SIDE EFFECTS OF PROLONGED ANTIARRHYTHMIC THERAPY WITH AMIODARONE

Cover Page

Abstract


Atrial fibrillation is widespread in population. It determines extensive use of antiarrhythmic drugs such as amiodarone. Thyroid lesion is one of common side effects of this therapy. The article describes a clinical case of photosensitivity’s development in the application of amiodarone

Фибрилляция предсердий представляет собой наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца. Частота ее выявления в общей популяции составляет 1-2%. Распространен- ность фибрилляции предсердий предопре- деляет широкое назначение пациентам анти- аритмических препаратов. Одним из наиболее широко испольуемых антиаритмических препа- ратов является амиодарон, который назначается для профилактики и лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий. Предпосылками применения амиодарона являются его способ- ность оказывать влияние как на суправентрику- лярные, так и на желудочковые тахиаритмии, а также тот факт, что он эффективен как при нор- мальной, так и при сниженной систолической функции ЛЖ [1, 2]. Амиодарон был открыт в 1961 году и первоначально был представлен как антиангинальный препарат. Лишь в 1970 году были открыты его антиаритмический и антифи- брилляторный эффекты. Амиодарон относится к III классу анти- аритмических препаратов по классификации Vaughan Williams. Его уникальность обуслов- лена также способностью неконкурентно инги- бировать альфа- и бета-адренорецепторы, инак- тивировать калиевые каналы, быстрые натри- евые каналы в мембране кардиомиоцитов. Он обладает свойствами антагонистов каль- ция и периферических вазодилататоров. Осо- бенностью фармакокинетики препарата явля- ется его кумуляция в жировой ткани и продол- жительный период полувыведения, который также может варьировать в широких пределах и составлять от 25 до 110 суток. Следует отме- тить, что пациенты с нарушениями ритма сердца постоянно принимают несколько лекарствен- ных препаратов. В связи с этим весьма актуальной представляется проблема лекарственных взаимодействий. Так, известно, что повышение концентрации амиодарона в крови может быть вызвано приемом препаратов из группы ста- тинов, дигоксина, варфарина, некоторых анта- гонистов кальция и ряда других, что обуслов- лено взаимодействием через систему цитохрома Р450. Среди побочных эффектов терапии ами- одароном можно выделить поражение щито- видной железы (<35%), пневмопатию (1-17%), неврологические расстройства (3-35%), фото- токсические и аллергические кожные реакции. Преимущественное поражение щитовид- ной железы обусловлено химической структу- рой препарата, содержащим 37% йода (в одной таблетке 200 мг содержится 75 мг йода), кроме того имеющего существенное структурное сход- ство с гормонами щитовидной железы. В про- цессе метаболической трансформации из каж- дых 200 мг амиодарона высвобождается при- мерно 6-9 мг неорганического йода, что в 50-100 раз превышает суточную потребность в эле- менте. Именно поэтому вероятность разви- тия нежелательных реакций прогрессивно воз- растает с увеличением дозы и продолжитель- ности приема. Примерно 30% больных вынуж- дены прекращать прием антиаритмических пре- паратов из-за выраженных побочных эффектов. Это является особенно актуальным среди паци- ентов, получающих амиодарон с целью восста- новления синусового ритма, а через годы вызы- вающее появление тяжелого тиреотоксикоза. И решение о дальнейшем восстановлении ритма откладывается до нормализации показателей гормонов щитовидной железы. Под фототоксичностью понимают измене- ние цвета кожных покровов от серо-голубого до свинцового оттенка. Встречается она в 1% слу- чаев применения терапии препаратом. Пато- морфологически характеризуется отложением липофусцина в лизосомах дермы [3]. Может сохраняться продолжительное время [4]. В качестве иллюстрации представляем кли- нический случай, который демонстрируют опи- санные нежелательные эффекты амиодарона, а именно - изменение цвета кожных покро- вов с нормальных физиологических до серо- голубого цвета и возникновение амиодарон- индуцированного тиреоидита. Пациент Г. поступил в кардиологическое отделение Ростовской клинической больницы с основными жалобами на перебои в работе сердца, боли ноющего характера без четкой взаимосвязи с физической нагрузкой. Кроме того, пациент обращал внимание на повышение арте- риального давления до 150/90 мм рт. ст., сниже- ние массы тела на 6 кг в течение 3 месяцев. Из анамнеза заболевания известно, что у больного в 2002 году впервые был зарегистри- рован пароксизм фибрилляции предсердий (ФП). По данному факту он был госпитализи- рован в центральную районную больницу, где синусовый ритм удалось восстановить с исполь- зованием амиодарона в суточной дозе 600 мг, что соответствует среднетерапевтической дози- ровке. При выписке из стационара пациенту были даны рекомендации о последующем при- еме амиодарона в дозе 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней с последующим двухдневным перерывом и дальнейшим перехо- дом на поддерживающую дозу 200 мг в сутки. Однако полученные при выписке рекомен- дации пациент не выполнял и самостоятельно повысил дозу амиодарона до 8 таблеток в сутки (с достижением суточной дозы 1600 мг), кото- рую принимал на протяжении последующих девяти лет. Впоследствии, к 2005 году появи- лось изменение окраски кожных покровов в местах контакта с солнечными лучами, начала уменьшаться масса тела. В 2011 году отметил ухудшение состояния, а именно - увеличились частота и интенсивность эпизодов сердцебие- ний, перебоев в работе сердца, болей за груди- ной. На электрокардиограмме была снова заре- гистрирована фибрилляция предсердий. Паци- ент продолжал прием амиодарона в той же дозе. С октября 2015 года больной отменил препа- рат самостоятельно и начал принимать соталол в дозировке 40 мг в день. Помимо антиаритми- ческой терапии, регулярно принимал стандарт- ную комбинацию кандесартана и гидрохлорти- азида в дозе 16/12,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки. При поступлении объективно было выяв- лено, что кожные покровы лица, ушных раковин, верхней части шеи были серо-голубого цвета, окраска кожных покровов остальной поверхно- сти тела без особенностей (рис. 1). В легких дыхание везикулярное, хри- пов, крепитаций не выслушивалось, частота дыхания составляла 18 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы было выявлено, что пульс на лучевой артерии слабого напол- нения, аритмичен с частотой сердечных сокра- щений порядка 78 ударов в минуту, пульс - 72 удара в минуту. Дефицит пульса составил 6 уда- Рис. 1. Фотосенсибилизация кожных покровов у пациента Г. на фоне терапии амиодароном. ров в минуту. Перкуторно границы сердца рас- ширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца аритмичны, приглушены. Артериальное давление было на уровне 125/80 мм рт. ст. Лабораторно общий анализ крови без осо- бенностей, рутинные биохимические показа- тели - в пределах нормальных значений. По данным коагулограммы дозировка принима- емого варфарина была адекватной, Междуна- родное нормализованное отношение было на уровне 2,3. Обращали на себя внимание лабо- раторные признаки нарушения функции щито- видной железы: уровень тиреотропного гормона составил 0,01 ММЕ/мл, свободного тироксина - 57,12 пмоль/л. Инструментально на элект- рокардиограмме определялись фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 110-62 удара в минуту, нарушение вну- трижелудочковой проводимости. В динамике было достигнуто снижение ЧСС до 92-50 уда- ров в минуту. На эхокардиограмме были выявлены дила- тация левого предсердия до 42 мм., повыше- ние давления в легочной артерии до 37 мм рт. ст. с сохранной фракцией выброса левого желу- дочка (72%). При проведении УЗИ щитовидной железы обнаружены мелко-узловые образова- ния обеих долей (максимально 7х6 мм). На фоне проведенной в стационаре терапии состояние пациента улучшилось: уменьшились перебои в работе сердца, повысилась толерант- ность к физической нагрузке, гемодинамика ста- билизировалась, пациент был выписан с реко- мендациями по приему бисопролола 5 мг, инда- памида + периндоприла 2,5/0,625 мг, варфарина 5 мг, аторвастатина 20 мг. При выписке из стационара пациенту была рекомендована терапия тиреостатиками (тиама- зол) в дозе 30 мг в сутки. Через 1 месяц амбулаторной тиреостатической терапии наблюдалась положительная динамика гормонов щитовидной железы: уровень свободного тироксина соста- вил 23 пмоль/л, уровень тиреотропного гормона оставался 0,014 ММЕ/мл, свободный трийодти- ронин был на уровне 4,64 пмоль/л. Была умень- шена доза тиамазола до 20 мг/сутки. Проведен контроль гормонов щитовидной железы через 1 месяц: нормализация уровня тиреотропного гормона до 0,37 ММЕ/мл, общего тироксина до 106 нмоль/л, что соответствует нормативным значениям. После стабилизации функции щитовидной железы пациент был госпитализирован в отде- ление сердечно-сосудистой хирургии Ростов- ской клинической больницы ЮОМЦ ФМБА России с целью проведения изоляции устьев легочных вен методом криодеструкции. При поступлении на электрокардиограмме опреде- лялись фибрилляция предсердий с ЧСС 75-85 ударов в минуту, нарушение внутрижелудочко- вой проводимости. На эхокардиограмме выяв- лялись дилатация левого предсердия до 45 мм, давление в легочной артерии 23 мм рт.ст. с сохранной фракцией выброса левого желудочка (59%). Повторное ультразвуковое исследование щитовидной железы не проводилось. По данным мультиспиральной компьютер- ной томографии легочных вен и левого предсер- дия было выявлено увеличение размеров левого предсердия до 74х50х77 мм. Объем левого пред- сердия с учетом ушка превышал в 2 раза нормаль- ные значения, составляя 180 мл. Правые верхняя и нижняя, а также левая верхняя легочные вены незначительной увеличены (до 19-20 мм). Криовоздействие проводилось под общей анестезией. После выполнения двух криовоз- действий в устье каждой легочной вены на электрокардиограмме был зарегистрирован синусовый ритм. Учитывая, что интоксикация амиодароном у пациента происходила в течение девяти лет, а первые изменения со стороны кожных покро- вов появились уже спустя три года от начала использования антиаритмика, токсичный дозо- зависимый эффект в данном случае наступил при применении 1600 мг препарата на протя- жении трех лет. Обращает также внимание тот факт, что, даже несмотря на имевшийся пере- рыв в приеме препарата в течение шести меся- цев, предшествовавших первой госпитализации, интенсивность серого оттенка кожи сохраня- лась, что свидетельствовало о длительных фармакодинамическом эффекте и периоде полувы- ведения. Клинический интерес описанного нами слу- чая состоит в том, что акцентирует внимание клинициста на риск фотосенсибилизации кож- ных покровов пациента и поиск амиодарониндуцированных состояний. В данном случае они развилась вследствие отсутствия комплаент- ности к назначаемой антиаритмической терапии. Кроме того, наличие йода в составе амиодарона повышает вероятность поражения щитовидной железы, что также отмечалось у нашего больного.

N P Dorofeeva

Email: ppmahogany@yandex.ru

D N Ivanchenko

Email: d_ivanchenko@mail.ru

O G Mashtalova

Email: olga.mashtalova@mail.ru

I E Kulikova

S A Chibineva

A O Ter-Akopyan

F V Sklyarov

Email: sklyarov1974@mail.ru

E E Kiyashko

  1. Singh, B.N. Amiodarone as paradigm for developing new drugs for atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol 2008; 52: 300-305.
  2. Vassallo P. and Trohman R.G. Prescribing amiodarone: An evidence-based review of clinical indications. JAMA 2007; 298: 1312-1322.
  3. Harris L., McKenna W.J., Rowland E. et al. Side effects of long-term amiodarone therapy. Circulation 1983; 67:45-51.
  4. Blackshear J.L. Randle H.W. Reversibility of blue-gray cutaneous discoloration from amiodarone. Mayo Clin Proc 1991; 66:721-726.

Views

Abstract - 127

PDF (Russian) - 139

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2017 Dorofeeva N.P., Ivanchenko D.N., Mashtalova O.G., Kulikova I.E., Chibineva S.A., Ter-Akopyan A.O., Sklyarov F.V., Kiyashko E.E.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies