POSSIBILITY OF COMPLEX LOCALIZATION INTRACRANIAL TUMORS HIGH-TECH MICRONEUROSURGERY WITH INITIALLY HIGH SURGICAL RISK

Abstract

The combination of modern methods of functional and adequate sparing microneurosurgery and neuroanesthesia let successfully carry out the removal of intracranial tumors difficult localization, despite the high surgical risk, which increases the life expectancy of patients and improve their quality of life

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Хирургическое лечение ВОСЛ - один из наиболее сложных разделов нейрохирургии, так как расположение опухоли в функционально значимой зоне мозга, глубинное расположение, близость к диэнцефальным и стволовым струк- турам, вовлечение черепно-мозговых нервов и сосудов основания черепа обусловливают исходно высокий хирургический риск развития критических послеоперационных осложнений, высокий процент послеоперационной инвали- дизации и низкую выживаемость больных, боль- шой процент первичных отказов в операциях со стороны специалистов-нейрохирургов. Пода- вляющее большинство ВОСЛ являются жизне- угрожающими в связи с сопутствующим пери- фокальным отеком, масс-эффектом и угрозой фатальной дислокации мозговых структур. В Ростовской клинической больнице Южного окружного медицинского центра ФМБА России уже в течение 6 лет функционирует нейрохирургическое отделение, при организации кото- рого исходно была поставлена высокая планка - внедрение и прогрессивное развитие концеп- ции функционально щадящей микронейрохи- рургии. За 6-летний период работы отделения микронейрохирургические операции выпол- нены 239 больным с различными внутричереп- ными опухолями, более половины из них - это пациенты с ВОСЛ, которым было отказано в оперативном вмешательстве в других медуч- реждениях юга России в связи с исходно высо- ким хирургическим риском. Все указанные опе- рации были выполнены с использованием опе- рационного микроскопа, микрохирургического инструментария, интраоперационной нейрона- вигации, нейромониторинга, современной ней- роанестезии. Подавляющее большинство опе- раций по удалению внутричерепных опухолей выполнено по линии ВМП. Ниже приводим собственные сложные кли- нические наблюдения, отражающие возможности современной микронейрохирургии в лече- нии такой сложной категории пациентов. Больной К., 39 лет, житель Краснодарского края. Диагноз клинический: а) основной: Массив- ный рецидив внутримозговой гигантской гли- альной опухоли (глиобластома) левой лобно- височно-инсулярной области головного мозга с распространением на передние отделы мозо- листого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу, базаль- ные ядра слева с выраженным масс-эффектом. Моторная афазия. Лобный психопатологиче- ский синдром. Умеренный правосторонний гемипарез. Симптоматическая эпилепсия. Данные МРТ-исследования больного до опе- рации (выявляется массивный гигантский реци- див глиальной опухоли в левой лобно-височно- островковой области головного мозга с глубин- ным распространением): В нейрохирургическом отделении РКБ вы- полнено оперативное вмешательство: костно- пластическая лобно-височная краниотомия сле- ва, микрохирургическая диссекция сильвиевой борозды слева, микрохирургическое удаление рецидива гигантской глиальной опухоли ле- вой лобно-височно-инсулярной зоны головного мозга с распространением на передние отделы мозолистого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу, базаль- ные ядра слева Непосредственный результат лечения: тяжелое течение послеоперационного пери- ода с постепенным выходом из комы в ясное сознание, трахеостомия, декануляция на 12 сутки, тотальная афазия, постепенный регресс гемипареза справа, активизирован и постав- лен на ноги на 10-е сутки после операции; рана зажила первичным натяжением, выпи- сан на 26-е сутки после операции в стабиль- ном состоянии. Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 3.5 месяца после операции, курса локальной лучевой тера- пии и продолжающихся курсов химиотерапии (явных признаков продолженного роста опу- холи в зоне удаления нет, срединные структуры мозга не смещены): Отдаленный результат лечения: без нараста- ния неврологической симптоматики, сохраня- ется моторная афазия, качество жизни удовлет- ворительное, продолжает лечение под наблюде- нием местного онколога. Больная Р., 55 лет, жительница Ростовской области. Диагноз клинический: Гигантская гиперосто- тическая менингиома переднего наклоненного отростка и медиальных отделов малого крыла основной кости слева с вовлечением и компрес- сией зрительных нервов, развилок внутренних сонных артерий, стебля гипофиза и передних отделов третьего желудочка. Умеренно выра- женный лобный психопатологический синдром. Двусторонняя амблиопия, больше выраженная слева, аносмия. Данные МРТ-исследования больной до опе- рации (гигантская опухоль основания черепа, занимающая переднюю и среднюю слева черепные ямки с медиальным распро- странением): В нейрохирургическом отделении РКБ выполнено оперативное вмешательство: костно-пластическая бифронтальная кранио- томия, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое тотальное удаление гигантской гиперостотической менингиомы переднего наклоненного отростка и медиаль- ных отделов малого крыла клиновидной кости слева; комбинированная пластика лобной пазухи и дефекта основания передней череп- ной ямки. Непосредственный результат лечения: без нарастания неврологической симптоматики, отмечается улучшение остроты зрения; рана зажила первичным натяжением, выписана на 15-е сутки после операции в удовлетворитель- ном состоянии. Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 6 меся- цев после операции (признаков рецидива опу- холи нет, рубцовоа т р о ф и ч е с к и е п о с л е о п е р а ц и о н - ные изменения база- льных отделов лоб- ных долей): Отдаленный результат лечения: полное неврологическое восстановление, значительное улучшение зрения на левый глаз. Больная Ч., 33 года, жительница Ростов- ской области. Диагноз клинический: Гигантский рецидив внутримозговой опухоли (глиобластома, grade IV) левых височной, теменной и затылочной долей с распространением на левый боковой желудочек и валик мозолистого тела головного мозга, выраженным «масс-эффектом». Состо- яние после краниотомии, удаления опухоли (29.07.15 и 01.08.15). Грубая сенсомоторная афа- зия. Психопатологический синдром. Правосто- ронняя спастическая гемиплегия. Данные МРТ-ис- следования больной до операции (гигант- ский рецидив внутри- мозговой опухоли с вовлечением несколь- ких долей и медиаль- ным распростране- нием): Вид головы больной на операционном столе: В нейрохирургическом отделе- нии РКБ выпол- нено оператив- ное вмешатель- ство: 1) иссечение участка широ- кой фасции бедра в качестве ауто- трансплантата; 2) р е к р а н и о т о м и я в левой височно- т е м е н н о - затылочной обла- сти, микрохирур- гическое удале- ние гигантского распространен - ного рецидива г л и о б л а с т о м ы левого полушария в пределах видимых неизмененных тканей; расширенная аутопластика твердой мозговой оболочки. Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 15 суток после операции (в зоне операции гигантская послеоперационная полость с участками гемо- статического материала): Вид больной перед выпиской из стационара: Непосредственный результат лечения: в послеоперационном периоде существенная положительная неврологическая динамика с регрессом гемиплегии, больная может самосто- ятельно передвигаться с поддержкой медперсо- нала и родственников. Выписана в удовлетвори- тельном, стабильном состоянии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, несмотря на высокий хирур- гический риск при удалении ВОСЛ, сочетание методов современной микронейрохирургии и адекватной нейроанестезии и нейрореанима- ции позволяет выполнять жизненно необходи- мые циторедуктивные вмешательства, что отра- жается в увеличении продолжительности жизни и улучшении ее качества.