INDUSTRIAL MEDICINE: EXPERIENCE AND PROBLEMS

Full Text

Система медико-санитарного обеспечения работников промышленных предприятий в Южном окружном медицинском центре скла- дывалась десятилетиями. Если обратиться к истории создания Центра, то мы увидим, что основным обслуживаемым контингентом боль- ниц, созданных в 20-е годы прошлого столетия, были работники водного транспорта, априори являющиеся работниками с вредными услови- ями труда. После вхождения Центра в структура ФМБА России к обслуживаемым «водникам» добавился и другой контингент промышленных предприятий с вредными и опасными услови- ями труда, определенных распоряжением Пра- вительства Российской Федерации от 21 авгу- ста 2006 года № 1156-р. На сохранение и укрепление здоровья работ- ников более 80 предприятий и организаций, обслуживаемых Центром, и направлены усилия промышленной медицины. С вхождением в 2014 году в структуру ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России «Центра про- фессиональной патологии» завершена работа по созданию стройной модели промышленной медицины Южного окружного медицинского центра: здравпункты - цеховые терапевты - профпатологи поликлиник (водолазные врачи) - профпатолог Центра профпатологии. Руководит всей цепочкой Отдел промыш- ленной медицины ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА Рос- сии, который осуществляет организационно- методическое обеспечение процессов промыш- ленной медицины в филиалах Центра. Отдел проводит мониторинг процессов и плани- рует выполнение предупреждающих и коррек- тирующих действий профилактики, диагно- стики, лечения и реабилитации прикреплен- ных контингентов на основе анализа состояния их медико-санитарного обеспечения в рамках системы менеджмента качества оказания медицинской помощи ГОСТ ISO 9001-2011. В начале цепочки медико-санитарного обе- спечения прикрепленных контингентов стоят здравпункты обслуживаемых предприятий, находящиеся на «переднем крае» промышлен- ной медицины. Все здравпункты развернуты на предприятиях водного транспорта: судоре- монтных заводах, портах, учебных заведениях системы водного транспорта, а также на буровых платформах, пассажирских теплоходах и ледо- колах. Этому важному звену Центр уделял и уде- ляет повышенное внимание, и постоянно прово- дит работу по укреплению этого звена промыш- ленного здравоохранения. В дополнение к име- ющимся двум десяткам здравпунктов, в тече- ние 2017 года планируется возобновить работу здравпунктов в Азовском и Усть-Донецком пор- тах, открыть здравпункты на Азовской судо- верфи и Константиновском участке Админи- страции Азово-Донского бассейна внутренних водных путей, а также увеличить количество судовых медицинских пунктов. Следующее ключевое звено в работе про- мышленной медицины - цеховая амбулаторно- поликлиническая служба, работающая в тесном контакте с судовыми и водолазными врачами, специалистами по профилактике профессио- нальных заболеваний. В поликлиниках филиа- лов цеховые терапевты и профпатологи контро- лируют условия труда, профессиональный риск вреда здоровью, а также занимаются вопросами диагностики, лечения, вторичной профилак- тики и реабилитации, включая направление на санаторно-курортное лечение пациентов с про- фессиональными вредностями. Объединяет все службы Центр профессио- нальной патологии. Центр создан на функцио- нальной основе и включает в себя структурные подразделения всех филиалов ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России Основные задачи Центра профпатологии: оказание специализированной профпато- логической помощи, включая стационарное лечение и медицинскую реабилитацию, населе- нию Южного и Северо-Кавказского федераль- ных округов, занятому на работах с вредными и (или) опасными производственными факто- рами и работающему на предприятиях, обслу- живаемых учреждениями здравоохранения, подведомственными ФМБА России; экспертиза профпригодности и связи забо- левания с профессией; рассмотрение конфликтных вопросов, возникших при экспертизе профпригодности и связи заболевания с профессией; проведение периодических и углубленных обследований лиц, занятых на работах с высо- ким риском формирования профессиональ- ных заболеваний, с выдачей рекомендаций по лечебно-профилактическим и реабилитацион- ным мероприятиям. Структура Центра профпатологии включает: койки Центра профпатологии, развернутые на базе профильных отделений Ростовской, Астра- ханской и Махачкалинской клинических боль- ниц, на их же базе работают отделения профи- лактики, в поликлиниках всех филиалов - каби- неты врачей профпатологов. В штатном распи- сании Центра профпатологии: 58,25 ставок вра- чей, 101,5 ставки среднего медперсонала. В Цен- тре профпатологии работает 10 врачей профпа- тологов. За годы существования Центра професси- ональной патологии ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России в результате проведенных лечебно- оздоровительных мероприятий количество оздоровленных увеличилось в 3,9 раза, в том числе получивших амбулаторное лечение - в 2 раза. Разработана и применяется система углуб- ленного стационарного обследования и лече- ния прикрепленных контингентов на койках профпатологии по индивидуальным лечебно- оздоровительным программам, с последующим диспансерным наблюдением. Количество полу- чивших стационарное лечение увеличилось в 7 раз. Одним из основных направлений промыш- ленной медицины является проведение перио- дических медицинских осмотров прикреплен- ных контингентов. Во всех филиалах Центра организована работа медицинских комиссий в соответствии с действующими приказами по медицинскому осмотру плавсостава; водолазных медицинских комиссий - в 4 филиалах Центра: Ростове-на- Дону, Астрахани, Махачкале и Краснодаре, а также медицинских комиссий для проведения периодических медицинских осмотров работа- ющих во «вредных» и опасных условиях труда. Эти же комиссии проводят и предварительные, при поступлении на работу, медицинские осмо- тры работников, поступающих в прикреплен- ные организации. Ежегодно филиалами Южного окружного медицинского центра проводятся периодические медицинские осмотры более чем 20 тыся- чам работников из числа прикрепленного кон- тингента. В сложившейся годами системе проведе- ния периодических медицинских осмотров трудно придумать что-то новое, но можно выде- лить современные направления в развитии этой системы. Основных, с нашей точки зрения, - три: развитие мобильности (а значит и доступ- ности); соблюдение преемственности; информатизация. Немаловажную роль в нормальном функци- онировании системы медицинских осмотров играют и два других компонента, являющихся базовыми: административный; кадровый. Без правильного планирования и подготов- ленных специалистов невозможно обеспечить проведение медицинского осмотра. Рассмотрим первое направление - мобиль- ность. Сейчас реклама, в изобилии преподносящая медицинские услуги, активно предлагает вос- пользоваться услугами мобильных поликлиник и выездных медицинских осмотров. Направле- ние, безусловно, перспективное и, что немало- важно - и финансово заманчивое. За развитие этого направления Центр взялся 3 года назад, когда начала появляться проблема обеспечения полноты проведения медицин- ских осмотров работников организаций водного транспорта, расположенных на значительном расстоянии от лечебных учреждений Центра (в основном работники гидросооружений). Только в Ростовской области к Центру приписаны работники 12 гидроузлов, находящихся на уда- лении более 200 км от филиалов. Направление удалось реализовать и решить проблему, используя возможности передвижного поликлинического комплекса на базе 2-х автобу- сов НЕФАЗ. Постепенно к комплексу мы доба- вили передвижные цифровые флюорографичес- кий и рентгеновский кабинеты на базе автомо- билей высокой проходимости Мерседес Зетрос и подвижный стоматологический кабинет. Преимущества очевидны: возможность работать в любом месте и на любой территории, в том числе и на территории предприятия, с соблюдением условий высокого качества оказываемых медицинских услуг; реализация в полном объеме диспансерного направления работы с прикрепленным контин- гентом; решение проблемы медицинского обеспе- чения работников отдаленных обслуживаемых организаций, в том числе и проведение перио- дических медицинских осмотров. Второе направление - преемственность. Нами разработана этапная система оказания медицинской помощи работникам из числа при- крепленных континентов - от здравпунктов до стационаров. Уже на этапе здравпунктов, если в этом есть необходимость, проводится ряд диа- гностических исследований - электрокардио- графия, электроэнцефалография и др., данные передаются в стационар, где расшифровыва- ются, отпускаются процедуры, назначенные вра- чом, проводится физиотерапевтическое лече- ние. При необходимости, используя возмож- ности медицинской информационной системы и сервисов записи на прием к врачу, пациент записывается на прием к врачу - профпато- логу поликлиники, а далее направляется в ста- ционар. После выписки из стационара выпис- ной эпикриз направляется в поликлинику, цехо- вая служба которой продолжает наблюдение за пациентом. Третье направление - информатизация. Без