ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОККЛЮЗИЕЙ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Полный текст

Введение. Окклюзия инфраренального отдела аорты сопровождается типичным симп- томокомплексом, впервые описанным в 1923 г. R.Leriche [1]. При этом основной (88-94 %) причиной развития синдрома Лериша явля- ется атеросклероз [2, 3]. При развитии у боль- ных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий ишемии нижних конеч- ностей IIБ, III и IV степени по Фонтейну- Покровскому показано оперативное лечение в объеме резекции аорты с протезированием, аор- тобедренного шунтирования или экстраанато- мических операций. При высокой окклюзии аорты часто необходимо выполнять тромбэк- томию из интерренального сегмента аорты, что может потребовать более травматичного тора- кофреноперитонеального доступа [4]. По дан- ным Покровского А.В. и соавт. 10-летняя выжи- ваемость после реконструкции терминального отдела аорты составляет 61 % , что связывается с превалированием пациентов с мультифокаль- ным атеросклерозом [5]. Несмотря на то, что традиционно данной категорией больных зани- маются в отделениях сосудистой хирургии, раз- витие эндоваскулярных технологий в послед- ние годы значительно меняет структуру вмешательств, показаны хорошие непосредственные и отдаленные результаты стентирования под- вздошных артерий [6]. Также появились отдель- ные публикации, посвященные эндоваскуляр- ному лечению окклюзий аорты и подвздошных артерий [7]. Материал и методы. В 2008-2016 гг. 13 паци- ентов были прооперированы по поводу хрониче- ской окклюзии инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа: 4 пациента в возрасте 47-70 лет (среднее - 59,3), которым было выполнено аортобедренное шунтирование/протезирование из срединной лапаротомии; 2-я группа: 5 боль- ных 51-67 лет (среднее - 58), им реконструкция выполнена из мини-лапаротомного доступа; 3-я группа: 4 больных от 49 до 67 лет (средее - 56,5), которым выполнено эндоваскулярное лечение в объеме реканализации и стентирования. У всех больных анализировался характер пораже- ния аорты, в т.ч. выявлялась высокая окклюзия с закрытием устья нижней брыжеечной арте- рии, исследовались артерий нижних конечно- стей для исключения многоэтажных пораже- ний (дистальный блок), определялась степень хронической ишемии нижних конечностей и критическая ишемия (КИНК) - III и IV сте- пень по Фонтейну-Покровскому). Также про- водилось комплексное обследования для выяв- ления сопутствующей патологии: клинически значимые формы ишемической болезни сердца (ИБС), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). По этим признакам существенных раз- личий в характеристиках пациентов при ретро- спективном анализе не выявлено (таблица 1), но в 3-й группе было 2 больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с про- тивопоказаниями к эндотрахеальному наркозу. Таблица 1 Характеристика больных до операции Группа КХИНК Высо- кая ок- клюзия аорты Дис- таль- ный блок ИБС ДЭП 1 группа (4) 3 2 3 2 1 2 группа (5) 5 4 2 3 2 3 группа (4) 3 3 2 2 - Всем пациентам 3-й группы выполнялась мультиспиральная компьютерно-томографи- ческая ангиография для планирования вмеша- тельства (рис.1). Рис. 1. МСКТ - ангиография субренальной окклюзии аорты и подвздошных артерий Операции в 1 и 2 группе выполнялись под эндотрахеальным наркозом, в ходе лапаротомии (длиной 27-30 см в 1-й группе и 8-14 см - во 2-й группе), выделялся субренальный отдел аорты и устья почечных артерий, выполнялась перевязка аорты над бифуркацией в 1-й группе, либо пол- ное поперечное пересечение во 2-й (рис. 2); тром- бэктомия с формированием проксимального анастомоза бифуркационного протеза соответ- ственно