THE QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

Cover Page

Abstract


Occlusion of terminal aorta is mostly often caused by atherosclerosis and the development of lower limb ischemia requires prompt treatment. In addition to the open aortic surgery recanalization and stenting can also be used. The article presents the first experience of endovascular treatment in patients with good immediate and mid-term results. This method is suitable to use in patients with contraindications to general anesthesia.

Введение. Окклюзия инфраренального отдела аорты сопровождается типичным симп- томокомплексом, впервые описанным в 1923 г. R.Leriche [1]. При этом основной (88-94 %) причиной развития синдрома Лериша явля- ется атеросклероз [2, 3]. При развитии у боль- ных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий ишемии нижних конеч- ностей IIБ, III и IV степени по Фонтейну- Покровскому показано оперативное лечение в объеме резекции аорты с протезированием, аор- тобедренного шунтирования или экстраанато- мических операций. При высокой окклюзии аорты часто необходимо выполнять тромбэк- томию из интерренального сегмента аорты, что может потребовать более травматичного тора- кофреноперитонеального доступа [4]. По дан- ным Покровского А.В. и соавт. 10-летняя выжи- ваемость после реконструкции терминального отдела аорты составляет 61 % , что связывается с превалированием пациентов с мультифокаль- ным атеросклерозом [5]. Несмотря на то, что традиционно данной категорией больных зани- маются в отделениях сосудистой хирургии, раз- витие эндоваскулярных технологий в послед- ние годы значительно меняет структуру вмешательств, показаны хорошие непосредственные и отдаленные результаты стентирования под- вздошных артерий [6]. Также появились отдель- ные публикации, посвященные эндоваскуляр- ному лечению окклюзий аорты и подвздошных артерий [7]. Материал и методы. В 2008-2016 гг. 13 паци- ентов были прооперированы по поводу хрониче- ской окклюзии инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа: 4 пациента в возрасте 47-70 лет (среднее - 59,3), которым было выполнено аортобедренное шунтирование/протезирование из срединной лапаротомии; 2-я группа: 5 боль- ных 51-67 лет (среднее - 58), им реконструкция выполнена из мини-лапаротомного доступа; 3-я группа: 4 больных от 49 до 67 лет (средее - 56,5), которым выполнено эндоваскулярное лечение в объеме реканализации и стентирования. У всех больных анализировался характер пораже- ния аорты, в т.ч. выявлялась высокая окклюзия с закрытием устья нижней брыжеечной арте- рии, исследовались артерий нижних конечно- стей для исключения многоэтажных пораже- ний (дистальный блок), определялась степень хронической ишемии нижних конечностей и критическая ишемия (КИНК) - III и IV сте- пень по Фонтейну-Покровскому). Также про- водилось комплексное обследования для выяв- ления сопутствующей патологии: клинически значимые формы ишемической болезни сердца (ИБС), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). По этим признакам существенных раз- личий в характеристиках пациентов при ретро- спективном анализе не выявлено (таблица 1), но в 3-й группе было 2 больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с про- тивопоказаниями к эндотрахеальному наркозу. Таблица 1 Характеристика больных до операции Группа КХИНК Высо- кая ок- клюзия аорты Дис- таль- ный блок ИБС ДЭП 1 группа (4) 3 2 3 2 1 2 группа (5) 5 4 2 3 2 3 группа (4) 3 3 2 2 - Всем пациентам 3-й группы выполнялась мультиспиральная компьютерно-томографи- ческая ангиография для планирования вмеша- тельства (рис.1). Рис. 1. МСКТ - ангиография субренальной окклюзии аорты и подвздошных артерий Операции в 1 и 2 группе выполнялись под эндотрахеальным наркозом, в ходе лапаротомии (длиной 27-30 см в 1-й группе и 8-14 см - во 2-й группе), выделялся субренальный отдел аорты и устья почечных артерий, выполнялась перевязка аорты над бифуркацией в 1-й группе, либо пол- ное поперечное пересечение во 2-й (рис. 2); тром- бэктомия с формированием проксимального анастомоза бифуркационного протеза соответ- ственно конец-в-конец или конец-в-бок. Бранши протеза проводились забрюшинно к доступам на бедрах, где формировались дистальные анасто- мозы с общими бедренными артериями. Рис. 2. Протезирование аорты из минилапаротомного доступа Рис. 3. Экстернализация гидрофильного проводника Операции в 3-й группе выполнялись у 3 из 4 больных под спинномозговой анестезией, начи- нались с пункции и катетеризации плечевой арте- рии, проведением катетера в нисходящую и брюш- ную аорту, антеградной реканализации инфраре- нальной аорты и левой подвздошной артерии с использованием гидрофильного 0,035 проводника HiWi («COOK», США) ретроградной пункции левой и правой общей бедренных артерий (в 3 из 4 случаев) под ультразвуковым наведением. Экстернализация проводника, необходимая для усиления поддержки и сохранения просвета реканализированного сегмента, потребовалась у 3 из 4 пациентов и проводилась путем проведе- ния гидрофильного проводника под рентгено- скопическим контролем через ретроградно уста- новленный интродьюсер диаметром 7 French и коаксильно проведенный в его клапан интро- дьюсер диаметром 5 French (рис.2), ретриверы не использовались. Рис. 4. Ангиографическое изображение