AGE PECULIARITIES OF COMORBID PATHOLOGY IN PATIENTS UNDERGOING PLANNED CORONARY ARTERYBYPASS GRAFTING
- Authors: Barbarash OL1, Zhidkova II1, Shibanova IA1, Ivanov SV1, Sumin AN1, Samorodskaya IV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 8, No 3 (2017)
- Pages: 54-60
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/8050
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract8354-60
- ID: 8050
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение Увеличение продолжительности жизни населения, совершенствование подходов к хирургической технике и анестезиологиче- скому пособию при выполнении реваскуляри- зации миокарда значительно расширили воз- растной диапазон пациентов, требующих пла- нового коронарного шунтирования (КШ). Так, только за последние годы, средний возраст пациентов с выполненной в ФГБНУ «Научно- исследовательский институт комплексных про- блем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ) открытой реваскуляризацией мио- карда увеличился с 55,40 лет в 2006 г. до 62,20 лет - в 2016 г. Соответственно, наблюдается неу- клонный рост числа пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству в возрасте 70 лет и старше [1, 2]. Закономерно увеличение среднего возраста пациентов отразилось на предопера- ционном статусе - возросла доля лиц, имевших осложненное течение ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенные ранее острые сосу- дистые события в коронарном и/или церебраль- ном бассейнах, а также пациентов с сопутствую- щими не сердечно-сосудистыми заболеваниями [3]. Существующие в настоящее время под- ходы к оценке риска развития госпитальных осложнений при выполнении КШ базируются на использовании различных шкал, таких как: EuroSCORE (1995), STS Score (2006), SYNTAX II (2007), EuroSCORE II (2010) [4] и других. В их расчёте немалое значение имеет возраст паци- ента, а также наличие и степень выраженности коморбидной патологии. Учитывая имеющи- еся «национальные особенности» российских пациентов, в том числе наличие не диагности- рованных до проведения хирургического вме- шательства хронических коморбидных состо- яний (онкологических заболеваний, сахарного диабета (СД), хронической почечной недоста- точности (ХПН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), представляется важным анализ существующей у пациентов с ИБС коморбидности в аспекте возрастного фактора. Цель исследования: изучение ассоциации возрастных особенностей с коморбидной пато- логией у пациентов, подвергающихся коронар- ному шунтированию. Материал и методы исследования На основе данных регистра КШ ФГБНУ НИИ КПССЗ проведен анализ выявления комор- бидной патологии у больных, госпитализирован- ных для выполнения КШ в период 2011-2012 гг. Протокол исследования соответствовал требо- ваниям этического комитета учреждения и раз- работан в соответствии с Хельсинской деклара- цией Всемирной ассоциации «Этические прин- ципы проведения научных медицинских исследо- ваний с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минз- драва России от 19.06.03. № 266. Всеми пациен- тами было подписано информированное согласие на оперативное вмешательство и обработку персо- нальных данных. Методом сплошной бесповторной выборки отобраны 680 пациентов (538 (79,10%) мужчин и 142 (20,90%) женщины), которым выполнено КШ, в том числе в сочетании с другими опе- рациями. Средний возраст больных составил 59,12 ±7,98 (от 33 до 78 лет) лет. Анализ сопут- ствующей патологии проводился у пациентов в аспекте регистрации сердечно-сосудистой патологии и хронических заболеваний в анам- незе. О факте наличия сопутствующей патоло- гии судили по результатам анализа предшеству- ющей хирургическому вмешательству меди- цинской документации и результатам предопе- рационного обследования пациентов. Для сум- марной оценки коморбидного фона пациен- тов рассчитан модифицированный (с учетом ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) индекс коморбидности Charlson. Дан- ный индекс представляет собой балльную (от 0 до 40) систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете сум- мируются баллы, соответствующие сопутству- ющим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превыше- нии пациентом сорокалетнего возраста (то есть 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла, и т. д.) [3]. Все пациенты были разделены на 4 возраст- ные группы: до 50 лет, 51-60 лет, 61-70 лет, старше 70 лет. Статистический анализ данных прове- ден с помощью программы SPSS (версия 20.0). При анализе материала рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Сравнение показателей в 4-х группах выполнено с помощью однофакторного дисперсионного ана- лиза с поправкой Бонферрони (с учетом множе- ственных сравнений) для количественных пока- зателей и χ2 - для качественных показателей. За статистическую значимость различий принима- лось значение p < 0,05. Результаты и обсуждение Большинство пациентов (n=307, 45,15%) в анализируемом регистре были в возрасте от 51 до 60 лет. Возраст 224 (32,94%) пациентов нахо- дился в пределах от 61 до 71 года. Пациенты в воз- расте от 71 года и выше составили 12,94% (n=88). Минимальное количество пациентов составили лица в возрасте до 50 лет (n=61; 8,97%). Законо- мерно с увеличением возраста пациентов увели- чивалась доля женщин. Так, если в возрастной группе до 50 лет процент женщин был минима- лен (9,80%), то в старшей возрастной группе доля женщин составила 36,40% (рис. 1). Анализируя особенности коморбидной сердечно-сосудистой патологии, следует отме- тить, что по мере увеличения возраста законо- мерно возрастал процент пациентов, имеющих Рис. 1. Половой состав обследованных пациентов с КШ в зави- симости от возраста артериальную гипертензию (АГ), проявления мультифокального атеросклероза (МФА), в том числе гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий (БЦА); увеличива- лась доля пациентов, имеющих высокий функци- ональный класс (ФК) стенокардии и сердечной недостаточности (СН), нарушения ритма сердца. Вместе с тем, число пациентов, направляемых на плановое КШ с перенесенными ранее острыми коронарными событиями, оказалось максималь- ным среди молодых. Так, если среди пациентов в возрасте до 50 лет у 47 (77,00%) в анамнезе имел место хотя бы один инфаркт миокарда (ИМ), то в возрастной группе от 71 года и старше пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) было значимо меньше - 60,20% (р=0,002). При- чем, среди молодых пациентов преобладали больные, имеющие в анамнезе более двух ИМ. Количество же выполненных ранее черескож- ных коронарных вмешательств (ЧКВ) не разли- чалось среди пациентов различных групп. В таблице 2 представлены данные о частоте выявления у пациентов не сердечно-сосудистой патологии перед КШ. Увеличение возраста ассо- циировалось с повышением доли пациентов с хроническим пиелонефритом: с 14,80% в группе больных ≤ 50 лет и до 44,30% в группе пациентов ≥ 71 лет. Кроме того, у пациентов старшей воз- растной группы чаще (3,40%) выявлялась пато- логия щитовидной железы (гипер/гипотиреоз) по сравнению с пациентами 50 лет и моложе, где данная патология не определялась. Вместе с тем, отсутствовали достоверные различия в возраст- ных группах по частоте выявления пациентов с нарушениями углеводного обмена, поражением легких, наличием ожирения, избыточной массы тела и с заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Выяснилось, что средние значения индекса Charlson существенно не различались в зависи- мости от принадлежности пациента к возрастной группе. Так, у пациентов в возрасте до 51 года он составил 3,20 ± 1,31, в возрасте от 51 до 60 - 3,47 ± 1,54; от 61 до 70 лет - 3,56 ± 1,58 и от 71 года и старше - 3,49 ± 1,93. Различия были статистиче- ски не значимы (р > 