INNOVATIVE APPROACHES TO REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ISCHEMIC HEMISPHERIC STROkE

Cover Page

Abstract


Our aim was to study efficacy of pathogenetically substantiated rehabilitation of sensorimotor disorders in patients after ischemic stroke. Methods. A total of 119 patients were studied all with hemiparesis following ishemic stroke. There were 35 controls. All patients underwent rehabilitation which included robotized mechanotherapy, stabilography, neuro-muscular stimulation, physical therapy, ergotherapy, massage etc. Before and after the rehabilitation therapy TMS and SSEP parameters were evaluated in all patients. Results. Rehabilitation with the use of a personified, pathogenetically grounded approach contributed to a better recovery of the neurological deficit. In those patients who received personalized therapy significant changes of TMS parameters (central motor conduction time at rest and in facilitation probe), but not SSEP ones were registered. Conclusions. The effectiveness of the pathogenetically substantiated rehabilitation of patients after ischemic stroke was demonstrated. Were demonstrated more effective in restorative treatment of motor deficits. Somatosensory functions were restored worse, which implies the identification and takes into the account of the sensory deficit, as well as neurophysiological monitoring of the recovery process with the use of TMS and SSEP to improve the effectiveness of ongoing rehabilitation in this category of patients.

Введение. Одной из приоритетных задач медицинской науки и практического здраво- охранения в настоящее время является разра- ботка новых эффективных подходов к лечению и оптимизация имеющихся в клинической прак- тике методов реабилитационного воздействия для совершенствования существующего направ- ления восстановительной медицины у боль- ных с ишемическим инсультом. Это обуслов- лено тем, что, несмотря на существование целого спектра разнообразных методик, применяемых в самые ранние сроки от начала болезни, и про- ведение длительного, дорогостоящего лечения, процент инвалидизации и социальной дезадапта- ции пациентов трудоспособного возраста после инсульта остаётся достаточно высоким [1, 2]. Целью исследования явилось изучение пред- ставленности афферентного дефицита у больных с ишемическим инсультом и анализ эффективно- сти проводимой реабилитации с учетом наруше- ния соматосенсорного обеспечения. Материал и методы. Обследовано 119 паци- ентов с ишемическим полушарным инсультом в бассейне средней мозговой артерии справа и слева, средний возраст которых составил 57,7±5,6 лет, длительность заболевания - 1,3±0,2 года (от 7 месяцев до 1,5 лет). У всех пациентов диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: определялся первичный единичный очаг инфаркта не более 3 см. Крите- риями отбора пациентов являлись возраст от 40 до 70 лет; отсутствие синдрома неглекта, психи- ческих заболеваний, выраженных когнитивных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст - 49,7±6,4 года). Все исследуемые были правшами. Использовали оригинальную баллирован- ную анкету для анализа двигательных наруше- ний, модифицированную Ноттингемскую шкалу для оценки сенсорных расстройств, индекс сте- пени повседневной активности Бартел. Приме- няли транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости про- ведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения - ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; и коротколатентные соматосенсорные вызван- ные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22, P37, N45 компонентов) и анализа скорости аффе- рентного проведения (центральное время прове- дения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37). Результаты и обсуждение У всех пациентов с ишемическим полушар- ным инсультом наблюдались двигательные нару- шения в виде гемипареза разной степени выра- женности, при этом моторный дефицит на ипси- латеральной или противоположной стороне тела отмечался в 21,0% случаев. Афферентные нару- шения на стороне гемипареза определялись у подавляющего числа исследуемых больных (78,9%) и были представлены преимущественно нарушением сложных видов чувствительности (77,3%), среди которых чаще наблюдалось рас- стройство стереогноза (71,4%), коррелирующее с худшими функциональными возможностями пациентов, оцениваемыми по шкале Бартел (r=- 0,42 при p<0,05). Также отмечалось расстрой- ство проприоцептивной модальности (51,3%) и поверхностной чувствительности (45,4%). Сле- дует заметить также наличие афферентных нару- шений (28,6%) на противоположной стороне тела (таблица 1). Поскольку у больных с латерализо- ванным ишемическим инсультом наблюдалась значительная представленность разнообразных чувствительных нарушений на обеих сторонах тела, мы предположили, что дифференцирован- ное применение методов реабилитационного воз- действия с учетом наличия афферентого дефи- цита повысит эффективность проводимого лече- ния у этих больных. Для подтверждения данной гипотезы все исследуемые пациенты были ран- домизированно разделены на две группы в зави- симости от комплекса проводимой высокотех- нологичной нейрореабилитации на фоне приёма медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи. Достоверных отличий у пациентов выделенных групп до курса нейрореабилитации отмечено не было. Больные первой выделенной группы (62 человека) проходили стандартный курс медика- ментозного лечения с использованием методов физической реабилитации при преимуществен- ном воздействии на поврежденные конечности. Во второй группе пациентов (57 человек) выбор методов физической реабилитации осущест- влялся с учётом выявленных соматосенсорных расстройств, при этом анализировались обе сто- роны тела. В частности, при обнаружении значи- мых нарушений проприоцептивной чувствитель- ности особое внимание уделялось кинезиотера- пии, направленной на восстановление суставно- Таблица 1 Представленность симптомов афферентного дефицита на обеих сторонах тела у пациентов после ишемического инсульта симптомы афферентного дефицита исследуемая сторона тела на стороне гемипареза на ипсилатеральной стороне тела Нарушение поверхностной чувствительности в руках 45,4% 15,9% поверхностной чувствительности в ногах 37,8% 7,6% проприоцептивной чувствительности в руках 51,3% 21,8% проприоцептивной чувствительности в ногах 46,2% 10,1% стереогноза 71,4% 17,6% дискриминационной чувствительности в руках 54,6% 28,6% дискриминационной чувствительности в ногах 53,8% 21,8% двухмерно-простанственного чувства в руках 31,9% 4,2% двухмерно-простанственного чувства в ногах 30,3% 3,4% мышечного чувства; в том числе, в сочетании с нервно-мышечной электростимуляцией. Среди активизирующих афферентный поток методов реабилитационного воздействия также исполь- зовали стимулирующие программы массажа, лечебной физкультуры и иглорефлексотерапии; стабилографический комплекс с функциональ- ным биоуправлением и обратной связью. В таблицах 2-3 представлены симптомы сен- сомоторного дефицита, в отношении которых Таблица 2 Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии симптомы двигательного дефицита пациенты после ишемического инсульта 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза парез в руках проксимально 61,3% 50,0% • 63,2% 33,3% ¤ дистально 100,0% 90,3% 100,0% 77,2%* парез в ногах проксимально 54,8% 45,2% • 56,1% 31,6%* дистально 70,9% 61,3% • 68,4% 50,9%* спастичность в руках проксимально 53,2% 50,0% 56,1% 49,1% дистально 67,7% 63,5% 66,7% 50,9%* спастичность в ногах проксимально 43,5% 38,7% 42,1% 28,1%* дистально 58,1% 50,0% 56,1% 36,8%* патологические рефлексы (ноги) рефлекс Бабинского 67,7% 61,3% 70,2% 56,1%* симптом Вендеровича 67,7% 53,2% • 68,4% 40,4%* защитные рефлексы 19,4% 9,7% • 21,1% 1,8%* рефлекс приводящих мышц 35,5% 29,0% 33,3% 17,5%* синкинезия большого пальца 63,5% 45,2% • 61,4% 28,1%* синкинезии в ногах 43,5% 32,3% 45,6% 21,1%* симптомы двигательного дефицита на ипсилатеральной стороне тела парез в руках дистально 19,4% 11,3% 19,3% 5,3%* парез в ногах проксимально 8,1% 3,2% 7,0% дистально 11,3% 6,3% 12,3% 1,8%* рефлекс приводящих мышц синкинезия большого пальца 12,9%17,7% 9,7%9,7% 14,0%15,8% 3,5%*5,3%* синкинезии в ногах 19,4% 11,3% 17,5% 7,0%* - достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05) Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии Таблица 3 симптомы сенсорного дефицита пациенты после инсульта 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения симптомы сенсорного дефицита на стороне гемипареза нарушение поверхностной чувствительности в руках 45,2% 29,0% • 42,1% 28,1%* поверхностной чувствительности в ногах 43,5% 29,0% • 50,9% 21,1%* проприоцептивной чувствительности в руках 53,2% 45,2% 56,1% 24,6%* проприоцептивной чувствительности в ногах 54,8% 43,5% • 57,9% 28,1%* нарушение стереогноза 67,7% 54,8% • 68,4% 49,1%* симптомы сенсорного дефицита на ипсилатеральной стороне тела нарушение проприоцептивной чувствительности в руках 27,4% 19,4% 28,1% 14,0% * проприоцептивной чувствительности в ногах 19,4% 9,7% • 15,8% 5,3% * нарушение сложных видов чувствительности нарушение стереогноза 24,2% 19,4% 21,1% 10,5%* - достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05); ¤ - достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05) отмечались достоверные изменения до и после прохождения курса восстановительного лечения. Статистически значимые изменения пред- ставленности афферентных расстройств на обеих сторонах тела отмечались в группе больных с индивидуально подобранным патогенетически обоснованным лечением, и они относились к про- приоцептивной чувствительности и стереогнозу. Вместе с тем, указанные афферентные модаль- ности определялись у исследуемых больных в достаточно высоком проценте случаев после про- хождения нейрореабилитационного курса, при- чём почти у половины пациентов 2 группы это относилось к нарушению сложных сенсорных модальностей на стороне гемипареза (табл. 3). Таким образом, несмотря на редукцию сен- сомоторных нарушений у пациентов с диффе- ренцированным подбором восстановительного лечения после ишемического инсульта, боль- шая положительная динамика отмечалась в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушение отличались опреде- лённой стойкостью и выраженностью с тече- нием времени после нарушения мозгового кро- вообращения. Также у пациентов второй группы после про- хождения дифференцированного курса вос- становительного реабилитационного лечения, выбор которого осуществлялся с учетом представленности афферентных нарушений, наблю- далось достоверно меньшее нарушение повсед- невной активности (оцененное по шкале Бартел 64,3±5,2 балла по сравнению с 52,3±4,2 балла в первой группе). Сравнительный нейрофизиологический ана- лиз исследуемых пациентов продемонстрировал достоверно меньшие показатели ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза у больных после проведения программы диффе- ренцированной восстановительной терапии, что свидетельствовало об улучшении функции про- ведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В таблице 4 представ- лены усредненные данные ТМС справа и слева у всех исследуемых лиц. Также у пациентов вто- рой группы при исследовании с помощью ТМС с фасилитацией ВМО было выявлено достоверное снижение порогов ВМО, что говорит об опреде- лённой нормализации процессов возбудимости корковых мотонейронов (таблица 4). Исследование пациентов выделенных групп с помощью коротколатентных ССВП также проде- монстрировало некоторые достоверные измене- ния анализируемых параметров после проведе- ния дифференцированной программы нейроре- абилитации (табл. 5). В таблице 5 представлены усредненные данные коротколатентных ССВП Таблица 4 Результаты исследования основных параметров ТМС у пациентов после инсульта до и после курса восстановительной терапии (M±σ) параметры ТМС пациенты после ишемического инсульта здоровые испытуемые (n=35) 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения Транскраниальная магнитная стимуляция на стороне гемипареза верхние конечности ВЦМП, мс 15,0±2,0 * ° 12,1±3,0 * 14,9±3,2 * ¤• 8,7±313 * 7,8±1,3 ВЦМП с фВМО, мс 12,2 ±2,1 * 11,7±3,2 * 11,5±3,1 * ¤• 7,7±2,5 7,2±1,2 пороги ВМО, % 56,7±6,4 * 55,3±6,3* 55,9±5,7* 52,2±6,1* 49,7±6,6 пороги фВМО, % 53,1±7,1 * 52,2±7,2* 52,9±7,2 * ¤• 47,1±2,1* 44,2±5,1 нижние конечности ВЦМП, мс 23,3±5,1 * 21,2±5,1* 23,2±5,2 * • 19,2±6,2* 15,3±2,2 ВЦМП с фВМО, мс 19,2±6,1 * 18,3±6,2 * 19,5±4,4 * ¤• 14,3±6,1 13,2±2,1 пороги ВМО, % 73,9±7,5* 72,1±7,0 * 73,9±7,5* 71,5±7,2 * 68,8±8,2 пороги фВМО, % 64,2±7,1* 63,1±6,0 * 63,8±6,2 * ¤•57,5±5,2 55,7±7,3 * - достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); ° - достоверные различия между показателями пациентов 1 группы после курса лечения (р<0,05); • - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤ - достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05) справа и слева у всех исследуемых лиц. В частности, наблюдалось достоверное умень- шение показателей латентных периодов N20 и N30 компонентов и ЦВП N9-N20 при исследо- вании верхних конечностей на стороне гемипа- реза у больных 2 группы (табл. 4), что свидетельствовало об улучшении функции проведе- ния по афферентным быстропроводящим трак- там и нормализации процессов корковой акти- вации нейронов первичной соматосенсорной и ассоциативной областей головного мозга у этих пациентов. Таблица 5 Результаты исследования основных параметров ССВП у пациентов после инсульта до и после курса восстановительного лечения (M±σ) параметры ССВП пациенты после ишемического инсульта здоровые испытуемые (n=35) 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения Соматосенсорные вызванные потенциалы на стороне гемипареза верхние конечности латенция N9, мс 10,2±1,1 10,1±1,0 10,2±1,1 10,2±1,2 9,9±0,9 латенция N20, мс 23,1±1,1 * 22,3±1,4* 22,9±1,3 * 20,2±1,2• 19,7±1,1 латенция Р25, мс 26,5±1,4* 26,2±1,2 * 26,5±1,3* 26,1±1,1 * 24,3±1,1 латенция N30, мс 34,8±1,3 * 34,2±1,1 * 35,2±1,1 * ¤29,7±0,6• 29,8±0,5 ЦВП N9-N20, мс 12,4±1,1 * 12,1±1,0 * 12,3±0,3* 10,2±1,1• 9,7±0,5 нижние конечности латенция N22, мс 22,0±2,0 21,8±1,3 21,8±2,3 21,8±1,2 21,7±2,2 латенция Р37, мс 42,7±3,6* 42,2±2,6* 42,6±3,1* 42,1±2,7* 38,5±3,1 латенция N45, мс 50,1±3,0* 49,6±3,3* 49,5±3,2* 49,2±3,1 * 45,9±3,2 ЦВП N22- Р37, мс 21,5±2,3 * 21,1±1,1 * 21,4±2,1 * 20,1±2,1* 16,7±1,6 * - достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); • - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤- достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05) Заключение. Афферентная составляющая является неотъемлемой частью патологиче- ской сенсомоторной интеграции при поражении цент-ральной нервной системы (ЦНС) и опреде- ляет тяжесть неврологического дефицита и дина- мичность его последующего восстановления [3; 4]. Проведённое исследование пациентов после ишемического инсульта продемонстрировало достоверно лучшее восстановление неврологиче- ского дефицита при патогенетически оправдан- ном подходе к нейреабилитационному воздей- ствию этой категории пациентов с учетом пред- ставленности соматосенсорных нарушений у этих больных. Полученные данные свидетельствуют о необ- ходимости детального тестирования разнообраз- ных соматосенсорных модальностей у пациен- тов после инсульта и обязательного учёта выяв- ленных изменений как при определении про- граммы реабилитационных мероприятий, так и во время промежуточных этапов клинико- нейрофизиологического контроля этих пациен- тов. Данный стратегический подход будет спо- собствовать увеличению функциональной пла- стичности всей системы произвольной двига- тельной активности и повышению эффективно- сти терапевтических стратегий и расширению адаптационных возможностей у этих больных.

E V Ekusheva

Email: ekushevaev@mail.ru

Elena Sergeevna Kiparisova

E V Shirshova

  1. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Организация медико-социальной реабилитации больных. В кн.: Реабилитация неврологических больных. М., 2014; 12-16.
  2. Lawrence E.S., Coshall C., Dundas R. et al. Estimates of theprevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke 2001; 22: 1279-1284.
  3. Connell L.A. Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and their recovery Clinical Rehabilitation 2008; 22(8): 758-767.
  4. Scalha T.B., Miyasaki E., Lima N.M. et al. Correlations between motor and sensory functions in upper limb chronic hemiparetics after stroke. Arquivos de Neuro-psiquiatria 2011; 69(4): 624-629.

Views

Abstract - 164

PDF (Russian) - 123

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2017 Ekusheva E.V., Kiparisova E.S., Shirshova E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.