Проспективное исследование динамических показатели сосудистой оболочки в прогнозировании риска диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом.

Полный текст

Обоснование

Согласно данным статистики, микрососудистые осложнения сахарного диабета (СД) регистрируются у трети пациентов в течение жизни, причем ДР является основной причиной необратимой слепоты у лиц репродуктивного возраста [1]. Функциональная перестройка гемодинамики глаза во время беременности, сопровождающаяся локальным сужением сосудов сетчатки [2], создает условия для прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности и в течение года после родоразрешения вплоть до потери зрительных функций, зачастую необратимой [3, 4]. Как показал опубликованный метаанализ доступных обсервационных исследований 1996–2020 гг., общая распространенность любой ДР [5] на 100 беременных с СД в первом триместре достигает 52,3 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 41,9–62,6; p < 0,001), а в послеродовом периоде – 57,8 (95% ДИ 45,0–70,2; p < 0,001), пролиферативной ДР на 100 беременностей в первом триместре – 6,1 (95% ДИ 3,1–9,8; p < 0,001), а в послеродовом периоде – 8,2 (95% ДИ 4,3–12,9; p < 0,001). Однако приведенные данные не отражают в глобальном масштабе распространенность и прогрессирование ДР у беременных, поскольку исследования в основном проводились в высокоразвитых странах, где возможности контроля СД и получения высококвалифицированной офтальмологической помощи до наступления и во время беременности выше [6].

В подавляющем большинстве обзоров изучается распространенность ДР у беременных с СД 1-го типа, единичные публикации посвящены распространенности ДР у беременных с СД 2-го типа [7]. Поскольку СД 2-го типа становится все более распространенным среди беременных, требуются дополнительные исследования, так как текущие данные о распространенности и прогрессировании ДР ограниченны и не отражают глубины проблемы.

Данные о распространенности диабетического макулярного отека (ДМО) у пациентов с СД 1-го и 2-го типов противоречивы, скудны, с большим диапазоном показателей – 5–25% и 4–12%, соответственно [8]. У 33–80% пациентов фиксируется билатеральный характер поражения [9, 10]. Существует мнение, что формирование ДМО в первом триместре служит значительным фактором риска прогрессирования ДР во время беременности [11]. Нарушение зрения, вызванное ДМО и ДР, приводит к выраженному снижению качества жизни пациентов, в том числе затруднению ведения домашнего хозяйства, досрочному прекращению профессиональной деятельности [12].

В настоящее время происходит активное изучение изменений сосудистой оболочки у пациентов с СД, как предиктора прогрессии диабетической ретинопатии. В целом ряде исследований было показано, что у пациентов с СД без ДР отмечается увеличение толщины хориоидеи, в то время как при наличии ДР толщина хориоидеи уменьшается вследствие ишемических изменений. [13, 14].

Тем не менее, существует и противоположное мнение. J.T. Kim и соавт. [15] выявили прямую зависимость толщины хориоидеи от стадии ДР, а возникающий регресс ретинальной пролиферации, после проведения панретинальной лазеркоагуляции, сопровождался стандартизацией показателей.

В литературе [16] появились суждения, согласно которым не существует достоверных различий толщины хориоидеи в третьем триместре беременности у женщин с физиологическим течением беременности и развившимся гестационным диабетом (ГД). Однако сравнение числовых показателей толщины хориоидеи у здоровых беременных, беременных с СД 1 типа и ГД выявили статистически значимую декомпозицию толщины хориоидеи у беременных с СД 1 типа, усугубляющуюся при формировании ДР [16]. Помимо этого, была определена корреляция и количественная связь толщины хориоидеи с ДМО. [15]. Однако, наличие ДМО в результате образования полостей на уровне наружного и внутреннего ядерных слоев с частичным их слиянием и как следствие формирующимися гипорефлективными зонами, приводит к возникновению вторичных оптических особенностей, вызванных патологией на пути сканирующего луча. Это усложняет анализ томограмм и отслеживание количественных и качественных характеристик с последующим анализом внутренних структур, морфологии и рефлективности, что в свою очередь, не дает возможности оценить сосудистые изменения и затрудняет выявление момента прогрессии ДР.

Дополнительное изучение изменений сосудистой оболочки у беременных с СД 1 и 2 типов может способствовать выявлению критериев манифестации и прогрессии диабетической микроангиопатии.