этапов реканализа- ции аорты и подвздошной артерии В дальнейшем проводилась замена провод- ника на жесткий диагностический, баллонная ангиопластика, последовательная имплантация нитиноловых стентов и их постдилатация. Ретроспективно были проанализированы особенности вмешательства, длительность пре- бывания в отделении реанимации, объем крово- Таблица 2 Группа П/о - к/д (средн.) АРО, час (средн.) Крово-потеря, мл (сред.) Гемотрансфузия (средн.) мл 1 группа (4) 13-21 (15,5) 16-288 (84) 500-2000 (950) 0-1500 (950) 2 группа (5) 10-17 (13,4) 15-17 (16) 300-1200 (710) 0-640 (313) 3 группа (4) 5-7 (6) 4-6 (4,8) 0-200 (125) 0 Таблица 3 Пациент ХИНК, ст. Бифуркация Рост, см Количество ВО и диаметр стентов № 1 III - 176 3: 10,9, 8 мм № 2 II Б да 178 4: 10, 9, 8 мм № 3 III да 172 4: 12,10, 9 мм № 4 IV - 188 4: 12, 10, 9, 8 мм потери, гемотрансфузии, длительность госпита- лизации после операции, отдаленная проходи- мость, повторные вмешательства. Результаты и обсуждения Течение периоперационного периода отлича- лось во всех группах. У одного из пациентов 1-й группы в связи с прорезыванием швов возникло кровотече- ние, потребовавшее массивных гемотрансфу- зий и длительного пребывания в анестезиолого- реанимационном отделении (АРО). У пациентов 2-й группы функция кишечника восстанавлива- лась самостоятельно на вторые сутки, в то время как у большинства (3 из 4) больных 1-й группы требовалась полная его стимуляция на 2-3 сутки. Пребывание пациентов 3-й группы было менее продолжительным и обуславливалось необхо- димостью ликвидации спинального блока. У одного пациента 2-й группы с ХОБЛ возникла пневмония в послеоперационном периоде, потре- Рис. 5. Результат реканализа- ции и бифуркационного стен- тирования аорты Рис. 6. Результат реканализа- ции и унилатерального стен- тирования аорты и левой подвздошной артерии и отсроченного перекрестного бедренно-бедренного ауто- венозного шунтирования бовавшая антибактериальной терапии в течение 7 суток. Послеоперационный койко-день (П/о к/д), пребывание в АРО, кровопотеря, объем гемотрансфузии отражены в таблице 2. В ходе операций в 3-й группе, в 2-х случаях из 4-х, помимо аорты была реканализирована только левая подвздошная артерия (1 - запла- нировано, 1 - из-за невозможности ретроград- ной реканализации), имплантировались нити- ноловые стенты, рентгеноконтрастный препа- рат вводился вручную в объеме 250-320 мл, не отмечено нарушения функции почек и местных осложнений в местах доступов (гематом). Осо- бенности вмешательств в этой группе отражены в таблице 3. У всех пациентов ишемия была купирована. Проходимость реконструированных сегментов контролировалась ультразвуковым дуплексным сканированием при выписке, а также через 3, 6 и 12 месяцев, затем - по клиническим показа- ниям. 2 пациентам из 3-й группы для уточнения результатов стентирования выполнялась кон- трольная МСКТ - ангиография (рис. 5). Пациенты 1-й и 2-й групп принимали вар- фарин (4 из 9) или препараты ацетилсалицило- вой кислоты. Пациентам 3-й группы назначалась стандартная двойная антиаггрегантная терапия на 6 месяцев с последующим переходом на аспирин. В 1-й группе в сроки наблюдения 39-60 меся- цев (средн. - 54,8): 1 пациент дважды (через 32 и 43 месяца после первой операции) опериро- ван по поводу тромбоза протеза аорты на фоне пароксизмальных нарушений ритма, с третьим повторным тромбозом и рецидивом ишемии конечности; 1 пациент скончался от инфаркта миокарда чрез 3 года после операции на аорте. Во 2-й группе в сроки наблюдения от 3 до 60 месяцев (средн. - 31,8) 1 пациент оперирован по поводу острой спаечной тонкокишечной непро- ходимости через 6 месяцев после операции из мини-доступа. В 3-й группе в сроки наблюдения от 3 до 37 месяцев (средн. - 19,3): 1 пациент сразу после выписки самостоятельно прекратил прием анти- аггрегантов и через 35 дней был экстренно госпи- тализирован с рецидивом критической ишемии и реокклюзией аорты и левой подвздошной арте- рии. Ему была успешно выполнена эндоваску- лярная операция - баллонная ангиопластика, регионарный тромболизис с восстановлением просвета сосудов; 1 пациенту через 18 месяцев после реканализации и стентирования аорты и левой подвздошной артерии планово выпол- нено перекрестное бедренно-бедренное аутове- нозное шунтирование слева-направо по поводу хронической ишемии правой нижней конечно- сти II Б ст. (рис. 6). Заключение. Первый опыт эндоваскуляр- ного лечения окклюзий инфраренального отдела брюшной аорты показал высокий процент тех- нического успеха при унилатеральном решении, хорошие непосредственные и среднеотдаленные результаты, отсутствие кровопотери, наруше- ний функции почек, короткий период пребыва- ния пациента в отделении реанимации и стацио- нара, возможность выполнения повторных операций и реализации гибридного подхода. Отме- чена необходимость строгого соблюдения схемы приема двойной антиаггрегантной терапии. Использование саморасширяющихся нитиноло- вых стентов, местной анестезии, наряду с выше- перечисленными особенностями, выгодно отличающими от операции открытого протезирова- ния, делает эти операции по-видимому и эконо- мически целесообразными, что требует отдель- ного анализа. Использование данной методики целесообразно у пациентов с противопоказани- ями к общей анестезии.

