ASSOCIATIONS OF PSYCHOSOCIAL FACTORS WITH PROBABLE HOSPITAL MORTALITY ACCORDING TO THE TIMI AND GRACE SCALES IN PATIENTS LIVING IN THE NORTH WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

Full Text

Введение Предупреждение острых коронарных собы- тий имеет важную медицинскую и социальную значимость для стран с высоким уровнем эконо- мического развития, в том числе в связи с высо- ким распространением данной патологии у лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Прогнозирова- ние течения неотложных состояний, обуслов- ленных развитием острого коронарного синдрома, в настоящее время является одной из зна- чимых организационных задач [3-5]. Коррект- ность диагностики проявлений острого коро- нарного синдрома имеет существенное значе- ние при определении тяжести состояния боль- ного [6, 7]. Прогнозирование риска возникнове- ния жизнеугрожающих осложнений в большей степени определяет результаты лечения в це- лом и представляет собой многофакторный анализ ряда показателей [8, 9]. Оценка степени ри- ска жизнеугрожающих сердечно-сосудистых со- бытий позволяет выделить группы пациентов с низким и высоким риском осложнений и смер- ти; полученные данные рискометрии определя- ют дальнейшую тактику ведения и лечения па- циента [5]. Удобными инструментами оценки рисков в клинической практике врача являются специ- альные шкалы, позволяющие количественно оценить риск неблагоприятных событий [5, 10]. Для оценки риска развития возможных ослож- нений у пациентов с ОКС в настоящее время существует ряд прогностических моделей [11]. Наиболее распространёнными и применимыми в клинической практике являются шкалы TIMI и Grace [12-17]. Данные шкалы являются удоб- ными в использовании, не требуют применения дорогостоящих лабораторных тестов, сложных математических расчетов. Несмотря на длительное применение в клини- ческой практике вышеописанных шкал, вопрос влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на вероятную госпитальную леталь- ность остается до сих пор неизученным. Извест- но, что структура больных ОКС подвержена су- щественным вариациям и претерпевает доволь- но значительные изменения в современных усло- виях. Представляется вероятным, что механизмы развития осложнений могут характеризовать- ся выраженной специфичностью при прожива- нии в контрастных географических и социально- экономических условиях. Значительный интерес в эпоху глобализации представляет анализ вкла- да психосоциальных факторов в течение остро- го коронарного синдрома; также с научной точки зрения представляется любопытным проведение анализа влияния климатических условий Севе- ра на прогноз и возможное развитие осложнений пациентов с ОКС. Целью исследования явилось изучение ассо- циаций психосоциальных факторов с вероятной госпитальной летальностью, оцененной по шка- лам TIMI и Grace, у пациентов c острым коро- нарным синдромом, проживающих в условиях Севера. Материалы и методы В исследование включено последователь- но 269 пациентов (21,2% - женщины, n=57, 78,8% - мужчины, n=212), поступивших в БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно- сосудистой хирургии» (ОКД «ЦД и ССХ») в 2015-2016 гг. с острым коронарным синдромом (при поступлении пациентам в соответствии с общепринятыми критериями были диагно- стированы нестабильная стенокардия или ин- фаркт миокарда). Средний возраст пациентов составил 56,0±6,1 лет (45-64 лет). В исследо- вание был включен комплекс диагностических манипуляций: выполнение лабораторных и ин- струментальных методов обследования (общий анализ крови, развернутый биохимический анализ крови, коронарография, эхокардиогра- фия, холтеровское мониторирование электро- кардиограммы). На основании данных корона- рографии проводилась оценка тяжести пора- жения коронарного русла по шкале SYNTAX; производился расчёт оценки вероятной госпи- тальной летальности по шкалам TIMI и Grace, для оценки применялись стандартные кальку- ляторы данных шкал. Анализировалось время поступления пациента в стационар с момен- та возникновения болевого синдрома. Анкети- рование пациентов проводилось по специаль- но разработанному опроснику, состоящему из нескольких блоков: общих вопросов (возраст, пол, длительность проживания в условиях Се- вера, семейное положение, образование, харак- тер занятости, уровень доходов); теста AUDIT [18], использовавшегося для