INNOVATIVE APPROACHES TO REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ISCHEMIC HEMISPHERIC STROkE

Full Text

Введение. Одной из приоритетных задач медицинской науки и практического здраво- охранения в настоящее время является разра- ботка новых эффективных подходов к лечению и оптимизация имеющихся в клинической прак- тике методов реабилитационного воздействия для совершенствования существующего направ- ления восстановительной медицины у боль- ных с ишемическим инсультом. Это обуслов- лено тем, что, несмотря на существование целого спектра разнообразных методик, применяемых в самые ранние сроки от начала болезни, и про- ведение длительного, дорогостоящего лечения, процент инвалидизации и социальной дезадапта- ции пациентов трудоспособного возраста после инсульта остаётся достаточно высоким [1, 2]. Целью исследования явилось изучение пред- ставленности афферентного дефицита у больных с ишемическим инсультом и анализ эффективно- сти проводимой реабилитации с учетом наруше- ния соматосенсорного обеспечения. Материал и методы. Обследовано 119 паци- ентов с ишемическим полушарным инсультом в бассейне средней мозговой артерии справа и слева, средний возраст которых составил 57,7±5,6 лет, длительность заболевания - 1,3±0,2 года (от 7 месяцев до 1,5 лет). У всех пациентов диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: определялся первичный единичный очаг инфаркта не более 3 см. Крите- риями отбора пациентов являлись возраст от 40 до 70 лет; отсутствие синдрома неглекта, психи- ческих заболеваний, выраженных когнитивных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст - 49,7±6,4 года). Все исследуемые были правшами. Использовали оригинальную баллирован- ную анкету для анализа двигательных наруше- ний, модифицированную Ноттингемскую шкалу для оценки сенсорных расстройств, индекс сте- пени повседневной активности Бартел. Приме- няли транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости про- ведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения - ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; и коротколатентные соматосенсорные вызван- ные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22, P37, N45 компонентов) и анализа скорости аффе- рентного проведения (центральное время прове- дения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37). Результаты и обсуждение У всех пациентов с ишемическим полушар- ным инсультом наблюдались двигательные нару- шения в виде гемипареза разной степени выра- женности, при этом моторный дефицит на ипси- латеральной или противоположной стороне тела отмечался в 21,0% случаев. Афферентные нару- шения на стороне гемипареза определялись у подавляющего числа исследуемых больных (78,9%) и были представлены преимущественно нарушением сложных видов чувствительности (77,3%), среди которых чаще наблюдалось рас- стройство стереогноза (71,4%), коррелирующее с худшими функциональными возможностями пациентов, оцениваемыми по шкале Бартел (r=- 0,42 при p<0,05). Также отмечалось расстрой- ство проприоцептивной модальности (51,3%) и поверхностной чувствительности (45,4%). Сле- дует заметить также наличие афферентных нару- шений (28,6%) на противоположной стороне тела (таблица 1). Поскольку у больных с латерализо- ванным ишемическим инсультом наблюдалась значительная представленность разнообразных чувствительных нарушений на обеих сторонах тела, мы предположили, что дифференцирован- ное применение методов реабилитационного воз- действия с учетом наличия афферентого дефи- цита повысит эффективность проводимого лече- ния у этих больных. Для подтверждения данной гипотезы все исследуемые пациенты были ран- домизированно разделены на две группы в зави- симости от комплекса проводимой высокотех- нологичной нейрореабилитации на фоне приёма медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи. Достоверных отличий у пациентов выделенных групп до курса нейрореабилитации отмечено не было. Больные первой выделенной группы (62 человека) проходили стандартный курс медика- ментозного лечения с использованием методов физической реабилитации при преимуществен- ном воздействии на поврежденные