A V Zholkovsky

Email: alexangio13@gmail.com

V V Ermolenko

Email: drermolenko@rambler.ru

T S Borondzhiyan

Email: baron-tigran@mail.ru

L L Timofeeva

Email: larisa_uzi@mail.ru

V E Chubarov

Email: vitaly-chubarov@mail.ru

I A Urusov

Email: idaru@list.ru

  1. R. Leriche. Des obliterations arterielles hautes (obliteration de la terminaiso de l`aorte) comme cause des insuffisances circulatoires des members inferieurs/ Bull Mem Soc Chir (Paris) 1923; 49:1404-1406
  2. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев: Здоровье. 1979. 346 с.
  3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979. 400 с.
  4. Покровский А.В. Клиническая ангиология Т.2: Руководство/ Под ред. А.В. Покровского. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. 888 с: ил. ISBN 5-225-04857-9
  5. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М.: BGC. 1996 г. 534 c.
  6. Cuong Lam; Ripal T Gandhi; Geogy Vatakencherry, et al. Iliac Artery Revascularization Overview of Current Interventional Therapies Katzen Interventional Cardiol. 2010;2(6):851-859
  7. Moise MA, Alvarez-Tostado JA, Clair DG, Greenberg RK, et.al. Endovascular Management of Chronic Infrarenal Aortic Occlusion. J Endovasc Ther. 2009 Feb;16(1):84-92. doi: 10.1583/08-2526.1.

Views

Abstract - 144

PDF (Russian) - 125

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2017 Zholkovsky A.V., Ermolenko V.V., Borondzhiyan T.S., Timofeeva L.L., Chubarov V.E., Urusov I.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies