INTRAOPERATIONAL CORRECTION OF HAEMODYNAMIC DISTURBANCES IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIATAL HERNIA

Full Text

Введение: В мире и России все большее распростране- ние находят высокоэффективные малотравма- тичные методы лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) обеспечивающие радикальность при минималь- ной инвазивности [1, 2]. Сравнительный анализ результатов хирур- гического лечения больных с ГПОД из лапаро- томного доступа с лапароскопической методи- кой вмешательств отмечает ряд преимуществ малоинвазивного доступа, что делает лапа- роскопическую методику операцией выбора [3, 4]. Преимущества лапароскопических опера- ций, такие как: снижение травматичности, ран- няя активизация, уменьшение сроков пребы- вания пациента в стационаре, позволили пред- положить, что лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы будет связана с более низким риском веноз- ных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеоперационном периоде [3, 5]. Однако, было отмечено сохранение высокой частоты развития тромботических осложнений при лапароскопических вмешательствах, обуслов- ленное патоморфологическими изменениями, вызываемыми напряженным карбоксипери- тонеумом (КП) - развитие внутрибрюшной гипертензии, компрессии нижней полой вены и подвздошных сосудов, приводящей к стазу венозной крови в нижних конечностях и раз- витию каскада механизмов, увеличивающих риски возникновения венозных тромбоэмбо- лических осложнений [6]. Несмотря на исполь- зование широкого спектра методов профилак- тики ВТЭО полностью исключить их не пред- ставляется возможным. Множество исследо- ваний, посвященных проблеме возникновения тромботических осложнений и оценке роли каждого из компонентов гемостаза в отдельно- сти, в настоящее время не нашло отражения в едином подходе по данной проблеме [7, 8]. Цель данного исследования: интраопераци- онное исследование изменений венозной гемо- динамики и состояния гемостаза при лапароско- пических вмешательствах у пациентов с ГПОД, а также влияния перемежающейся пневмоком- прессии (ППК) нижних конечностей на эти показатели с оценкой частоты развития веноз- ных тромбоэмболических осложнений при использовании данной методики профилак- тики. Материалы и методы исследования Исследование основано на анализе резуль- татов хирургического лечения 153 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которые находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Ростовской клиниче- ской больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России г. Ростова-на-Дону. В группу 1 вошли 75 пациентов, которым проводилась стандартная антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложне- ний в соответствии с рекомендациями Ассо- циации флебологов России. Указанная профи- лактика включала медикаментозную профилактику ВТЭО (НМГ-эноксапарин) и меха- ническую профилактику - в виде использо- вания госпитального компрессионного трико- тажа. Группу 2 составили 78 пациентов, кото- рым, помимо стандартной тромбопрофилак- тики, проводилась ППК нижних конечно- стей аппаратом Express Sequential Compression System Vascular Refill Detection - Kendall SCD (Covidien). Больные, включенные в исследование имели высокий риск развития ВТЭО по шкале Caprini, средний бал по Caprini составил 4,4 в интервале от 3 до 7. Также каждая группа, в зависимости от дозы эноксапарина, была разделена на две под- группы - (a - 20 мг) и (б - 40 мг). Средний воз- раст пациентов группы 1 составил 55,7 лет (от 23 до 75), во 2 группе 55,3 лет (от 30 до 74). В 1 группе было 35 мужчин и 40 женщин, в группе 2 - 37 мужчин и 41 женщина. Все пациенты прошли комплексное обследо- вание, включавшее лабораторное