AGE PECULIARITIES OF COMORBID PATHOLOGY IN PATIENTS UNDERGOING PLANNED CORONARY ARTERYBYPASS GRAFTING

Cover Page

Abstract


Background: The number of elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) is increasing worldwide. Therefore, the assessment of comorbidities based on the age factor in patients with coronary artery disease (CAD) is highly relevant.Aim: To assess the associations between the age factor and comorbidities in patients undergoing CABG. Material and Methods: Data of 680 patients [538 (79.10%) men and 142 (20.90%) women], undergoing elective CABG in the period 2011-2012, included in the CABG Registry were used to detect comorbidities.All patients were enrolled into 4 age groups: below 50 years, 51-60 years, 61-70 years, over 70 years.Results: Aging was associated with an increase in the proportion of women suffering from arterial hypertension (AH), and multivessel disease. Similarly, the proportion of patients with higher func-tional class (FC) of angina, heart failure (CH), and heart rhythm disturbances increased. The number of patients referred to elective CABG with previous myocardial infarction (MI) was the highest among young adults (77%). Aging was associated with an increase in the number of patients with chronic pyelonephritis (44.30%) and thyroid pathology (3.40%).Conclusion: Patients’ aging is associated with an increase in cardiovascular comorbidities, but not MI. Importantly, there was no any increase in the rate of non-cardiovascular comorbidities.

Введение Увеличение продолжительности жизни населения, совершенствование подходов к хирургической технике и анестезиологиче- скому пособию при выполнении реваскуляри- зации миокарда значительно расширили воз- растной диапазон пациентов, требующих пла- нового коронарного шунтирования (КШ). Так, только за последние годы, средний возраст пациентов с выполненной в ФГБНУ «Научно- исследовательский институт комплексных про- блем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ) открытой реваскуляризацией мио- карда увеличился с 55,40 лет в 2006 г. до 62,20 лет - в 2016 г. Соответственно, наблюдается неу- клонный рост числа пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству в возрасте 70 лет и старше [1, 2]. Закономерно увеличение среднего возраста пациентов отразилось на предопера- ционном статусе - возросла доля лиц, имевших осложненное течение ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенные ранее острые сосу- дистые события в коронарном и/или церебраль- ном бассейнах, а также пациентов с сопутствую- щими не сердечно-сосудистыми заболеваниями [3]. Существующие в настоящее время под- ходы к оценке риска развития госпитальных осложнений при выполнении КШ базируются на использовании различных шкал, таких как: EuroSCORE (1995), STS Score (2006), SYNTAX II (2007), EuroSCORE II (2010) [4] и других. В их расчёте немалое значение имеет возраст паци- ента, а также наличие и степень выраженности коморбидной патологии. Учитывая имеющи- еся «национальные особенности» российских пациентов, в том числе наличие не диагности- рованных до проведения хирургического вме- шательства хронических коморбидных состо- яний (онкологических заболеваний, сахарного диабета (СД), хронической почечной недоста- точности (ХПН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), представляется важным анализ существующей у пациентов с ИБС коморбидности в аспекте возрастного фактора. Цель исследования: изучение ассоциации возрастных особенностей с коморбидной пато- логией у пациентов, подвергающихся коронар- ному шунтированию. Материал и методы исследования На основе данных регистра КШ ФГБНУ НИИ КПССЗ проведен анализ выявления комор- бидной патологии у больных, госпитализирован- ных для выполнения КШ в период 2011-2012 гг. Протокол исследования соответствовал требо- ваниям этического комитета учреждения и раз- работан в соответствии с Хельсинской деклара- цией Всемирной ассоциации «Этические прин- ципы проведения научных медицинских исследо- ваний с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минз- драва России от 19.06.03. № 266. Всеми пациен- тами было подписано информированное согласие на оперативное вмешательство и обработку персо- нальных данных. Методом сплошной бесповторной выборки отобраны 680 пациентов (538 (79,10%) мужчин и 142 (20,90%) женщины), которым выполнено КШ, в том числе в сочетании с другими опе- рациями. Средний возраст больных составил 59,12 ±7,98 (от 33 до 78 лет) лет. Анализ сопут- ствующей патологии проводился у пациентов в аспекте регистрации сердечно-сосудистой патологии и хронических заболеваний в анам- незе. О факте наличия сопутствующей патоло- гии судили по результатам анализа предшеству- ющей хирургическому вмешательству меди- цинской документации и результатам предопе- рационного обследования пациентов. Для сум- марной оценки коморбидного фона пациен- тов рассчитан модифицированный (с учетом ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) индекс коморбидности Charlson. Дан- ный индекс представляет собой балльную (от 0 до 40) систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете сум- мируются баллы, соответствующие сопутству- ющим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превыше- нии пациентом сорокалетнего возраста (то есть 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла, и т. д.) [3]. Все пациенты были разделены на 4 возраст- ные группы: до 50 лет, 51-60 лет, 61-70 лет, старше 70 лет. Статистический анализ данных прове- ден с помощью программы SPSS (версия 20.0). При анализе материала рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Сравнение показателей в 4-х группах выполнено с помощью однофакторного дисперсионного ана- лиза с поправкой Бонферрони (с учетом множе- ственных сравнений) для количественных пока- зателей и χ2 - для качественных показателей. За статистическую значимость различий принима- лось значение p < 0,05. Результаты и обсуждение Большинство пациентов (n=307, 45,15%) в анализируемом регистре были в возрасте от 51 до 60 лет. Возраст 224 (32,94%) пациентов нахо- дился в пределах от 61 до 71 года. Пациенты в воз- расте от 71 года и выше составили 12,94% (n=88). Минимальное количество пациентов составили лица в возрасте до 50 лет (n=61; 8,97%). Законо- мерно с увеличением возраста пациентов увели- чивалась доля женщин. Так, если в возрастной группе до 50 лет процент женщин был минима- лен (9,80%), то в старшей возрастной группе доля женщин составила 36,40% (рис. 1). Анализируя особенности коморбидной сердечно-сосудистой патологии, следует отме- тить, что по мере увеличения возраста законо- мерно возрастал процент пациентов, имеющих Рис. 1. Половой состав обследованных пациентов с КШ в зави- симости от возраста артериальную гипертензию (АГ), проявления мультифокального атеросклероза (МФА), в том числе гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий (БЦА); увеличива- лась доля пациентов, имеющих высокий функци- ональный класс (ФК) стенокардии и сердечной недостаточности (СН), нарушения ритма сердца. Вместе с тем, число пациентов, направляемых на плановое КШ с перенесенными ранее острыми коронарными событиями, оказалось максималь- ным среди молодых. Так, если среди пациентов в возрасте до 50 лет у 47 (77,00%) в анамнезе имел место хотя бы один инфаркт миокарда (ИМ), то в возрастной группе от 71 года и старше пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) было значимо меньше - 60,20% (р=0,002). При- чем, среди молодых пациентов преобладали больные, имеющие в анамнезе более двух ИМ. Количество же выполненных ранее черескож- ных коронарных вмешательств (ЧКВ) не разли- чалось среди пациентов различных групп. В таблице 2 представлены данные о частоте выявления у пациентов не сердечно-сосудистой патологии перед КШ. Увеличение возраста ассо- циировалось с повышением доли пациентов с хроническим пиелонефритом: с 14,80% в группе больных ≤ 50 лет и до 44,30% в группе пациентов ≥ 71 лет. Кроме того, у пациентов старшей воз- растной группы чаще (3,40%) выявлялась пато- логия щитовидной железы (гипер/гипотиреоз) по сравнению с пациентами 50 лет и моложе, где данная патология не определялась. Вместе с тем, отсутствовали достоверные различия в возраст- ных группах по частоте выявления пациентов с нарушениями углеводного обмена, поражением легких, наличием ожирения, избыточной массы тела и с заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Выяснилось, что средние значения индекса Charlson существенно не различались в зависи- мости от принадлежности пациента к возрастной группе. Так, у пациентов в возрасте до 51 года он составил 3,20 ± 1,31, в возрасте от 51 до 60 - 3,47 ± 1,54; от 61 до 70 лет - 3,56 ± 1,58 и от 71 года и старше - 3,49 ± 1,93. Различия были статистиче- ски не значимы (р > 0,05). Обсуждая представленные данные, пре- жде всего следует обратить внимание на «бога- тый» сердечно-сосудистый анамнез пациентов, направляемых на КШ. Так, в целом у 72,50% пациентов в анамнезе имел место перенесен- ный ИМ. Подобные результаты были получены в исследованиях других российских авторов - Таблица 1 Возрастные особенности сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с ИБС Заболевания Возрастные группы, n (%) Р ≤ 50 лет > 51 ≤ 60 лет > 61 ≤ 70 лет ≥ 71 лет АГ 52 (85,20) 273 (88,90) 212 (94,60) 86 (97,70) 0,004 ИМ, в том числе 47 (77,00) 241 (78,50) 152 (67,90) 53 (60,20) 0,002 Один ИМ 37 (60,70) 200 (65,10) 119 (53,10) 41 (46,60) 0,009 Два и более ИМ 10 (16,40) 41 (13,40) 33 (14,70) 12 (13,60) ОНМК/ТИА 6 (9,80) 21 (6,80) 30 (13,40) 9 (10,20) 0,095 Любое поражение БЦА 21(34,40) 135 (44,00) 120 (53,60) 58 (65,90) < 0,0001 Курение 33 (60,00) 122 (45,90) 61 (37,90) 12 (21,40) < 0,0001 ХСН ФК I-II 54 (88,50) 218 (71,00) 158 (70,50) 46 (52,30) < 0,0001 ХСН ФК III-IV 7 (11,50) 89 (29,00) 66 (29,50) 42 (47,70) Стенокардия ФК I-II 30 (49,20) 133 (43,30) 68 (30,40) 20 (22,70) < 0,0001 Стенокардия ФК III-IV 19 (31,10) 116 (37,80) 114 (50,90) 58 (65,90) Прогрессирующая/ впервые возникшая стенокардия 3 (4,90) 17 (5,50) 13 (5,80) 6 (6,80) < 0,0001 ФП/ТП 3 (4,90) 19 (6,20) 31 (13,80) 13 (14,80) 0,005 ХИНК I-II A 5 (8,20) 45 (14,70) 51 (22,80) 20 (22,70) 0,013 ХИНК II Б-III 7 (11,50) 16 (5,20) 13 (5,80) 2 (2,30) ЧКВ в анамнезе 7 (11,50) 24 (7,80) 27 (12,10) 5 (5,70) 0,209 КШ 0 2 (0,70) 1 (0,40) 0 0,809 КЭЭ 0 8 (2,60) 9 (4,00) 2 (2,30) 0,374 Примечания: АГ - артериальная гипертензия; БЦА - брахиоцефальные артерии; ИМ - инфаркт миокарда; КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; КШ - коронарное шунтирование; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ТП - трепетание предсердий; ФК - функциональный класс; ФП - фибрилляция предсердий; ХИНК - хроническая ишемия артерий нижних конечностей; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство. Таблица 2 Распределение по возрастам частоты сопутствующей патологии у пациентов с ИБС Заболевания Возрастные группы, n (%) Р ≤ 50 лет > 51 ≤ 60 лет > 61 ≤ 70 лет ≥ 71 лет Хр. пиелонефрит 9 (14,80) 76 (24,80) 76 (33,90) 39 (44,30) < 0,0001 Хр. цистит 6 (9,80) 65 (21,20) 54 (24,10) 23 (26,10) 0,076 НТГ 2 (3,30) 30 (9,80) 23 (10,30) 7 (8,0) 0,444 СД 2-го типа 8 (13,10) 63 (20,50) 42 (18,80) 18 (20,50) 0,444 Хр. бронхит 4 (6,60) 20 (6,50) 11 (4,90) 2 (2,30) 0,253 ХОБЛ 1 (1,60) 10 (3,30) 4 (1,80) 5 (5,70) 0,253 БА 2 (3,30) 2 (0,70) 2 (0,90) - 0,253 Ожирение I ст 14 (23,00) 88 (28,70) 76 (33,90) 22 (25,00) 0,062 Ожирение II ст 5 (8,20) 25 (8,10) 14 (6,20) - 0,062 Ожирение III ст 1 (1,6) 2 (0,70) 4 (1,80) - 0,062 Избыточная масса тела 24 (43,60) 115 (43,20) 70 (43,50) 29 (51,80) 0,694 Хр. панкреатит/ холецистит 9 (14,80) 70 (22,80) 64 (28,60) 25 (28,40) 0,098 Хр. простатит / цистит 6 (9,80) 65 (21,20) 54 (24,10) 23 (26,10) 0,076 Остеохондроз 4 (6,60) 23 (7,50) 20 (8,90) 9 (10,2) 0,788 ДОА - 8 (2,60) 4 (1,80) 2 (2,30) 0,604 Гипер / гипотиреоз - 1 (0,30) 1 (0,40) 3 (3,40) 0,018 Гастрит/дуоденит/эзофагит/ГЭРБ 34 (55,70) 163(53,10) 122 (54,50) 52 (59,10) 0,918 Язвенная болезнь желудка и ДПК 12 (19,70) 63 (20,50) 40 (17,90) 12 (13,60) 0,918 ХПН 19 (31,1) 117 (38,10) 93 (41,50) 34 (38,60) 0,520 Примечания: БА - бронхиальная астма; ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ДОА - деформирующий остеоартроз; ДПК - двенадцатиперстная кишка; Хр. - хронический; НТГ - нарушение толерантности к глюкозе; СД - сахарный диабет; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН - хроническая почечная недостаточность. Д.Г. Громова и соавторов (2010) [5] и Е.П. Погу- рельской и соавторов (2009) [6]: доля пациен- тов с перенесенным до открытой реваскуляри- зации острыми коронарными событиями соста- вила 71,00% и 72,80%, соответственно. В стра- нах Европы процент лиц с перенесенным ИМ до КШ значительно ниже и варьирует от 5,80% до 19,00% [7], По данным многоцентровой базы дан- ных STS, в США эта цифра составляет 22% [8]. Постинфарктный кардиосклероз в настоя- щем исследовании чаще выявлялся у пациен- тов в возрастных группах до 60 лет, чем у паци- ентов более старших возрастных групп. Объясне- ния этому факту возможны с позиции того, что у молодых лиц чаще всего дебютом ИБС является острый коронарный синдром (ОКС), а не про- явления стенокардии, как у пожилых. Однако, важно отметить, что у молодых пациентов чаще, чем у пожилых, в анамнезе выявлялись повтор- ные коронарные события. При этом удивительно, что лишь немногим пациентам с перенесенными эпизодами ОКС, в том числе и молодого воз- раста, ранее выполнялись какие-либо хирурги- ческие вмешательства на коронарных и перифе- рических артериях (ЧКВ - 9,26%, КШ - 0,44%, каротидные эндартерэктомии 2,79%). Этот факт, с одной стороны, указывает на несвоевремен- ное выполнение диагностической ангиографии и реваскуляризирующих процедур. С другой, он может свидетельствовать и о более агрессивном течении ИБС у молодых пациентов, требующих КШ. Нельзя исключить, что такие различия обу- словлены еще и определенной спецификой отбора пациентов на КШ. Так, известно, что у пожилых пациентов в общей популяции, а также с клиникой ИБС, регистрируется более частая коморбидная патология, что в сочетании с пере- несенным ИМ, развитием СН увеличивает риск летального исхода и осложнений и, таким обра- зом, ограничивает показания к хирургическому лечению. По результатам проведенного исследования увеличение возраста ассоциировано с наличием в анамнезе АГ, проявлениями МФА, в том числе гемодинамически значимых поражений БЦА. Неуклонно растет число пациентов с тяжелым ФК стенокардии и ХСН, фибрилляции предсер- дий (ФП), что согласуется с результатами дру- гих исследований [9-11]. Закономерно с увеличе- нием возраста пациентов, повышается доля жен- щин, что согласуется с исследованием, проводи- мым ранее на базе НИИ КПССЗ [13]. Вместе с тем, не выявлено статистически зна- чимых различий в частоте регистрации таких важных коморбидных составляющих, как нару- шения углеводного обмена, хронические забо- левания легких и желудочно-кишечного тракта, ХПН. Увеличение возраста ассоциировалось лишь с ростом числа пациентов с хрониче- ским пиелонефритом и патологией щитовидной железы по сравнению с пациентами в возрасте 50 лет и моложе, что может быть одним из факторов, повышающих долю больных с ФП по мере уве- личения возраста. Итак, представленные данные свидетель- ствуют о том, что пациенты старших возрастных групп, направляемые на КШ, несмотря на более высокий ФК стенокардии и ХСН, более высо- кую частоту АГ, МФА, нарушений ритма сердца, реже имеют в анамнезе ИМ перед реваскуляри- зирующими вмешательствами, а также сопоста- вимую с «молодыми» коморбидность. Действи- тельно, выборка пациентов, направляемых на КШ, значимо отличается как от популяционных данных [14], так и от общей когорты пациентов с ИБС [15]. Отсутствие значимого увеличения индекса Charlson, являющегося в определенной степени отражением тяжести состояния пациента (как по наличию сердечно-сосудистой, так и сопутству- ющей патологии) по мере увеличения возраста, позволяет утверждать о «предпочтительном» отборе пациентов на оперативное вмешательство, характеризующимся выбором пациентов для КШ с менее отягощенной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологией. Безусловно, сопоставление анализируемой популяции пациентов с когортой пациентов, направляемых на ЧКВ, позволит дать более пол- ное представление о «портрете пациентов», под- вергаемых различным вариантам реваскуляриза- ции миокарда. Заключение Пациенты, направляемые на КШ, имеют боль- шое количество факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе - перенесенные ранее эпизоды ОКС. Наибольший процент пациентов с ПИКС выявляется среди молодых пациентов. Увели- чение возраста пациента ассоциируется с повы- шением сердечно-сосудистой коморбидности при отсутствии значимого прироста не сердечно- сосудистой сопутствующей патологии. Работа выполнена при поддержке комплекс- ной программы фундаментальных научных исследований СО РАН.

O L Barbarash

I I Zhidkova

Email: Irina04046@yandex.ru

I A Shibanova

Email: shibia@kemcardio.ru

S V Ivanov

Email: kemcardiosvi@mail.ru

A N Sumin

Email: an_sumin@mail.ru

I V Samorodskaya

Email: samor2000@yandex.ru

  1. Итоги работы Федерального государственного научного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ) в 2016 году. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017; 2 (прил.):53.Анализ деятельности клиники НИИ КПССЗ. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017; 2 (прил.): 88-90.
  2. Вёрткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. и др. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать. Врач скорой помощи 2011; 7: 6-8.
  3. Соколова Н.Ю., Голухова Е.З. Реваскуляризация миокарда у больных стабильной ишемической болезнью сердца: стратификация периоперационных и отдаленных рисков. Креативная кардиология 2016; 10 (1): 25-36.
  4. Roques F., Michel P., Goldstone A.R., Nashef S.A. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J 2003; 24 (9): 882-883.
  5. Громов Д.Г. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с много- сосудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне отдаленных результатов: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2010.
  6. Погурельская Е.П., Следзевская И.К., Бабий Л.Н. Особенности кардиогемодинамики через год после аортокоронарного шунтирования у больных, перенесших инфаркт миокарда. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация 2009; 4: 40-45.
  7. Nashef S.A., Roques F., Michel P. et. al. Coronary surgery in Europe: comparison of the national subsets of the European System for cardiac operative risk evaluation database. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17 (4): 396-399.
  8. LaPar D.J., Filardo G., Crosby I.K. et al. The challenge of achieving 1% operative mortality for coronary artery bypass grafting: a multi-institution Society of Thoracic Surgeons Database analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148 (6): 2686-2696.
  9. Борисов И.А., Рудаков А.С., Блеткин А.Н. и др. Оперативное лечение ишемической болезни сердца у пациентов старческого возраста. Клиническая медицина 2013; 91 (2): 52-57.
  10. Гагаев А.В., Гагаева И.В., Васягин Е.В. Хирургическое лечение коронарной патологии пожилого и старческого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания 2011; 12 (6, прил.): 54.
  11. Толпыгина С.Н. Влияние коморбидности на отдаленный прогноз жизни больных в регистре «Прогноз ИБС». Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017; 16 (S1): 54b-55a.
  12. Гайфулин Р.А., Сумин А.Н., Иванов С.В., Барбараш Л.С. Выживаемость после хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в различных возрастных группах. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017; 6 (2): 6-18.
  13. Van Oostrom S.H., Gijsen R., Stirbu I. et al. Time trends in prevalence of chronic diseases and multimorbidity not only due to aging: data from General Practices and Health Surveys. PLoS One 2016; 11 (8): e0160264. doi: 10.1371/journal.pone.0160264.
  14. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С. и др. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 6: 44-50.
  15. Adelborg K., Horváth-Puhó E., Schmidt M. et al. Thirty-year mortality after coronary artery bypass graft surgery: A Danish Nationwide Population-Based Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; 10: e002708. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.002708.

Views

Abstract - 197

PDF (Russian) - 183

PlumX


Copyright (c) 2017 Barbarash O.L., Zhidkova I.I., Shibanova I.A., Ivanov S.V., Sumin A.N., Samorodskaya I.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.