Цель исследования: разработать алгоритм прогнозирования риска прогрессии ДР.

Методы

Дизайн исследования

Проспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: беременность, подтвержденная по м/ж в женской консультации: наличие сахарного диабета 1, 2 типа, одноплодная беременность; согласие пациентки на участие в программе исследования.

Критерии исключения: Помутнения сред глаза; Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отрезка глаза; Наличие иной сопутствующей ретинальной патологии (включая окклюзии вен сетчатки; глаукома, ранний послеоперационный период после офтальмохирургического вмешательства, наличие интраокулярных патологических изменений (гемофтальм, отслойка оболочек глаза, новообразования); заболевания, определяющие симптоматический диабет: тиреотоксикоз, гиперадренокортицизм, соматотропинома, феохромоцитома; тяжелая соматическая патология; онкологические заболевания; многоплодная беременность; ГСД; Прерывание беременности по акушерским показаниям либо самопроизвольное.

Условия проведения

• Исследование выполнено на базе офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Продолжительность исследования

Период с 2020 по 2022 год.

Исходы исследования

Основной исход исследования: усовершенствование диагностики прогрессии ДР.

Анализ в подгруппах

Все женщины с СД 1 и 2 типов в зависимости от уровня компенсации в первом триместре беременности HbA1c, АД, возраста и кратности беременностей были разделены на 4 группы (данные представлены в табл. 1).

Методы регистрации исходов

Исследование проводили в каждом триместре беременности. Беременная пациентка с установленным ранее и подтвержденным документально диагнозом СД1 или СД2 проходила комплексное офтальмологическое обследование, включающее проведение визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ), тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза (фенилэфрин) с высокодиоптрийной линзой (78-90D), ОКТ переднего и заднего (А-ОКТ)  отрезков глаза. До инстилляции мидриатиков проводили ОКТ (Swept Source ОКТ с мультимодальной визуализацией глазного дна DRI OCT Triton) с использованием специальной насадки (Anterior segment attachment kit AA-1) для исследования переднего отрезка глаза, режим сканирования «line». ОКТ осуществляли с направлением сканирующего луча перпендикулярно в 3 мм от лимба. Исследование проводили на 3 и 9 ч, на правом глазу (OD) 3 ч соответствует внутреннему отделу сосудистого слоя ЦТ, 9 ч – наружному отделу, и, соответственно, на левом глазу (OS) - 9 ч соответствует внутреннему отделу сосудистого слоя ЦТ, 3 ч – наружному отделу.

Оценивали толщину сосудистого слоя ЦТ в 1 триместре, при последующих исследованиях оценивали изменение толщины в динамике по сравнению с исследованием, проведенном в первом триместре [17].

Рис. 1. Дизайн исследования: группы наблюдения, временные характеристики и методы исследования.

 

Этическая экспертиза

Исследование проводилось на основании подписанного пациентками информированного добровольного согласия, одобренного Независимым комитетом по этике при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, выписка из протокола  заседания № 11 от 29.06.2023.

Принято решение: одобрить проведение докторской диссертации Хомяковой Елены Николаевны на тему «Профилактика слабовидения и улучшение зрительных функций у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типов», по специальности: 3.1.5 Офтальмология, в офтальмологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

 

Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (1964 г.), пересмотренной в 2000-ом г. (Эдинбург, Шотландия). От каждой̆ пациентки было получено информированное согласие.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программного обеспечения Windows использован пакет программ Office Std. 2016 (Microsoft Excel 2016 (16.0.7927.1017)), Statistica 13.3, GraphPadPrism 9 version 9.4.1 (458). Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Оценка значимости различия между группами проводилась непараметрическими методами — при помощи U-критерия Манна–Уитни.

