Клинические примеры правильного расчета торической ИОЛ на глазу после радиальной кератотомии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Вторичная эктазия роговицы после радиальной кератотомии впервые описана K.L. Wellish et al. [1]. Развиваясь через 10–12 лет после кератотомии, индуцированная кератэктазия вызывает определенные трудности в плане дальнейшей хирургической реабилитации пациентов [2-6]. Согласно литературным данным, возможными причинами посткератотомической эктазии роговицы являются: отягощенный по кератоконусу семейный анамнез, ранее недиагностированный кератоконус, повторные кератотомии [6-8]. По нашему мнению, большое количество, а, следовательно, близкое расположение рубцов повышает риск развития ятрогенной кератэктазии ввиду значительного ослабления каркасных свойств роговой оболочки.

Наличие посткератотомической кератэктазии характеризуется рефракционным сдвигом в виде сложного гиперметропического, смешанного астигматизма разных степеней, иррегулярным астигматизмом, усилением рефракции в нижних отделах из-за периферической протрузии, признаками расхождения одного или нескольких кератотомических рубцов. Эти изменения приводят к стойкому и прогрессирующему снижению некорригируемой остроты зрения, трудностям оптической коррекции, ограничению профессиональной деятельности пациентов.

Вариантом хирургического решения описанной проблемы является имплантация торической интраокулярной линзы. Однако имеются трудности в расчёте оптической силы ИОЛ, её цилиндрического компонента, определении расположения главных осей астигматизма для имплантации торической ИОЛ. Кроме того, не все современные кератометрические системы способны адекватно определить преломляющую силу роговицы у пациентов с посткератотомической кератэктазией, а некоторые из них не в состоянии выполнить измерения из-за выраженного иррегулярного астигматизма и большого перепада кератометрических показателей в главных меридианах.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1

О пациенте

Под нашим наблюдением находился пациент М. 65 лет с жалобами на низкое зрение обоих глаз, непереносимостью очковой коррекции, невозможностью выполнять производственные обязанности из-за выраженных затруднений при чтении и письме. Пациент – инженерно-технический работник высокой квалификации, постоянно работающий с документами и чертежами. Из анамнеза известно, что 34 года назад пациенту была выполнена радиально-тангенциальная кератотомия по поводу миопии средней степени и сложного миопического астигматизма.

Физикальная диагностика

Данные обследования пациента М. при поступлении представлены в табл.1.

Таблица 1. Результаты диагностического обследования пациента М.

При биомикроскопии на роговице правого глаза 10 радиальных и 2 тангенциальных кератотомических рубца, левого глаза – 8 радиальных и 2 тангенциальных кератотомических рубца, выраженное расхождение тангенциальных рубцов в нижних отделах роговицы с проминирующей эпителиальной пробкой и деформирующей поверхность роговицы протрузией.  Передняя камера обоих  глаз средняя, равномерная, радужка структурная, зрачок диаметром 3 мм, реакция на свет живая, в хрусталиках помутнения в ядре и задних кортикальных слоях. В стекловидном теле нитчатые плавающие помутнения. Диск зрительного нерва бледно-розовый с узким миопическим конусом, видимые отделы сетчатки без изменений.

Предварительный диагноз

Установили диагноз: OU – Осложнённая катаракта. Оперированная миопия, состояние после радиально-тангенциальной кератотомии, посткератотомическая кератэктазия. Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм (OD – средней степени, OS – высокой степени). Иррегулярный астигматизм. Деструкция стекловидного тела.

Динамика и исходы

Пациенту запланировали ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты с имплантацией торической ИОЛ обоих глаз.

Для расчета оптической силы ИОЛ кератометрические показатели определяли на проекционном кератотопографе TMS-4 (Tomey). Ни лазерный интерферометр IOL Master 700 (Carl Zeiss), ни диагностическая проекционная система Verion (Alcon) не позволили измерить величину преломляющей силы роговицы ввиду её выраженной деформации из-за посткератотомической кератэктазии и иррегулярного астигматизма. Кератотопограф TMS-4 выявил наиболее плоский меридиан роговицы (зона максимальной кератэктазии), по отношению к которому ось планируемого к имплантации цилиндра торической ИОЛ повёрнута на 90 градусов (рис. 1-2).

Для расчёта оптической силы ИОЛ правого глаза использовали показатели 25,39 D ax 50 и 32,70 ax 140 (рис. 3). Для расчёта оптической силы ИОЛ левого глаза использовали показатели 28,49 D ax 98 и 38,40 ax 8 (рис. 4).

Расчёт оптической силы ИОЛ для правого глаза провели по формуле Holladay 2 с поправками для радиальной кератотомии, а для левого глаза – с использованием онлайн-калькулятора Johnson & Johnson VISIC. Сфероэквивалентом рефракции цели выбрали -2,0 D для обеспечения пациенту возможности работы на близком расстоянии без очков, что было предварительно согласовано перед операцией.

 Прогнозируемый остаточный астигматизм для правого глаза по данным Holladay 2 составил 3,02 D; для левого глаза по данным Johnson & Johnson VISIC  3,28 D.

 В правый глаз имплантировали ИОЛ SN6AT9 (Alcon) +29,5D SE cyl +6.0D ax 140; в левый – ИОЛ Tecnis ZCT800 toric (Johnson & Johnson) +26,5D SE cyl +8.0D ax 8. Выбор ИОЛ с максимальной силой цилиндра, ограниченной возможностями производителей, продиктован необходимостью наиболее полной коррекции астигматизма.

Правый глаз прооперировали через склеральный доступ, так как количество кератотомических рубцов и расстояние между ними не позволили безопасно расположить роговичный тоннель. Левый глаз прооперировали спустя 6 месяцев через роговичный доступ. Временной промежуток между операциями связан с ожиданием поступления от производителя индивидуально заказанных ИОЛ.

Операции на обоих глазах прошли без осложнений, послеоперационный период протекал ареактивно. Через 1 месяц после вмешательства ИОЛ сохраняли свое стабильное положение (рис. 5-6).

Данные обследования пациента М. через 1 месяц после операции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты диагностического обследования пациента М.                        

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2

О пациенте

Под нашим наблюдением находилась пациентка М. 58 лет с жалобами на низкое зрение обоих глаз, невозможностью пользования автомобилем, необходимом для работы, плохой переносимостью очковой и контактной коррекции. Анамнез: 31 год назад пациентке была выполнена радиальная кератотомия по поводу миопии средней степени.

Физикальная диагностика

Данные обследования пациентки М. при поступлении представлены в табл.3 

Таблица 3. Результаты диагностического обследования пациентки М.

Предварительный диагноз

Установили диагноз: OU – Осложнённая катаракта. Оперированная миопия, состояние после радиальной кератотомии, посткератотомическая кератэктазия. Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм высокой степени. Иррегулярный астигматизм. Деструкция стекловидного тела.

Динамика и исходы

Пациентка М. прооперирована аналогичным способом с использованием данных кератоскопии TMS-4 (Tomey) и положения максимально расширенного кератотомического рубца для ориентации торической ИОЛ. В правый глаз имплантировали ИОЛ SN6AT9 (Alcon) +30,0D SE cyl +6.0D; в левый глаз имплантировали ИОЛ SN6AT9 (Alcon) +34,0D SE cyl +6.0D.

Данные обследования пациентки М. через 1 месяц после операции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты диагностического обследования пациентки М.

ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из таблиц (табл.2, табл.4), нам удалось получить близкую к запланированной рефракцию, значительное повышение корригированной остроты зрения, что обеспечило высокую удовлетворённость пациентов результатами операции. Миопическая рефракция в первом примере позволила выполнять привычную работу на близком расстоянии без очковой коррекции. Полученная остаточная цилиндрическая рефракция оказалась меньше прогнозируемой, особенно на правом глазу. В пользу остаточной миопии говорит возможный дальнейший «дрейф» преломляющей силы роговицы в сторону её уплощения и ослабления рефракции. Во втором примере пациентка вернулась к привычному образу жизни, вождению автомобиля с комфортной очковой коррекцией, восстановилась трудовая функция.

Трудности торической имплантации связаны, в первую очередь, с получением правильных метрических параметров для расчета оптической силы ИОЛ из-за иррегулярности и высоких степеней астигматизма с неопределёнными главными меридианами. В представленном случае кератометрические показатели получили на кератотопографе, работа которого основана на проекции на роговицу колец Плачидо. Кератоскопические карты позволяют определить зону кератэктазии в виде максимального расхождения и каплевидной деформации (вытянутости) колец Плачидо в направлении положения наиболее уплощённого меридиана. Графическое представление формы роговицы облегчит хирургу выбор оси имплантации торической ИОЛ, в том числе с применением интраоперационной кератоскопии.

С учётом высоких запросов рефракционного пациента к качеству зрения, он должен быть тщательно информирован о невозможности точных расчётов ИОЛ, планирования рефракции и полной коррекции астигматизма, что неизбежно скажется на послеоперационной остроте зрения и субъективной удовлетворённости результатами операции. Следует учитывать и информировать пациента о возможности дальнейшего «дрейфа» преломляющей силы роговицы в сторону уплощения и ослабления рефракции, поэтому предпочтительно планировать миопическую рефракцию, особенно с учётом выполняемой пациентом привычной зрительной нагрузки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленных клинических случаях полученная высокая острота зрения и высокая субъективная удовлетворённость пациентов результатами операции говорит о правильности выбранной нами тактики лечения. Надёжным визуальным ориентиром для выбора положения оси цилиндра является меридиан наибольшей степени кератэктазии (уплощения роговицы), который определяется положением максимально расширенного кератотомического рубца. Ось цилиндра ИОЛ ориентируется перпендикулярно меридиану кератэктазии.  Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической ИОЛ является эффективным методом коррекции индуцированной аметропии после радиальной кератотомии на фоне посткератотомической кератэктазии с высокими значениями астигматизма.

Об авторах

Игорь Вячеславович Кузнецов

Автор, ответственный за переписку.
Email: shtirlic-ku@mail.ru

Наталья Владимировна Пасикова

Email: natiracool@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы