ANALYSIS OF EARLY POST-OPERATIONAL COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIATAL HERNIA

Cover Page

Abstract


In order to identify the advantages of the original modification of Nissen fundoplication techniques and identify the safest mash material for prosthetic reinforcement of hiatal closure, was made analysis of early postoperative complications in 121 patients with hiatal hernia.The formation of the non tension fundoplication reduces the level of early postoperative complications. The usage of biological prosthesis has the advantage in comparison with synthetic ones. In general, the usage of mashes significantly increases the severity of the complaints of patients after the intervention, but most of them are within 3-14 days of the postoperative period.

Введение Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) достаточно частая хирургическая пато- логия, встречающаяся у 6% взрослого населения, в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает третье место после желчнока- менной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Ослабление связочно-мышечного аппарата и образование грыж пищеводного отверстия диафрагмы может произойти под влиянием анатомических особен- ностей организма, сформировавшихся в период внутриутробного развития плода на этапе обра- зования мышечных структур, сопутствующих заболеваний, обусловленных слабостью соеди- нительных тканей [2]. Поэтому нередко кроме коррекции ГПОД посредством обычной круро- рафии хирурги вынуждены применять матери- алы, укрепляющие эту зону, для профилактики развития рецидива заболевания [3]. ГПОД может протекать бессимптомно, однако, у большинства больных могут быть жалобы на рефлюкс-эзофагит, регургитацию и ночную аспирацию, изжогу, тошноту, рвоту, боли за грудиной, идентичные с кардиалгиями, охриплость голоса, кашель, аспирационную пневмонию [2, 4]. Современные международные рекоменда- ции, Российские стандарты и рекомендации представляют идентичные показания хирур- гического лечения ГПОД и гастроэзофагиаль- ной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Д.Ю. Петров и А.В. Смирнов (2014) приводят показания из рекомендаций Общества американских гастро- интестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) 2010 г.: отсутствие эффекта от консер- вативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов; желание больного; осложненные формы рефлюкс эзофа- гита, экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, например рефлюксная бронхиальная астма. [1-3]. Наиболее эффективными, несмотря на ряд отличительных особенностей, методик, явля- ются антирефлюксные операции в модифика- ции Nissen, Toupet [4]. В настоящее время неу- дачи хирургических вмешательств многие видят в гиперфункции манжеты при методике Nissen, либо отсутствии необходимого антирефлюкс- ного механизма при выполнении методики Toupet. При этом, наибольшее число рециди- вов связывают с несостоятельностью шва при задней крурорафии, либо повторным расшире- нием пищеводного отверстия, вследствие слабо- сти ножек диафрагмы [5]. Наиболее часто рекомендованным матери- алом для укрепления истонченных ножек диа- фрагмы при ГПОД является полипропилен [6]. Это сравнительно доступный и легкий в приме- нении материал, однако имеется немало проти- вопоказаний к применению полипропилена, так как непосредственный контакт полипропилена с полыми органами нежелателен и может приво- дить к формированию спаек, пролежней и сви- щей [7, 8]. Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа ранних послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопической классической и модифицированной методик Nissen, выявление наи- более безопасного материала для выполнения протезирования ножек диафрагмы. Материалы и методы исследования: иссле- дование основано на сравнительном анализе ранних послеоперационных осложнений у 121 пациента после лапароскопической классиче- ской и модифицированной методик Nissen, кото- рые находились на лечении в хирургическом отделении Ростовской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России г. Ростова-на- Дону в 2012 - 2015 гг. Первая группа (67 человек) - это пациенты, которым операции выполнялись по классиче- ской лапароскопической методике Nissen с фор- мированием стандартной антирефлюксной ман- жеты. Вторая группа (54 человека) - пациенты, которым выполнялось устранение ГПОД по оригинальной методике. Для наилучшей визу- ализации области пищеводного отверстия диафрагмы, расстановку троакаров проводили с учетом конституционального типа паци- ентов (патент РФ от 27.09.2014 № 252941). Формирование антирефлюксной манжеты выполняли с сохранением связочного аппа- рата желудка из передней желудочной стенки с использованием ниточного шва аппаратом Endostitch. При наложении первого шва под- хватывали адвентициальную оболочку пище- вода в месте кардиально-пищеводного пере- хода и формировали ненатяжную манжету не менее чем на 1 см шире пищевода интуби- рованного зондом 36 Fr. Далее накладывался непрерывный шов длиной 5-6 см. Пациентам обеих групп выполняли заднюю крурорафию с использованием ниточного шва. Швы накладывали при помощи аппарата EndoStitch. У пациентов с ГПОД больших раз- меров (более 5 см) и с истонченными ножками, для укрепления ножек диафрагмы использо- вались протезирующие материалы. В качестве материала для протезирования у части пациен- тов использовался полипропилен, как наиболее распространенный и часто рекомендуемый для этих целей. У другой части пациентов использо- вался биологический имплант из листовой сви- ной кожи, лишенный антигенной структуры. Оценка ранних осложнений проводилась ретроспективно по анализу историй болезни, при этом оценивались такие показатели как икота, синдром “gas bloat”, дисфагия (табл. 1), а так же по шкале Clavien-Dindo (табл. 2). Результаты: Таблица 1 Ранние осложнения оперативного лечения ГПОД (нет имплантата/PP/PС) Осложнения группа 1 группа 2 без протеза PP PC всего без протеза PP PC Всего Икота 1 (7,69%) 7 (22,6%) 3 (13%) 11(16,4%) 0 (0%) 4 (25%) 1 (5%) 5 (9,26%) Синдром «gas- bloat» 3 (23,1%) 11(35,5%) 5 (21,7%) 19(28,4%) 1 (5,56%) 6(37,5%) 3 (15%) 11(20,4%) Дисфагия 4 (30,8%) 12(38,7%) 5 (21,7%) 21(31,3%) 3 (16,7%) 5(31,2%) 5 (25%) 13(24,1%) Больные с осложнениями 4 (30,8%) 19(61,3%) 6 (26,1%) 29(43,3%) 2 (11,1%) 12 (75%) 4 (20%) 18(33,3%) Всего больных 13 31 23 67 18 16 20 54 Таблица 2 Количество и тяжесть ранних послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo у пациентов с протезированием диафрагмы коллагеновым (PC) и полипропиленовым (PP) протезами Тяжесть осложнений группа 1 группа 2 без протеза PC PP всего без протеза PC PP Всего n 13 23 31 67 18 20 16 54 I 7 (53,8%) 13(56,5%) 30(96,8%) 50(74,6%) 4 (22,2%) 8 (40%) 15(93,8%) 27 (50%) II 2 (15,4%) 4 (17,4%) 11(35,5%) 17(25,4%) 1 (5,56%) 3 (15%) 6 (37,5%) 10 (18,5%) III- 0 0 1 (3,23%) 1 (3,23%) 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 0 0 0 V 0 0 0 0 0 0 0 0 По полученным данным можно сделать вывод, что икота, как ранний послеопераци- онный синдром чаще отмечалась в 1-й группе, что мы объясняем разницей в оперативной тех- нике и наложением стандартной антирефлюкс- ной фундопликационной манжеты. Реже всего икота отмечалась у пациентов без протезиро- вания диафрагмы в обеих группах, что можно объяснить, с одной стороны, меньшим разме- ром грыжевых ворот, а с другой - отсутствием импланта как инородного тела, вызывающего асептическую воспалительную реакцию в окру- жающих тканях. Синдром «gas-bloat» в процентном соотноше- нии выявлен у 28,4% больных в первой группе, 20,4% - во второй. Дисфагия отмечена у 31,3% больных в первой группе и у 24,1% во второй группе, что мы также объясняем применением во второй группе ненатяжной манжеты. Все осложнения были преходящими и купировались либо самостоятельно, либо при помощи противовоспалительной терапии в сроки от 3 до 14 суток от операции. Обращает внимание тот факт, что в целом количество жалоб у пациентов второй группы ниже, что обусловлено формированием нена- тяжной манжеты. При сравнении между типами имплантов у пациентов с использо- ванием коллагенового импланта в обеих под- группах жалобы менее выражены, чем у паци- ентов с протезированием полипропиленовым имплантом, что скорее всего связано с более выраженной местной воспалительной реак- цией на полипропилен. Основываясь на полученных результатах можно сделать следующие выводы: Применение оригинальной методики фор- мирования ненатяжной антирефлюксной манжеты позволяет снизить уровень ранних после- операционных осложнений. Распределение ранних послеоперационных осложнений у пациентов с протезированием диафрагмы в обеих группах позволяет говорить о лучших результатах при использовании кол- лагеновых протезов по сравнению с полипропи- леном. Применение как синтетических, так и биологических протезов сопровождается незначительным увеличением количества ранних послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, у которых не про- водилось протезирование диафрагмы, однако все ранние послеоперационные осложнения купировались противовоспалительной тера- пией так же, как и в группе пациентов со стан- дартной крурорафией.

M A Burikov

Email: burikovm@gmail.com

O V Shoolgin

Email: shoolgin@gmail.com

I V Skazkin

Email: skazkini@gmail.com

A I Kinyakin

I A Sokirenko

  1. Sabine Roman, Peter J Kahrilas. The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ. 2014 Oct 23;349:g6154. doi: 10.1136/bmj.g6154.
  2. Dr. Cheat N. Mhaske. Effictiveness of Laparoscopic Fundoplication in Releiving the Sypmtoms of Gastro-Oesophageal Reflux Disease in Patiens of Sliding Hiatus Hernia. Indian Journal of Applied Research. 2016; Vol. 6, №8.
  3. Pa Le Page, R Furtado, M. Hayward et al. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years. Ann R Coll Surg Engl. 2015 Apr;97(3):188-93.
  4. Antoniou SA, Muller-Stich BP, Antoniou GA, et al. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic mesh versus suture repair a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2015 Jul;400(5):577-83.
  5. Stadlhuber RJ, Sherif AE, Mittal SK, Fitzgibbons RJ Jr, et al. Mesh complications after prosthetic reinforment of hiatal closure: a 28-case series. Surg Endosc. 2009 Jun;23(6):1219-26.
  6. Tatum RP, Shalhub S, Oelschlager BK, Pellegrini CA. Complications of PTFE Mesh at the Diaphragmatic Hiatus. J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):953-7.
  7. Huddy JR, Markar SR, Ni MZ, Morino M, et al. Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type infiuence outcome? A meta-anaiysis and European survey study. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5209-5221.
  8. Priego P., Perez de Oteyza J., Galindo J., et al. Long- term results and complications related to Crurasoft® mesh repair for paraesophageal hiatal hernias? Hernia (2016). doi: 10.1007/s10029-016-1486-6.

Views

Abstract - 150

PDF (Russian) - 183

PlumX


Copyright (c) 2017 Burikov M.A., Shoolgin O.V., Skazkin I.V., Kinyakin A.I., Sokirenko I.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.