Клинический случай острой полиневропатии с дебютом невропатии лицевого нерва у ребенка раннего возраста



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Обоснование. В статье представлено описание клинического случая острой полиневропатии у ребенка раннего возраста, которая дебютировала с невропатии лицевого нерва. Объем дифференциальной диагностики поражения периферической нервной системы зависит от тщательного сбора анамнеза, комплексного анализа клинических проявлений и динамического осмотра пациента.

Описание клинического случая. В данном клиническом случае наличие у ребенка периферического одностороннего прозопареза в сочетании с гастроинтестинальными жалобами и болевым синдромом привело к расширению протокола дообследования, включающего электронейромиографию (ЭНМГ) с исследованием невральной проводимости и аксональной возбудимости не только лицевого нерва пораженной и здоровой стороны, но и периферических нервов верхних и нижних конечностей, а выявление ЭНМГ изменений по полиневропатическому типу стало обоснованием проведения спинномозговой пункции и магнитно-резонансной томографии головного мозга, плечевых и пояснично-крестцовых сплетений с внутривенным контрастированием, что, в свою очередь, способствовало установлению основного диагноза «Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия» и, соответственно, выбору оптимальной тактики ведения и патогенетической терапии с назначением внутривенных иммуноглобулинов.

Заключение. Таким образом, наличие гастроинтестинальных жалоб и недифференцированного болевого синдрома может быть проявлением различной патологии, в том числе, и инфекционно-обусловленной, и должно настораживать врача-клинициста в отношении расширения объема дообследования.

Ключевые слова: невропатия лицевого нерва, дети, полиневропатия, электронейромиография, магнитно-резонансная томография

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Полиневропатии и мононевропатии занимают первое место в структуре инфекционных поражений периферической нервной системы у детей разного возраста. В то время как диагностика мононевропатии, в большинстве случаев не представляет сложности, в виду наличия явных клинических проявлений, указывающих на топику поражения, объем дифференциальной диагностики полиневропатии крайне обширен [1-4]. Опасность острой полиневропатии заключается в высоком риске быстрого развития дыхательных нарушений, которые являются основной причиной смерти при инфекционных поражениях периферической нервной системы [5-7]. Основным инструментальным методом диагностики степени и характера поражения нервов, как при мононевропатиях, в том числе невропатии лицевого нерва, так и при различных полиневропатиях является электронейромиография (ЭНМГ) [8, 9], однако объем ЭНМГ исследования при отсутствии явного подозрения на полиневропатию может быть недостаточен для выявления этого серьезного патологического процесса, требующего назначения своевременной и адекватной терапии для предотвращения развития инвалидизирующих осложнений или хронизации процесса [10, 11].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациентка Р., 2,5 года госпитализирована в клинику ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с жалобами на перекос лица, нарушения стула. Из анамнеза жизни известно, что девочка от 1 беременности, со слов матери протекавшей без особенностей. Роды на сроке 41 неделя путем экстренного кесарева сечения в виду отсутствия раскрытия шейки матки. При рождении весила 3650 грамм, рост 51 см. Росла и развивалась по возрасту. Вакцинирована в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Эпидемический анамнез неблагоприятен: во время пребывания в Дагестане с 20.09 на фоне полного здоровья появились преходящие боли в разных отделах живота, девочка была капризная, вялая, предпочитала больше лежать, симптоматика не сопровождалась повышением температуры тела и сохранялась на протяжении 6 дней без лечения. 26.09 родители обратились за медицинской помощью в стационар по месту жительства, установлен диагноз «Острая респираторная вирусная инфекция», назначена противовирусная терапия – без эффекта, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были выявлены «УЗ-признаки пневматоза кишечника, скопления гельминтов в просвете тонкого кишечника». Дальнейшее обследование на гельминтоз в период госпитализации не проводилось. С 15.10, со слов матери, стул неустойчивый, беспокоили запоры (стул только после клизмы, мать ставила самостоятельно). 20.10 (1й день болезни) родители заметили появление перекоса лица (неполное смыкание правой глазной щели и сглаженность левой носогубной складки), спазм жевательной мускулатуры. Для исключения объемного образования проведено КТ головного мозга, патологии не выявлено. 22.10 для исключения энцефалита амбулаторно было проведено МРТ головного мозга, патологии выявлено не было. 24.10 родители с девочкой приехали в Санкт-Петербург.

Физикальная диагностика

Госпитализирована в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России 25.10 (6й день болезни) для дообследования и лечения. При поступлении в ходе осмотра выявлено: капризна, со слов матери, сон беспокойный, осмотру мало доступна, сидеть, стоять, ходить отказывается, состояние средней степени тяжести, сыпи на коже и видимых слизистых нет, соматическая патология не выявлена, обращала на себя внимание асимметрия лица (лагофтальм справа, сглаженность левой носогубной складки, в то время как правая резко контурирована, неполное открывание рта за счет тризма жевательной мускулатуры), положительные кистевые знаки с двух сторон. Менингеальные знаки отсутствовали. На основании клинико-анамнестических данных был установлен предварительный диагноз: невропатия лицевого нерва справа ниже уровня барабанной струны, средней степени тяжести, по шкале Хаус-Бракмана III. Сопутствующая патология: функциональные запоры, гельминтоз неуточненный?

Лабораторная и инструментальная диагностика

Назначен комплекс лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови (25.10) – без воспалительных изменений, в биохимическом анализе крови (27.10) – СРБ 0,9 мг/л (норма 0-5.0), остальные показатели также в норме. В копрограмме (25.10) не обнаружены простейшие и яйца глист. В кале (30.10) обнаружены Escherichia coli 106 КОЭ/мл, Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 106 КОЭ/мл. РНК SARS-CoV-2 в отделяемом из носа, зева не обнаружено. УЗИ органов брюшной полости: признаки дискинезии желчевыводящих путей и кишечника по гипермоторному типу. Назначена микстура с цитралью, витамины группы В, интерферон-альфа 2 бета с антиоксидантами возрастной дозировке. 26.10 (6-ой день болезни) проведена электронейромиография (ЭНМГ) по поводу невропатии лицевого нерва, были выявлены ЭНМГ признаки аксонально-демиелинизирующего поражения левого лицевого нерва с отсутствием проведения по дуге мигательного рефлекса, аксонально-демиелинизирующего поражения правого лицевого нерва с замедлением проведения по дуге мигательного рефлекса (табл.1). Учитывая двусторонний характер поражения лицевого нерва по данным ЭНМГ дополнительно была проведена стимуляционная ЭНМГ нервов верхних и нижних конечностей (табл.1), выявлены признаки преимущественно демиелинизирующего поражения моторных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей по полиневропатическому типу. Скорость проведения импульсов по моторным волокнам нервов верхних конечностей была снижена в среднем до 40-44 м/с (норма> 50-54 м/с), нервов нижних конечностей в среднем до 35-40 м/с (норма> 40-44 м/с).

Также на 5й день нахождения пациентки в стационаре (11й день болезни, 01.11), после некоторого привыкания ребенка к осмотрам и лечащему врачу, отчетливо появились жалобы на боли при ходьбе, периодические боли во всем теле, боли в ногах, боль при сидении. При оценке неврологического статуса выявлялась диффузная мышечная гипотония, вялый тетрапарез легкой степени тяжести. Был предположен диагноз острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП), однако для подтверждения диагноза и исключения миелита, объемного образования назначено дообследование – спинномозговая пункция и магнитно-резонансная томография (МРТ). В ликворограмме (31.10) – цереброспинальная жидкость бесцветная, прозрачная, белок повышен до 4.1 г/л, цитоз 13*106/л (норма 10-12), 100% лимфоцитов, глюкоза 4.04 (норма 1.8-4.6), хлориды 13 ммоль/л (110-128). Результаты ПЦР ЦСЖ на энтеровирус, вирус простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6 типа, парвовирус В19 отрицательные.

 

Таблица 1. Динамика ЭНМГ показателей пациентки Р., 2,5 лет.

Показатель ЭНМГ (норма)

26.10.2023

(первичное исследование, 6-ой день болезни)

27.10.2023

(исследование в расширенном объеме, 7-ой день болезни)

13.11.2023

(исследование в динамике, 24-ый день болезни)

Амплитуда М-ответа m. Nasalis sinister, мВ (> 0,9 мВ)

0,1

-

0,2

Латентность М-ответа m. Nasalis sinister, мс (< 3,2 мс)

3,2

-

3,2

Амплитуда М-ответа m. Nasalis dexter, мВ (> 0,9 мВ)

0,5

-

0,5

Латентность М-ответа m. Nasalis dexter, мс (< 3,2 мс)

2,8

-

3,7

Латентность R1 компонента мигательного рефлекса слева, мс (<11,5 мс)

R1 не зарегистрирован

-

R1 не зарегистрирован

Латентность R1 компонента мигательного рефлекса справа, мс (<11,5 мс)

-

13,6

14,2

Амплитуда М-ответа m. Abductor pollicis brevis dexter, мВ_дистальный ответ/проксимальный ответ (> 4-7 мВ)

-

4,2/3,2

6,6/3,8

Латентность дистального М-ответа m. Abductor pollicis brevis dexter, мс_дистальный ответ/проксимальный ответ

-

3,4/6,3

2,6/6,0

Скорость проведения импульсов по моторным волокнам n. Medianus dexter, м/с (< 50-54 м/с)

-

39,9

36,3

Скорость проведения импульсов_F волна_ n. Medianus dexter, м/с (< 50-54 м/с)

-

44

36,8

Амплитуда М-ответа m. m. Abductor digiti minimi dexter, мВ_дистальный ответ/проксимальный ответ (> 5-7 мВ)

-

6,8/6,1

5,4/6,1

Латентность М-ответа m. m. Abductor digiti minimi dexter, мс_дистальный ответ/проксимальный ответ

-

2,3/6,2

2,2/5,9

Скорость проведения импульсов по моторным волокнам n. Ulnaris dexter, м/с (< 50-54 м/с)

-

40,3

41,3

Скорость проведения импульсов_F волна_ n. Ulnaris dexter, м/с (< 50-54 м/с)

-

44,7

40,9

Амплитуда М-ответа m. Abductor hallucis dexter, мВ_дистальный ответ/проксимальный ответ (> 4-7 мВ)

-

11,1/8,4

7,5/4,4

Латентность М-ответа m. Abductor hallucis dexter, мс_ дистальный ответ/проксимальный ответ

-

3,8/8,6

3,7/9,0

Скорость проведения импульсов по моторным волокнам n. Tibialis dexter, м/с (< 40-44 м/с)

-

37,4

35,9

Скорость проведения импульсов_F волна_ n. Tibialis dexter, м/с (< 40-44 м/с)

-

35,0

34,8

Амплитуда М-ответа m. Abductor hallucis sinister, мВ_ дистальный ответ/проксимальный ответ (> 4-7 мВ)

-

9,8/8,4

6,9/4,3

Латентность М-ответа m. Abductor hallucis sinister, мс_ дистальный ответ/проксимальный ответ

-

3,4/8,2

2,9/8,6

Скорость проведения импульсов по моторным волокнам n. Tibialis sinister, м/с (< 40-44 м/с)

-

39,9

33,2

Скорость проведения импульсов _F волна_ n. Tibialis sinister, м/с (< 40-44 м/с)

-

34,2

32,1

Амплитуда М-ответа m. Extensor digitorum brevis sinister, мВ_ дистальный ответ/проксимальный ответ (> 3-4 мВ)

-

2,4/1,6

3,1/2,6

Латентность М-ответа m. Extensor digitorum brevis sinister, мс_ дистальный ответ/проксимальный ответ

-

4,1/8,8

3,1/8,1

Скорость проведения импульсов по моторным волокнам n. Peroneus sinister, м/с (< 40-44 м/с)

-

40,3

37,8

Скорость проведения импульсов _F волна_ n. Peroneus sinister, м/с (< 40-44 м/с)

-

34,9

30,7

Амплитуда сенсорного потенциала n. Medianus dexter, мкВ (норма> 5-10 мкВ)

-

6,6

2,9

Скорость проведения импульсов по сенсорным волокнам n. Medianus dexter, м/с (> 50-54 м/с)

-

52,8

53,1

Амплитуда сенсорного потенциала n. Peroneus superficialis sinister, мкВ (> 3-4 мкВ)

-

4,8

3,2

Скорость проведения импульсов по сенсорным волокнам n. Peroneus superficialis sinister, м/с (< 40-44 м/с)

-

31,5

40

 

В клиническом анализе крови – в динамике (табл.2) – ежедневное увеличение уровня эритроцитов (все в пределах нормальных значений), увеличение СОЭ в динамике в пределах нормальных значений (10 мм/ч).

 

Таблица 2. Динамика показателей клинического анализа крови пациентки Р., 2,5 лет.

Показатель (норма)/дата

25.10

27.10

31.10

04.11

(утро)

04.11

(вечер)

05.11

Эритроциты

(3.5-4.5* 109/л)

5.44

5.54

5.49

6.43

5.28

5.15

Лейкоциты

(5.5-15.5*1012/л)

10.52

12.52

7.27

4.57

7.72

8.68

Гемоглобин

(110-140 г/л)

139

146

144

170

139

137

Тромбоциты

(160-390*109/л)

249

231

283

161

266

228

Нейтрофилы (25.5-65%)

61.90

62.20

43.10

49.80

45.80

51.20

Лимфоциты

(26-60%)

29.4

30.2

46.5

35.4

40.5

35.7

Моноциты (%)

7.80

6.70

9.80

13.20

11.60

11.40

Эозинофилы (%)

0.9

0.9

0.6

1.6

2.1

1.7

Базофилы (%)

0

0

0

0

0

0

СОЭ

(2-15 мм/ч)

4

4

10

-

-

13

 

С дифференциально-диагностической целью была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и спинного мозга с внутривенным контрастным усилением (02.11). Обращало на себя внимание накопление контрастного вещества в лицевых, тройничных нервах с двух сторон, корешках на уровне шейного, грудного отделов позвоночника, а также в утолщенных корешках конского хвоста, признаки накопления контрастного вещества в плечевых и пояснично-крестцовых сплетениях, что было расценено как вероятное проявление полиневрорадикулопатии, и могло соответствовать синдрому Гийена-Барре. МР-признаков очаговых изменений в головном мозге не выявлено, однако имело место расширение внутренних ликворных пространств (рис. 1 А-Г).

А

Б

В

Г

Рисунок 1 – Магнитно-резонансная томография головного мозга, плечевых и пояснично-крестцовых сплетений с внутривенным контрастированием. МР-признаки повышенного накопления контрастного вещества:

А – лицевыми нервами на уровне внутреннего слухового прохода с обеих сторон;

Б – тройничными нервами с обеих сторон;

В – поясничными и крестцовыми сплетениями;

Г – плечевыми сплетениями.

 

На компьютерной томограмме органов грудкой клетке патологии не выявлено. На основании сопоставления полученных результатов эпидемиологического анамнеза (наличие признаков инфекционного заболевания с клиникой поражения желудочно-кишечного тракта), клинических (появления симптомов полинейропатии), лабораторных (белково-клеточная диссоциация) и инструментальных данных (ЭНМГ признаки демиелинизирующего поражения нервов верхних и нижних конечностей по полиневропатическому типу, МР-признаки накопления контрастного вещества черепно-мозговыми нервами, плечевыми и пояснично-крестцовыми сплетениями), был установлен окончательный диагноз: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Лечение и исходы

Ребенок был переведен в отделение анестезиологии и реанимации в виду высокого риска прогрессирования неврологической симптоматики по восходящему типу для проведения курсового лечения внутривенными иммуноглобулинами (2г/кг).

На фоне проводимой терапии иммуноглобулинами регрессировал болевой синдром, состояние пациентки стабилизировано, после перевода на психоневрологическое отделение она передвигалась по отделению за руку с мамой. Получала патогенетическую терапию: витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, ноотропные средства в возрастных дозировках до момента выписки. При проведении повторного электронейромиографического обследования от 13.11 (табл.1) значимой нейрофизиологической динамики не наблюдалось, сохранялись ЭНМГ-признаки преимущественно демиелинизирующего поражения моторных и сенсорных волокон нервов верхних и нижних конечностей по полиневропатическому типу, снижение аксональной возбудимости левого и правого лицевого нервов в виде снижения амплитуд М-ответов слева до 0,2 мВ (ранее 0,1 мВ) и справа до 0,5 мВ (ранее 0,5 мВ), ЭНМГ признаки отсутствия проведения по дуге мигательного рефлекса слева и замедления проведения справа. К моменту выписки, 15.11, регрессировала асимметрия лица, пациентка самостоятельно передвигалась по отделению, инконстипации без динамики (даны рекомендации по особенностям диеты). В дальнейшем пациентка получила курс реабилитационного лечения, с положительной динамикой ее неврологического статуса.

Обсуждение.

Особенностью представленного клинического наблюдения является наличие невропатии лицевого нерва с дальнейшим развитием клиники острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии у ребенка с отягощенным инфекционным анамнезом. Не исключено, что у данной пациентки имелись особенности иммунного статуса, которые повлияли на отсутствие самостоятельного выздоровления от ОРВИ, кроме того, несмотря на начатую с поступления противовирусную терапию произошла генерализация воспалительного процесса, затронувшего все периферические нервы. С другой стороны, поражение желудочно-кишечного тракта, нервной системы характерно для энтеровирусной инфекции [1-3]. В данном клиническом случае, не доказана роль энтеровирусов в развитии заболевания, тем не менее, при развитии полиневритического синдрома при наличии четкой временной связи с клиникой энтерита позволяет с высокой вероятностью предположить этиологию заболевания и иметь настороженность к его осложненному течению. Более вероятно, за счет наличия анатомических особенностей строения канала лицевого нерва у пациентки симптомы поражения IV пары черепно-мозговых нервов проявились с дебюта заболевания, что также упоминается у ряда исследователей [12, 13]. Также важным фактором, требующим настороженности врачей, является двусторонний характер поражения лицевого нерва по данным ЭНМГ, что может быть проявлением острой полиневропатии []. При динамическом наблюдении через 2-3 месяца от начала острой полиневропатии необходимо проводить ЭНМГ и ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов для исключения хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом [15, 16].

Заключение. Благодаря своевременному обширному дифференциально-диагностическому поиску, проведению ЭНМГ и МРТ с контрастным усилением, удалось дифференцировать характерологические особенности поведения ребенка при осмотре и проявления неврологической патологии, что позволило рано назначить адресное лечение, добиться стабилизации состояния пациентки и быстрого регресса неврологических признаков заболевания.

Информированное согласие. От законного представителя пациента получено добровольное письменное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 25.10.2023).

Источник финансирования. Исследование и публикации статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Funding source. The study had no sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