конечности. Во второй группе пациентов (57 человек) выбор методов физической реабилитации осущест- влялся с учётом выявленных соматосенсорных расстройств, при этом анализировались обе сто- роны тела. В частности, при обнаружении значи- мых нарушений проприоцептивной чувствитель- ности особое внимание уделялось кинезиотера- пии, направленной на восстановление суставно- Таблица 1 Представленность симптомов афферентного дефицита на обеих сторонах тела у пациентов после ишемического инсульта симптомы афферентного дефицита исследуемая сторона тела на стороне гемипареза на ипсилатеральной стороне тела Нарушение поверхностной чувствительности в руках 45,4% 15,9% поверхностной чувствительности в ногах 37,8% 7,6% проприоцептивной чувствительности в руках 51,3% 21,8% проприоцептивной чувствительности в ногах 46,2% 10,1% стереогноза 71,4% 17,6% дискриминационной чувствительности в руках 54,6% 28,6% дискриминационной чувствительности в ногах 53,8% 21,8% двухмерно-простанственного чувства в руках 31,9% 4,2% двухмерно-простанственного чувства в ногах 30,3% 3,4% мышечного чувства; в том числе, в сочетании с нервно-мышечной электростимуляцией. Среди активизирующих афферентный поток методов реабилитационного воздействия также исполь- зовали стимулирующие программы массажа, лечебной физкультуры и иглорефлексотерапии; стабилографический комплекс с функциональ- ным биоуправлением и обратной связью. В таблицах 2-3 представлены симптомы сен- сомоторного дефицита, в отношении которых Таблица 2 Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии симптомы двигательного дефицита пациенты после ишемического инсульта 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза парез в руках проксимально 61,3% 50,0% • 63,2% 33,3% ¤ дистально 100,0% 90,3% 100,0% 77,2%* парез в ногах проксимально 54,8% 45,2% • 56,1% 31,6%* дистально 70,9% 61,3% • 68,4% 50,9%* спастичность в руках проксимально 53,2% 50,0% 56,1% 49,1% дистально 67,7% 63,5% 66,7% 50,9%* спастичность в ногах проксимально 43,5% 38,7% 42,1% 28,1%* дистально 58,1% 50,0% 56,1% 36,8%* патологические рефлексы (ноги) рефлекс Бабинского 67,7% 61,3% 70,2% 56,1%* симптом Вендеровича 67,7% 53,2% • 68,4% 40,4%* защитные рефлексы 19,4% 9,7% • 21,1% 1,8%* рефлекс приводящих мышц 35,5% 29,0% 33,3% 17,5%* синкинезия большого пальца 63,5% 45,2% • 61,4% 28,1%* синкинезии в ногах 43,5% 32,3% 45,6% 21,1%* симптомы двигательного дефицита на ипсилатеральной стороне тела парез в руках дистально 19,4% 11,3% 19,3% 5,3%* парез в ногах проксимально 8,1% 3,2% 7,0% дистально 11,3% 6,3% 12,3% 1,8%* рефлекс приводящих мышц синкинезия большого пальца 12,9%17,7% 9,7%9,7% 14,0%15,8% 3,5%*5,3%* синкинезии в ногах 19,4% 11,3% 17,5% 7,0%* - достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05) Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии Таблица 3 симптомы сенсорного дефицита пациенты после инсульта 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения симптомы сенсорного дефицита на стороне гемипареза нарушение поверхностной чувствительности в руках 45,2% 29,0% • 42,1% 28,1%* поверхностной чувствительности в ногах 43,5% 29,0% • 50,9% 21,1%* проприоцептивной чувствительности в руках 53,2% 45,2% 56,1% 24,6%* проприоцептивной чувствительности в ногах 54,8% 43,5% • 57,9% 28,1%* нарушение стереогноза 67,7% 54,8% • 68,4% 49,1%* симптомы сенсорного дефицита на ипсилатеральной стороне тела нарушение проприоцептивной чувствительности в руках 27,4% 19,4% 28,1% 14,0% * проприоцептивной чувствительности в ногах 19,4% 9,7% • 15,8% 5,3% * нарушение сложных видов чувствительности нарушение стереогноза 24,2% 19,4% 21,1% 10,5%* - достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05); ¤ - достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05) отмечались достоверные изменения до и после прохождения курса восстановительного лечения. Статистически значимые изменения пред- ставленности афферентных расстройств на обеих сторонах тела отмечались в группе больных с индивидуально подобранным патогенетически обоснованным лечением, и они относились к про- приоцептивной чувствительности и стереогнозу. Вместе с тем, указанные афферентные модаль- ности