исследование системы гемостаза в до- и послеоперационном периодах, для оценки влияния лапароскопиче- ской методики на состояние системы коагуля- ции, а также многоэтапное ультразвуковое три- плексное сканирование (УЗТС) магистральных вен нижних конечностей, выполняемое интрао- перационно с оценкой показателей диаметра (D, мм) и пиковой линейной скорости кровотока (V, см/с) и динамики их изменений во время лапароскопической операции. Результаты: Наибольший интерес представ- ляет изучение гемодинамики в венозных сосу- дах нижних конечностей интраоперационно при создании напряженного КП и нахождении пациента в вынужденном положении Фовлера как факторов, приводящих к развитию веноз- ного застоя, дилатации сосудов нижних конеч- ностей и активации, тем самым, внутреннего пути свертывания. Оценка интраоперационных показателей у пациентов 1 группы выявила тенденцию в виде статистически значимого увеличения диаметра венозных сосудов. Еще более выраженные гемо- динамические изменения отмечались при изме- рении пиковой линейной скорости кровотока в виде резкого ее снижения. Максимально низкие цифры пиковой скорости кровотока отмечались уже через 5 минут после наложения КП и при- дания пациенту вынужденного положения Фов- лера (табл. 1). Исследование гемодинамических показателей у пациентов 2 группы, которым до- полнительно применялась ППК нижних конечностей, выявило, что диаметр венозных сосудов при наложе- нии КП и придании пациенту положения Фовлера увеличи- вался, однако при начале ППК показатели приходили к исхо- дному уровню. Уровень пико- вой линейной скорости крово- тока не только показывал рост, в сравнении с интраопераци- онными показателями (при на- ложении КП), но и был значи- тельно выше дооперационных (табл. 1). Для оценки влияния про- исходящих гемодинамических изменений в сосудах нижних конечностей на показатели ге- мостаза было проведено ис- следование факторов тромбо- генной активности на 6-7 сут- ки послеоперационного пери- ода, которое выявило сохране- ние повышенного уровня фи- бриногена до 5,51±0,71 (г/л) и РФМК до 5,51±0,61 (х с-мг%) у пациентов 1 группы, полу- чавших стандартную профи- лактическую терапию, что сви- детельствовало о выражен- ной тромбогенной активности в послеоперационном периоде у данных больных. Данные по- казатели у пациентов 2 груп- пы, в которой дополнительно к стандартной терапии проводи- лась ППК, не выходили за пре- делы нормы. В обеих группах отмечалось сохранение повы- шенных цифр D-димера, одна- ко у больных, которым допол- нительно проводилась ППК, он был статистически значимо ниже (табл. 2). Результаты проводимой профилактики ВТЭО оценива- лись по частоте развития тром- Таблица 1 Интраоперационные показатели пиковой линейной скорости кровотока у пациентов с ГПОД в зависимости от проводимой профилактики ВТЭО Показатель, V, см/с Группа 1 (стандартная профилактика),n=75 Группа 2 (стандартная профилактика + ППК), n=78 Среднее (M) Стандартное отклонение (s) Среднее (M) Стандартное отклонение (s) НПВ 8,51 2,33 27,25 4,73 ОПВ 8,45 2,64 21,42 3,09 ОБВ 9,29 3,53 39,71 7,20 Таблица 2 Показатели коагулограммы на 6-7 сутки после операции у пациентов 1, 2 групп Показатель Группа 1 (стандартная профилактика), n=75 Группа 2 (стандартная профилактика + ППК), n=78 Р Тромбиновое время, с 19,15±2,05 19,39±1,86 0,45 Протромбиновое время, с 10,98±1,09 10,75±0,92 0,16 Фибриноген, г/л 5,51±0,71 4,48±0,75 <0,01 АЧТВ, с 31,46±2,44 31,33±2,80 0,76 РФМК, х с-мг% 5,51±0,61 4,36±0,68 <0,01 МНО (ПО мич) 1,04±0,16 1,14±1,02 0,40 D-димер, нг/мл 493,81±184,63 328,85±144,37 <0,01 Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствую- щих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05. Таблица 3 Частота ВТЭО у пациентов с ГПОД, оперированных лапароскопически, в зависимости от проводимой профилактической терапии Показатель Группа 1 (стандартная профилактика) n=75 Группа 2 (стандартная профилактика + ИПК) n=78 Р Все ВТЭО 8 (10,67%) 2 (2,56%) 0,04 Дистальный тромбоз 5 (6,67%) 1 (1,28%) 0,29 Проксимальный тромбоз 2 (2,67%) 1 (1,28%) 0,09 ТЭЛА 1 (1,33%) 0 - Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствую- щих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05. ботических осложнений. Ча- стота тромботических ослож- нений в 1 группе при примене- нии стандартной профилакти- ческой терапии в послеопера- ционном периоде составила 8 (10,67%) венозных тромбоэм- болических осложнений. У па- циентов 2 группы, которым на фоне проведения стандартной терапии дополнительно при- меняли ППК нижних конечностей, частота тромботических осложнений была достовер- но ниже и составила 2 (2,56%) случая тромбоза (табл. 3). При проведении ретроспек- тивной оценки интраоперационных показателей пиковой линейной скорости кровотока у пациентов с ВТЭО и без та- ковых в 1 группе было отмече- но статистически достоверное, более выраженное ее снижение у больных с ВТЭО развивши- мися в послеоперационном пе- риоде (табл. 4). Также у больных 1 груп- пы на 6-7 сутки послеопера- ционного периода сохраня- лись повышенные значения фибриногена до 5,51±0,71 г/л, РФМК до 5,51±0,61 х с-мг% и D-димера до 493,81±184,63 нг/мл. Повышение фибрино- образования и тромбинемии у пациентов с развившими- ся ВТЭО было статистически более значимым - концентра- ция фибриногена повышалась до 7,1±0,79 г/л, РФМК - до 6,82±0,24 х с-мг%, D-димера - до 1011,4±127,85 нг/мл. Аналогичная тенденция из- менения гемодинамических показателей наблюдалась и во 2 группе. Несмотря на об- щую положительную тенден- цию в виде увеличения пико- вой линейной скорости кро- вотока и уменьшения диаме- тра венозных сосудов, у па- циентов с развившимися впо- следствии тромботически- ми осложнениями, интраопе- рационно наблюдался менее выраженный ответ на ППК (табл. 5). Также на 6-7 сутки после- операционного периода у паци- ентов 2 группы, с выявленны- ми впоследствии ВТЭО, отме- Таблица 4 Интраоперационные показатели пиковой линейной скорости кровотока, 1 группа Показатель, V, см/с Без ВТЭО, n=67 Выявленные ВТЭО, n=8 Р Среднее (M) Стандартное отклонение (s) Среднее (M) Стандартное отклонение (s) НПВ 9,26 1,15 3,45 0,48 <0,01 ОПВ 9,32 1,41 3,49 0,42 <0,01 ОБВ 10,34 2,42 3,10 0,14 <0,01 Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствую- щих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05. Таблица 5 Интраоперационные показатели пиковой линейной скорости кровотока при функционировании ИПК, 2 группа Показатель, V, см/с Без ВТЭО, n=76 Выявленные ВТЭО, n=2 Р Среднее (M) Стандартное отклонение (s) Среднее (M) Стандартное отклонение (s) НПВ 27,77 3,51 7,50 0,71 0,02 ОПВ 21,85 1,63 5,25 0,35 0,02 ОБВ 40,66 4,24 3,85 0,21 0,02 Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствую- щих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05. Таблица 6 Показатели коагулограммы у пациентов 2 группы без и с ВТЭО на 6-7 сутки послеоперационного периода Показатель Без ВТЭО, n=76 Выявленные ВТЭО, n=2 Р Среднее (M) Стандартное отклонение (s) Среднее (M) Стандартное отклонение (s) Тромбиновое время, с 19,48 1,80 16,10 0,57 0,02 Протромбино- вое время, с 10,73 0,90 11,80 1,56 0,28 Фибриноген, г/л 4,40 0,57 7,55 0,35 0,02 АЧТВ, с 31,33 2,82 31,30 2,83 0,99 РФМК, х с-мг% 4,29 0,48 7,38 0,25 0,02 МНО (ПО мич) 1,14 1,03 1,09 0,16 0,66 D-димер, нг/мл 319,17 54,79 1035,00 91,92 0,02 Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствую- щих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05. чалось