Результаты

Объекты (участники) исследования

• 1-я группа 30 беременных женщин с СД 1 (15 женщин) и 2 типов (15 женщин), чей возраст находился в диапазоне от 18 до 35 лет (в среднем 27±5 лет). Все беременные данной группы были первородящими. Целевой уровень гликемии за 3–4 мес. до зачатия HbA1c < 6,5% отмечен у 21 женщины, у 9 - HbA1c > 7,0 %; неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешённой во время беременности антигипертезивной терапии) была отмечена - у 7 беременных женщин; Длительности заболевания менее 5 лет была отмечена у 5(16,6%) женщин, 5-10 лет 18(60%) женщин, и более 10 лет у 7(23,3%) соответственно.
• 2-я группа –30 беременных женщин с СД 1 (15 женщин) и 2 типов (15 женщин), которые находились в позднем репродуктивном возрасте (36-45 лет), в среднем их возраст составил 41±3 год. Все беременные данной группы были первородящими. Целевой уровень гликемии за 3–4 мес. до зачатия HbA1c < 6,5% отмечен у 18 женщины, у 12 - HbA1c > 7,0 %; неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешённой во время беременности антигипертезивной терапии) была отмечена - у 12 беременных женщин; Длительности заболевания СД менее 5 лет была отмечена у 3(10%) беременных, 5-10 лет 15(50%) и более 10 лет у 12(40%) беременных соответственно.
• 3-я группа – представлена 30 повторнобеременными женщинами, с СД 1 (15 женщин) и 2 типов (15 женщин), которые находились в раннем репродуктивном возрасте (18-35 лет). В среднем их возраст составил 26±5,4 лет. Целевой уровень гликемии за 3–4 мес. до зачатия HbA1c < 6,5% отмечен у 16 женщины, у 14 - HbA1c > 7,0 %; неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешённой̆ во время беременности антигипертезивной терапии) была отмечена - у 5 беременных женщин; Длительности заболевания СД менее 5 лет была отмечена у 9(30%) беременных, 5-10 лет 12(40%) и более 10 лет у 9(30%) беременных соответственно.
• 4-я группа –30 беременных женщин с СД 1 (15 женщин) и 2 типов (15 женщин), которые находились в позднем репродуктивном возрасте (36-45 лет), их беременность была повторная. В среднем их возраст составил 39±4,5 лет. Целевой уровень гликемии за 3–4 мес. до зачатия HbA1c < 6,5% отмечен у 22 женщины, у 8 - HbA1c > 7,0 %; неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешённой̆ во время беременности антигипертезивной терапии) была отмечена - у 7 беременных женщин. Стаж СД менее 5 лет был отмечен у 10 (33%) беременных, 5-10 лет 8(26,6%) женщин, и более 10 лет у 12(40%) соответственно.

 

• Таблица 1—Клинико-демографические характеристики беременных с СД 1 и 2 типов в группах исследования (M±m)

 

Основные результаты исследования

Структура ДР в общей совокупности пациенток в первом триместре оказалась следующей: в 134 глазах (56%) ДР отсутствовала, преимущественно данный показатель наблюдался в 70% глаз в группе пациенток с первой беременностью в возрасте 36-45 лет -2 группа и 57% глаз у повторно беременных в возрасте 18-35 лет – 3 группа, обращает внимание, что в 1 группе, оказалось минимальное количество глаз где ДР отсутствовала - 47%.

В 56 глазах (23,15%) диагностирована непролиферативная ДР. При сравнительном анализе глаз с непролиферативной ДР по группам оказалась следующая закономерность: максимальное количество глаз 33% в первой группе, а далее по убывающей во второй группе 23%, третьей 20% и четвертой 16,6%.

Препролиферативная ДР по наличию была в меньшинстве, определялась всего в 20 глазах (8,3%), и отсутствовала во второй группе. Минимально была представлена в первой группе 7%, в третьей выявлена в 10%, максимальное количество глаз определялось в четвертой группе 16,6%.

          Пролиферативная ДР (12,4%) диагностирована в 30 глазах. Максимальное количество глаз 16,6% определялось в четвертой группе, в 1-й и 3-й группах одинаково по 13%, минимально была представлена во второй группе 7%.

В ходе исследования было выявлено, что при увеличении толщины сосудистого слоя цилиарного тела на 10% и более в 1 и более точках по сравнению с исследованием, проведенном в первом триместре беременности, при последующих плановых осмотрах у пациенток с таким характером изменений сосудистого слоя ЦТ наблюдались признаки прогрессии ДР.

В течение срока наблюдения была выявлена динамика развития ДР. В первом триместре как видно из табл. 1, распределение стадий ДР было следующим: НДР – 23,15% (56 глаз), ПреДР – 8,3% (20 глаз), ПДР – 12,4% (30 глаз), отсутствие ретинопатии диагностировано у  – 56% (134 глаза).