0,05). Обсуждая представленные данные, пре- жде всего следует обратить внимание на «бога- тый» сердечно-сосудистый анамнез пациентов, направляемых на КШ. Так, в целом у 72,50% пациентов в анамнезе имел место перенесен- ный ИМ. Подобные результаты были получены в исследованиях других российских авторов - Таблица 1 Возрастные особенности сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с ИБС Заболевания Возрастные группы, n (%) Р ≤ 50 лет > 51 ≤ 60 лет > 61 ≤ 70 лет ≥ 71 лет АГ 52 (85,20) 273 (88,90) 212 (94,60) 86 (97,70) 0,004 ИМ, в том числе 47 (77,00) 241 (78,50) 152 (67,90) 53 (60,20) 0,002 Один ИМ 37 (60,70) 200 (65,10) 119 (53,10) 41 (46,60) 0,009 Два и более ИМ 10 (16,40) 41 (13,40) 33 (14,70) 12 (13,60) ОНМК/ТИА 6 (9,80) 21 (6,80) 30 (13,40) 9 (10,20) 0,095 Любое поражение БЦА 21(34,40) 135 (44,00) 120 (53,60) 58 (65,90) < 0,0001 Курение 33 (60,00) 122 (45,90) 61 (37,90) 12 (21,40) < 0,0001 ХСН ФК I-II 54 (88,50) 218 (71,00) 158 (70,50) 46 (52,30) < 0,0001 ХСН ФК III-IV 7 (11,50) 89 (29,00) 66 (29,50) 42 (47,70) Стенокардия ФК I-II 30 (49,20) 133 (43,30) 68 (30,40) 20 (22,70) < 0,0001 Стенокардия ФК III-IV 19 (31,10) 116 (37,80) 114 (50,90) 58 (65,90) Прогрессирующая/ впервые возникшая стенокардия 3 (4,90) 17 (5,50) 13 (5,80) 6 (6,80) < 0,0001 ФП/ТП 3 (4,90) 19 (6,20) 31 (13,80) 13 (14,80) 0,005 ХИНК I-II A 5 (8,20) 45 (14,70) 51 (22,80) 20 (22,70) 0,013 ХИНК II Б-III 7 (11,50) 16 (5,20) 13 (5,80) 2 (2,30) ЧКВ в анамнезе 7 (11,50) 24 (7,80) 27 (12,10) 5 (5,70) 0,209 КШ 0 2 (0,70) 1 (0,40) 0 0,809 КЭЭ 0 8 (2,60) 9 (4,00) 2 (2,30) 0,374 Примечания: АГ - артериальная гипертензия; БЦА - брахиоцефальные артерии; ИМ - инфаркт миокарда; КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; КШ - коронарное шунтирование; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ТП - трепетание предсердий; ФК - функциональный класс; ФП - фибрилляция предсердий; ХИНК - хроническая ишемия артерий нижних конечностей; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство. Таблица 2 Распределение по возрастам частоты сопутствующей патологии у пациентов с ИБС Заболевания Возрастные группы, n (%) Р ≤ 50 лет > 51 ≤ 60 лет > 61 ≤ 70 лет ≥ 71 лет Хр. пиелонефрит 9 (14,80) 76 (24,80) 76 (33,90) 39 (44,30) < 0,0001 Хр. цистит 6 (9,80) 65 (21,20) 54 (24,10) 23 (26,10) 0,076 НТГ 2 (3,30) 30 (9,80) 23 (10,30) 7 (8,0) 0,444 СД 2-го типа 8 (13,10) 63 (20,50) 42 (18,80) 18 (20,50) 0,444 Хр. бронхит 4 (6,60) 20 (6,50) 11 (4,90) 2 (2,30) 0,253 ХОБЛ 1 (1,60) 10 (3,30) 4 (1,80) 5 (5,70) 0,253 БА 2 (3,30) 2 (0,70) 2 (0,90) - 0,253 Ожирение I ст 14 (23,00) 88 (28,70) 76 (33,90) 22 (25,00) 0,062 Ожирение II ст 5 (8,20) 25 (8,10) 14 (6,20) - 0,062 Ожирение III ст 1 (1,6) 2 (0,70) 4 (1,80) - 0,062 Избыточная масса тела 24 (43,60) 115 (43,20) 70 (43,50) 29 (51,80) 0,694 Хр. панкреатит/ холецистит 9 (14,80) 70 (22,80) 64 (28,60) 25 (28,40) 0,098 Хр. простатит / цистит 6 (9,80) 65 (21,20) 54 (24,10) 23 (26,10) 0,076 Остеохондроз 4 (6,60) 23 (7,50) 20 (8,90) 9 (10,2) 0,788 ДОА - 8 (2,60) 4 (1,80) 2 (2,30) 0,604 Гипер / гипотиреоз - 1 (0,30) 1 (0,40) 3 (3,40) 0,018 Гастрит/дуоденит/эзофагит/ГЭРБ 34 (55,70) 163(53,10) 122 (54,50) 52 (59,10) 0,918 Язвенная болезнь желудка и ДПК 12 (19,70) 63 (20,50) 40 (17,90) 12 (13,60) 0,918 ХПН 19 (31,1) 117 (38,10) 93 (41,50) 34 (38,60) 0,520 Примечания: БА - бронхиальная астма; ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ДОА - деформирующий остеоартроз; ДПК - двенадцатиперстная кишка; Хр. - хронический; НТГ - нарушение толерантности к глюкозе; СД - сахарный диабет; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН - хроническая почечная недостаточность. Д.Г. Громова и соавторов (2010) [5] и Е.П. Погу- рельской и соавторов (2009) [6]: доля пациен- тов с перенесенным до открытой реваскуляри- зации острыми коронарными событиями соста- вила 71,00% и 72,80%, соответственно. В стра- нах Европы процент лиц с перенесенным ИМ до КШ значительно ниже и варьирует от 5,80% до 19,00% [7], По данным многоцентровой базы дан- ных STS, в США эта цифра составляет 22% [8]. Постинфарктный кардиосклероз в настоя- щем исследовании чаще выявлялся у пациен- тов в возрастных группах до 60 лет, чем у паци- ентов более старших возрастных групп. Объясне- ния этому факту возможны с позиции того, что у молодых лиц чаще всего дебютом ИБС является острый коронарный синдром (ОКС), а не про- явления стенокардии, как у пожилых. Однако, важно отметить, что у молодых пациентов чаще, чем у пожилых, в анамнезе выявлялись повтор- ные коронарные события. При этом удивительно, что лишь немногим пациентам с перенесенными эпизодами ОКС, в том числе и молодого воз- раста, ранее выполнялись какие-либо хирурги- ческие вмешательства на коронарных и перифе- рических артериях (ЧКВ - 9,26%, КШ - 0,44%, каротидные эндартерэктомии 2,79%). Этот факт, с одной стороны, указывает на несвоевремен- ное выполнение диагностической ангиографии и реваскуляризирующих процедур. С другой, он может свидетельствовать и о более агрессивном течении ИБС у молодых пациентов, требующих КШ. Нельзя исключить, что такие различия обу- словлены еще и определенной спецификой отбора пациентов на КШ. Так, известно, что у пожилых пациентов в общей популяции, а также с клиникой ИБС, регистрируется более частая коморбидная патология, что в сочетании с пере- несенным ИМ, развитием СН увеличивает риск летального исхода и осложнений и, таким обра- зом, ограничивает показания к хирургическому лечению. По результатам проведенного исследования увеличение возраста ассоциировано с наличием в анамнезе АГ, проявлениями МФА, в том числе гемодинамически значимых поражений БЦА. Неуклонно растет число пациентов с тяжелым ФК стенокардии и ХСН, фибрилляции предсер- дий (ФП), что согласуется с результатами дру- гих исследований [9-11]. Закономерно с увеличе- нием возраста пациентов, повышается доля жен- щин, что согласуется с исследованием, проводи- мым ранее на базе НИИ КПССЗ [13]. Вместе с тем, не выявлено статистически зна- чимых различий в частоте регистрации таких важных коморбидных составляющих, как нару- шения углеводного обмена, хронические забо- левания легких и желудочно-кишечного тракта, ХПН. Увеличение возраста ассоциировалось лишь с ростом числа пациентов с хрониче- ским пиелонефритом и патологией щитовидной железы по сравнению с пациентами в возрасте 50 лет и моложе, что может быть одним из факторов, повышающих долю больных с ФП по мере уве- личения возраста. Итак, представленные данные свидетель- ствуют о том, что пациенты старших возрастных групп, направляемые на КШ, несмотря на более высокий ФК стенокардии и ХСН, более высо- кую частоту АГ, МФА, нарушений ритма сердца, реже имеют в анамнезе ИМ перед реваскуляри- зирующими вмешательствами, а также сопоста- вимую с «молодыми» коморбидность. Действи- тельно, выборка пациентов, направляемых на КШ, значимо отличается как от популяционных данных [14], так и от общей когорты пациентов с ИБС [15]. Отсутствие значимого увеличения индекса Charlson, являющегося в определенной степени отражением тяжести состояния пациента (как по наличию сердечно-сосудистой, так и сопутству- ющей патологии) по мере увеличения возраста, позволяет утверждать о «предпочтительном» отборе пациентов на оперативное вмешательство, характеризующимся выбором пациентов для КШ с менее отягощенной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологией. Безусловно, сопоставление анализируемой популяции пациентов с когортой пациентов, направляемых на ЧКВ, позволит дать более пол- ное представление о «портрете пациентов», под- вергаемых различным вариантам реваскуляриза- ции миокарда. Заключение Пациенты, направляемые на КШ, имеют боль- шое количество факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе - перенесенные ранее эпизоды ОКС. Наибольший процент пациентов с ПИКС выявляется среди молодых пациентов. Увели- чение возраста пациента ассоциируется с повы- шением сердечно-сосудистой коморбидности при отсутствии значимого прироста не сердечно- сосудистой сопутствующей патологии. Работа выполнена при поддержке комплекс- ной программы фундаментальных научных исследований СО РАН.About the authors
O L Barbarash
I I Zhidkova
Email: Irina04046@yandex.ru
I A Shibanova
Email: shibia@kemcardio.ru
S V Ivanov
Email: kemcardiosvi@mail.ru
A N Sumin
Email: an_sumin@mail.ru
I V Samorodskaya
Email: samor2000@yandex.ru
References
- Итоги работы Федерального государственного научного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ) в 2016 году. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017; 2 (прил.):53.Анализ деятельности клиники НИИ КПССЗ. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017; 2 (прил.): 88-90.
- Вёрткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. и др. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать. Врач скорой помощи 2011; 7: 6-8.
- Соколова Н.Ю., Голухова Е.З. Реваскуляризация миокарда у больных стабильной ишемической болезнью сердца: стратификация периоперационных и отдаленных рисков. Креативная кардиология 2016; 10 (1): 25-36.
- Roques F., Michel P., Goldstone A.R., Nashef S.A. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J 2003; 24 (9): 882-883.
- Громов Д.Г. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с много- сосудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне отдаленных результатов: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2010.
- Погурельская Е.П., Следзевская И.К., Бабий Л.Н. Особенности кардиогемодинамики через год после аортокоронарного шунтирования у больных, перенесших инфаркт миокарда. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация 2009; 4: 40-45.
- Nashef S.A., Roques F., Michel P. et. al. Coronary surgery in Europe: comparison of the national subsets of the European System for cardiac operative risk evaluation database. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17 (4): 396-399.
- LaPar D.J., Filardo G., Crosby I.K. et al. The challenge of achieving 1% operative mortality for coronary artery bypass grafting: a multi-institution Society of Thoracic Surgeons Database analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148 (6): 2686-2696.
- Борисов И.А., Рудаков А.С., Блеткин А.Н. и др. Оперативное лечение ишемической болезни сердца у пациентов старческого возраста. Клиническая медицина 2013; 91 (2): 52-57.
- Гагаев А.В., Гагаева И.В., Васягин Е.В. Хирургическое лечение коронарной патологии пожилого и старческого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания 2011; 12 (6, прил.): 54.
- Толпыгина С.Н. Влияние коморбидности на отдаленный прогноз жизни больных в регистре «Прогноз ИБС». Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017; 16 (S1): 54b-55a.
- Гайфулин Р.А., Сумин А.Н., Иванов С.В., Барбараш Л.С. Выживаемость после хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в различных возрастных группах. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017; 6 (2): 6-18.
- Van Oostrom S.H., Gijsen R., Stirbu I. et al. Time trends in prevalence of chronic diseases and multimorbidity not only due to aging: data from General Practices and Health Surveys. PLoS One 2016; 11 (8): e0160264. doi: 10.1371/journal.pone.0160264.
- Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С. и др. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 6: 44-50.
- Adelborg K., Horváth-Puhó E., Schmidt M. et al. Thirty-year mortality after coronary artery bypass graft surgery: A Danish Nationwide Population-Based Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; 10: e002708. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.002708.