Email this article Ursodeoxycholic acid for the prevention of gallstone disease after bariatric surgery
- Authors: Ivanov Y.V.1, Smirnov A.V.1, Stankevich V.R.1, Sharobaro V.I.1, Velichko E.A.1
-
Affiliations:
- Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency
- Issue: Vol 12, No 2 (2021)
- Pages: 54-59
- Section: Original Study Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/71457
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract71457
- ID: 71457
Cite item
Full Text
Abstract
Background: The development of gallstone disease (GSD) after bariatric surgery is a significant problem. The prophylactic effect of ursodeoxycholic acid (UDCA) preparations on the occurrence of cholelithiasis after gastric bypass and longitudinal gastrectomy has been studied. Aims: The aim of the study was to evaluate the effectiveness of ursodeoxycholic acid preparations in the prevention of cholelithiasis in patients after bariatric surgery. Methods: The results of a year-long follow-up for 128 patients after bariatric surgery were analyzed. In 68 patients, the prophylaxis of the gallstone disease development was not performed. 60 patients took a daily 500 mg dose of UDCA orally. Results: Cholelithiasis had developed in 17 (25%) patients who did not undergo the prophylaxis of cholelithiasis. Of these, 10 (14.7%) underwent cholecystectomy. Among those patients who took UDCA drugs, stones in the gallbladder were found in 7 (11.6%), and only one patient (1.7%) required a surgical treatment. Conclusion: UDCA administration during the first year after bariatric surgery in the amount of 500 mg per day significantly reduces the likelihood of the de novo cholelithiasis development. The medical prophylaxis of gallstone disease should be included in the standards of bariatric patients' management.
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ
Глобальная эпидемия ожирения в XXI веке стала серьезным вызовом для здравоохранения. В развитых странах до 30% взрослого населения страдают этой болезнью. Единственным методом лечения морбидного ожирения, дающим надежный и долговременный результат, является бариатрическая хирургия [1]. Однако существуют и неблагоприятные последствия хирургической коррекции лишнего веса. Отмечено, что после бариатрических операций у 15-30% пациентов развивается холелитиаз de novo. Риск холецистэктомии в ближайшие 5 лет после операции составляет до 10% [2], при этом в 30-50% случаев желчный пузырь удаляется по срочным и экстренным показаниям. Холецистэктомия у пациентов после гастрошунтирования сопровождается в два раза большим количеством послеоперационных осложнений и в четыре раза большим числом повторных операций, чем у пациентов с ожирением до бариатрических вмешательств [3]. В случае развития холедохолитиаза после гастрошунтирования выполнение эндоскопической ретроградной литоэкстракции потребует в большинстве ситуаций предварительного наружного стомирования отключенной части желудка открытым или лапароскопическим доступом, что связано с дополнительными рисками осложнений [1].
В связи с высокими рисками развития желчнокаменной болезни и трудностями ее хирургического лечения после предшествующих бариатрических операций некоторые авторы говорят о необходимости выполнения симультанной холецистэктомии всем больным с профилактической целью, даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре [4]. Однако риски такого расширения объема, по всей вероятности, превышают пользу, а потому неоправданны.
В последнее время получила распространение медикаментозная профилактика развития желчнокаменной болезни после бариатрических операций препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Представляем собственный опыт решения данной проблемы.
Цель исследования — оценить эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты в профилактике холелитиаза у пациентов после бариатрических операций.
МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе отделения хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства России (ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, генеральный директор доктор медицинских наук А.В. Троицкий).
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 128 пациентов с морбидным ожирением, которым с июня 2011 по апрель 2020 г. было выполнено бариатрическое вмешательство лапароскопическим доступом. В ходе комплексного предоперационного обследования у всех обследованных больных не выявлено каких-либо признаков желчнокаменной болезни. Выделено 2 группы пациентов: (1) пациенты (n=68), не принимавшие препараты урсодезоксихолевой кислоты после бариатрической операции; (2) пациенты (n=60), которым были назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты (в дозе 500 мг/сут внутрь) начиная с 14-х сут после бариатрической операции.
Таблица 1 / Table 1
Основные характеристики пациентов
Basic characteristics of the patients
Характеристики пациентов | Тип операции | Р | |
Группа 1, n=68 | Группа 2, n=60 | ||
Возраст, лет | 45 [36; 53] | 0,79 | |
Пол: | |||
• муж. | 32 | 23 | 1 |
• жен. | 36 | 27 | 1 |
Индекс массы тела | 44 [41; 52] | 46 [41; 56] | 0,26 |
Сахарный диабет | 36 | 32 | 0,45 |
Гастрошунтирование | 39 | 34 | 1 |
Продольная резекция желудка | 29 | 26 | 1 |
Послеоперационные осложнения, Clavien-Dindo, IIIb | 1 (1,5%) | 1 (1,6%) | - |
Послеоперационные осложнения, Clavien-Dindo, I-II | 2 (3%) | 1 (1,6%) | - |
Характеристики пациентов отражены в табл. 1. Группы не отличались по демографическим параметрам, индексу массы тела и спектру выполненных бариатрических операций. Количество послеоперационных осложнений было минимальным.
