Degenerative scoliosis of the spine: diagnosis, classification and surgical approach in older patients

Full Text

Список сокращений

МПД — межпозвонковый диск

ТП — тело позвонка

ФС — фасеточные суставы

ADS (adult degenerative scoliosis) — дегенеративный сколиоз у взрослых

LL (lumbar lordosis) — поясничный лордоз

PI (pelvic incidence) — угол падения таза

РТ (pelvis tilt) — наклон таза

SS (sacral slope) — наклон крестца

SVA (sagittal vertical axis) — вертикальная сагиттальная ось

TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) — трансфораминальный межтеловой спондилодез

XLIF (external lumbar interbody fusion) — экстремально-латеральный межтеловой спондилодез

ВВЕДЕНИЕ

Тенденция к увеличению продолжительности жизни в сочетании с пандемией ожирения, развитием технологий, практически исключающих физическую активность, привели к стремительному росту количества больных, страдающих дегенеративными заболеваниями позвоночника [1, 2].

«Сколиоз взрослых» — собирательный термин, под которым понимают все деформации позвоночника с углом более 10° по Cobb у людей с полностью сформированной костной системой [3–5]. Дегенеративный сколиоз (adult degenerative scoliosis, ADS) следует отличать от идиопатического сколиоза взрослых, поскольку заболевание представляет собой результат прогрессирующей дегенерации позвоночника, приводящей к его девиации и изменению взаимоотношений позвонков [6, 7]. Необходимо разделять проявления сколиоза взрослых как продолжение идиопатического сколиоза с юности и вновь появившейся деформации (ADS) [8, 9]. Возникающие трудности в понимании тактики лечения той или иной формы ADS связаны с отсутствием консенсуса в четком определении самого понятия. Часто можно встретить синонимы данного заболевания: de novo сколиоз, взрослый дегенеративный сколиоз, дегенеративный поясничный сколиоз или первичный дегенеративный сколиоз [10]. В последние годы все шире применяется оперативное лечение ADS, разрабатываются новые и совершенствуются известные методики [11–13]. Определяющей при выборе лечебной тактики пациентов старшей возрастной группы с деформациями позвоночника является совокупность патологических изменений костно-связочных образований и невральных структур. Одновременное поражение этих систем требует комбинированного нейроортопедического подхода, следовательно, оперативное лечение должно обязательно сочетать декомпрессивные и репозиционно-стабилизирующие вмешательства [3, 14].

В связи с наличием у пациентов пожилого и старческого возраста сопутствующей серьезной соматической патологии оперативное вмешательство должно выполняться в том объеме, который позволил бы сохранить возможность самообслуживания и социальную активность пациента. Именно поэтому для выбора оптимального метода лечения необходимо четкое понимание достаточного объема операции [13, 15, 16].

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ADS основывается на жалобах, неврологическом статусе и инструментальных методах (рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, компьютерная и магнитно-резонансная томография) [17, 18]. При оценке рентгенограмм в прямой проекции определяют расположение и протяженность деформации, величину искривления (по Cobb), наличие и степень боковых смещений (латеролистезы и антелистезы), ротацию позвонков (степень и класс по Nash–Moe) [19–21].

Дегенеративный спондилолистез — достаточно распространенное проявление ADS, на долю которого приходится 55% случаев, ротация наблюдается в 13–34% [22–24], частота формирования стеноза позвоночного канала на фоне ADS составляет 60–90%.

На спондилограмме оценивают величину кифоза грудного отдела позвоночника, который в норме составляет ~30°, а также величину лордоза поясничного отдела позвоночника (lumbar lordosis, LL; угол между краниальными замыкательными пластинами L1 и S1 позвонков) — ~30–80° [17, 25]. При высоком LL нагрузка на фасеточные суставы (ФС) увеличивается, что ведет к артрозу ФС L4–5, L5–S1 и может быть причиной развития фасеточного синдрома и/или латерального стеноза.

Другими диагностическими маркерами являются параметры угла падения/отклонения таза и наклона крестца.

Угол падения таза (PI) — уровень между линией, соединяющей центр головок бедренных костей с центром замыкательной пластины S1, и перпендикуляром к плоскости верхней замыкательной пластины S1 [24, 26]. PI — неизменяемый анатомический параметр, диапазон нормальных значений которого составляет 30–80° [27]. При большом PI характерно горизонтальное положение крестца, при маленьком — вертикальное отклонение таза. Большой PI — фактор риска развития дегенеративного и истмического спондилолистеза.

Отклонение таза (pelvis tilt, PT) — угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластины S1 с центром вращения головок бедренных костей и вертикальной линией. Нормальные значения PT составляют 12–18°. PT — параметр, который может меняться по мере прогрессирования дегенеративной болезни позвоночника. Наклон крестца (sacral slope, SS) — угол между верхней пластиной S1 и горизонтальной линией [4, 27]. Такое важное в понимании дегенеративных изменений позвоночника взаимоотношение между PI и идеальной величиной LL рассчитывается по формуле LL=PI+9° [28–30].

Статистически доказанными прогностическими факторами прогрессирования деформации являются искривление позвоночного столба >20–30° по Cobb, разница углов PI и LL >20°, угол LL <20°, ротация позвонка на вершине деформации выше 2-й ступени и латеролистез >6 мм, односторонние боковые остеофиты размером ≥5 мм, нарушение сагиттального баланса и разница между высотой межпозвоночного диска (МПД) справа и слева >20% [17].

ИСТОРИЧЕСКИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ADS

Классификация Е.D. Simmons (1992 г.) являлась первой попыткой объединения больных ADS с учетом аспектов, связанных с хирургическим доступом. На основе этой системы классификации можно выделить 2 типа ADS [31, 32]:

• I — при отсутствии или минимальной вращательной деформации;
• II — с выраженным вращательным компонентом деформации и снижением LL.

Хирургическое лечение ADS I типа включало использование короткой фиксации с применением дистракции на вогнутой кривой деформации для декомпрессии невральных структур, в то время как длинная фиксация и деротационная техника обычно применялись при деформациях II типа.

Классификация М. Aebi была опубликована в 2005 г. [22] и представляла наиболее полную классификацию.

• I — первичный ADS, вызванный асимметричными дегенеративными изменениями в межпозвонковом диске и ФС;
• II — идиопатический сколиоз, который прогрессирует в пожилом возрасте;
• III — вторичный сколиоз взрослых:

IIIa — вторичная деформация, вызванная различными аномалиями или перекосом таза;

IIIb — вторичный сколиоз, возникший вследствие болезни обмена веществ (в основном остеопороза) в сочетании с асимметричным заболеванием ФС и/или переломами позвонков.

Основные преимущества классификации — этиологические основы построения, благодаря которым можно определить природу деформации; простота использования [4]. Важным ограничением является то, что классификация не учитывает специфические особенности каждой деформации; следовательно, ее нельзя использовать для ориентирования в хирургическом лечении.

Классификация A. Ploumis, введенная в 2007 г., основана на обзоре литературы и личном опыте исследователя [33] и базируется на рентгенологических параметрах со следующими клиническими признаками:

• I — дуги искривления без/с минимальным вращением;
• II — в дуге искривления имеются межсегментарное вращение и латеролистез;
• III — фронтальный (>4 см) и/или сагиттальный (>2 см) дисбаланс.

Клиническая картина включает в себя следующее:

• боль в поясничном отделе позвоночника без боли в ногах;
• боль в области иннервации седалищного нерва с болью в поясничном отделе позвоночника или без нее;
• боль в области иннервации бедренного нерва с болью в поясничном отделе позвоночника или без нее.

Классификация С. Faldini (2006 г.) направлена больше на тактику выполнения хирургического вмешательства [34, 35], при этом ADS подразделены на 2 типа — стабильные (A-тип) и нестабильные (B-тип). Стабильные кривые характеризуются (законченной) асимметричной дегенерацией ФС, МПД и связочного аппарата позвоночника. Такое патологическое состояние обусловливает снижение объема движений в позвоночнике и способствует сохранению фронтальной деформации, стабильности, а также появлению компрессии корешков в фораминальном отверстии. В свою очередь, все стабильные деформации делятся на 4 подтипа в зависимости от ведущего компонента, определяющего клиническую картину. Тип B, напротив, представлен дегенеративным процессом ФС, желтой связки, МПД, которые обусловливают увеличение физиологического объема движений в позвоночнике. ФС становятся гипермобильными, и происходит повреждение хрящевой поверхности ФС, при этом имеется перерастяжение связочного аппарата. Нестабильные деформации точно так же представлены 4 подтипами. Для каждого вида деформации предложен алгоритм хирургического лечения на основе выбора типа декомпрессии и спондилодеза (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация Faldini, с рекомендациями по тактике хирургического вмешательства при ADS [34, 35] / Table 1. Faldini classification for ADS

Тип	Классификация	Декомпрессия	Спондилодез
A стабильный	А1 гипертрофия ФС с фораминальным стенозом	Гемиламинэктомия с односторонней фораминотомией. Ламинэктомия с билатеральной фораминотомией	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации
	А2 гипертрофия ФС с центральным стенозом	Гемиламинэктомия. Гемиламинэктомия с односторонней фораминотомией. Ламинэктомия с билатеральной фораминотомией	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации
	А3 дегенерация МПД	Гемиламинэктомия с односторонней фораминотомией. Гемиламинэктомия с односторонней фораминотомией и дискэктомия с восстановлением высоты МПД	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации. Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации или 360° спондилодез с/без инструментальной фиксации
	А4 смешанный тип	Гемиламинэктомия с односторонней фораминотомией. Ламинэктомия с билатеральной фораминотомией	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации. Задний спондилодез с 360° спондилодезом с/без инструментальной фиксации
В нестабильный	В1 гипермобильность из-за гипертрофии ФС	Без декомпрессии. Гемиламинэктомия с односторонней фораминотомией. Ламинэктомия с билатеральной фораминотомией	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации
	В2 дегенерация МПД	Билатеральная фораминотомия. Унилатеральная фораминотомия	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации или 360° спондилодез с/без инструментальной фиксации
	В3 смешанный тип	Билатеральная фораминотомия. Унилатеральная фораминотомия	Задний спондилодез с/без инструментальной фиксации
	В4 нестабильный с сагиттальным дисбалансом	Билатеральная фораминотомия. Унилатеральная фораминотомия	360° спондилодез с/без инструментальной фиксации

Примечание. ФС — фасеточный сустав; МПД — межпозвонковый диск.

Note. ФС — facet joint; МПД — intervertebral disk; ADS — adult degenerative scoliosis

 

Классификация SRS (Scoliosis Research Society), предложенная в 2006 г., подразделяет деформацию позвоночника у взрослых на 6 типов [36] и включает 3 модификатора из классификаций Н.А. King [37] и L.G. Lenke [38] для подросткового идиопатического сколиоза. Классификация использует рентгенологические особенности деформации позвоночника, что позволяет оценить не только сколиотическую, но и кифотическую деформацию, тем не менее с ее помощью невозможно подобрать наиболее эффективный способ оперативного вмешательства и спрогнозировать результаты лечения, так как при составлении инструмента не были учтены симптомы и возрастная особенность пациентов.

Классификация F. Schwab (2005 г.) [39], созданная на основе соответствия рентгенологической и клинической картины, предлагает определить вершину дуги деформации, LL, а также подвывихи тела позвонка (ТП) с учетом результатов рентгенологического исследования. Установлено, что нижняя вершина деформации в сочетании с потерей нормального лордоза приводит к ухудшению качества жизни (health related quality of life, HRQOL). Хирургическое лечение чаще проводится у больных с менее выраженным LL и подвывихом верхних ТП. После пересмотра классификация была дополнена таким критерием, как учет общего баланса позвоночника [40], т.к. сагиттальный баланс является существенным фактором, определяющим клинический исход ADS, однако в качестве недостатка осталось отсутствие учета позвоночно-тазовых параметров.

В классификации SRS-Schwab F. (2012) пересмотрена взаимосвязь позвоночно-тазовых параметров и сагиттального баланса [41], поэтому в настоящее время является золотым стандартом систематизации дегенеративных деформаций. В классификации учитываются 4 параметра: тип дуги, падение таза с вычетом степени лордоза поясничного отдела позвоночника, модификатор сагиттальной вертикальной оси и тазовый наклон (табл. 2).

 

Таблица 2. Классификация ADS по SRS-Schwab F. [41] (2012) / Table 2. SRS-Schwab F. (2012) classification

Тип дуги	Сагиттальные модификаторы
Т: только грудная дуга с поясничной дугой <30°	Разница между PI и LL: 0: <10° +: умеренная 10–20° ++: явная >20°
L: грудно-поясничная / только поясничная с грудной дугой <30°	Глобальное смещение: 0: SVA <4 см +: SVA 4–9,5 см ++: SVA >9,5 cм
D: двойная дуга с Т и L >30°	РТ: 0: <20° +: 20°–30° ++: >30°
N: без деформации, все дуги <30°

Примечание. ADS — дегенеративный сколиоз; PI (pelvic incidence) — угол падения таза; LL (lumbar lordosis) — поясничный лордоз; SVA (sagittal vertical axis) — вертикальная сагиттальная ось; РТ (pelvis tilt) — наклон таза.

Note. PI — pelvic incidence; LL — lumbar lordosis; SVA — sagittal vertical axis; РТ — pelvis tilt; ADS — adult degenerative scoliosis.

 

Исследование показало, что качество жизни тесно связано с наличием определенного типа дуги деформации и его сагиттальным модификатором. Больные с дугой поясничного отдела позвоночника и первичной деформацией в сагиттальной оси чаще нетрудоспособны и имеют худшие показатели качества жизни, чем пациенты с грудной или двойной дугой. Пациентам с высоким показателем отклонения сагиттального баланса обычно выполняются корригирующая остеотомия, фиксация к подвздошным костям или декомпрессия позвоночного канала. Классификация SRS-Schwab F. отражает тяжесть заболевания и предстоящий алгоритм лечения, однако не предполагает специфического лечения, например спондилодез на уровне деформации, для чего требуется индивидуальный подход при выборе вида хирургического вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ADS

Несмотря на то, что на сегодняшний день четко определена тактика хирургического лечения нестабильности, травм, дегенеративно-дистрофических и деформирующих заболеваний позвоночника, алгоритм выбора способа и его объем у пациентов пожилого и старческого возраста освещены недостаточно полно [15, 42]. Частота осложнений при хирургическом лечении ADS варьирует от 29 до 80%. Причинами осложнений могут быть неправильная оценка показаний, неверно отобранные пациенты, нарушения техники операции, ошибки в уровне и протяженности инструментальной фиксации, проблемы с имплантатом.

Показания к хирургическому лечению

При выборе вида хирургического лечения для ADS необходимо учитывать ряд следующих моментов:

• общее состояние пациента, включая сопутствующие заболевания: пациенты пожилого возраста обычно имеют соматические заболевания, которые увеличивают частоту операционных осложнений, таких как сердечно-легочная недостаточность, тромбоз глубоких вен и инфекции [43];
• остеопороз может ослабить прочность фиксации, что приводит к потере коррекции и развитию псевдоартрозов. Сегментарная фиксация и поддержка передней колонны могут усилить фиксацию, а использование цементной аугментации для транспедикулярных винтов препятствует их расшатыванию. Используя данную методику, сначала необходимо ввести костный цемент в ТП, после чего установить винты для транспедикулярной фиксации [44];
• ригидность кривизны: при ригидной деформации трудно достичь оптимальной коррекции с помощью оперативного вмешательства. В подростковом периоде компенсационная дуга поддается самостоятельной коррекции, если основная дуга была исправлена при помощи хирургического вмешательства, однако во взрослом возрасте из-за сниженной эластичности дуги, связанной с дегенеративными изменениями, достичь спонтанной коррекции не удается;
• ожирение не только является фактором развития псевдоартроза у пациентов старшей возрастной группы, но и увеличивает продолжительность операции, объем кровопотери и число послеоперационных койко-дней [44];
• корональный и сагиттальный дисбаланс при ADS обусловливают неудовлетворительные результаты лечения [45] , поэтому первично восстановление сагиттального баланса, а не коррекция сколиотической деформации [46, 47]. Если имеется отклонение общего баланса позвоночника, следует особо обратить внимание на данный фактор при выборе подходящего вида оперативного вмешательства [48, 49].

Основным показанием к хирургическому вмешательству являются боль, иррадиирущая в нижние конечности, и наличие перемежающейся хромоты [50], причиной чего является фораминальный, а не центральный стеноз, возникающий вследствие сужения высоты МПД на вогнутой стороне деформации и латерального подвывиха ТП. Для достижения цели операции — облегчения болевого синдрома, хромоты и устранения деформации [51, 52] — используют сочетание хирургических методов, в частности декомпрессию, спондилодез с/без коррекции деформаций. Протяженный по времени спондилодез с коррекцией является причиной избыточной кровопотери и продолжительности операции, что приводит к последующим операционным осложнениям. При выборе операции в условиях ограниченного объема оперативного вмешательства, обычно развивается рецидив болевого синдрома, и прогрессирование дегенеративного процесса приводит к болезни смежного сегмента.

Тактика выбора оперативного лечения при ADS у взрослых и больных старческого возраста

Рекомендуется осуществлять выбор тактики при полном понимании причин беспокойств, а также рассматривая преимущества, недостатки, показания и осложнения каждого варианта оперативного вмешательства [53].

Декомпрессия

Допустима при наличии передних остеофитов, подвывиха не более 2 мм, при угле деформации <30° без гиперкифоза грудного отдела позвоночника, без нестабильности, с нормальным сагиттальным и фронтальным балансом (рис. 1).

 

Рис. 1. Микрохирургическая декомпрессия при ADS (фото А.Е. Симонова). / Fig. 1. Microsurgical decompression in ADS (photo by A.E. Simonov).

 

Хотя большинству пациентов с иррадиирущей болью требуется выполнение декомпрессии, но в одиночном варианте ее выполнять не рекомендуется при ADS [48]. После ламин- и фасетэктомии наблюдаются прогрессирование деформации и нестабильности позвоночника, что приводит к рецидиву стеноза [54, 55].

А. Minamide и соавт. [56] выявили у лиц с дегенеративным стенозом и ADS после изолированной межламинарной декомпрессии факторы риска прогрессирования ADS: угол Cobb >20° и разность PI и LL (PI - LL) >20°, PT >25°, LL <20°. Авторы также считают важным сохранение ФС в момент проведения декомпрессии. Резекция ФС > 20–30% их объема — это риск прогрессирования деформации во фронтальной плоскости. Однако данный метод может быть применен у пациентов пожилого возраста с плохим коморбидным фоном, имеющих высокую вероятность осложнений в послеоперационном периоде.

Эндоскопическая декомпрессия. К факторам, предрасполагающим к неблагоприятному результату изолированной эндоскопической декомпрессии, А.Е. Telfeian и соавт. [57] относят ADS >25°, нарушение позвоночно-тазовых параметров (PI - LL >35°) и прогрессирование ADS более 3° в год.

Декомпрессия и короткая фиксация

Показаны больным с углом Сobb <30°, подвывихом более 2 мм и отсутствием передних остеофитов в зоне декомпрессии, а также с отсутствием боли в поясничном отделе позвоночника вследствие деформации, гиперкифоза грудного отдела позвоночника и с сохраненным балансом туловища [58]. Спондилодез выполняется на уровне L4–5 и L5–S1, где проводится декомпрессия невральных структур. Короткий спондилодез с декомпрессией является одним из вариантов для предотвращения нестабильности позвоночника, который возникает в результате изолированной декомпрессии. Короткий спондилодез предполагает фиксацию на протяжении всей дуги ADS, а не только в зоне декомпрессии. Показанием для данной техники является сколиотическая дуга умеренной степени и подвывих апикального ТП. Возникновение болезни смежного сегмента является частым осложнением [59, 60]. Если после фиксации PI превышает LL на 10°, то риски сохранения боли в поясничном отделе позвоночника и развития синдрома смежного сегмента возрастают в 3 раза (до 50–80%).

Декомпрессия и продолжительный спондилодез с коррекцией деформации

При поясничном ADS с большой степенью кривизны и подвывихе апикального ТП высокой степени всегда требуется корригирующая деформация. Как правило, в данную группу входят пациенты с углом деформации >45°, подвывихом >2 мм и отсутствием передних остеофитов в зоне операции с корректным фронтальным и сагиттальным балансом (рис. 2).

 

Рис. 2. Продолжительная фиксация и коррекция при ADS (фото М.Ю. Докиша). / Fig. 2. Extended fixation and correction in ADS (photo by M.Y. Dokish).

 

Передний спондилодез посредством трансфораминального межтелового (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) или экстремально-латерального межтелового (extreme lateral interbody fusion XLIF) доступа может быть важным дополнением к стабилизации на уровне поясничного отдела позвоночника у данных лиц, особенно если планируется введение винтов в крестец и таз [28]. Снижение болевого синдрома и удачно выполненный спондилодез для коррекции ADS и восстановления LL и сагиттального баланса является ключевым в хирургическом лечении. Обычно при помощи задней инструментальной фиксации можно добиться коррекции деформации ADS, однако проблематично восстановить LL [60, 61], для чего требуется проведение переднего релиза межпозвонковых структур с поддержкой передней опорной колонны. Восстановление сагиттального баланса достигается за счет опорной способности передней колонны или выполнения остеотомий позвонков.

А.М. Wegner и соавт. [1] считают, что XLIF-коррекция ADS на поясничном отделе позвоночника становится все более распространенной альтернативой задней остеотомии или вмешательству через открытый передний доступ. Такой подход сводит к минимуму кровопотерю и болезненность, что важно для пожилых пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями. Перестройка передней колонны позволяет восстановить LL и сагиттальный баланс, которые коррелируют с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем. Вертебрологам рекомендуется четко понимать механизм развития ADS, показания к применению, хирургическую технику, а также осложнения и ранние клинические результаты XLIF.

Аддитивные технологии нашли свое применение и в изготовлении индивидуальных имплантатов для спондилодеза (рис. 3) [62].

 

Рис. 3. Индивидуальные кейджи для спондилодеза, изготовленные при помощи 3D-печати (фото А.А. Денисова). / Fig. 3. Individual cages for spinal fusion, manufactured by 3D printing (photo by A.A. Denisov).

 

В 2020 г. А.А. Денисов и соавт. [62] подтвердили, что применение лордозирующих кейджей с углами 20–30° значительно увеличивает сегментарный лордоз и LL. Степень полученной коррекции сегментарного лордоза и LL была идентична прогнозируемым результатам (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Спондилограмма пациента с ADS до операции (из [62]). / Fig. 4. Spondylography of an ADS patient's spine before the surgery.

 

Рис. 5. Спондилограмма пациента с ADS. Выполнены протяженная транспедикулярная фиксация и передний спондилодез индивидуальными имплантами (из [62]). / Fig. 5. Spondylography of the same ADS patient. Extended transpedicular fixation and anterior spinal fusion are performed with the use of individual implants.

 

В случае если при нарушенном сагиттальном балансе отмечалась ретроверсия таза (большой PT), то после формирования правильного LL таз должен вернуться в правильное положение. Отсутствие такого изменения при послеоперационной величине PT >25° рассматривается как фактор высокого риска сохранения боли в поясничном отделе позвоночника и развития синдрома смежного сегмента.

Выбор уровня спондилодеза

Выбор корректного уровня спондилодеза для коррекции деформации при ADS является ведущим фактором успеха операции. Ниже приводятся общепринятые критерии выбора уровня спондилосинтеза [63]:

• спондилодез должен охватывать всю дугу деформации (фиксация никогда не останавливается на ротированном позвонке);
• зоны переходного кифоза должны быть включены в зону фиксации;
• сегменты, где присутствует латеральный подвывих ТП, должны быть обязательно зафиксированы;
• области анте-, ретро- и латеролистеза также необходимо включать в зону фиксации;
• предпочтительно горизонтальное (без наклона) положение верхнего уровня фиксации.

Имеется спорный момент относительно проксимального уровня спондилодеза, в частности, следует ли его продлевать до уровня Тh10 или ограничиться поясничным отделом. Уровень L1 чаще становится причиной болезни смежного сегмента пояснично-грудной области. Чтобы не допустить этого, рекомендуется продлевать спондилодез до Тh10 в силу большей стабильности из-за истинных ребер. Однако некоторые хирурги утверждают, что независимо от уровня фиксации нельзя избежать болезни смежного сегмента, т.к. это дегенеративный процесс, который невозможно остановить.

К.J. Cho и соавт. [64] сообщают, что протяженность конструкции до уровня Тh11 или Тh12 приемлема без периоперационных осложнений и удлинения времени операции при условии, что верхний зафиксированный ТП находится над верхним краевым позвонком деформации.

Важно также определить дистальный уровень фиксации металлоконструкции. Дистальный спондилодез обычно доходит до уровня L5, если вершина ADS расположена на уровне L2–4 и имеются дегенеративные изменения МПД L4–5.

Нет сомнений, что продление спондилодеза до крестца должно выполняться у пациентов с патологическими изменениями на уровне L5–S1, такими как стеноз позвоночного канала, спондилолистез и тяжелые дистрофические изменения. Однако имеются разногласия в вопросе, стоит ли продлевать фиксацию, если сегмент L5–S1 выглядит здоровым [21]. Сообщение C.C. Edwards и соавт. [65], что 61% пациентов при фиксации L5 имели дегенеративные изменения, которые привели к нарушению сагиттального баланса и необходимости выполнения повторных операций, получило подтверждение в работе C.A. Kuhns и соавт. [66]. Таким образом, предпочтительно выполнять спондилодез до уровня S1 у пациентов с сагиттальным дисбалансом, чтобы избежать данных осложнений. Несмотря на преимущество продолжительной фиксации до крестца, наблюдаемая частота осложнений всегда выше. Псевдоартроз, который является наиболее частым осложнением при фиксации сегмента L5–S1, наблюдался в 42% случаев спондилодеза крестца и только в 4% случаев фиксации L5 [66]. Для предотвращения псевдоартроза рекомендуется использовать дополнительную фиксацию в крылья подвздошных костей. Декомпенсация после спондилодеза крестца в практике встречается редко, поэтому восстановление лордоза поясничного отдела позвоночника является критически важным для достижения сагиттального баланса.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Чрезмерная кровопотеря при оперативных вмешательствах — нередкое явление в хирургии ADS, которое тесно связано с постоперационными осложнениями, такими как эпидуральная гематома, эмболия легких и дыхательная недостаточность. Протяженный спондилодез и длительность интраоперационного времени связаны с большим объемом кровопотери [67, 68]. Кроме того, повсеместно используемые низкие дозы аспирина для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний осложняют проведение хирургического и медикаментозного гемостаза во время операции. Так, у пациентов, отказавшихся от приема аспирина даже за неделю до операции, дренажная потеря крови будет все равно выше, чем у пациентов, не принимавших данные медикаменты на постоянной основе. Минимизация кровопотери в виде предоперационной заготовки крови, назначения антифибринолитической терапии и переливания крови необходима для уменьшения числа периоперационных осложнений. К числу хирургических методов снижения кровопотери можно отнести применение малоинвазивных техник, например методики XLIF. Однако и у нее имеются некоторые ограничения: так, при вмешательстве в зоне сегмента L5–S1 обзору мешает гребень подвздошной кости, что создает трудности адекватной визуализации.

Факторами поздних осложнений являются нарушение сагиттального баланса, заболевание ФС и пожилой возраст, что проявляется болезнями смежного сегмента, замедленной консолидацией и стресс-переломами металлоконструкций. Замедленная консолидация чаще всего отмечается на уровне L5–S1 при спондилодезе крестца и в грудопоясничном переходе. Частота возникновения патологии высока, особенно у пожилых пациентов с пояснично-грудным кифозом >20° и гиполордозом поясничного отдела позвоночника. Стресспе- реломы металлоконструкций случаются при асептическом расшатывании винтов в дистальном и проксимальном уровнях фиксации, часто при нарушении сагиттального баланса, особенно при использовании протяженного спондилодеза [62].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оптимальная хирургическая тактика лечения ADS зависит от возраста и соматического статуса пациента, жалоб, тщательной оценки неврологической картины, ее патоморфологического субстрата, обязательного учета параметров глобального позвоночно-тазового баланса. Нарушение сагиттального баланса довольно часто бывает спутником ADS, и его восстановление является критическим для благоприятного клинического исхода. Высокие уровни PI и PT могут быть отражением декомпенсации данного нарушения из-за недостаточного объема выполненной операции, который должен быть пропорциональным значению PI. Нарушения междискового пространства после установки металлоконструкции могут привести к неоптимальной коррекции лордоза поясничного отдела позвоночника. Поддержка передней колонны при помощи установки межтелового кейджа предпочтительна для предотвращения потери коррекции между ТП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Яриков А.В. — написание статьи, лечение пациентов; Денисов А.А. — написание статьи, лечение пациентов, обзор публикаций по теме статьи; Смирнов И.И. — обзор публикаций по теме статьи; Соснин А.Г. — лечение пациентов; Перльмуттер О.А. — редактирование статьи; Фраерман А.П. — редактирование статьи, концепция и дизайн работы; Санникова Е.В. — анализ литературы, корректура статьи; Масевнин С.В. — перевод, подготовка иллюстраций; Докиш М.Ю. — анализ полученных данных; Долотин Д.Н. — сбор и обработка материала; Симонов А.Е. — лечение пациентов; Калинкин А.А. — редактирование статьи, утверждение окончательной версии для публикации. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Yarikov A.V. — treatment of patients, manuscript writing; Denisov A.A. — treatment of patients, literature review, manuscript writing; Smirnov I.I. — literature review; Sosnin A.G. — treatment of patients; Perlmutter O.A. — manuscript editing; Fraerman A.P. — study concept and design, manuscript editing; Sannikova E.V. — literature analysis, manuscript editing; Masevnin S.V. — transcription, graphical work; Dokish M.Yu. — data analysis; Dolotin D.N. — data collection and processing; Simonov A.E. — treatment of patients; Kalinkin A.A. — manuscript editing and approval for publication. The athors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Anton V. Yarikov

Privolzhsky District Medical Center; City Clinical Hospital No. 39

Email: anton-yarikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4437-4480
SPIN-code: 8151-2292

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 2, nab. Nizhne-Volzhskaya, 603001, Nizhny Novgorod; Nizhny Novgorod

Anton A. Denisov

Vreden National Medical Center for Traumatology and Orthopedics

Email: denisov1993@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9178-8715
SPIN-code: 7505-7491
Russian Federation, Saint Petersburg

Igor I. Smirnov

City Clinical Hospital No. 39

Email: igorev_19931993@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1766-9515
SPIN-code: 6390-0872
Russian Federation, Nizhny Novgorod

Alexandr A. Kalinkin

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency

Email: aleksandr_kalinkin27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0720-4850
SPIN-code: 9919-5834

 MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Denis N. Dolotin

Novosibirsk Research Institute of Traumatology & Orthopedics

Email: d.dolotin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0430-6595
SPIN-code: 1716-6880
Russian Federation, Novosibirsk

Sergey V. Masevnin

Vreden National Medical Center for Traumatology and Orthopedics

Email: drmasevnin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3879-4550
SPIN-code: 5505-2641

MD; Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Michail Y. Dokish

Vreden National Medical Center for Traumatology and Orthopedics

Email: dokish@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9191-1787

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga A. Perlmutter

City Clinical Hospital No. 39

Email: oaperlmutter@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2894-4110
SPIN-code: 1243-9601

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Andrey G. Sosnin

Privolzhsky District Medical Center

Email: sosdoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7912-3756
SPIN-code: 6493-2303

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 2, nab. Nizhne-Volzhskaya, 603001, Nizhny Novgorod

Alexandr P. Fraerman

City Clinical Hospital No. 39

Email: operacii39@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2221-2042
SPIN-code: 2974-3349

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Alexandr E. Simonov

City Clinical Hospital No. 39

Email: asimo@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-7892-4893
SPIN-code: 7575-5957

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Ekaterina V. Sannikova

Vreden National Medical Center for Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: sannikovaekaterina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9171-1697

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files