Во втором триместре: количество глаз с НДР у беременных увеличилось на 6,35% и достигло 30% (72 глаз) случаев, данные ПреДР не изменились и составили– 8,3% (20глаз), численность ПДР возросла на 6,2% и составила 20,4% (49 глаз), в 41,2% (99 глаз) ДР отсутствовала.

В третьем триместре: НДР наблюдалась в (57 глазах) 23,75% , ПреДР – 15,8% (38 глаз), ПДР – 48 глаз 20%, количество глаз без ДР у беременных с момента постановки на учет уменьшилось на 16% и составило 97 глаз 40,4%.

• Клинический пример.
• Больная Т., 33 года. Беременность 9 недель. Страдает СД 1-го типа в течение 19 лет. Наблюдается по поводу аутоимунного полигландулярного синдрома 3 типа: сахарного диабета 1 типа (целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6.0%); первичного гипотиреоза (в исходе АИТ, компенсация), диабетической полинейропатии (сенсорная форма, дистальный тип), вправляемой пупочной грыжи, железодефицитной анемии легкой степени тяжести. Уровень гликированного гемоглобина составил 10,0%. До беременности диагностирована непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.
• Данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0, Visus OS = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0. Тонометрия Р_t: OD = 22 мм рт.ст., OS = 22 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка, на средней периферии микроаневризмы (во всех квадрантах не более 5). Между нижними темпоральной и назальной аркадами ИРМА. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 28 мкм, в наружном отделе 28 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 27 мкм, в наружном 29 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.
• Установлен диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Непролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза. Рекомендована консультация эндокринолога, осмотр в динамике на фоне нормализации гликемии на 19-20 неделе беременности.
• При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки на 19 неделе: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0, Visus OS = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 23 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка, на средней периферии микро- и макроаневризмы (во всех квадрантах не более 5). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. В верхне-наружном отделе на средней периферии мягкий экссудат. По ходу нижне-височной аркады ИРМА. При проведении А-ОКТ обоих глаз были выявлены единичные микро- и макроаневризмы. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 30 мкм (рис.2), в наружном отделе 31 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 32 мкм, в наружном 34 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.
• Установлен диагноз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Препролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.
• При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки на 30 неделе: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0, Visus OS = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, ИРМА в области fovea, в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. С носовой стороны на средней периферии интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. На средней периферии микро- и макроаневризмы (не более 10 в каждом квадранте). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. По ходу нижне-височной аркады и верхне-височной аркады ИРМА. Парафовеолярно с носовой стороны интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 38 мкм (рис.3), в наружном отделе 34 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 39 мкм, в наружном 30 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.
• Установлен диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.
• При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки на 35 неделе: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0, Visus OS = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие, на ДЗН фиброваскулярная пролиферация (менее 1/3 dДЗН). В макулярной области рефлекс сохранен, ИРМА в области fovea, по ходу нижне-темпоральной аркады фиброваскулярная пролиферация (менее 1/3 dДЗН), в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. С носовой стороны на средней периферии интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. На средней периферии микро- и макроаневризмы (не более 10 в каждом квадранте). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. По ходу нижне-височной аркады и верхне-височной аркады ИРМА. Парафовеолярно с носовой стороны интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 44 мкм (рис.4), в наружном отделе 36 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 37 мкм, в наружном 29 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.
• При проведении А-ОКТ обоих глаз в сравнении с исследованием, проведенным на 19-й неделе, увеличилось количество микро- и макроаневризм, была выявлена папиллярная и ретинальная неоваскуляризация.
• Установлен диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Препролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.
• Динамические показатели сосудистого слоя ЦТ в различные триместры беременности у данной пациентки представлены в таблице 2. Пациентке проведена панретинальная лазеркоагуляция на правом глазу в два этапа через неделю после постановки диагноза. Данные осмотра через 1 месяц после ПРЛКС.
• Данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 sph (-1.25D) = 1.0, Visus OS = 0.6 sph (-0.75D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. Регресс новообразованных сосудов. В макулярной области рефлекс сохранен. В парафовеолярной области микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. Визуализируются пигментированные лазеркоагуляты в панретинальном объеме. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS – ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен. На средней периферии отсутствуют сосуды 3 порядка. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 29 мкм, в наружном отделе 23 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 28 мкм, в наружном 25 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.
• Установлен диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия в стадии регрессии после ПРЛКС правого глаза. Данных за диабетическую ретинопатию на левом глазу нет.
• Данный пример демонстрирует динамические изменения в сосудистом слое ЦТ, которые прогнозируют прогрессию ДР.
• На основании полученных результатов был разработана новая методика, которая позволяет повысить точность прогноза риска прогрессии диабетической ретинопатии у беременных с СД за счет объективного предиктора прогностической оценки течения сахарным диабетом – порогового значения изменения толщины сосудистого слоя цилиарного тела от исходного значения.
• Таблица 2 - Динамические показатели сосудистого слоя ЦТ пациентки в различные триместры беременности
•  

Обсуждение

• Осмотр глазного дна с асферической бесконтактной линзой 78 дптр в условиях максимального мидриаза и фоторегистрация глазного дна с помощью цифровой фундус-камеры позволяли при мониторировании раз в триместр оценить прогрессию ДР, диагностическая ценность составила 84% (120 глаз). Однако, отсутствие количественных, сравниваемых автоматически программой показателей не позволяет идентифицировать и прослеживать аваскулярные зоны сетчатки, микроаневризмы, уровень их залегания, начальную неоваскуляризацию и аномальную сосудистую проницаемость. А также, высокая субъективность врача, ограничивают выявляемость ДР.
• Концепция патогенеза ДР базируется на микроциркуляторных изменениях, поэтому диагностический метод позволяющий визуализировать с высоким разрешением сосудистые сплетения оболочек позволит определить ценные скрининговые биомаркеры ДР [18], учитывая, что большая часть зон ишемии при ранних стадиях ДР локализуется за пределами макулы и распространяется к центру по мере прогрессирования заболевания.
• Количественный анализ сосудистого слоя ЦТ в 16% (23 глаза) определил дополнительно переход в следующую стадию ДР, когда метод фоторегистрации глазного дна еще не определял явных признаков трансформации в другу стадию заболевания. Корреляционный̆ анализ показал наличие прямой корреляционной̆ связи сильной̆ степени между размером сосудистого слоя ЦТ и прогрессией диабетической ретинопатии (r =-087; p<0,05) (r =-0,78; p<0,05).
• Проведенное исследование показало, что объективный динамический контроль для исключения субъективной визуальной оценки необходим беременным пациенткам и позволил определить прогрессию ДР в 143 глазах.

Заключение

Анализ проведенного исследования показал следующее:

1. Динамическое исследование в период гестации предложенных параметров обеспечивает повышение точности прогноза риска прогрессии за счет объективного предиктора прогностической оценки течения ДР – порогового значения изменения толщины сосудистого слоя цилиарного тела от исходного значения.
2. Своевременная диагностика риска прогрессии ДР является важным элементом в процессе наблюдение за беременной с сахарным диабетом в период гестации.
3. В ходе проведенного исследования было выявлено, что частота формирования сосудистой ретинальной патологии и скорость ее прогрессирования у беременных с СД 1 и 2 типов интенсифицировалась при отсутствии планирования беременности и достижения целевых уровней гликемического контроля и артериальной гипертензии до зачатия, с возрастом и повторной беременностью женщин.
4. Предложена новая методика исследования сосудистого слоя цилиарного тела у беременных с сахарным диабетом.

Основными критериями эффективности скрининга являются максимальная информативность неинвазивных диагностических процедур и минимальная стоимость и простота их проведения.

Решение этой задачи позволит выявить ДР на ранних стадиях заболевания, снизить вероятность осложнений посредством проведения лечения в строго определенные сроки в каждом конкретном случае.

В любом случае можно сказать, что цифровое фотографирование глазного дна обладает несомненными преимуществами в плане получения, анализа, хранения и передачи данных [19].

Об авторах

Елена Николаевна Хомякова

Email: veritas.elena@gmail.com

Анна Александровна Афанасьева

Государственное бюджетное учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского"

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna_amor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6307-5582

Младший научный сотрудник врач-офтальмолог

Россия

Игорь Анатольевич Лоскутов

Email: loskoutigor@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы