковые и образующие симптом «дерево с набухшими почками», сливаются в более крупные очаги с формированием «микотического шара»; в дальнейшем может сформироваться полость с толстыми неровными стенками, или мицетома (рис. 3);
2. ангиоинвазивный аспергиллёз: перибронховаскулярные уплотнения, одиночные и множественные очаги преобразуются в перибронхиальные консолидации (или их обнаруживают как первый самостоятельный признак) с последующей трансформацией в симптом «гнезда» и формированием полости или симптома «воздушный серп» (рис. 4);
3. бронхоинвазивный аспергиллёз: бронхи трансформируются в бронхо- и бронхиолоэктазы, или имеющиеся бронхоэктазы увеличиваются в размерах, изменяют форму (кистовидные или мешотчатые бронхоэктазы), заполняются слизью и мицелием гриба; в дальнейшем развивается воспалительная инфильтрация окружающей паренхимы лёгкого (рис. 5).

 

Рис. 2. Сроки развития КТ-симптомов, подозрительных на аспергиллёз лёгких, возникающий на фоне COVID-19 (COVID-АЛ).

Fig. 2. The timing of the development of CT signs suspected of COVID-associated pulmonary aspergillosis (CAPA).

 

Рис. 3. Пациент Б., 35 лет, с аспергиллёзом лёгких, возникшем на фоне COVID-19 (COVID-АЛ): а — признаки организующей пневмонии как типичная трансформация вирусного повреждения лёгких, нормальная форма и размеры бронхов нижней доли левого лёгкого (стрелка); б (через 6 дней) — формирование «перибронхиальных манжет» вокруг бронхов нижней доли левого лёгкого (двойная стрелка); в — через 9 дней образование «микотического шара» (треугольная стрелка) и «перибронхиальных манжет» вокруг бронхов нижней доли правого лёгкого; г (через 21 день) — появление новых «микотических шаров» и увеличение размеров ранее выявленного «шара» (треугольные стрелки), формирование симптома «гнездо» в одном из «шаров» (двойная треугольная стрелка).

Fig. 3. Patient B., 35 years old, CAPA: а — signs of organizing pneumonia as a typical transformation of viral lung damage, the normal shape and size of the bronchi of the lower lobe of the left lung (arrow); б — 6 days after, the formation of "peribronchial cuffings" around the bronchi of the lower lobe of the left lung (double arrow); в — 9 days after, the formation of a "mycotic ball" (triangular arrow) and "peribronchial cuffings" around the bronchi of the lower lobe of the right lung; г — 21 days after, the appearance of new "mycotic balls" and an increase in the size of the previously identified ball (triangular arrows), the formation of a "bird’s nest" sign in one of the balls (double triangular arrow).

 

Рис. 4. Пациент М., 69 лет, с аспергиллёзом лёгких, возникшем на фоне COVID-19 (COVID-АЛ): а — внутридольковые очаги, частично сливающиеся между собой (стрелки); б (через 6 дней) — трансформация очагов в перибронхиальные консолидации (двойная стрелка); в (через 9 дней) — формирование полостей на фоне консолидации (треугольная стрелка); г (через 15 дней) — увеличение размеров ранее выявленных и образование новых воздушных полостей, формирование симптома «воздушный полумесяц» (треугольная стрелка).

Fig. 4. Patient M., 69 years old, CAPA: а — intralobular foci partially merging with each other (arrows); б — 6 days after, the transformation of foci into peribronchial consolidations (double arrow); в — 9 days after, the formation of cavities against the background of consolidation (triangular arrow); г — 15 days after, an increase in the size of previously identified and the formation of new air cavities, the formation of the "air crescent" sign (triangular arrow).

 

Рис. 5. Пациент C., 50 лет, с аспергиллёзом лёгких, возникшем на фоне COVID-19 (COVID-АЛ): а — бронхо- и бронхиолоэктазы в нижней доле правого лёгкого (стрелки); б (через 19 дней) — формирование бронхиолоэктазов в верхней доле левого лёгкого, увеличение размеров и заполнение мицелием гриба бронхоэктазов нижней доли правого лёгкого (треугольная стрелка).

Fig. 5. Patient C., 50 years old, CAPA: а — bronchiectasis and bronchiolectasis in the lower lobe of the right lung (arrows); б — 19 days after, the formation of bronchiolectasis in the upper lobe of the left lung, an increase in size and filling with mycelium of the fungal bronchiectasis of the lower lobe of the right lung (triangular arrow).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Все категории аспергиллёза (доказанный, вероятный или возможный) следует считать показанием к проведению патогенетического лечения. В работе N. Lackner и соавт. [3] отмечено, что обнаружить возбудитель удаётся не более чем у 25–50% больных с инвазивным аспергиллёзом даже при целенаправленном поиске. Фактором риска развития данного осложнения считается лимфоцитопения, обусловленная как самой вирусной инфекцией, так и применением кортикостероидов и иммуносупрессоров. В нашей работе это утверждение не подтверждено. Аналогичные выводы об отсутствии выраженной лейкопении и нейтропении у данной категории пациентов получены в работе О.Ю. Куцевалова и соавт. [4]. Метаанализ, представленный в работе W.H. Chong и соавт. [14], не подтвердил влияния больших доз кортикостероидов на развитие аспергиллёза у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии.

Отмечено, что наиболее частыми клиническими симптомами аспергиллёза у больных COVID-19 являются устойчивое к применению антибактериальных лекарственных средств повышение температуры тела более 38°С (90–100%) и прогрессирование дыхательной недостаточности (65–100%) [2]. Первый тезис о рефрактерной гипертермии получил подтверждение в нашей работе, однако прогрессирование дыхательной недостаточности отмечалось как в контрольной, так и основной группах пациентов, и признак оказался статистически недостоверным. В нашей работе подвергалось также сомнению утверждение о ценности таких симптомов у пациентов с аспергиллёзом, как кровохарканье и лёгочное кровотечение, выраженное в работе P. Koehler и соавт. [1].

КТ является наиболее важным инструментом визуализации поражения лёгких у пациентов с коронавирусом, но многие признаки COVID-19-пневмонии могут имитировать аспергиллёз, и, таким образом, поражения, указывающие на аспергиллёз, могут быть скрытыми [15]. По этой причине мы не стали анализировать КТ-симптомы, встречающиеся как при COVID-19, так и при аспергиллёзе.

В работе W. Hong и соавт. [9] отмечено, что около 37% пациентов с аспергиллёзом имели типичные для COVID-19 признаки при проведении КТ, и это же исследование показало, что до 40% случаев аспергиллёза имели атипичный для COVID-19 вид на КТ-изображениях. Общие признаки, не объясняемые наличием COVID-19, включают полости, одиночные солидные узелки, консолидации без ореола «матового стекла», утолщение бронхиальной стенки и центрилобулярные узелки. Среди них преобладают полости и одиночные солидные узелки.

В работе G. Segrelles-Calvo и соавт. [16] отмечено, что инвазивный паттерн поражения дыхательных путей встречался намного чаще, чем ангиоинвазивный паттерн (57,1 и 7,1% соответственно). Возможно, это вызвано распространением колоний Aspergillus по дыхательным путям, имплантацией гриба и ростом колоний в микроскопически разрушенных или расширенных бронхах, инфицированных COVID-19, а не сосудистой инвазией и окклюзией лёгочных артерий малого и среднего размера. При гистопатологическом анализе выявлены изъязвление трахеи и инвазия поверхностных структур гифами, в то время как не найдено никаких доказательств ангиоинвазии у пациентов с инвазивным аспергиллёзным трахеобронхитом при COVID-19.

По данным работы G. Segrelles-Calvo и соавт. [16], среднее время постановки диагноза COVID-АЛ составляет от 12 до 19 дней после госпитализации. В работе W. Imoto и соавт. [17] утверждается, что очаги обнаруживают на 13-й день, а консолидации — на 20-й. Результаты нашей работы в первом приближении совпадают с этими данными, но мы, видимо, проследили более чёткую цепь событий при развитии COVID-АЛ: в течение первых двух недель с момента колонизации гриба определяются характерные признаки бронхогенного поражения, возможно, с формированием «микотического шара», третья и четвертая недели манифестируют развитием зон консолидации, нетипичных по форме для COVID-19, в том числе с симптомом «гнезда», и после этого образуются различные полостные структуры, нередко с типичными для аспергиллёза КТ-признаками.

Ограничения исследования

Ограничением следует считать малый процент доказанного и вероятного аспергиллёза у пациентов, включённых в исследование; также не учитывались одинаковые КТ-признаки для COVID-19 и аспергиллёза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенности клинического течения заболевания у пациентов с COVID-19 не позволяют уверенно определить присоединение такой коинфекции, как аспергиллёз. Существуют также трудности с выделением культуры возбудителя. Следовательно, повышается роль компьютерной томографии в выявлении семиотики возможного аспергиллёза как осложнения COVID-19. COVID-ассоциированный лёгочный аспергиллёз на компьютерных томограммах характеризуется в первую очередь признаками поражения дыхательных путей с последующим образованием различных по форме полостных структур, возможно с формированием дополнительных признаков, характерных для грибкового поражения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Най Мьо Тун — анализ литературы, анализ и интерпретация данных, написание статьи, набор данных; А.Л. Юдин — разработка концепции, анализ данных, редактирование рукописи, обсуждение результатов, ответственность за целостность всех частей статьи, утверждение окончательного варианта статьи; Е.А. Юматова — анализ и интерпретация данных, написание статьи, разработка концепции; А.С. Винокуров — сбор и обработка данных, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. Nay Myo Tun — literature analysis, analysis and interpretation of the obtained data, manuscript writing, data collection; A.L. Yudin — conceptualization, data analysis, manuscript editing, results analysis, responsibility for the integrity of all parts of the article, approval of the final version of the article; E.A. Yumatova — data analysis and interpretation, manuscript writing, conceptualization; A.S. Vinokurov — collection and analysis of data, analysis and interpretation of the obtained data, preparation and creation of the work. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Myo Tun Nay

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: naymyotun18792@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7427-0810
SPIN-code: 5553-2160

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Andrey L. Yudin

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: prof_yudin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0310-0889
SPIN-code: 6184-8284

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Moscow

Elena A. Yumatova

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: yumatova_ea@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6020-9434
SPIN-code: 8447-8748

MD, PhD, Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Anton S. Vinokurov

Pirogov Russian National Research Medical University; Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”

Email: antonvin.foto@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0745-3438
SPIN-code: 3029-2652

Assistant Lecturer

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files