Features of clinical manifestations, diagnosis and treatment of Bertolotti syndrome.

Oxana V. Sklyarenko; Скляренко Оксана Васильевна; Sergey N. Larionov; Ларионов Сергей Николаевич; Alexandr P. Zhivotenko; Животенко Александр Петрович; Vitaly E. Potapov; Потапов Виталий Энгельсович; Anatoly V. Gorbunov; Горбунов Анатолий Владимирович

doi:10.17816/clinpract629406

Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения синдрома Бертолотти. (Клинический случай).

Авторы: Скляренко О.В.¹, Ларионов С.Н.¹, Животенко А.П.¹, Потапов В.Э.¹, Горбунов А.В.¹
Учреждения:
1. Иркутский научный центр хирургии и травматологии
Раздел: Клинические случаи
Статья получена: 25.03.2024
Статья одобрена: 20.05.2024
Статья опубликована: 25.06.2024
URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/629406
DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract629406
ID: 629406

Цитировать

Аннотация

аномалии развития позвоночно-двигательных сегментов, среди которых нередко диагностируют переходные позвонки, в том числе и сакрализация L_V, часто выступают причиной болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (синдром Бертолотти). В отечественной медицинской литературе единичны публикации, посвященные этой патологии. Оценка жалоб пациента, тщательный сбор анамнеза, интерпретация данных клинико – неврологического осмотра и инструментальной диагностики, таких как R – графия, МРТ, МСКТ поясничного отдела позвоночника позволяет установить точных диагноз и выбрать наиболее эффективный способ лечения.

Ключевые слова

Синдром Бертолотти, сакрализация LV позвонка, минимально инвазивная хирургия, радиочастотная абляция, медикаментозная терапия

Полный текст

Введение.

Болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника и крестца, может быть проявлением большого спектра заболеваний, что обусловливает трудности дифференциальной диагностики. Одной из причин причиной болевого синдрома нередко выступают дисплазии и аномалии развития позвоночно-двигательных сегментов, в частности, сакрализация L_V позвонка [1]. Патология описана в 1917г. итальянским ученым Mario Bertolotti, он же впервые связал клинические проявления дисплазии с поясничными болями. Аномалия характеризуется удлинением поперечного отростка пятого поясничного позвонка и его полным, либо частичным сращением с первым сегментом крестца. Структурные изменения приводят к изменению биомеханики движений и перераспределению давления на позвонки и суставной комплекс, компрессии корешков и дегенерации суставов [2].

Сакрализацию L_V, как и люмбализацию S_I позвонка, относят к пояснично-крестцовым переходным позвонкам, закладывающимся внутриутробно, как следствие воздействия на плод различных повреждающих эндогенных и экзогенных факторов [3]. Эпидемиологические исследования показывают вариабельность распространённости синдрома Бертолотти в популяции. Частота встречаемости сакрализации L_V позвонка колеблется от 4% до 8%, по данным разных авторов. [4]. Японские исследователи K. Sugiura et al. приводят сведения о преобладании этой патологии у лиц женского пола [5].

Основной категорией пациентов, у кого выявляют эту аномалию развития, являются люди зрелого и пожилого возраста. Ведущим клиническим синдромом сакрализации L_V позвонка является боль в спине, которая усиливается при длительном стоянии, сидении, поворотах и наклонах туловища, физических нагрузках. Нередко болевые ощущения сопровождаются онемением, парестезиями в пояснично-крестцовой области, болезненностью при пальпации в проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков и гребня крестца [6]. Проявление и нарастание болевого синдрома у пациентов с сакрализацией обусловлено, в первую очередь, нарушением нормальной анатомии и биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника. Позднее, на фоне формирующегося «ложного сустава» между поперечными отростками позвонка L_V и крыльями подвздошных костей или боковыми массами крестца развиваются дегенеративные изменения в форме спондилоартроза и спондилеза, стеноза межпозвонкового отверстия, создаются условия для компрессии нервного корешка L₅. Боль при этом может иррадиировать в одно из крестцово-подвздошных сочленений, в паховую область, нижнюю конечность [7, 8, 9].

Лечение начинают, как правило, с консервативных методов, заключающихся в назначении пациентам физиотерапевтических процедур и медикаментозной терапии анальгетиками и противовоспалительными средствами [10]. При недостаточном лечебном эффекте проводят блокады в проекцию сочленения между поперечными отростками позвонка L_V и боковыми массами крестца и/или выполняют трансфораминальные эпидуральные инъекции препаратов из группы глюкокортикостероидов. Полученный, даже кратковременный положительный эффект от местной анестезии, рассматривается, как критерий для проведения оперативного вмешательства на уровне пояснично-крестцового перехода [11].

Наиболее распространенной операцией, позволяющей достичь результата, является резекция увеличенного в размерах поперечного отростка позвонка L_V из заднего доступа – псевдоартроэктомия. Минимально инвазивная хирургия с использованием эндоскопического инструментария и интраоперационной трехмерной 3D-навигации также нашла применение в лечении синдрома Бертолотти [12, 13]. В качестве перспективного метода малоинвазивной хирургии у пациентов с синдромом Бертолотти, рассматривается радиочастотная абляция «ложного сустава» L_V-S_I, целью которого является денервации с уменьшением болевой импульсации от сустава [14, 15].

Клинический пример

Пациенка С., 1982 г.р., был госпитализирована в нейрохирургическое отделение Иркутского научного центра хирургии и травматологии 22.01.24г. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливаются после физических нагрузок, при наклонах, в положении стоя, сидя, а также, в ночное время при поворотах в постели. Боли периодически распространялись на правую нижнюю конечность до колена по задне-наружной поверхности.

Из анамнеза установлено, что заболела, со слов, в июле 2023г, когда после физического перенапряжения стали беспокоить боли в поясничном отделе позвоночника. По этому поводу получала симптоматическое лечение у невролога по месту жительства без особого эффекта. Ввиду неудовлетворенности от проведенного лечения пациентка в январе 2024г обратилась на консультацию к нейрохирургу в поликлинику ИНЦХТ, назначено МРТ и МСКТ исследование поясничного отдела позвоночника. Заключение: Дегенеративно- дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузия диска L_V-S_I. Спондилоартроз.

МСКТ – заключение Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Узел Шморля тел L_Vи S_Iпозвонков. Остеохондроз 2-3 период. Умеренное сужение межпозвонкового отверстия L_V-S_I_.Сакрализация L_Vсправа. (рисунок 1)

Рисунок 1 МСКТ 3D реконструкция и полипроекционным сканом на уровне L_V позвонка – определяется аномалия пояснично-крестцового перехода по типу асимметричной правосторонней сакрализацией позвонка L_V с формированием неоартроза между массивным поперечным отростком и боковой массой крестца. Тело позвонка L_IV смещено вентрально на 0,45 см. (Антеспондилолистез I степени). Спондилоартроз L_IV–L_VIII степени по D. Weishaupt. [15]. Сакрализация L_V позвонка тип IIа по Castellvi А.Е [16].

По данным МРТ исследования поясничного отдела позвоночника, компрессии невральных структур не выявлено (Рисунок 2)

Рисунок 2 МРТ Т₂взвешенное изображение в фронтальной, сагиттальной аксиальной проекциях и Т₁взвешенное изображение в сагиттальной проекции, компрессии невральных структур не выявлено.

Объективный осмотр при поступлении в стационар: состояние удовлетворительное, пациентка передвигается без средств дополнительной опоры, щадит правую ногу, прихрамывает. Со стороны внутренних органов патологии не установлено. При клинико–неврологическом обследовании со стороны черепно–мозговых нервов очаговой симптоматики не выявлено.

Локальный статус. При осмотре поясничного отдела позвоночника отмечается сглаженность поясничного лордоза. Объём движений в поясничном отделе резко ограничен. При пальпации определяется болезненность остистых отростков и паравертебральных областей в проекции LIV-LV, LV-SI, боль распространяется по задней поверхности правого бедра. Интенсивность болевого синдрома усиливается при перемене положения тела и осевых нагрузках. Пальпаторно определяется напряжение паравертебральных мышц. Мышечная сила и тонус в конечностях удовлетворительные. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей симметричные, средней живости; Патологических рефлексов, рефлексов орального автоматизма не выявлено.

Чувствительных нарушений нет. Положительный симптом Ласега - 40° при подъеме правой ноги.

Болевой синдром по ВАШ 7 баллов

Координаторная сфера без изменений. Менингеальных и общемозговых симптомов нет.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: эр. 4.7 х 10¹²г/л; гем. 142 г/л; лейк. 7,1 x10⁹/л; п. 2, с. 52, э. 2, б. 1, м. 6, л. 35., СОЭ 14 мм/ч.

Б\х анализ крови: Глюкоза 4,9 ммоль/л; Общий белок 69,7 г/л; Бил.общий 7,4 мкмоль/л, прямой билирубин 2,3 мкмоль/л, непрямой билирубин 7мкмоль/л, ХС 5,7 ммоль/л, АЛТ 31,1, АСТ 20,9., мочевина 6,2ммоль/л, креатинин 68мкмоль/л, СРБ 4,1 мг/л .

ОАМ: цвет с/ж, уд.вес 1023, б- нет , сахар – отр., эпит 0-1 в п/зр, лей 2-3 в п/зр.

После повторного осмотра, с учетом данных дополнительных исследований, рекомендовано оперативное лечение - малоинвазивное хирургического вмешательство на поясничном отделе позвоночника

Проведено оперативное лечение 24.01.24г. – Импульсная радиочастотная абляция дорзального ганглия и корешкового нерва на уровне фораминальных отверстий L_IV-L_V справа и термальная радиочастотная абляция возвратного нерва Люшка на уровне L_IV-L_V и L_V - S_I справа.

После обработки операционного поля, под МИА 5мг/1мл раствором ропивакаина 10,0мл в положении больного на животе, с наложенными на нижние конечности эластическими бинтами, в проекции остистых отростков L_IV-L_V, отступя от средней линии 10 см. латерально, из правостороннего заднее-бокового доступа произведен прокол кожи и подкожной клетчатки под контролем ЭОП в стерильном поле прямой канюлей с острым кончиком для проведения активного электрода к зоне деструкции с мандреном и тефлоновой изоляцией длиной 200мм, диаметром 20G, активным кончиком 10 мм до области нижнего треугольника межпозвонкового отверстия L_IV-L_V справа, образованного дугоотростчатыми суставами в месте прохождения корешкового нерва. Осуществляется контроль расположения конца канюли (введение контраста йогексол 300 – 1 мл). Введен электрод из термопары для проведения сенсорной и моторной стимуляцию воздействие на корешковый нерв для проверки положения кончика иглы (парестезия покалывания и/или сокращение мышц). Импедансометрия (диапазон составил 220-230 Ом внутри фораминального отверстия). Проведено импульсное радиочастотное воздействие в режиме нейромодуляци с использованием генератора COSMAN G4 при 42°C в течение 120 с (вверх и медиально, затем вниз и медиально, чтобы увеличить размер воздействия на DRG). Электрод и игла последовательно удалены. Затем под МИА 5мг/1мл раствором ропивакаина 5,0мл отступя 3 см от средней линии в проекции дугоотросчатого сустава L_IV-L_V справа выполнена термальная радиочастотная абляция (деструкция) возвратного нерва Люшка (при температуре 90 градусов в течение 1,5 мин). Затем под МИА 5мг/1мл раствором ропивакаина 5,0мл отступя 3 см от средней линии в проекции дугоотросчатого сустава на уровне L_V - S_I справа. Установлена под ЭОП-контролем канюля на фасеточный сустав. Целевой точкой являлось место соединения поперечного отростка и верхнего суставного отростка, где проходит нерв средней ветви, иннервирующий фасеточный сустав с последующим проведением термической радиочастотной абляции. Электрод и игла последовательно удалены. Асептическая повязка. Продолжительность операции – 35 мин. Кровопотери – нет. (Рисунок 3)

Рисунок 3 А) Электрод установлен на уровне дорзального ганглия и корешкового нерва в проекции фораминального отверстия L_IV-L_V справа с целью верификации корешка проведено контрастирование йогексолом 300 для проведения импульсной радиочастотной абляции

Б) Электрод установлен в проекции дугоотросчатого сустава L_IV-L_Vи L_V - S_I справа в проекции нерва Люшка иннервирующего фасеточный сустав для проведения термической радиочастотной абляции.

В послеоперационном периоде пациентке проведена консервативная терапия, включающая кетопрофен (кетонал) 2,0 в/м 2 раз в сут.; тизанидин 2 мг 1т вечером; омепразол 20 мг 1к утром; пиридоксин ( Вит В6) 1,0 п/к; лазер + магнит на поясничный отдел позвоночника; цианокобаламин (Вит В12) 500 гамм п/к; массаж поясничного отдела позвоночника; иглорефлексотерапия.

В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное, в течение 2 суток после оперативного вмешательства отмечен регресс вертеброгенного болевого синдрома. Оценка болевого синдрома по ВАШ при выписке – 1 балл. Активизация пациентки произведена на вторые сутки. Поясничный отдел позвоночника фиксирован ортопедическим корсетом.

Обсуждение.

Ведущими методами объективной диагностики сакрализации L_V позвонка является лучевые исследования позвоночника и крестца. Используются обзорная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы лучевой диагностики применяются как изолированно, так и в комплексе, с целью выбора тактики лечения, в том числе и для определения показаний к хирургическому вмешательству. По классификации Castellvi А.Е. et al. выделяют 7 типов сакрализации L_V позвонка, ориентируясь на степень и характер конкресценции поперечных отростков с крылом подвздошной кости или боковыми массами крестца [16, 17].

Следует отметить, что сакрализация или люмбализация пятого поясничного позвонка не во всех случаях сопровождается болевым синдромом и могут выявляться случайно при МСКТ или МРТ (рисунок 1 - сакрализация и рисунок 4 люмбализация). Усугубление клинической симптоматики у пациентов, как правило связано с прогредиентным течением дегенеративной патологии позвоночника, сопутствующим сколиозом, спондилолизным спондилолистезом, грыжей межпозвонкового диска, незаращением части дуг позвонков (spina bifida occulta) [17, 18, 19].

Рисунок 4 Люмбализация. А) МСКТ 3D реконструкция передняя и задняя проекция - показано шесть поясничных позвонков. Левосторонний сколиоз с искривлением позвоночника до 17⁰градусов с вершиной дуги на L_3.Гиперлордоз. Тело позвонка L₄смещено вентрально на 0,46 см (Антеспондилолистез I степени). Спондилоартроз L_IV–L_V,L_V–L_VIIII степень по D. Weishaupt [15].

Б) МРТ Т₂взвешенное изображение в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с гиперинтенсивным сигналом в дугоотростчатых суставах L_IV–L_V, L_V–L_VI III степень по A. Fujiwara [15].

Имеются данные о том, что типы Iа, IIа и IIIа, т.е. случаи односторонней сакрализации, проявляются более выраженной клинической симптоматикой, при этом псевдоартрозы и конкресценции чаще локализуются с левой стороны [18, 20].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует характерные черты синдрома Бертолотти – заболевания позвоночника, которое сопровождается болевыми ощущениями вследствие сакрализации поперечного отростка пятого поясничного позвонка с крестцом. Тщательное обследование и последующее лечение, включающее комбинацию импульсной радиочастотной абляции дорзальных ганглиев и корешковых нервов на уровне фораминальных отверстий L_IV-L_V справа и термальной радиочастотной абляции возвратного нерва Люшка и неоартроза на уровне L_V - S_Iсправа, позволило достичь улучшения состояния пациентки. Успешность терапии подчеркивает важность индивидуального подхода в лечении синдрома Бертолотти и подтверждает эффективность комплексных методов в восстановлении функции позвоночника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром Бертолотти представляет собой не часто встречающуюся аномалию развития позвоночника, которая может быть связана с болевыми синдромами поясничного отдела. Синдром следует рассматривать как основной диагноз при наличии у пациентов торпидного вертеброгенного болевого синдрома при наличии рентгенологических данных переходных позвонков. Дифференциальная диагностика и точное определение источника боли являются ключевыми аспектами в планировании эффективного лечения. Благодаря развитию современных интроскопических методик, как-то МСКТ и МРТ томография и минимально инвазивных хирургических технологий при проведении оперативного вмешательства, пациентам доступны более безопасные способы лечения, направленные на минимизацию болевого синдрома и улучшение качества жизни.

От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 25.01.2024г.)

Вклад авторов: О.В. Скляренко, В.Э. Потапов, А.В. Горбунов, С.Н. Ларионов, А.П. Животенко – лечение пациентки, А.В. Горбунов, О.В. Скляренко – обследование пациентки, О.В. Скляренко, С.Н. Ларионов, А.П. Животенко - поисково – аналитическая работа, обработка и обсуждение результатов исследования, написание текста статьи, С.Н. Ларионов – рентгенологическая диагностика.

Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования