9-YEAR EXPERIENCE OF LARGE JOINTS ARTHROPLASTY

Cover Page

Abstract


Experience of small trauma and orthopedic Department shows the high efficiency of modern orthopedic technologies in major joint replacement. The application of the concept of FTS significantly reduces the cost of treatment and allows to accelerate the rehabilitation of patients.

Травматолого-ортопедическое отделение в составе Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра Феде- рального медико-биологического агентства Рос- сии имеет 25 круглосуточных коек. По штатному расписанию в отделении 13 должностей. Из них 3 врачебные ставки. Врачи отделения сертифи- цированы, аттестованы и прошли подготовку на клинических базах ФМБА, министерства здра- воохранения Российской Федерации и в евро- пейских клиниках. За последние 9 лет существенно выросло коли- чество пациентов, которым выполнено эндопро- тезирование крупных суставов, что связано как с распространенностью патологии, так и с доступ- ностью этого вида помощи [1, 2]. Из 7994 пациен- тов, пролеченных в отделении, 48,5% выполнено эндопротезирование крупных суставов. Внедрение новых технологий лечения и реа- билитации пациентов позволило снизить дли- тельность их пребывания в клинике с 17,6 дней (2007 год) до 8,5 дней (2016 год). Отделение работает в различных программах оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - Федеральной программе, про- грамме обязательного и добровольного меди- цинского страхования. Распределение пациентов по региону про- живания Наибольшее количество больных (73%) госпитализировано из 3 регионов - Ростовская область, Ставропольский край, Волгоградская область (Рис. 1). Пол пациентов Доля мужчин при эндопротезировании круп- ных суставов не превышает 40% (Рис. 2). Возраст пациентов Возрастной диапазон составил 22-94 года. Средний возраст - 56,5 лет. Относительно высо- кий удельный вес пожилых людей (38%) объ- ясняется особенностями формирования рее- стра ожидания ВМП региональными министер- ствами здравоохранения (Рис. 3). Диагнозы пациентов Наиболее частый диагноз у больных, перенес- ших эндопротезирование тазобедренного сустава Рис.1. Распределение пациентов прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по регионам. Рис. 2. Гендерное распределение пациентов,которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов в 2007-2016гг. Рис. 3. Распределение пациентов, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по возрастам. Рис. 3. Распределение пациентов, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по возрастам. первичный коксартроз (58%), существенно реже асептический некроз головки бедренной кости (12%), диспластический коксартроз (9%), пост- травматический коксартроз (7%), ложный сустав шейки бедренной кости. (Рис. 4). В группе пациентов, перенесших эндопроте- зирование коленного сустава, на первом месте стоит первичный гонартроз (70%). Соотношение количества эндопротезов тазобедренного и коленного суставов В течение 2007-2016 гг. количество эндо- протезирований коленного сустава не превы- шает 1/3 от общего количества операций, но при работе с реестром больных по Федеральной про- грамме ВМП обращает на себя внимание ежегод- ное увеличение доли пациентов, нуждающихся в эндопротезировании коленного сустава. Так, в 2015 и 2016 годах их количество достигло 56% и 52% соответственно. Производители эндопротезов За период 2007-2016 гг. имплантирова- лись эндопротезы следующих производителей: Zimmer, Sanatmetal, DePuy, Smith&Nephew, Implantcast, Stryker, Wright, Plus Orthopedics, Остеосинтез (Рыбинск), Mathys. Тип фиксации Основными типами фиксации при эндо- протезировании тазобедренного сустава стали гибридная фиксация (эндопротезы с цементной фиксацией одного из компонентов - ацетабу- лярного или бедренного) - 45%, цементная фик- сация - 30% и бесцементная - 25%. При эндопротезировании коленного сустава использовались эндопротезы с задней стабили- зацией. В 45 случаях применены тибиальные компоненты с бесцементной фиксацией произ- водства Zimmer. Пары трения при эндопротезировании тазо- бедренного сустава Наибольшее количество имплантиро- ванных эндопротезов (80%) имело металл- полиэтиленовую пару терния, что обусловлено наилучшими финансово-эксплуатационными характеристиками. Следует отметить, что в сег- менте добровольного медицинского страхова- ния и платных медицинских услуг преобладают керамо-керамические пары трения. Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе Наиболее трудной задачей первичного эндо- протезирования тазобедренного сустава явля- ется проведение операции при диспластиче- ском коксартрозе [3]. В связи с эндемичностью распространения этой патологии в республиках Северного Кавказа, количество операций при III-IVст. дисплазии по Crowe в нашем отделе- нии составило 9% от общего числа эндопроте- зирований тазобедренного сустава. При поиске наиболее оптимальной технологии эндопроте- зирования у пациентов с выраженной диспла- зией и врожденным вывихом бедра нами (как наиболее оптимальный), принят метод опера- тивного лечения в два этапа - с предваритель- ным низведением бедренной кости закрыто в аппарате внешней фиксации. В качестве примера представляем слу- чай лечения пациентки Б., 22-х лет, которой в детстве выполнена резекция головки и шейки правого бедра, в результате чего сформирова- лось укорочение правой нижней конечности на 9 см. (Рис. 5). Первый этап. Произведен монтаж стерж- невого аппарата КСАУ-1 на в/3 бедра и крыле подвздошной кости. В течение 15 дней прове- дено низведение бедра на 9 см. (Рис. 6.) Второй этап. Выполнен демонтаж аппа- рата с одновременным тотальным гибридным эндопротезированием правого тазобедренного сустава Zimmer. В результате проведенного лечения уда- лось добиться полного восстановления длины и функции конечности без потери функции седа- лищного нерва (Рис. 7). Рис.5. Рентгенограмма больной Б. до операции Рис.6. Рентгенограмма больной Б. низведение бедра в аппарате внешней фиксации. Рис.7. Рентгенограмма больной Б. после операции. Ревизионное эндопротезирование С 2007 по 2016 г. в отделении выполнено 190 ревизионных эндопротезирований тазобедрен- ного и 139 ревизионных эндопротезирований коленного сустава. Причинами ревизионного эндопротезирования в 80% случаев явилась парапротезная инфекция и в 20% случаев - асеп- тическая нестабильность компонентов эндопро- теза. Во всех случаях применялась двухэтап- ная тактика лечения пациентов. У пациентов с коленными суставами на первом этапе выпол- нялось удаление эндопротеза с санацией раны и установкой артикулирующего мобильного спейсера на костном цементе с антибиотиками. Вторым этапом, который выполнялся в сроки от 3х месяцев до 1 года проводилась имплантация ревизионного эндопротеза. У пациентов с тазо- бедренными суставами на первом этапе приме- нялся спейсер из костного цемента с антибио- тиками. Такая тактика позволила значительно снизить процент неудовлетворительных резуль- татов. Летальные исходы и осложнения Летальных исходов за весь отчетный период нет. Среди осложнений, возникающих после эндопротезирования, наибольшие трудности представляет лечение парапротезной инфек- ции. У 5 больных после первичного эндопроте- зирования развилось нагноение, что потребо- вало применения 2-этапного лечения (удале- ние эндопротеза, установка спейсера и последу- ющая реконструктивно-восстановительная опе- рация). Во всех случаях удалось достичь поло- жительного результата. При эндопротезировании тазобедренного сустава в 4% случаев отмечались вывихи бедрен- ного компонента эндопротеза. Главная при- чина этого осложнения - несоблюдение пациен- том рекомендованного охранительного режима в первые сутки после операции. У 3 больных вывих был связан с неправильной установ- кой вертлужного компонента, что потребовало выполнения ревизионной операции. У 3 боль- ных применено открытое вправление вывиха в связи с поздним (более 1 месяца) обращением пациентов. В остальных случаях выполнено закрытое ручное вправление вывиха и фиксация пластиковой повязкой. Рецидивов не отмечено. У 6 больных имелась тракционная нейропа- тия седалищного нерва, связанная с низведе- нием конечности при врожденном вывихе бедра. В 3 случаях нейропатия разрешилась полным клиническим выздоровлением. В 3 - изменения носили необратимый характер и больные про- должают получать реабилитационную терапию. С 2007 года всем больным проводилась тром- бопрофилактика фракционированными гепа- ринами в течение всего периода пребывания в стационаре, а также использовался компресси- онный трикотаж и лечебная физкультура. Это позволило существенно снизить количество венозных тромбоэмболических осложнений. В 6 случаях развился тромбоз глубоких вен нижней конечности с флотацией тромба, что потребо- вало проведения оперативного вмешательства в условиях сосудистого отделения. У 15 больных после эндопротезирования коленного сустава по данным УЗИ контроля развился тромбоз глубоких вен голени без флотации тромба. Всем пациентам проведено соответствующее лече- ние, что привело к полному восстановлению венозного кровообращения. На амбулаторном режиме всем пациентам рекомендовано приме- нение пероральных антикоагулянтов до 30 дней со дня операции. Применение кровесберегающих техноло- гий при эндопротезировании суставов и отказ от дренирования раневой полости (с 2015 года) привели к полному прекращению переливания крови и ее компонентов. Послеоперационная анемия не носит выраженного и долгосрочного характера. В лечении используются только пре- параты железа. Длительность пребывания в стационаре Поиск путей повышения эффективности лечения в стационаре привел к необходимо- сти применения концепции FTS или хирургии быстрого восстановления. Эта программа позво- ляет максимально ограничить физическую травму, которую пациент получает при хирур- гическом вмешательстве, устранить послеопера- ционный болевой синдром и обеспечить быстрое восстановление без сопутствующих осложне- ний в максимально короткий срок госпитализа- ции [4-6]. Основные положения программы: информирование пациента отказ от механической очистки кишеч- ника перед операцией отказ от применения опиоидных аналгети- ков отказ от предоперационного голодания назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 часа до операции использование регионарной и локальной инфильтрационной анестезии в зоне хирургического доступа (наропин, адреналин, кеторолак) контроль и ограничение инфузии кристал- лоидных и коллоидных растворов до и во время операции малотравматичная техника операции согревание пациента во время операции (термоматрас) отказ от дренирования раневой полости раннее удаление мочевого, венозного кате- теров отказ от необоснованной гемотрансфузии ранняя активизация пациента (в течение первых суток после операции подъем с постели, лечебная физкультура и механотерапия) Применение концепции FTS позволило за 9 лет снизить длительность пребывания больного в клинике с 17,6 до 8,5 дней без снижения результативности эндопротезирования круп- ных суставов. Заключение Таким образом, 9-летний опыт работы травматолого-ортопедического отделения РКБ ЮОМЦ ФМБА России показывает высо- кую эффективность использования современ- ных ортопедических технологий в эндопроте- зировании крупных суставов при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы. Применение концепции FTS суще- ственно снижает затраты клиник на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и позволяет ускорить реабилитацию и восстанов- ление качества жизни пациента.

S G Chesnikov

Email: chesnikov62@mail.ru

M E Timoshenko

Email: 748m456@gmail.ru

S I Dediaev

D V Rosenberg

Email: rozenberg07@mail.ru

  1. Руководство по хирургии тазобедренного сустава. Под ред. Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова. Спб.:РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014. Том 1.
  2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  3. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. М.: «Лето-принт», 2007.
  4. Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. и соавт. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема. Хирургия. 2015. №9. С. 4-8
  5. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Brit J Anaesth. 1997. Vol. 78. P. 606-617.
  6. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008. Vol. 248. P. 189-198.

Views

Abstract - 140

PDF (Russian) - 148

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2017 Chesnikov S.G., Timoshenko M.E., Dediaev S.I., Rosenberg D.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.