9-YEAR EXPERIENCE OF LARGE JOINTS ARTHROPLASTY

Full Text

Травматолого-ортопедическое отделение в составе Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра Феде- рального медико-биологического агентства Рос- сии имеет 25 круглосуточных коек. По штатному расписанию в отделении 13 должностей. Из них 3 врачебные ставки. Врачи отделения сертифи- цированы, аттестованы и прошли подготовку на клинических базах ФМБА, министерства здра- воохранения Российской Федерации и в евро- пейских клиниках. За последние 9 лет существенно выросло коли- чество пациентов, которым выполнено эндопро- тезирование крупных суставов, что связано как с распространенностью патологии, так и с доступ- ностью этого вида помощи [1, 2]. Из 7994 пациен- тов, пролеченных в отделении, 48,5% выполнено эндопротезирование крупных суставов. Внедрение новых технологий лечения и реа- билитации пациентов позволило снизить дли- тельность их пребывания в клинике с 17,6 дней (2007 год) до 8,5 дней (2016 год). Отделение работает в различных программах оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - Федеральной программе, про- грамме обязательного и добровольного меди- цинского страхования. Распределение пациентов по региону про- живания Наибольшее количество больных (73%) госпитализировано из 3 регионов - Ростовская область, Ставропольский край, Волгоградская область (Рис. 1). Пол пациентов Доля мужчин при эндопротезировании круп- ных суставов не превышает 40% (Рис. 2). Возраст пациентов Возрастной диапазон составил 22-94 года. Средний возраст - 56,5 лет. Относительно высо- кий удельный вес пожилых людей (38%) объ- ясняется особенностями формирования рее- стра ожидания ВМП региональными министер- ствами здравоохранения (Рис. 3). Диагнозы пациентов Наиболее частый диагноз у больных, перенес- ших эндопротезирование тазобедренного сустава Рис.1. Распределение пациентов прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по регионам. Рис. 2. Гендерное распределение пациентов,которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов в 2007-2016гг. Рис. 3. Распределение пациентов, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по возрастам. Рис. 3. Распределение пациентов, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по возрастам. первичный коксартроз (58%), существенно реже асептический некроз головки бедренной кости (12%), диспластический коксартроз (9%), пост- травматический коксартроз (7%), ложный сустав шейки бедренной кости. (Рис. 4). В группе пациентов, перенесших эндопроте- зирование коленного сустава, на первом месте стоит первичный гонартроз (70%). Соотношение количества эндопротезов тазобедренного и коленного суставов В течение 2007-2016 гг. количество эндо- протезирований коленного сустава не превы- шает 1/3 от общего количества операций, но при работе с реестром больных по Федеральной про- грамме ВМП обращает на себя внимание ежегод- ное увеличение доли пациентов, нуждающихся в эндопротезировании коленного сустава. Так, в 2015 и 2016 годах их количество достигло 56% и 52% соответственно. Производители эндопротезов За период 2007-2016 гг. имплантирова- лись эндопротезы следующих производителей: Zimmer, Sanatmetal, DePuy, Smith&Nephew, Implantcast, Stryker, Wright, Plus Orthopedics, Остеосинтез (Рыбинск), Mathys. Тип фиксации Основными типами фиксации при эндо- протезировании тазобедренного сустава стали гибридная фиксация (эндопротезы с цементной фиксацией одного из компонентов - ацетабу- лярного или бедренного) - 45%, цементная фик- сация - 30% и бесцементная - 25%. При эндопротезировании коленного сустава использовались эндопротезы с задней стабили- зацией. В 45 случаях применены тибиальные компоненты с бесцементной фиксацией произ- водства Zimmer. Пары трения при эндопротезировании тазо- бедренного сустава Наибольшее количество имплантиро- ванных эндопротезов (80%) имело металл- полиэтиленовую пару терния, что обусловлено наилучшими финансово-эксплуатационными характеристиками. Следует отметить, что в сег- менте добровольного медицинского страхова- ния и платных медицинских услуг преобладают керамо-керамические пары трения. Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе Наиболее трудной задачей первичного эндо- протезирования тазобедренного сустава явля- ется проведение операции при диспластиче- ском коксартрозе [3]. В связи с эндемичностью распространения этой патологии в республиках Северного Кавказа, количество операций при III-IVст. дисплазии по Crowe в нашем отделе- нии составило 9% от общего числа эндопроте- зирований тазобедренного сустава. При поиске наиболее оптимальной технологии эндопроте- зирования у пациентов с выраженной диспла- зией и врожденным вывихом бедра нами (как наиболее оптимальный), принят метод опера- тивного лечения в два этапа - с предваритель- ным низведением бедренной кости закрыто в аппарате внешней фиксации. В качестве примера представляем слу- чай лечения пациентки Б., 22-х лет, которой в детстве выполнена резекция головки и шейки правого бедра, в результате чего сформирова- лось укорочение правой нижней конечности на 9 см. (Рис. 5). Первый этап. Произведен монтаж стерж- невого аппарата КСАУ-1 на в/3 бедра и крыле подвздошной кости. В течение 15 дней прове- дено низведение бедра на 9 см. (Рис. 6.) Второй этап. Выполнен демонтаж аппа- рата с одновременным тотальным гибридным эндопротезированием правого тазобедренного сустава Zimmer. В результате проведенного лечения уда- лось добиться полного восстановления длины и функции конечности без потери функции седа- лищного нерва (Рис. 7). Рис.5. Рентгенограмма больной Б. до операции Рис.6. Рентгенограмма больной Б. низведение бедра в аппарате внешней фиксации. Рис.7. Рентгенограмма больной Б. после операции. Ревизионное эндопротезирование С 2007 по 2016 г. в отделении выполнено 190 ревизионных эндопротезирований тазобедрен- ного и 139 ревизионных эндопротезирований коленного сустава. Причинами ревизионного эндопротезирования в 80% случаев явилась парапротезная инфекция и в 20% случаев - асеп- тическая нестабильность компонентов эндопро- теза. Во всех случаях применялась двухэтап- ная тактика лечения пациентов. У пациентов с коленными суставами на первом этапе выпол- нялось удаление эндопротеза с санацией раны и установкой артикулирующего мобильного спейсера на костном цементе с антибиотиками. Вторым этапом, который выполнялся в сроки от 3х месяцев до 1 года проводилась имплантация ревизионного эндопротеза. У пациентов с тазо- бедренными суставами на первом этапе приме- нялся спейсер из костного цемента с антибио- тиками. Такая тактика позволила значительно снизить процент неудовлетворительных резуль- татов. Летальные исходы и осложнения Летальных исходов за весь отчетный период нет. Среди осложнений, возникающих после эндопротезирования, наибольшие трудности представляет лечение парапротезной инфек- ции. У 5 больных после первичного эндопроте- зирования развилось нагноение, что потребо- вало применения 2-этапного лечения (удале- ние эндопротеза, установка спейсера и последу- ющая реконструктивно-восстановительная опе- рация). Во всех случаях удалось достичь поло- жительного результата. При эндопротезировании тазобедренного сустава в 4% случаев отмечались вывихи бедрен- ного компонента эндопротеза. Главная при- чина этого осложнения - несоблюдение пациен- том рекомендованного охранительного режима в первые сутки после операции. У 3 больных вывих был связан с неправильной установ- кой вертлужного компонента, что потребовало выполнения ревизионной операции. У 3 боль- ных применено открытое вправление вывиха в связи с поздним (более 1 месяца) обращением пациентов. В остальных случаях выполнено закрытое ручное вправление вывиха и фиксация пластиковой повязкой. Рецидивов не отмечено. У 6 больных имелась тракционная нейропа- тия седалищного нерва, связанная с низведе- нием конечности при врожденном вывихе бедра. В 3 случаях нейропатия разрешилась полным клиническим выздоровлением. В 3 - изменения носили необратимый характер и больные про- должают получать реабилитационную терапию. С 2007 года всем больным проводилась тром- бопрофилактика фракционированными гепа- ринами в течение всего периода пребывания в стационаре, а также использовался компресси- онный трикотаж и лечебная физкультура. Это позволило существенно снизить количество венозных тромбоэмболических осложнений. В 6 случаях развился тромбоз глубоких вен нижней конечности с флотацией тромба, что потребо- вало проведения оперативного вмешательства в условиях сосудистого отделения. У 15 больных после эндопротезирования коленного сустава по данным УЗИ контроля развился тромбоз глубоких вен голени без флотации тромба. Всем пациентам проведено соответствующее лече- ние, что привело к полному восстановлению венозного кровообращения. На амбулаторном режиме всем пациентам рекомендовано приме- нение пероральных антикоагулянтов до 30 дней со дня операции. Применение кровесберегающих техноло- гий при эндопротезировании суставов и отказ от дренирования раневой полости (с 2015 года) привели к полному прекращению переливания крови и ее компонентов. Послеоперационная анемия не носит выраженного и долгосрочного характера. В лечении используются только пре- параты железа. Длительность пребывания в стационаре Поиск путей повышения эффективности лечения в стационаре привел к необходимо- сти применения концепции FTS или хирургии быстрого восстановления. Эта программа позво- ляет максимально ограничить физическую травму, которую пациент получает при хирур- гическом вмешательстве, устранить послеопера- ционный болевой синдром и обеспечить быстрое восстановление без сопутствующих осложне- ний в максимально короткий срок госпитализа- ции [4-6]. Основные положения программы: информирование пациента отказ от механической очистки кишеч- ника перед операцией отказ от применения опиоидных аналгети- ков отказ от предоперационного голодания назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 часа до операции использование регионарной и локальной инфильтрационной анестезии в зоне хирургического доступа (наропин, адреналин, кеторолак) контроль и ограничение инфузии кристал- лоидных и коллоидных растворов до и во время операции малотравматичная техника операции согревание пациента во время операции (термоматрас) отказ от дренирования раневой полости раннее удаление мочевого, венозного кате- теров отказ от необоснованной гемотрансфузии ранняя активизация пациента (в течение первых суток после операции подъем с постели, лечебная физкультура и механотерапия) Применение концепции FTS позволило за 9 лет снизить длительность пребывания больного в клинике с 17,6 до 8,5 дней без снижения результативности эндопротезирования круп- ных суставов. Заключение Таким образом, 9-летний опыт работы травматолого-ортопедического отделения РКБ ЮОМЦ ФМБА России показывает высо- кую эффективность использования современ- ных ортопедических технологий в эндопроте- зировании крупных суставов при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы. Применение концепции FTS суще- ственно снижает затраты клиник на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и позволяет ускорить реабилитацию и восстанов- ление качества жизни пациента.

About the authors

S G Chesnikov

Email: chesnikov62@mail.ru

M E Timoshenko

Email: 748m456@gmail.ru

S I Dediaev

D V Rosenberg

Email: rozenberg07@mail.ru

References

Supplementary files