SIDE EFFECTS OF PROLONGED ANTIARRHYTHMIC THERAPY WITH AMIODARONE

Full Text

Фибрилляция предсердий представляет собой наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца. Частота ее выявления в общей популяции составляет 1-2%. Распространен- ность фибрилляции предсердий предопре- деляет широкое назначение пациентам анти- аритмических препаратов. Одним из наиболее широко испольуемых антиаритмических препа- ратов является амиодарон, который назначается для профилактики и лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий. Предпосылками применения амиодарона являются его способ- ность оказывать влияние как на суправентрику- лярные, так и на желудочковые тахиаритмии, а также тот факт, что он эффективен как при нор- мальной, так и при сниженной систолической функции ЛЖ [1, 2]. Амиодарон был открыт в 1961 году и первоначально был представлен как антиангинальный препарат. Лишь в 1970 году были открыты его антиаритмический и антифи- брилляторный эффекты. Амиодарон относится к III классу анти- аритмических препаратов по классификации Vaughan Williams. Его уникальность обуслов- лена также способностью неконкурентно инги- бировать альфа- и бета-адренорецепторы, инак- тивировать калиевые каналы, быстрые натри- евые каналы в мембране кардиомиоцитов. Он обладает свойствами антагонистов каль- ция и периферических вазодилататоров. Осо- бенностью фармакокинетики препарата явля- ется его кумуляция в жировой ткани и продол- жительный период полувыведения, который также может варьировать в широких пределах и составлять от 25 до 110 суток. Следует отме- тить, что пациенты с нарушениями ритма сердца постоянно принимают несколько лекарствен- ных препаратов. В связи с этим весьма актуальной представляется проблема лекарственных взаимодействий. Так, известно, что повышение концентрации амиодарона в крови может быть вызвано приемом препаратов из группы ста- тинов, дигоксина, варфарина, некоторых анта- гонистов кальция и ряда других, что обуслов- лено взаимодействием через систему цитохрома Р450. Среди побочных эффектов терапии ами- одароном можно выделить поражение щито- видной железы (<35%), пневмопатию (1-17%), неврологические расстройства (3-35%), фото- токсические и аллергические кожные реакции. Преимущественное поражение щитовид- ной железы обусловлено химической структу- рой препарата, содержащим 37% йода (в одной таблетке 200 мг содержится 75 мг йода), кроме того имеющего существенное структурное сход- ство с гормонами щитовидной железы. В про- цессе метаболической трансформации из каж- дых 200 мг амиодарона высвобождается при- мерно 6-9 мг неорганического йода, что в 50-100 раз превышает суточную потребность в эле- менте. Именно поэтому вероятность разви- тия нежелательных реакций прогрессивно воз- растает с увеличением дозы и продолжитель- ности приема. Примерно 30% больных вынуж- дены прекращать прием антиаритмических пре- паратов из-за выраженных побочных эффектов. Это является особенно актуальным среди паци- ентов, получающих амиодарон с целью восста- новления синусового ритма, а через годы вызы- вающее появление тяжелого тиреотоксикоза. И решение о дальнейшем восстановлении ритма откладывается до нормализации показателей гормонов щитовидной железы. Под фототоксичностью понимают измене- ние цвета кожных покровов от серо-голубого до свинцового оттенка. Встречается она в 1% слу- чаев применения терапии препаратом. Пато- морфологически характеризуется отложением липофусцина в лизосомах дермы [3]. Может сохраняться продолжительное время [4]. В качестве иллюстрации представляем кли- нический случай, который демонстрируют опи- санные нежелательные эффекты амиодарона, а именно - изменение цвета кожных покро- вов с нормальных физиологических до серо- голубого цвета и возникновение амиодарон- индуцированного тиреоидита. Пациент Г. поступил в кардиологическое отделение Ростовской клинической больницы с основными жалобами на перебои в работе сердца, боли ноющего характера без четкой взаимосвязи с физической нагрузкой. Кроме того, пациент обращал внимание на повышение арте- риального давления до 150/90 мм рт. ст., сниже- ние массы тела на 6 кг в течение 3 месяцев. Из анамнеза заболевания известно, что у больного в 2002 году впервые был зарегистри- рован пароксизм фибрилляции предсердий (ФП). По данному факту он был госпитализи- рован в центральную районную больницу, где синусовый ритм удалось восстановить с исполь- зованием амиодарона в суточной дозе 600 мг, что соответствует среднетерапевтической дози- ровке. При выписке из стационара пациенту были даны рекомендации о последующем при- еме амиодарона в дозе 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней с последующим двухдневным перерывом и дальнейшим перехо- дом на поддерживающую дозу 200 мг в сутки. Однако полученные при выписке рекомен- дации пациент не выполнял и самостоятельно повысил дозу амиодарона до 8 таблеток в сутки (с достижением суточной дозы 1600 мг), кото- рую принимал на протяжении последующих девяти лет. Впоследствии, к 2005 году появи- лось изменение окраски кожных покровов в местах контакта с солнечными лучами, начала уменьшаться масса тела. В 2011 году отметил ухудшение состояния, а именно - увеличились частота и интенсивность эпизодов сердцебие- ний, перебоев в работе сердца, болей за груди- ной. На электрокардиограмме была снова заре- гистрирована фибрилляция предсердий. Паци- ент продолжал прием амиодарона в той же дозе. С октября 2015 года больной отменил препа- рат самостоятельно и начал принимать соталол в