×

Список литературы

  1. Скрипченко Н.В. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей: Руководство для врачей/ Н.В.Скрипченко, В.Н.Команцев.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.- 560с.
  2. Иванов А.М., Жданов К.В., Криворучко А.Б. и др. Перспективные технологии и исследования в области медицинской лабораторной диагностики/ А.М. Иванов, К.В. Жданов, А.Б. Криворучко и др // Военно-медицинский журнал.- 2013.- Т. 334, № 6.- С. 54-57.
  3. Жданов К.В., Козлов К.В., Иванов К.С. и др. Военная инфектология в системе обеспечения биологической безопасности/ К.В. Жданов, К.В. Козлов, К.С. Иванов и др. // Кубанский научный медицинский вестник.- 2020.- Т.27, № 4.- С. 38-50.
  4. Нейрофизиологические методы в ранней диагностике и прогнозировании течения нейроинфекций у детей / В. Б. Войтенков, А. А. Вильниц, Н. В. Скрипченко [и др.] // Медицина экстремальных ситуаций. – 2017. – Т. 62, № 4. – С. 21-29.
  5. Рябченко, А. Ю. Синдром Гийена - Барре у ребенка. Описание клинического случая / А. Ю. Рябченко, Е. В. Гранкин // Альманах клинической медицины. – 2020. – Т. 48, № 4. – С. 285-289. – doi: 10.18786/2072-0505-2020-48-052.
  6. Клинико-лабораторные характеристики, лечение и прогноз синдрома Гийена-Барре у детей / Н. А. Супонева, А. К. Шакарян, А. В. Рахтеенко [и др.] // Детские инфекции. – 2015. – Т. 14, № 3. – С. 17-26.
  7. Белопасов В.В., Журавлева Е.Н., Нугманова Н.П., Абдрашитова А.Т. Постковидные неврологические синдромы // Клиническая практика. - 2021. - Т. 12. - №2. - C. 69-82. doi: 10.17816/clinpract71137
  8. Возможности электронейромиографии, диагностической транскраниальной магнитной стимуляции и мультипараметрической магнитно-резонансной томографии в комплексной оценке поражения лицевого нерва: обзор литературы и серия клинических наблюдений / Н. В. Марченко, Д. Ю. Новокшонов, М. А. Ирикова [и др.] // Альманах клинической медицины. – 2023. – Т. 51, № 3. – С. 180-191. – doi: 10.18786/2072-0505-2023-51-021.
  9. Электрофизиологические критерии прогноза при синдроме Гийена–Барре / Д. А. Гришина, Н. А. Супонева, М. А. Пирадов, Д. В. Сергеев // Нервно-мышечные болезни. – 2012. – № 3. – С. 33-45.
  10. Трудности дифференциальной диагностики синдрома Гийена-Барре у детей. Разбор двух клинических случаев / А. С. Котов, Е. В. Мухина, А. В. Шаталин [и др.] // Русский журнал детской неврологии. – 2020. – Т. 15, № 2. – С. 55-59. – doi: 10.17650/2073-8803-2020-15-2-55-59.
  11. Korinthenberg R, Trollmann R, Felderhoff-Müser U, et al. Diagnosis and treatment of Guillain-Barré Syndrome in childhood and adolescence: An evidence- and consensus-based guideline. Eur J Paediatr Neurol. 2020;25:5-16. doi: 10.1016/j.ejpn.2020.01.003.
  12. Клинико-этиологические особенности невропатии лицевого нерва у детей и их роль в прогнозировании исходов заболевания / М. А. Ирикова, Е. Ю. Скрипченко, В. Б. Войтенков [и др.] // Журнал инфектологии. – 2023. – Т. 15, № 3. – С. 39-43. – doi: 10.22625/2072-6732-2023-15-3-39-43.
  13. Celik O, Ulkumen B, Eskiizmir G, et al. The ratio of facial nerve to facial canal as an indicator of entrapment in Bell's palsy: A study by CT and MRI. Clin Neurol Neurosurg. 2020;198:106109. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.106109.
  14. Molinari G, Lucidi D, Fernandez IJ, et al. Acquired bilateral facial palsy: a systematic review on aetiologies and management. J Neurol. 2023;270(11):5303-5312. doi: 10.1007/s00415-023-11897-7.
  15. Моторная хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия у ребенка / А. В. Климкин, М. А. Бедова, Е. Ю. Скрипченко [и др.] // Российский неврологический журнал. – 2022. – Т. 27, № 5. – С. 69-72. – doi: 10.30629/2658-7947-2022-27-5-69-72.
  16. Острый дебют хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии: клиническое наблюдение / Н. А. Супонева, Д. А. Гришина, Ю. В. Рябинкина [и др.] // Терапевтический архив. – 2022. – Т. 94, № 4. – С. 544-551. – doi: 10.26442/00403660.2022.04.201457.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 38032 от 11 ноября 2009 года.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах