REPEAT MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN LONG-TERM PERIOD AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND STABLE ANGINA PECTORIS

Cover Page

Abstract


Objective. To assess the effect of some characteristics of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients after elective percutaneous coronary intervention (PCI) on repeat myocardial revascularization frequency in long-term period (up to 3 year).Materials and methods. 135 patients with COPD, who suffered stable ischemic heart disease and were underwent PCI, were included in prospective observational study. Follow-up duration was up to3 year. Evaluation included comparing the frequency of elective repeat revascularization in regards to frequent COPD exacerbations, COPD severity, lung function and C-reactive protein (CRP) plasm level. Comparing Kaplan-Mayer curves and Cox regression analysis were also applied.Results. Elective repeat myocardial revascularization frequency was 23% and 2,1 times higher among the patients who had frequent COPD exacerbations history (95% CI 1,1-3,9). The difference between Kaplan-Mayers curves was also detected as statistically significant (p=0,016). None of the pulmonary function characteristics had relations with elective repeat revascularization frequency increase. Frequent COPD exacerbations history and CRP plasma level were included in Cox regression model as non-cardiovascular variables (p=0,05 and 0,08 respectively).Conclusions. Frequent COPD exacerbations history and increased CRP plasma level are indepen- dent non-cardiovascular variables related to increased risk of elective repeat myocardial revasculariza- tion. None of the pulmonary function characteristics had relations with elective repeat revasculariza- tion frequency increase.

Известно, что результаты реваскуляризации миокарда (РМ) - как непосредственные, так и отдаленные, зависят не только от технологичес- ких аспектов выполняемого вмешательства, но и от наличия сопутствующих соматических заболеваний и их клинических особенностей. Многочисленные исследования были выпол- нены с целью оценить влияние сахарного диа- бета и хронической болезни почек на резуль- таты РМ. Это нашло отражение в рекоменда- циях по РМ Европейского общества кардио- логов и Американской коллегии кардиологов. Однако для больных с сопутствующей ХОБЛ степень неопределенности в отношении прин- ципов выбора оптимального метода РМ, а также ее результатов, гораздо выше - прежде всего, в силу значительно меньшего количества посвя- щенных этим вопросам клинических исследо- ваний и их не столь однозначных результатов. В особенности это относится к ЧКВ: отдален- ные исходы коронарной ангиопластики, в том числе плановой, у больных ХОБЛ известны преимущественно на основании ретроспектив- ных исследований и данных регистров с иден- тификацией диагноза ХОБЛ в основном по анамнестическим данным [1, 2]. В исследова- ниях, посвященных результатам ЧКВ, более детальные характеристики ХОБЛ в аспекте их связи с сердечно-сосудистыми исходами при- водятся лишь в отдельных работах. В связи с этим, целью нашего исследования была оценка частоты повторной РМ в отдаленном (до 3 лет) периоде после выполнения ЧКВ по поводу хро- нических форм ИБС у больных ХОБЛ в зави- симости от степени тяжести ХОБЛ, анамнеза частых обострений ХОБЛ, ЛГИ и активности процесса системного воспаления. Материалы и методы. В проспективное наблюдательное исследование было включено 135 больных ХОБЛ, последовательно отобран- ных из числа 605 больных с диагнозом «ста- бильная стенокардия напряжения», соответ- ствующих критериям включения и исключе- ния, в отношении которых консилиум специа- листов Центра грудной хирургии г. Краснодара принял решение о выполнении планового ЧКВ со стентированием. Всем больным до проведе- ния ЧКВ выполняли спирографию, а при выяв- лении бронхиальной обструкции - бронходила- тационный тест (400 мкг сальбутамола). Всем больным была выполнена бодиплетизмография с определением общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ), функциональной оста- точной емкости легких (ФОЕ), емкости вдоха (Евд). В случаях, когда значение ФОЕ превы- шало 120% от должной величины, констатиро- вали наличие легочной гиперинфляции (ЛГИ). При сборе анамнеза определяли частоту обо- стрений ХОБЛ в течение предшествующего года. В случаях, когда имелись два и более обо- стрений в течение года, таких больных считали имеющими частые обострения. Критерии включения: возраст ≥40 лет; куре- ние на момент поступления, либо прекращение курения не более чем за 1 год до момента госпи- тализации; анамнез курения ≥10 пачка-лет; клинический диагноз «стабильная стенокар- дия напряжения», подтвержденный результа- тами нагрузочного тестирования; выполнение в период пребывания в клинике ЧКВ со стен- тированием по поводу стабильной стенокардии напряжения; информированное согласие, под- писанное пациентом. Критерии исключения: клапанные пороки сердца при наличии показаний к хирургической коррекции; аортокоронарное шунтирование (АКШ), либо ЧКВ в анамнезе; фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%; ско- рость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчи- танная по формуле CKD-EPI, менее 30 мл/мин/ м2; бронхиальная астма и другие заболевания легких; системные заболевания соединительной ткани; злокачественные новообразования; тора- котомия с резекцией легкого в анамнезе; Максимальная длительность наблюдения составляла 36 мес., медиана - 20 мес. Регистри- ровали все случаи повторной плановой реваску- ляризации миокарда (ЧКВ либо АКШ), выпол- ненной за время наблюдения. Протокол иссле- дования был одобрен локальным этическим комитетом. Среднее количество стентов в расчете на одного больного составило 1,4. Стенты с лекар- ственным покрытием были установлены у 26,7% больных. Всем пациентам при выписке была назначена терапия статинами, антиагреган- тами (ацетилсалициловая кислота и клопидо- грел), ингибиторами ангиотензинпревращаю- щего мента (АПФ) или антагонистами рецепто- ров ангиотензина II (АРА II), по показаниям - β-адреноблокаторами. Статистический анализ выполнен с помо- щью программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Переменные представлены в виде меди- аны Me и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. В случаях сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, для сравнения долей - крите- рий хи-квадрат или точный критерий Фишера. С целью оценки времени до наступления регистри- руемых исходов использовали метод Каплана- Майера. Кривые сравнивали с помощью крите- рия Кокса. Для оценки вклада ряда переменных, характеризующих ХОБЛ, в суммарный риск неблагоприятного исхода использовали регрес- сию Кокса с пошаговым включением переменных с уровнем значимости p<0,1. Различия и связи считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение Исходная клиническая характеристика боль- ных представлена в таблице 1. Полученные мето- дом бодиплетизмографии значения легочных объ- емов и емкостей в процентах от должных величин, определенных в зависимости от пола, возраста и роста, отражены в таблице 2. Определяли воз- можную связь между такими характеристиками ХОБЛ, как ее тяжесть, анамнез частых обостре- ний ХОБЛ, ЛГИ, а также уровень СРБ в плазме крови с одной стороны, и частотой выполнения повторных плановых РМ - с другой. Повторная плановая РМ была выполнена у 31 больного из 135 (23%): 24 ЧКВ и 9 АКШ, при- чем 2 больных перенесли более одной повторной процедуры РМ. Распределение частоты повтор- ных плановых РМ в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, определяемой по значению объема формированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), представлено на рисунке 1. Не было обнаружено статистически значимых разли- чий между пациентами с разной степенью тяже- сти ХОБЛ по частоте выполненной повторной Клиническая характеристика больных ИБС в сочетании с ХОБЛ Таблица 1 Показатель n=135 Пол, м:ж 129:6 Возраст, годы 61 [56; 65] ИМ в анамнезе, n (%) 76 (56,3) Артериальная гипертензия, n (%) 98 (72,6) Сахарный диабет, n (%) 22 (16,3) СКФ CKD-EPI<60мл/мин/1,73м2, n (%) 30 (22,2) Общий холестерин, ммоль/л 4,9 [4,0; 6,1] СРБ, мг/л 2,26 [1,35; 3,28] Степень тяжести ХОБЛ,n (%) легкая 60 (44,4) средняя 37 (27,4) тяжелая 26 (19,3) крайне тяжелая 12 (8,9) Примечание : ИМ - инфаркт миокарда; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; СРБ - С-реактивный белок; ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких Рис. 1. Относительная частота повторной плановой рева- скуляризации миокарда в зависимости от степени тяжести ХОБЛ (p=0,28). Рис. 2. Время до наступления повторной реваскуляриза- ции миокарда в зависимости от наличия частых обострений ХОБЛ в анамнезе (p=0,016). РМ (p=0,28) - однако обращает внимание низ- кая частота повторной РМ у больных с наиболее тяжелой ХОБЛ. Можно полагать, что уровень статистической значимости мог не быть достиг- нут, в основном, в силу сравнительно неболь- шого количества пациентов с данным исхо- дом (n=31), а также из-за распределения этих немногочисленных пациентов по четырем груп- пам сравнения в соответствии с четырьмя степе- нями тяжести ХОБЛ. Ни один из показателей функции внешнего дыхания не обнаружил связи с повторной РМ (табл. 3). В то же время, наличие в анамнезе частых обострений ХОБЛ имело связь с повтор- ной РМ, выполненной у 11 из 28 (39%) больных с частыми обострениями ХОБЛ в анамнезе и у 20 из 107 (19%) больных без таковых (p=0,04). Относительный риск повторной РМ для паци- ентов с частыми обострениями ХОБЛ составил 2,1 (95%-ный доверительный интервал 1,1-3,9). Причем необходимость в проведении плано- вой повторной РМ возникала у больных ХОБЛ Таблица 2 Статические легочные объемы и емкости в процентах от должных величин у больных Показатель (%) n=135 ОЕЛ 102 [98; 107] ЖЕЛ 90 [80; 103] ООЛ 123 [101; 152] Евд 92 [77; 105] ФОЕ 115 [101; 130] (ООЛ/ОЕЛ)*100% 42,7 [35,3; 53,0] с сочетанием ХОБЛ и ИБС с частыми обострениями раньше, чем в кон- троле, что отражают кривые Каплана-Майера (p=0,016, рис. 2). Кроме того, обнаружена связь между повтор- ной РМ и уровнем СРБ в крови (2,93 [1,82; 3,97] мг/л у больных с наступлением регистрируе- мого исхода и 2,16 [1,21; 3,02] - без наступления исхода, p=0,005), что может объяснять небла- гоприятную роль обострений ХОБЛ в разви- тии сердечно-сосудистых исходов, реализуемую через активацию системного воспаления. Роль системного воспаления в прогрессировании атеросклероза продемонстрирована во многих исследованиях [3, 4]. Однако вклад обострений ХОБЛ в прогрессирование поражения коро- нарных артерий, вероятно, нельзя свести лишь к эскалации системного воспаления. Обостре- ние ХОБЛ может также сопровождаться усу- гублением гипоксии, усилением оксидативного стресса и перекисного окисления липопротеи- нов крови [5, 6]. При пошаговом включении переменных, характеризующих ХОБЛ (ОФВ1, статические легочные объемы и емкости, ЛГИ, частые обо- стрения в анамнезе, уровень СРБ) в модель пропорциональных рисков Кокса, в нее вошли лишь частые обострения ХОБЛ и концентрация СРБ, что говорит об относительно независи- мом вкладе этих переменных в развитие небла- гоприятных исходов. Результаты представлены в таблице 4. Таким образом, ни степень тяжести ХОБЛ, ни ЛГИ не имели связи с риском повторной РМ. В качестве возможного объяснения можно выдвинуть предположение, что одышка, часто Таблица 3 Исходные показатели функции внешнего дыхания в зависимости от наступления неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (повторная плановая реваскуляризация миокарда) Показатель Исход наступил (n=31) Без наступления исхода (n=104) р ОЕЛ 104 [98; 109] 102 [98; 107] 0,29 ЖЕЛ 88 [82; 104] 91 [79; 103] 0,75 ООЛ 121 [100; 148] 126 [102; 158] 0,82 Евд 88 [77; 103] 92 [76; 105] 0,83 ФОЕ 116 [106; 130] 115 [101; 130] 0,69 (ООЛ/ОЕЛ)*100% 43,5 [34,8; 54,4] 42,5 [35,7; 52,7] 0,90 ОФВ1 66 [50; 86] 74,5 [46; 91] 0,65 Результаты регрессионного анализа Кокса Таблица 4 β Станд. ошибка Статистика Вальда p Относит. риск Частые обострения ХОБЛ 0,31 0,16 3,84 0,05 1,36 СРБ 0,22 0,12 3,07 0,08 1,25 выходящая на первый план среди всех жалоб у больных тяжелой ХОБЛ, а также при выражен- ной ЛГИ у больного ХОБЛ могут маскировать рецидив стенокардии напряжения. К тому же, диагноз ХОБЛ, если он был установлен ранее, может снижать настороженность врача по отно- шению к рецидиву проявлений стабильной ише- мической болезни сердца. В то же время, частые обострения ХОБЛ могут ускорять прогрессиро- вание коронарного атеросклероза, в значитель- ной степени (но не только) благодаря активации системного воспаления. Выводы. У больных с сочетанием хрониче- ской ИБС и ХОБЛ в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ факторами риска повтор- ной плановой РМ являются такие некардиаль- ные показатели, как анамнез частых обострений ХОБЛ и концентрация С-реактивного белка в плазме крови. Показатели функции внешнего дыхания, измеряемые с помощью спирографии и бодипле- тизмографии, не имеют связи с риском повтор- ной РМ в отдаленном периоде после выполне- ния ЧКВ.

V K Zafiraki

Email: marbach1988@mail.ru

E D Kosmacheva

  1. Enriquez J.R., Parikh S.V., Selzer F. et al. Increased adverse events after percutaneous coronary intervention in patients with COPD: insights from the National Heart, Lung, and Blood Institute dynamic registry. Chest. 2011. Vol. 140, N 3. P. 604-610. doi: 10.1378/chest.10-2644
  2. Konecny T., Somers K., Orban M. et al. Interactions between COPD and outcomes after percutaneous coronary intervention. Chest. 2010. Vol. 138, N 3.P. 621-627. doi: 10.1378/chest.10-0300.
  3. Pant S., Deshmukh A., Gurumurthy G.S. et al. Inflammation and atherosclerosis - revisited. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014. Vol. 19, N 2. P. 170-178. doi: 10.1177/1074248413504994.
  4. van Diepen J.A., Berbée J.F., Havekes L.M. et al. Interactions between inflammation and lipid metabolism: relevance for efficacy of anti-inflammatory drugs in the treatment of atherosclerosis.Atherosclerosis.2013.Vol.228, N 2. P. 306-315. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.02.028.
  5. Donaldson G.C., Hurst J.R., Smith C.J. et al. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD. Chest. 2010. Vol. 137, N 5. P. 1091-1097. doi: 10.1378/chest.09-2029.
  6. Marsch E., Sluimer J.C., Daemen M.J. Hypoxia in atherosclerosis and inflammation. Curr Opin Lipidol. 2013. Vol. 24, N 5. P. 393-400. doi: 10.1097/ MOL.0b013e32836484a4.

Views

Abstract - 148

PDF (Russian) - 87

PlumX


Copyright (c) 2017 Zafiraki V.K., Kosmacheva E.D.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.