развития этого важного компонента в современное время нет движения. Повышение качества оказания медицинской помощи паци- ентам, обслуживаемым в Центре, возможно только за счет большей эффективности и про- зрачности управления бизнес-процессами, цен- трализации, повышения доступности, скорости поиска и обработки информации, чего можно добиться только путем внедрения и использования информационных компьютерных техно- логий в практической работе руководящего и медицинского персонала. В рамках проведения медицинских осмотров реализовано ведение электронной медицинской карты, позволяющей в считанные минуты офор- мить протокол осмотра и заключение, исполь- зуя готовые шаблоны. Информация о всех пациентах находится в базе данных, что обеспечивает врачам доступ к архиву медицинских документов пациента и исключает возможность получения положи- тельного заключения для ранее выявленных профессионально непригодных лиц в других филиалах. «Дальше - больше». Мы предоставили паци- енту возможность доступа к архиву его меди- цинских документов через личный кабинет пациента. Для получения информации о состоя- нии здоровья из любой точки мира нужен только доступ в Интернет. Это дало возможность полу- чать информацию о предыдущих заключениях о состоянии здоровья не только при прохождении медицинских осмотров в филиалах центра, но и в любой другой медицинской организации. Эта возможность пригодится прежде всего плавсоставу и водолазам, которые имеют право и могут обслуживаться в различных филиа- лах Центра, а также по роду своей деятельно- сти могут работать в любой точке мира, когда актуальным является обеспечение возможности пациента получить доступ к своей медицинской документации. Таким образом, с нашей точки зрения, пра- вильное планирование порядка и сроков прове- дения периодических медицинских осмотров - административный компонент, участие в медицинских осмотрах врачей, обученных по вопро- сам профессиональной патологии (а их только за последние 3 года обучено более 150 человек) - кадровый компонент, в сочетании с возмож- ностями мобильной поликлиники, создание стройной системы преемственности и исполь- зование информационных технологий - это и есть современный подход к решению задачи полноты и качества проведения периодических медицинских осмотров прикрепленного кон- тингента. Невозможно пропустить еще одно интерес- ное направление, которое входит в промышлен- ную медицину Центра - судовая медицина. Южный окружной медицинский центр, одно из немногих в России медицинских учреж- дений, в структуре которого имеется отделе- ние судовой медицины. Наши судовые врачи, являясь штатными работниками Ростовской и Астраханской клинических больниц, работают на теплоходах судоходных туристических ком- паний, обслуживают буровые установки и пла- вучие гостиницы. Для руководства деятельностью судовых врачей в Астраханской клинической больнице сформировано отделение судовой медицины со штатом 12 ставок судовых врачей, в Ростовской клинической больнице в 2017 г. также планиру- ется открыть отделение водолазной и судовой медицины. В самом Центре - отдел судовой и водолазной медицины. Все судовые врачи имеют большой опыт работы как на речных, так и на судах «река- море», а также опыт работы на буровых платфор- мах, прошли подготовку по судовой медицине в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования на кафедре под- водной и судовой медицины. Водолазная медицина - еще одно интересное направление, входящее в промышленную меди- цину Центра. В системе ФМБА России Центр работает с водолазами 9 лет. Нами накоплен значительный практический опыт медицинского обеспече- ния этой категории работников экстремальной профессии. Численность водолазов в организа- циях, включенных в Распоряжение Правитель- ства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р, обслуживаемых Центром, состав- ляет 130 человек. Для решения задачи освидетельствования водолазов в Центре созданы и функционируют водолазно-медицинские комиссии. В настоящее время таких комиссий - 4 (в Ростовской, Астраханской и Махачкалинской клинических больницах, Краснодарской поли- клинике). Составы комиссий, подготовка врачей- специалистов находятся под постоянным кон- тролем Центра и своевременно актуализиру- ются. Для обеспечения качества работы водолазно- медицинских комиссий филиалов, выполне- ния экспертных и контрольных задач, приказом Центра создана водолазно-медицинская экс- пертная комиссия ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА Рос- сии. По результатам работы водолазно-медицин- ских комиссий каждому водолазу выдаются персональные рекомендации, нуждающиеся берутся на диспансерный учет, назначаются те или иные виды реабилитационных меропри- ятий. Медицинская реабилитация включает в себя амбулаторное и стационарное лечение, а также санаторно-курортное лечение. В среднем, ежегодно, различными видами лечебно-оздоровительных мероприятий охва- чено 74% от числа осмотренных водолазов. Получают амбулаторное лечение 92% из числа тех, кому оно было рекомендовано, 88% - полу- чают стационарное лечение. Получить 100% выполнение спланирован- ных мероприятий и эффективно влиять на состояние здоровья водолазов, при нынешнем положении дел Центр не может. Это связано с разделением обслуживаемых организаций на те, которые включены в Распоряжение Правитель- ства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р и те, которые в это Распоряжение не вошли. С организациями, включенными в Распоря- жение Правительства, мы работаем на бюджет- ной основе, а значит имеем возможность кон- тролировать всю цепочку работы с водолазом: осмотр - диспансерное наблюдение - реабили- тация. С прочими организациями (а это более 300 водолазов), не включенных в Распоряде- ние эта система дает сбой - организация сама планирует проведение медицинских осмотров, реабилитационные мероприятия и санаторно- курортное лечение, значит с полной уверенно- стью можно сказать, не планирует никак. И это одна из самых больших проблем, с нашей точки зрения, в системе медицинского обеспечения водолазов в Стране. Развивая такое актуальное для ФМБА России направление как промышленное здравоох- ранение, Центр постоянно ищет новые направ- ления применения своего опыта, налаживает необходимые контакты с промышленными предприятиями и администрациями регионов своего присутствия. Так, 2016 год для Астраханской клинической больницы стал годом развития промышленной медицины. Администрацией больницы был раз- работан проект под названием «ФМБА: акцент на промышленную медицину», который стал одним из ведущих направлений развития фили- ала ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России. С целью детализации и эффективности работы по данному направлению деятельности разрабо- тана Стратегия развития промышленной меди- цины. Ее основные задачи: модернизация цехо- вой службы (открытие новых лицензированных пунктов на территории предприятий), привлече- ние новых предприятий на медицинское обслу- живание путем современных маркетинговых тех- нологий, достижение конкурентного преимуще- ства на рынке медицинских услуг. Были проведены встречи с руководителями и работниками предприятий, представите- лями органов власти в сфере здравоохранения, руководителями администрации города, Госу- дарственной думы Астраханской области, на которых обсуждалась стратегия медицинского обслуживания работников промышленных про- изводств. В результате такой активной работы Южный окружной медицинский центр в лице Астра- ханской клинической больницы стал членом Совета по морской деятельности при Губер- наторе Астраханской области по вопросу обе- спечения морехозяйственной деятельности на Каспийском региональном направлении. Администрация филиалов ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России, медицинский персонал, взаи- модействующий с работниками промышлен- ных предприятий, постоянно находятся в кон- такте с руководителями промышленных пред- приятий. Мы проводим обучение по оформле- нию документов работодателями по проведе- нию предварительных и периодических меди- цинских осмотров, по оказанию первой меди- цинской помощи, здоровому образу жизни, рас- сматриваем вопросы профилактики заболева- ний и важности реабилитационных мероприя- тий, в том числе санаторно-курортного лечения, информируем о необходимости вакцинопрофи- лактики сезонных и эндемических заболеваний и охватываем многие другие аспекты работы по сохранению и укреплению здоровья работни- ков. Личные контакты с администрацией про- мышленных предприятий, информирование о результатах проведенных периодических меди- цинских осмотров и состоянии здоровья работ- ников, организация круглых столов с работни- ками, отвечающими за охрану здоровья и тех- нику безопасности, а также конференций по вопросам промышленного здравоохранения крайне благотворно сказывается на доверии промышленных предприятий к Южному окруж- ному медицинскому Центру. Результатом такого комплексного воздей- ствия всех вышеперечисленных мероприятий является стабильная тенденция к снижению количества случаев заболеваемости среди плав- состава с временной утратой трудоспособности и количества дней временной нетрудоспособ- ности среди работников предприятий водного транспорта (за последние 3 года более чем в 2 раза). На фоне увеличения среднего возраста работников водного транспорта, состояние здо- ровья за последние три года практически не изменилось. Здоровые и практически здоровые составляют 75,3% от общего числа осмотрен- ных работников. Имеется небольшая тенденция к росту числа нуждающихся в амбулаторном и стационарном лечении. В заключение, подводя итоги анализа работы промышленного здравоохранения Центра нельзя не остановиться на проблемных вопро- сах медико-санитарного обеспечения прикре- пленных контингентов: на сегодняшний день медицинские осмотры плавсостава проводятся на основании приказа Минздрава России от 12.04.2011 г. №302н, в соответствии с теми профессиональными вред- ностями, с которыми работник имеет контакт на судне в соответствующей профессии (судово- дитель, судомеханик, работник камбуза, работ- ник палубной команды, стюард и т.д.). В то же время, плавсостав подвергается воздействию комплекса вредных факторов, взаимно отяго- щающих друг друга. Комплексное воздействие вредных факторов приказом Минздрава Рос- сии от 12.04.2011 г. №302н, не учитывается. Ранее существовал приказ Минздрава СССР от 06.09.1989 г. № 511 «Об улучшении организа- ции медико-санитарного обеспечения работни- ков морского, речного флота и рыбного хозяй- ства…» ориентированный на комплексный подход к определению показаний и противопока- заний к работе в плавсоставе. Приказ утратил силу, а нового до настоящего времени нет. Про- ект нового приказа проходит согласование уже несколько лет; не решен вопрос о медицинском обеспече- нии курсантов учебно- образовательных учреж- дений водного транспорта. В прикрепленных учебных заведениях обслуживается по бюджету только преподавательский состав. Курсанты не подлежат периодическим медицинским осмо- трам по бюджету, так как не являются работни- ками. В то же время, при поступлении в учебное заведение, в информации для абитуриентов нет пункта об обязательном предварительном меди- цинском осмотре на годность к работе в плавсо- ставе, что в дальнейшем приводит к списанию части курсантов учебных заведений водного транспорта перед прохождением практики в процессе обучения и после окончания учеб- ного заведения перед наймом на работу в плав- состав и, как следствие к экономическим поте- рям федерального бюджета - затратам на обуче- ние курсанта, негодного по состоянию здоровья к работе в плавсоставе; - количество водолазов, работающих в органи- зациях, включенных в Распоряжение Правитель- ства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р, с 2006 года в разы отличается от коли- чества неприкрепленных: 130 человек в 12 орга- низациях против более чем 300 в остальных (только по Южному и Северо-Кавказскому федеральным округам, без учета водолазов Крыма). Значительная часть водолазов рабо- тает в спасательных структурах, содержащихся за счет средств муниципалитета и в частных организациях, осуществляющих подводно- технические работы, в перечень организаций, обслуживаемых ФМБА России (который опре- деляется Распоряжением Правительства Рос- сии) не входит. Это приводит к тому, что меди- цинскую комиссию водолазы проходят не в организациях, подведомственных Агентству, а там, где дешевле и удобнее. В итоге, невозможно осуществлять постоянное медицинское наблю- дение за всеми водолазами, и как следствие, провести им реабилитационные мероприятия в полном объеме. приказ Минздрава России от 30.12.2014 г. №34*, регламентирующий в одном из своих приложений штатные нормативы судовых врачей, распространяется только на организа- ции, обслуживаемые ФМБА России, и в судоходных компаниях отсутствует. Так как при- каз не подписан Минтрансом России, он не является обязательным к исполнению судо- ходными компаниями. В связи с этим, невоз- можно содержать на судах судовых компа- ний, не входящих в Распоряжение Правитель- ства Российской Федерации 2006 г. № 1156-р, судовых врачей за счет бюджетных средств. В результате, на сегодняшний день мы не можем добиться от судовладельцев органи- зации работы судовых врачей на судах, в том числе туристического и ледокольного флота. Требуется решение этого вопроса на законода- тельном уровне, принятие закона, обязываю- щего судовладельцев выполнять соответству- ющие международные и Российские правовые нормы в отношении работы института судо- вой медицины.

About the authors

I S Ivashova

Email: zam_med@uomc-mail.ru

A V Vanin

Email: ceh_med@uomc-mail.ru

D A Moiseenko

Email: ceh_med@uomc-mail.ru

Supplementary files