конец-в-конец или конец-в-бок. Бранши протеза проводились забрюшинно к доступам на бедрах, где формировались дистальные анасто- мозы с общими бедренными артериями. Рис. 2. Протезирование аорты из минилапаротомного доступа Рис. 3. Экстернализация гидрофильного проводника Операции в 3-й группе выполнялись у 3 из 4 больных под спинномозговой анестезией, начи- нались с пункции и катетеризации плечевой арте- рии, проведением катетера в нисходящую и брюш- ную аорту, антеградной реканализации инфраре- нальной аорты и левой подвздошной артерии с использованием гидрофильного 0,035 проводника HiWi («COOK», США) ретроградной пункции левой и правой общей бедренных артерий (в 3 из 4 случаев) под ультразвуковым наведением. Экстернализация проводника, необходимая для усиления поддержки и сохранения просвета реканализированного сегмента, потребовалась у 3 из 4 пациентов и проводилась путем проведе- ния гидрофильного проводника под рентгено- скопическим контролем через ретроградно уста- новленный интродьюсер диаметром 7 French и коаксильно проведенный в его клапан интро- дьюсер диаметром 5 French (рис.2), ретриверы не использовались. Рис. 4. Ангиографическое изображение этапов реканализа- ции аорты и подвздошной артерии В дальнейшем проводилась замена провод- ника на жесткий диагностический, баллонная ангиопластика, последовательная имплантация нитиноловых стентов и их постдилатация. Ретроспективно были проанализированы особенности вмешательства, длительность пре- бывания в отделении реанимации, объем крово- Таблица 2 Группа П/о - к/д (средн.) АРО, час (средн.) Крово-потеря, мл (сред.) Гемотрансфузия (средн.) мл 1 группа (4) 13-21 (15,5) 16-288 (84) 500-2000 (950) 0-1500 (950) 2 группа (5) 10-17 (13,4) 15-17 (16) 300-1200 (710) 0-640 (313) 3 группа (4) 5-7 (6) 4-6 (4,8) 0-200 (125) 0 Таблица 3 Пациент ХИНК, ст. Бифуркация Рост, см Количество ВО и диаметр стентов № 1 III - 176 3: 10,9, 8 мм № 2 II Б да 178 4: 10, 9, 8 мм № 3 III да 172 4: 12,10, 9 мм № 4 IV - 188 4: 12, 10, 9, 8 мм потери, гемотрансфузии, длительность госпита- лизации после операции, отдаленная проходи- мость, повторные вмешательства. Результаты и обсуждения Течение периоперационного периода отлича- лось во всех группах. У одного из пациентов 1-й группы в связи с прорезыванием швов возникло кровотече- ние, потребовавшее массивных гемотрансфу- зий и длительного пребывания в анестезиолого- реанимационном отделении (АРО). У пациентов 2-й группы функция кишечника восстанавлива- лась самостоятельно на вторые сутки, в то время как у большинства (3 из 4) больных 1-й группы требовалась полная его стимуляция на 2-3 сутки. Пребывание пациентов 3-й группы было менее продолжительным и обуславливалось необхо- димостью ликвидации спинального блока. У одного пациента 2-й группы с ХОБЛ возникла пневмония в послеоперационном периоде, потре- Рис. 5. Результат реканализа- ции и бифуркационного стен- тирования аорты Рис. 6. Результат реканализа- ции и унилатерального стен- тирования аорты и левой подвздошной артерии и отсроченного перекрестного бедренно-бедренного ауто- венозного шунтирования бовавшая антибактериальной терапии в течение 7 суток. Послеоперационный койко-день (П/о к/д), пребывание в АРО, кровопотеря, объем гемотрансфузии отражены в таблице 2. В ходе операций в 3-й группе, в 2-х случаях из 4-х, помимо аорты была реканализирована только левая подвздошная артерия (1 - запла- нировано, 1 - из-за невозможности ретроград- ной реканализации), имплантировались нити- ноловые стенты, рентгеноконтрастный препа- рат вводился вручную в объеме 250-320 мл, не отмечено нарушения функции почек и местных осложнений в местах доступов (гематом). Осо- бенности вмешательств в этой группе отражены в таблице 3. У всех пациентов ишемия была купирована. Проходимость реконструированных сегментов контролировалась ультразвуковым дуплексным сканированием при выписке, а также через 3, 6 и 12 месяцев, затем - по клиническим показа- ниям. 2 пациентам из 3-й группы для уточнения результатов стентирования выполнялась кон- трольная МСКТ - ангиография (рис. 5). Пациенты 1-й и 2-й групп принимали вар- фарин (4 из 9) или препараты ацетилсалицило- вой кислоты. Пациентам 3-й группы назначалась стандартная двойная антиаггрегантная терапия на 6 месяцев с последующим переходом на аспирин. В 1-й группе в сроки наблюдения 39-60 меся- цев (средн. - 54,8): 1 пациент дважды (через 32 и 43 месяца после первой операции) опериро- ван по поводу тромбоза протеза аорты на фоне пароксизмальных нарушений ритма, с третьим повторным тромбозом и рецидивом ишемии конечности; 1 пациент скончался от инфаркта миокарда чрез 3 года после операции на аорте. Во 2-й группе в сроки наблюдения от 3 до 60 месяцев (средн. - 31,8) 1 пациент оперирован по поводу острой спаечной тонкокишечной непро- ходимости через 6 месяцев после операции из мини-доступа. В 3-й группе в сроки наблюдения от 3 до 37 месяцев (средн. - 19,3): 1 пациент сразу после выписки самостоятельно прекратил прием анти- аггрегантов и через 35 дней был экстренно госпи- тализирован с рецидивом критической ишемии и реокклюзией аорты и левой подвздошной арте- рии. Ему была успешно выполнена эндоваску- лярная операция - баллонная ангиопластика, регионарный тромболизис с восстановлением просвета сосудов; 1 пациенту через 18 месяцев после реканализации и стентирования аорты и левой подвздошной артерии планово выпол- нено перекрестное бедренно-бедренное аутове- нозное шунтирование слева-направо по поводу хронической ишемии правой нижней конечно- сти II Б ст. (рис. 6). Заключение. Первый опыт эндоваскуляр- ного лечения окклюзий инфраренального отдела брюшной аорты показал высокий процент тех- нического успеха при унилатеральном решении, хорошие непосредственные и среднеотдаленные результаты, отсутствие кровопотери, наруше- ний функции почек, короткий период пребыва- ния пациента в отделении реанимации и стацио- нара, возможность выполнения повторных операций и реализации гибридного подхода. Отме- чена необходимость строгого соблюдения схемы приема двойной антиаггрегантной терапии. Использование саморасширяющихся нитиноло- вых стентов, местной анестезии, наряду с выше- перечисленными особенностями, выгодно отличающими от операции открытого протезирова- ния, делает эти операции по-видимому и эконо- мически целесообразными, что требует отдель- ного анализа. Использование данной методики целесообразно у пациентов с противопоказани- ями к общей анестезии.

Об авторах

Александр Владимирович Жолковский

ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Email: alexangio13@gmail.com

Вячеслав Владимирович Ермоленко

ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Email: drermolenko@rambler.ru
врач-сердечно-сосудистый хирург, к.м.н.

Тигран Сергеевич Боронджиян

ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Email: baron-tigran@mail.ru
врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики, к.м.н.

Лариса Леонидовна Тимофеева

ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Email: larisa_uzi@mail.ru
заведующая отделением ультразвуковой диагностики

Виталий Ервантович Чубаров

ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Email: vitaly-chubarov@mail.ru
врач-сердечно-сосудистый хирург, к.м.н.

Идар Анатольевич Урусов

ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Email: idaru@list.ru
врач-сердечно-сосудистый хирург

Список литературы

Дополнительные файлы