дозировке 40 мг в день. Помимо антиаритми- ческой терапии, регулярно принимал стандарт- ную комбинацию кандесартана и гидрохлорти- азида в дозе 16/12,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки. При поступлении объективно было выяв- лено, что кожные покровы лица, ушных раковин, верхней части шеи были серо-голубого цвета, окраска кожных покровов остальной поверхно- сти тела без особенностей (рис. 1). В легких дыхание везикулярное, хри- пов, крепитаций не выслушивалось, частота дыхания составляла 18 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы было выявлено, что пульс на лучевой артерии слабого напол- нения, аритмичен с частотой сердечных сокра- щений порядка 78 ударов в минуту, пульс - 72 удара в минуту. Дефицит пульса составил 6 уда- Рис. 1. Фотосенсибилизация кожных покровов у пациента Г. на фоне терапии амиодароном. ров в минуту. Перкуторно границы сердца рас- ширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца аритмичны, приглушены. Артериальное давление было на уровне 125/80 мм рт. ст. Лабораторно общий анализ крови без осо- бенностей, рутинные биохимические показа- тели - в пределах нормальных значений. По данным коагулограммы дозировка принима- емого варфарина была адекватной, Междуна- родное нормализованное отношение было на уровне 2,3. Обращали на себя внимание лабо- раторные признаки нарушения функции щито- видной железы: уровень тиреотропного гормона составил 0,01 ММЕ/мл, свободного тироксина - 57,12 пмоль/л. Инструментально на элект- рокардиограмме определялись фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 110-62 удара в минуту, нарушение вну- трижелудочковой проводимости. В динамике было достигнуто снижение ЧСС до 92-50 уда- ров в минуту. На эхокардиограмме были выявлены дила- тация левого предсердия до 42 мм., повыше- ние давления в легочной артерии до 37 мм рт. ст. с сохранной фракцией выброса левого желу- дочка (72%). При проведении УЗИ щитовидной железы обнаружены мелко-узловые образова- ния обеих долей (максимально 7х6 мм). На фоне проведенной в стационаре терапии состояние пациента улучшилось: уменьшились перебои в работе сердца, повысилась толерант- ность к физической нагрузке, гемодинамика ста- билизировалась, пациент был выписан с реко- мендациями по приему бисопролола 5 мг, инда- памида + периндоприла 2,5/0,625 мг, варфарина 5 мг, аторвастатина 20 мг. При выписке из стационара пациенту была рекомендована терапия тиреостатиками (тиама- зол) в дозе 30 мг в сутки. Через 1 месяц амбулаторной тиреостатической терапии наблюдалась положительная динамика гормонов щитовидной железы: уровень свободного тироксина соста- вил 23 пмоль/л, уровень тиреотропного гормона оставался 0,014 ММЕ/мл, свободный трийодти- ронин был на уровне 4,64 пмоль/л. Была умень- шена доза тиамазола до 20 мг/сутки. Проведен контроль гормонов щитовидной железы через 1 месяц: нормализация уровня тиреотропного гормона до 0,37 ММЕ/мл, общего тироксина до 106 нмоль/л, что соответствует нормативным значениям. После стабилизации функции щитовидной железы пациент был госпитализирован в отде- ление сердечно-сосудистой хирургии Ростов- ской клинической больницы ЮОМЦ ФМБА России с целью проведения изоляции устьев легочных вен методом криодеструкции. При поступлении на электрокардиограмме опреде- лялись фибрилляция предсердий с ЧСС 75-85 ударов в минуту, нарушение внутрижелудочко- вой проводимости. На эхокардиограмме выяв- лялись дилатация левого предсердия до 45 мм, давление в легочной артерии 23 мм рт.ст. с сохранной фракцией выброса левого желудочка (59%). Повторное ультразвуковое исследование щитовидной железы не проводилось. По данным мультиспиральной компьютер- ной томографии легочных вен и левого предсер- дия было выявлено увеличение размеров левого предсердия до 74х50х77 мм. Объем левого пред- сердия с учетом ушка превышал в 2 раза нормаль- ные значения, составляя 180 мл. Правые верхняя и нижняя, а также левая верхняя легочные вены незначительной увеличены (до 19-20 мм). Криовоздействие проводилось под общей анестезией. После выполнения двух криовоз- действий в устье каждой легочной вены на электрокардиограмме был зарегистрирован синусовый ритм. Учитывая, что интоксикация амиодароном у пациента происходила в течение девяти лет, а первые изменения со стороны кожных покро- вов появились уже спустя три года от начала использования антиаритмика, токсичный дозо- зависимый эффект в данном случае наступил при применении 1600 мг препарата на протя- жении трех лет. Обращает также внимание тот факт, что, даже несмотря на имевшийся пере- рыв в приеме препарата в течение шести меся- цев, предшествовавших первой госпитализации, интенсивность серого оттенка кожи сохраня- лась, что свидетельствовало о длительных фармакодинамическом эффекте и периоде полувы- ведения. Клинический интерес описанного нами слу- чая состоит в том, что акцентирует внимание клинициста на риск фотосенсибилизации кож- ных покровов пациента и поиск амиодарониндуцированных состояний. В данном случае они развилась вследствие отсутствия комплаент- ности к назначаемой антиаритмической терапии. Кроме того, наличие йода в составе амиодарона повышает вероятность поражения щитовидной железы, что также отмечалось у нашего больного.

About the authors

N P Dorofeeva

Email: ppmahogany@yandex.ru

D N Ivanchenko

Email: d_ivanchenko@mail.ru

O G Mashtalova

Email: olga.mashtalova@mail.ru

I E Kulikova

S A Chibineva

A O Ter-Akopyan

F V Sklyarov

Email: sklyarov1974@mail.ru

E E Kiyashko

References

Supplementary files