сохранение признаков повышенного фибринообразо- вания, фибриноген был повы- шен до 7,5±0,35 г/л, РФМК - до 7,37±0,25 х с-мг%, D-димер - до 1035,00±91,92 нг/мл (табл. 6). Обсуждение результатов: Анализ показателей гемостаза в послеоперационном пе- риоде у пациентов 1 группы, получавших стандартную про- филактическую терапию, выя- вил тенденцию к гиперкоагуля- ции, что было обусловлено раз- витием выраженного стаза кро- ви в сосудах нижних конечно- стей и свидетельствовало о недостаточной эффективности проводимой профилактики. Исследование у этих больных показателей гемодинамики со- судов нижних конечностей вы- явило интраоперационное зна- чимое снижение пиковой ли- нейной скорости кровотока в них, обусловленное наложением КП, приданием пациенту вынужденного поло- жения Фовлера на операционном столе, и сохра- нялось в течение всего оперативного вмешатель- ства вне зависимости от его продолжительности. Оценка изменений показателей гемостаза у больных 2 группы, которым дополнительно к стандартной терапии интраоперационно про- водилась перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей, в послеоперационном пе- риоде выявила отсутствие повышенного уровня фибриногена. У данных пациентов сохранялись повышенные уровни РФМК и D-димера, но их показатели были статистически значимо ниже, чем у больных 1 группы, что говорило о более низкой тромбогенной активности. Интраопера- ционное исследование показателей гемодинами- ки сосудов нижних конечностей при использова- нии перемежающейся пневмокомпрессии выяви- ло компенсаторное воздействие данного метода, улучшающее регионарную гемодинамику в ве- нозных сосудах нижних конечностей, выражаю- щееся в статистически значимом повышении пи- ковой линейной скорости кровотока в наружной подвздошной, общей подвздошной, общей бе- дренной венах и значимом уменьшении диаметра исследуемых сосудов, в сравнении с исследуемы- ми показателями пациентов 1 группы. Наилучший результат в виде отсутствия тромботических осложнений был отмечен у па- циентов, получавших комплексную терапию эноксапарином в дозировке 40мг и перемежа- ющуюся пневмокомпрессию нижних конечно- стей. Проведенное исследование показало, что применение перемежающейся пневмокомпрес- сии нижних конечностей во время лапароскопи- ческого оперативного вмешательства позволяет нивелировать отрицательные эффекты исполь- зования напряженного карбоксипневмоперито- неума и вынужденного положения пациента на операционном столе, приводящие к интраопера- ционному изменению гемодинамических пока- зателей венозных сосудов нижних конечностей. Данные изменения выражаются в значительном снижении пиковой линейной скорости крово- тока в них. Как следствие, наблюдается застой крови в системе нижней полой вены, приводя- щий к снижению тромборезистентных свойств эндотелия, накоплению факторов тромбогенной активности и развитию венозных тромбоэмбо- лических осложнений. Заключение. Методика профилактики ВТЭО, включающая комплексное применение эноксапарина 40 мг за 12 часов до оператив- ного вмешательства (и 40 мг в сутки в после- операционном периоде) в сочетании с пере- межающейся пневмокомпрессией нижних ко- нечностей у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопи- ческих операций приводит к повышению пи- ковой линейной скорости кровотока в веноз- ных сосудах нижних конечностей, уменьше- нию тромбогенной активности в послеопера- ционном периоде и достоверному снижению частоты развития венозных тромбоэмболиче- ских осложнений более чем в 4 раза.

About the authors

M A Burikov

Email: burikovm@gmail.com

I I Katelnitsky

Email: rostgmukhb1@yandex.ru

I V Skazkin

L L Timofeeva

References

Supplementary files