Все пациенты в соответствии с принятым в клинике бариатрическим протоколом были комплексно обследованы через 1; 3; 6 и 12 мес. Наличие холелитиаза устанавливали по данным ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием непараметрических методов. Данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха. Различия между количественными характеристиками определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение качественных характеристик проводили при помощи метода х2 (хи-квадрат). Полученные различия были признаны статистически достоверными при двухстороннем р <0,05 (95% точности).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнительные характеристики наблюдаемых групп пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2
Развитие желчнокаменной болезни у пациентов после бариатрических операций
Gallstone disease development in patients after bariatric surgery
Характеристики пациентов | Тип операции | Р | |
Группа 1,n=68 | Группа 2, n=60 | ||
Гастрошунтирование | 39 | 34 | 1 |
Продольная резекция желудка | 29 | 26 | 1 |
Разница индекса массы тела через 12 мес | 14,23 [12; 18] | 14,16 [11; 17] | - |
Развилась желчнокаменная болезнь | 17 (25%) | 7 (11,6%) | 0,0538 |
Холедохолитиаз | 0 | 0 | |
Плановая лапароскопическая холецистэктомия | 8 | 1 | 0,0258 |
Лапароскопическая холецистэктомия в срочном порядке | 2 | 0 | 0,498 |
У пациентов, принимавших урсодезоксихоле-вую кислоту, мы не отметили каких-либо побочных реакций на препарат.
Потеря веса в обеих группах была сопоставима, медиана снижения индекса массы тела составляла 14,23 и 14,16 кг/м2 соответственно.
В течение года наблюдения у 24 (18,75%) пациентов при ультразвуковом исследовании выявлена картина желчнокаменной болезни с наличием конкрементов в желчном пузыре, причем через 3 мес после операции желчнокаменная болезнь установлена лишь у 1 пациента, через 6 мес — у 13, через 12 мес — у 24 (рис. 1).
Рис. 1. Число больных желчнокаменной болезнью после бариатрической операции, %.
Fig. 1. The number of post- bariatric surgery patients with cholelithiasis, %.
Конкременты в желчном пузыре выявлены у 17 пациентов, не получавших препараты урсодезоксихолевой кислоты, и у 7 больных, которые их получали. При полном отсутствии симптомов (7 пациентов в 1-й группе и 6 во 2-й группе) мы не рекомендовали выполнять холецистэктомию, отложив решение о ее необходимости на период после полной стабилизации веса (через 1,5-2 года). Однако при наличии симптомов и в связи с риском осложненного течения заболевания все пациенты были прооперированы. Плановая лапароскопическая холецистэктомия выполнена 8 пациентам, которые не принимали урсодезоксихолевую кислоту, и 1 больному, который ее принимал. Двое больных 1-й группы прооперированы в срочном порядке в связи с эпизодом печеночной колики, потребовавшим госпитализации, при этом интраоперационно картины острого холецистита не было. Все холецистэктомии прошли без интраоперационных и послеоперационных осложнений, пациенты были выписаны на 2-3-е сут. Случаев холедохолитиаза или патологических изменений терминального отдела общего желчного протока или большого дуоденального сосочка у данной категории больных не отмечено.
Получены статистически погранично значимые различия в частоте развития желчнокаменной болезни (р=0,0538), однако в частоте выполненных холецистэктомий различия достоверны.
ОБСУЖДЕНИЕ
Образование конкрементов в желчном пузыре — процесс, зависящий от множества факторов. Ведущим механизмом развития холелитиаза у пациентов после бариатрических операций является выход холестерина из тканевых депо при быстрой потере веса и его повышенная секреция вместе с желчью [5]. Урсодезоксихолевая кислота вызывает снижение синтеза холестерина в печени и уменьшает его секрецию в желчь, кроме того, она препятствует кишечной абсорбции холестерина.
Первое рандомизированное исследование, показавшее значительный профилактический эффект урсодезоксихолевой кислоты на развитие желчнокаменной болезни у бариатрических пациентов, опубликовано еще в 1995 г. [6], однако до сих пор медикаментозная профилактика холелитиаза не закреплена в стандартах ведения больных после хирургической коррекции веса.
Все больше бариатрических хирургов отдает предпочтение медикаментозной профилактике развития калькулезного холецистита после хирургической коррекции веса. Нами проведен литературный поиск в сети MEDLINE: поисковый запрос — bariatric surgery AND ursodeoxycholic acid. Найдено 12 исследований применения урсодезоксихолевой кислоты после бариатрических операций [6-18]. Во всех работах было показано снижение частоты возникновения конкрементов в желчном пузыре при использовании профилактических дозировок препарата (табл. 3).
Таблица 3 / Table 3
Исследования, посвященные профилактическому применению урсодезоксихолевой кислоты
Studies on the prophylactic application of ursodeoxycholic acid
№ | Автор, год | Частота развития холелитиаза после бариатрической операции | |
Урсодезоксихолевая кислота, % | Наблюдение/плацебо, % | ||
1 | Sakran, 2020 [7] | 23,9 | 45,7 |
2 | Pizza, 2020 [8] | 4,2 | 25,2 |
3 | Vural, 2020 [9] | 10 | 33 |
4 | Sen, 2020 [10] | 10,5 | 37,5 |
5 | Talha, 2019 [11] | 6,5 | 22 |
6 | Machado, 2019 [12] | 1,4 | 26 |
7 | Coupaye, 2017 [13] | 10,4 | 22,6 |
8 | Abdallah, 2016 [14] | 0 | 5 |
9 | Adams, 2015 [15] | 14,3 | 44,8 |
10 | Miller, 2003 [16] | 9,2 | 28, 9 |
11 | Sugerman, 1995 [17] | 6,8 | 32,1 |
12 | Williams, 1993 [6] | 18,2 | 26,2 |
Альтернативная стратегия профилактики — симультанная холецистэктомия — применяется в настоящее время редко. Доказано, что расширение объема операции за счет удаления желчного пузыря может привести к небольшому, но значимому росту числа осложнений. В систематическом обзоре I.P. Doulamis и соавт. [19] (2019), включившим в анализ 13 765 пациентов, частота несостоятельности анастомоза после симультанной холецистэктомии и гастрошунтирования составила 8,7%, тогда как только после гастрошунтирования — 2,5%.
Медикаментозная профилактика не сопровождается какими-либо серьезными побочными эффектами. В проведенных исследованиях ни один из пациентов не выбыл из наблюдения по причине развития неблагоприятных реакций. Таким образом, применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты безопасно и весьма эффективно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные в ходе нашего исследования результаты соотносятся с литературными данными и позволяют утверждать, что прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты в течение первого года после бариатрической операции в дозе 500 мг/сут значительно снижает вероятность развития холелитиаза de novo.
Медикаментозную профилактику желчнокаменной болезни необходимо включить в стандарт ведения пациентов бариатрического профиля.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вклад авторов. Иванов Ю.В., Смирнов А.В. — концепция исследования, написание текста рукописи; Станкевич В.Р., Шаробаро В.И., Величко Е.А. — получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Author contribution. Ivanov Yu.V., Smirnov A.V. — research concept, writing the text of the manuscript; Stankevich V.R., Sharobaro V.I., Velichko E.A. — obtaining data for analysis, analyzing the data obtained, writing the text of the manuscript, reviewing publications on the topic of the article. The author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
About the authors
Yuri V. Ivanov
Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency
Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6209-4194
SPIN-code: 3240-4335
MD, Dr. Sci. (Med.), Professor
Russian Federation, 28, Orekhovy Boulevard, Moscow, 115682Alexander V. Smirnov
Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency
Author for correspondence.
Email: alvsmirnov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3897-8306
SPIN-code: 5619-1151
MD, Cand. Sci (Med.)
Russian Federation, 28, Orekhovy Boulevard, Moscow, 115682Vladimir R. Stankevich
Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency
Email: v-stankevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8620-8755
Russian Federation, 28, Orekhovy Boulevard, Moscow, 115682
Valentin I. Sharobaro
Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency
Email: sharobarovi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1510-9047
SPIN-code: 3677-0208
MD, Dr. Sci. (Med.), Professor
Russian Federation, 28, Orekhovy Boulevard, Moscow, 115682Eugen A. Velichko
Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency
Email: velichko_eugen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0297-8155
SPIN-code: 9817-2850
MD, Cand. Sci (Med.)
Russian Federation, 28, Orekhovy Boulevard, Moscow, 115682References
- Смирнов А.В., Станкевич В.Р., Панченков Д.Н., и др. Симультанные операции в бариатрической хирургии // Клиническая практика. 2020. Т. 11, № 4. С. 55-63. [Smirnov AV, Stankevich VR, Panchenkov DN, et al. Simultaneous operations in bariatric surgery. Journal of Clinical Practice. 2020;11(4):55-63. (In Russ).] doi: 10.17816/clinpract58047
- Altieri MS, Yang J, Nie L, et al. Incidence of cholecystectomy after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(7):992-996. doi: 10.1016/j.soard.2018.03.028
- Wanjura V, Szabo E, Osterberg J, et al. Morbidity of cholecystectomy and gastric bypass in a national database. Br J Surg. 2018;105(1):121-127. doi: 10.1002/bjs.10666
- Amstutz S, Michel JM, Kopp S, Egger B. Potential benefits of prophylactic cholecystectomy in patients undergoing bariatric bypass surgery. Obes Surg. 2015;25(11):2054-2060. doi: 10.1007/s11695-015-1650-6
- Festi D, Villanova N, Colecchia A. Risk factors for gallstone formation during weight loss. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(3):613. doi: 10.1016/j.cgh.2014.08.010
- Williams C, Gowan R, Perey BJ. A double-blind placebo-controlled trial of ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstones during weight loss after vertical banded gastroplasty. Obes Surg. 1993;3(3):257-259. doi: 10.1381/096089293765559278
- Sakran N, Dar R, Assalia A, et al. The use of Ursolit for gallstone prophylaxis following bariatric surgery: a random-ized-controlled trial. Updates Surg. 2020;72(4):1125-1133. doi: 10.1007/s13304-020-00850-2
- Pizza F, D’Antonio D, Lucido FS, et al. The role of ursodeoxycholic acid (UDCA) in cholelithiasis management after one anastomosis gastric bypass (OAGB) for morbid obesity: results of a monocentric randomized controlled trial. Obes Surg. 2020;30(11):4315-4324. doi: 10.1007/s11695-020-04801-z
- Vural A, Goksu K, Kahraman AN, et al. Increased gallstone formation after sleeve gastrectomy and the preventive role of ursodeoxycholic acid. Acta Gastroenterol Belg. 2020;83(1):33-38.
- Sen O, Turkcapar AG, Yerdel MA. Cholelithiasis after sleeve gastrectomy and effectiveness of ursodeoxycholic acid treatment. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(11):1150-1152. doi: 10.1089/lap.2020.0077
- Talha A, Abdelbaki T, Farouk A, et al. Cholelithiasis after bariatric surgery, incidence, and prophylaxis: randomized controlled trial. Surg Endosc. 2020;34(12):5331-5337. doi: 10.1007/s00464-019-07323-7
- Machado FH, Castro Filho HF, Babadopulos RF, et al. Ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstones in patients subjected to Roux-en-Y gastric bypass1. Acta Cir Bras. 2019;34(1):e20190010000009. doi: 10.1590/s0102-865020190010000009
- Coupaye M, Calabrese D, Sami O, et al. Evaluation of incidence of cholelithiasis after bariatric surgery in subjects treated or not treated with ursodeoxycholic acid. Surg Obes Relat Dis. 2017;13(4):681-685. doi: 10.1016/j.soard.2016.11.022
- Abdallah E, Emile SH, Elfeki H, et al. Role of ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstone formation after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Today. 2017;47(7):844-850. doi: 10.1007/s00595-016-1446-x
- Adams LB, Chang C, Pope J, et al. Randomized, prospective comparison of ursodeoxycholic acid for the prevention of gallstones after sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2016;26(5):990-994. doi: 10.1007/s11695-015-1858-5
- Miller K, Hell E, Lang B, Lengauer E. Gallstone formation prophylaxis after gastric restrictive procedures for weight loss: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg. 2003;238(5):697-702. doi: 10.1097/01.sla.0000094305.77843.cf
- Sugerman HJ, Brewer WH, Shiffman ML, et al. A multicenter, placebo-controlled, randomized, double-blind, prospective trial of prophylactic ursodiol for the prevention of gallstone formation following gastric-bypass-induced rapid weight loss. Am J Surg. 1995;169(1):91-96; discussion 96-97. doi: 10.1016/s0002-9610(99)80115-9
- Della Penna A, Lange J, Hilbert J, et al. Ursodeoxycholic acid for 6 months after bariatric surgery is impacting gallstone associated morbidity in patients with preoperative asymptomatic gallstones. Obes Surg. 2019;29(4):1216-1221. doi: 10.1007/s11695-018-03651-0
- Doulamis IP, Michalopoulos G, Boikou V, et al. Concomitant cholecystectomy during bariatric surgery: The jury is still out. Am J Surg. 2019;218(2):401-410. doi: 10.1016/j.amjsurg.2019.02.0061.
Supplementary files
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).