оценки уровня употребления алкоголя; оценки психологичес- кого состояния личности (применялись вали- дизированный опросник социальной поддерж- ки F-SOZU-22, включающий оценку уровня эмоциональной и инструментальной поддерж- ки, социальной интеграции, удовлетворенность социальной поддержкой и общий уровень со- циальной поддержки [19]; шкала тревожности Спилбергера-Ханина, определяющая уровни личностной и ситуативной тревожности, при интерпретации показателей использованы ори- ентировочные оценки тревожности: до 30 бал- лов - низкая, 31-44 балла - умеренная; 45 и более - высокая [20]; тест инверсии эмоцио- нального отражения [21]. Статистическая об- работка данных проводилась с использовани- ем параметрических и непараметрических ме- тодов статистики в программах Microsoft Excel и SPSS версии 13. Характер распределения ко- личественных признаков определялся методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). При срав- нении двух нормально распределенных выбо- рок использовался t-тест Стъюдента. При от- Клиническая характеристика пациентов Таблица 1 (анализ групп на основании определения вероятной госпитальной летальности по шкале Grace) Показатель Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=202 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности n=67 (2) P (1-2) Возраст Me (LQ, UQ), лет 57 (52; 61) 57 (52; 61) >0,05 Мужчины, n (%) 157 (77,7%) 55 (82,1%) ˂0,05 Время с момента появления болевого синдрома до поступления В первые 2 часа, n (%) 134 (66,3%) 48 (71,6%) ˂0,05 В течение 7-24ч, n (%) 29 (14,4%) 7 (10,4%) ˂0,05 Позднее 24 ч, n (%) 39 (19,3%) 12 (18,0%) ˂0,05 Диагноз при поступлении Нестабильная стенокардия, n (%) 87 (43,1%) 33 (49,3%) ˂0,05 Инфаркт миокарда, n (%) 115 (56,9%) 34 (50,7%) ˂0,05 сутствии нормального распределения вычис- лялись медиана (Me), 25% и 75% процентили (25%; 75%). Связи между признаками оцени- вались путем вычисления коэффициента кор- реляции Спирмена (r). При оценке качествен- ных признаков использовался критерий χ². Для многофакторного анализа применялись бинар- ная логистическая регрессия и парциальный корреляционный анализ. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05. Протокол прово- димого исследования был одобрен локальным этическим комитетом по месту его проведения. Результаты Вся группа пациентов (n=269) была разделе- на на квартили в соответствии с уровнем вероят- ной госпитальной летальности по шкалам Grace и TIMI. Определено, что верхнему квартилю со- ответствуют значения по шкале Grace 137 бал- лов и более, а по шкале по шкале TIMI - 8 и бо- лее баллов. На основании данного разделения были сформированы следующие пары групп па- циентов: с низким и умеренным риском вероят- ной госпитальной летальности (от 0 до 137 бал- лов) и высоким риском госпитальной летально- сти по шкале Grace (138 и более баллов); с низ- ким и умеренным риском вероятной госпиталь- ной летальности (от 0 до 3 баллов) и высоким риском госпитальной летальности по шкале TIMI (4 и более баллов). Клиническая характеристика обследованных пациентов, анализируемых по уровню вероятной госпитальной летальности по шкале Grace, представлена в таблице 1. Были выявлены достоверные различия меж- ду группами пациентов по полу, времени с мо- мента возникновения болевого синдрома до по- ступления в ОКД «ЦД и ССХ» и диагнозу при поступлении (р˂0,05). При анализе вероятной госпитальной ле- тальности по шкале TIMI были выявлены до- стоверные различия между группами пациен- тов по возрасту, полу, времени с момента воз- никновения болевого синдрома до поступления в ОКД «ЦД и ССХ» и диагнозу при поступле- нии (р˂0,05) (таблица 2). В сравниваемых группах проводился анализ распространённости психосоциальных факто- ров риска. При анализе психосоциальных фак- торов в группах пациентов c острым коронар- ным синдромом, разделенных по уровню ве- роятной госпитальной летальности по шкалам Grace и TIMI, выявлены значимые различия по уровню личностной и ситуативной тревожно- сти. В группе высокого риска вероятной госпи- тальной летальности по шкалам выше показате- ли ситуативной тревожности. Не выявлено до- стоверной разницы в группах по семейному по- ложению. Пациенты с более высокими показа- телями уровня вероятной госпитальной леталь- ности по шкале Grace, достоверно чаще в срав- нении со второй группой имеют высшее обра- зование, постоянную занятость и более высо- кие уровни дохода. В группе высокого риска по шкале TIMI достоверно меньше частота нали- Клиническая характеристика пациентов Таблица 2 (анализ групп на основании определения вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI) Показатель Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=228 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности (2) P (1-2) Возраст Me (LQ, UQ), лет 57 (52; 61) 57 (52; 61) ˂0,05 Мужчины, n (%) 182 (77,7%) 30 (82,1%) ˂0,05 Время с момента появления болевого синдрома до поступления В первые 2 часа, n (%) 149 (66,3%) 33 (71,6%) ˂0,05 В течение 7-24ч, n (%) 31 (14,4%) 5 (10,4%) ˂0,05 Позднее 24 ч, n (%) 48 (19,3%) 3 (18,0%) ˂0,05 Диагноз при поступлении Нестабильная стенокардия, n (%) 101 (47,3%) 19 (49,3%) ˂0,05 Инфаркт миокарда, n (%) 127 (52,7%) 22 (50,7%) ˂0,05 чия у пациентов высшего образования, но выше показатель постоянной занятости; у пациентов в группах сопоставления по шкале TIMI в целом сопоставим уровень доходов, но при оценке каж- дой подгруппы по уровню доходов обнаруживаются различия. При сопоставлении показателей социальной поддержки у пациентов с острым коронарным синдромом обнаружены достовер- но более низкие значения уровня социальной интеграции в группе пациентов высокого риска Корреляционные связи психосоциальных показателей у пациентов с ОКС в зависимости от уровня вероятной госпитальной летальности по шкале Grace Таблица 3 Ассоциации показателей Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=202 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности n=67 (2) r p r p Женский пол - ситуативная тревожность 0,20 <0,01 0,37 <0,01 Женский пол - личностная тревожность 0,25 <0,001 0,22 >0,05 Мужской пол - уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT 0,36 <0,001 0,21 >0,05 Мужской пол - алекситимия 0,20 <0,01 0,07 >0,05 Мужской пол - социальная интеграция -0,16 <0,05 -0,26 <0,05 Высшее образование - ситуативная тревожность 0,30 <0,001 0,41 <0,01 Высшее образование - личностная тревожность 0,21 <0,01 0,42 <0,001 Высшее образование - вероятная госпитальная летальность по шкале Grace 0,13 >0,05 0,25 <0,05 Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX - фракция выброса 0,30 <0,05 0,03 >0,05 Стаж проживания на Севере - инфаркт миокарда 0,18 <0,01 0,29 >0,05 Стаж проживания на Севере - циркадный индекс -0,26 <0,05 0,18 >0,05 Уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT - триглицериды 0,01 >0,05 0,31 <0,05 Инверсия эмоционального отражения - общий холестерин 0,02 >0,05 0,27 <0,05 Инверсия эмоционального отражения - липопротеины низкой плотности 0,01 >0,05 0,25 <0,05 вероятной госпитальной летальности по шка- ле Grace. При сопоставлении показателей со- циальной поддержки, частоты развития инвер- сии эмоционального отражения и потребления алкоголя достоверных различий между группа- ми низкого/умеренного и высокого риска веро- ятной госпитальной летальности по шкале TIMI обнаружено не было. Результаты корреляционного анализа групп сравнения по уровню вероятной госпитальной летальности по шкале Grace представлены в та- блице 3. Женский пол прямо ассоциирован с уров- нем ситуативной тревожности у пациентов в обеих группах и с уровнем личностной тревож- ности в группе низкого и умеренного риска ве- роятной госпитальной летальности по шкале Grace (r=0,25, p<0,001); в обеих группах выяв- лена прямая ассоциация уровней личностной и ситуативной тревожности с наличием у пациен- тов высшего образования. Мужской пол у паци- ентов с острым коронарным синдромом обратно коррелирует с уровнем показателя социаль- ной интеграции в двух группах. Выявлена ас- социация мужского пола и развития алексити- мии в группе пациентов с низким и умеренным рис-ком вероятной госпитальной летальности по шкале Grace (r=0,20, p<0,01). В группе лиц с низким и умеренным риском вероятной госпи- тальной летальности обнаружены ассоциации стажа проживания на Севере с развитием ин- фаркта миокарда (r=0,18, p<0,01) и показателем циркадного индекса (r= -0,26, p<0,05). В груп- пе лиц с высоким риском вероятной госпиталь- ной летальности по шкале Grace выявлены кор- реляции уровня потребления алкоголя по шка- ле AUDIT с уровнем триглицеридов (r=0,31, p<0,05), инверсии эмоционального отражения и уровня общего холестерина (r=0,27, p<0,05). С помощью бинарной логистической ре- грессии было получено, что прямо определя- ющими неконвенционными факторами высо- кого риска вероятной госпитальной летально- сти по шкале Grace у пациентов с острым ко- Корреляционные связи психосоциальных показателей у пациентов с ОКС в зависимости от уровня вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI Таблица 4 Ассоциации показателей Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=228 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности n=41 (2) r p r p Женский пол - ситуативная тревожность 0,22 <0,001 0,29 >0,05 Женский пол - личностная тревожность 0,25 <0,001 0,23 >0,05 Мужской пол - уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT 0,27 <0,001 0,56 <0,001 Высшее образование - ситуативная тревожность 0,33 <0,001 0,41 <0,01 Высшее образование - личностная тревожность 0,23 <0,001 0,37 <0,05 Высшее образование - вероятная госпитальная летальность по шкале Grace 0,19 <0,05 0,33 <0,05 Вероятная госпитальная летальность по шкале TIMI - уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT 0,14 <0,05 0,12 >0,05 Вероятная госпитальная летальность по шкале TIMI - ситуативная тревожность 0,14 <0,05 0,27 >0,05 Семейное положение (холостое) - общий холестерин 0,17 <0,01 0,01 >0,05 Семейное положение (холостое) - инверсия эмоционального отражения 0,28 >0,05 0,31 <0,05 Личностная тревожность - алекситимия 0,26 >0,05 0,40 <0,01 Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX - липопротеиды высокой плотности -0,01 >0,05 -0,32 <0,05 Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX - триглицериды 0,04 >0,05 0,33 <0,05 Вероятная госпитальная летальность по шкале Grace - фибриноген 0,12 >0,05 0,35 <0,05 ронарным синдромом являются высокие уров- ни личностной (ОШ=1,593; 95% ДИ 1,373- 1,943; р=0,027) и ситуативной тревожности (ОШ=1,728; 95% ДИ 1,037-2,881; р=0,036). В выборке определено, что возраст, стаж прожи- вания в условиях Севера и другие показатели социальной поддержки существенно не вли- яли на вышеуказанную зависимую перемен- ную. Было определено, что ведущими факто- рами, определяющими тяжесть поражения ко- ронарного русла по шкале SYNTAX в группе пациентов с высоким риском вероятной го- спитальной летальности по шкале Grace, яв- ляются низкий уровень социальной интегра- ции (ОШ=0,205; 95% ДИ 0,043-0,394; р=0,012) и удовлетворенности социальной поддержкой (ОШ=0,714; 95% ДИ 0,546-0,935; р=0,014). Женский пол прямо ассоциирован с уров- нем ситуативной и личностной тревожности у пациенток низкого и умеренного риска вероят- ной госпитальной летальности по шкале TIMI (r=0,25, p<0,001, r=0,22, p<0,001 соответствен- но). Мужской пол коррелирует с уровнем по- требления алкоголя по шкале AUDIT у паци- ентов с острым коронарным синдромом в обе- их группах; в группах выявлена прямая ассоци- ация уровней личностной и ситуативной тре- вожности с наличием у пациентов высшего об- разования. Холостое семейное положение ассо- циировано с высоким уровнем общего холесте- рина (r=0,17, p<0,01) в группе пациентов низ- кого и умеренного риска вероятной госпиталь- ной летальности по шкале TIMI; в подгруп- пе высокого риска вероятной госпитальной ле- тальности семейное положение прямо корре- лирует с инверсией эмоционального отраже- ния (r=0,31, p<0,05). Личностная тревожность ассоциирована с увеличением частоты разви- тия алекситимии у пациентов высокого риска вероятной госпитальной летальности по шка- ле TIMI (r=0,40, p<0,01). Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX прямо коррелирует с уровнем триглицеридов (r=0,33, p<0,05) и обратно - с уровнем липопротеидов высокой плотности (r= -0,32, p<0,05) в группе пациентов с высоким риском вероятной госпи- тальной летальности по шкале TIMI. Комбинация показателей длительного стажа проживания на Севере и значимого поражения коронарного русла по шкале SYNTAX опреде- ляют высокий риск вероятной госпитальной ле- тальности по шкале TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом. С помощью бинарной логистической регрессии было получено, что прямо определяющими факторами высоко- го риска вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI являются время с момента нача- ла болевого синдрома до поступления пациен- та в стационар (ОШ=0,580; 95% ДИ 0,338-0,995; р=0,048) и низкая фракция выброса (ОШ=0,930; 95% ДИ 0,875-0,988; р=0,019). (ОШ=0,580; 95% ДИ 0,338-0,995; р=0,048). Обсуждение В ряде исследований, выполненных в те- чение последних десятилетий, обнаружены убедительные данные влияния психологиче- ских факторов на течение и прогноз сердечно- сосудистых заболеваний. Установлено, что па- тофизиологические механизмы факторов ри- ска реализуются прямым (физиологическим) и косвенным (поведенческим) путем. Острый ко- ронарный синдром сопровождается развитием психопатологических нарушений и снижением качества жизни. Выраженность эмоционально- негативных психических состояний различна у больных ИБС различными формами болезни. Проявления депрессивных и тревожных состо- яний более выражены у пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией [22]. Тревожный синдром сопровождается активаци- ей симпатоадреналовой системы, которая уве- личивает риск возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий, повышает атерогенный риск - содержание триглицеридов, индекс мас- сы тела [23]. В нашем исследовании получено, что прямо определяющими неконвенционны- ми факторами высокого риска вероятной госпи- тальной летальности по шкале Grace являются высокие уровни личностной и ситуативной тре- вожности. Известно, что женщины более подверже- ны развитию тревожных и депрессивных рас- стройств по сравнению с мужчинами [24-26]. Очевидно, что изучение факторов, влияющих на развитие, течение и прогноз острых форм ИБС требует дифференцированного подхода у муж- чин и женщин [27, 28]. При анализе оценки ве- роятной госпитальной летальности у женщин, определяющими факторами явились высокий уровень тревожности и образование, у мужчин - низкий уровень социальной интеграции и отсут- ствие высшего образования. Литературные дан- ные подтверждают полученные нами результа- ты [29]. В ранее проведенных исследованиях по- казано, что высокая частота заболеваний сердца у женщин обратно пропорционально связана с уровнем доходов, образования и социально- экономическим статусом [30]. Некоторыми исследованиями доказана связь между психоэмоциональным напряжением и развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы у жителей Севера, которые прожива- ют в экологически неблагоприятных районах в условиях пониженной инсоляции. Действие экстремальных факторов проявляется для ми- грантов в значительной нагрузке на жизнеобе- спечивающие процессы и, зачастую, психичес- кую сферу [31, 32]. Считается, что наибольшие функциональные изменения возникают после 10-летнего пребывания на Севере. В это же вре- мя резко возрастают заболеваемость инфарктом миокарда и смертность от него (по медицинским данным, инфаркты у северян отмечаются на 15 лет раньше, чем в средней полосе) [33, 34]. В на- шем же исследовании продемонстрировано, что при изолированной оценке изучаемые показа- тели (возраст пациентов и стаж проживания в условиях Севера, показатели социальной под- держки) не оказывают значимого влияния на уровень вероятной госпитальной летальности по шкале Grace. В то же время следует отметить, что комбинация нескольких факторов (длитель- ный стаж проживания и значимое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX) опреде- ляют худший прогноз и высокий уровень госпи- тальной летальности у пациентов с острым ко- ронарным синдромом. Полученные нами данные дают основание полагать, что на основании выборки целесоо- бразно формирование групп лиц высокого ри- ска и проведение профилактических мероприя- тий, направленных на снижение частоты разви- тия острой коронарного патологии. Выводы У пациентов с острым коронарным син- дромом на Севере прямо определяющими не- конвенционными факторами высокого риска вероятной госпитальной летальности по шкале Grace являются высокие уровни личностной и ситуативной тревожности. Возраст пациентов и стаж проживания на Севере существенно не влияют на уровень ве- роятной госпитальной летальности по шкале Grace при остром коронарном синдроме. Комбинация показателей длительного ста- жа проживания на Севере и значимого пораже- ния коронарного русла по шкале SYNTAX опре- деляют высокий риск вероятной госпиталь- ной летальности по шкале TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом.

About the authors

K G Kozhokar

Email: krisamber8@gmail.com

I A Urvantseva

Email: priem@okd.ru

G I Lifshits

Email: g162@mail.ru

K Yu Nykolaev

Email: nikolaevky@yandex.ru

References

Supplementary files