определялись у исследуемых больных в достаточно высоком проценте случаев после про- хождения нейрореабилитационного курса, при- чём почти у половины пациентов 2 группы это относилось к нарушению сложных сенсорных модальностей на стороне гемипареза (табл. 3). Таким образом, несмотря на редукцию сен- сомоторных нарушений у пациентов с диффе- ренцированным подбором восстановительного лечения после ишемического инсульта, боль- шая положительная динамика отмечалась в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушение отличались опреде- лённой стойкостью и выраженностью с тече- нием времени после нарушения мозгового кро- вообращения. Также у пациентов второй группы после про- хождения дифференцированного курса вос- становительного реабилитационного лечения, выбор которого осуществлялся с учетом представленности афферентных нарушений, наблю- далось достоверно меньшее нарушение повсед- невной активности (оцененное по шкале Бартел 64,3±5,2 балла по сравнению с 52,3±4,2 балла в первой группе). Сравнительный нейрофизиологический ана- лиз исследуемых пациентов продемонстрировал достоверно меньшие показатели ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза у больных после проведения программы диффе- ренцированной восстановительной терапии, что свидетельствовало об улучшении функции про- ведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В таблице 4 представ- лены усредненные данные ТМС справа и слева у всех исследуемых лиц. Также у пациентов вто- рой группы при исследовании с помощью ТМС с фасилитацией ВМО было выявлено достоверное снижение порогов ВМО, что говорит об опреде- лённой нормализации процессов возбудимости корковых мотонейронов (таблица 4). Исследование пациентов выделенных групп с помощью коротколатентных ССВП также проде- монстрировало некоторые достоверные измене- ния анализируемых параметров после проведе- ния дифференцированной программы нейроре- абилитации (табл. 5). В таблице 5 представлены усредненные данные коротколатентных ССВП Таблица 4 Результаты исследования основных параметров ТМС у пациентов после инсульта до и после курса восстановительной терапии (M±σ) параметры ТМС пациенты после ишемического инсульта здоровые испытуемые (n=35) 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения Транскраниальная магнитная стимуляция на стороне гемипареза верхние конечности ВЦМП, мс 15,0±2,0 * ° 12,1±3,0 * 14,9±3,2 * ¤• 8,7±313 * 7,8±1,3 ВЦМП с фВМО, мс 12,2 ±2,1 * 11,7±3,2 * 11,5±3,1 * ¤• 7,7±2,5 7,2±1,2 пороги ВМО, % 56,7±6,4 * 55,3±6,3* 55,9±5,7* 52,2±6,1* 49,7±6,6 пороги фВМО, % 53,1±7,1 * 52,2±7,2* 52,9±7,2 * ¤• 47,1±2,1* 44,2±5,1 нижние конечности ВЦМП, мс 23,3±5,1 * 21,2±5,1* 23,2±5,2 * • 19,2±6,2* 15,3±2,2 ВЦМП с фВМО, мс 19,2±6,1 * 18,3±6,2 * 19,5±4,4 * ¤• 14,3±6,1 13,2±2,1 пороги ВМО, % 73,9±7,5* 72,1±7,0 * 73,9±7,5* 71,5±7,2 * 68,8±8,2 пороги фВМО, % 64,2±7,1* 63,1±6,0 * 63,8±6,2 * ¤•57,5±5,2 55,7±7,3 * - достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); ° - достоверные различия между показателями пациентов 1 группы после курса лечения (р<0,05); • - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤ - достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05) справа и слева у всех исследуемых лиц. В частности, наблюдалось достоверное умень- шение показателей латентных периодов N20 и N30 компонентов и ЦВП N9-N20 при исследо- вании верхних конечностей на стороне гемипа- реза у больных 2 группы (табл. 4), что свидетельствовало об улучшении функции проведе- ния по афферентным быстропроводящим трак- там и нормализации процессов корковой акти- вации нейронов первичной соматосенсорной и ассоциативной областей головного мозга у этих пациентов. Таблица 5 Результаты исследования основных параметров ССВП у пациентов после инсульта до и после курса восстановительного лечения (M±σ) параметры ССВП пациенты после ишемического инсульта здоровые испытуемые (n=35) 1 группа (n=62) 2 группа (n=57) до после до после лечения лечения Соматосенсорные вызванные потенциалы на стороне гемипареза верхние конечности латенция N9, мс 10,2±1,1 10,1±1,0 10,2±1,1 10,2±1,2 9,9±0,9 латенция N20, мс 23,1±1,1 * 22,3±1,4* 22,9±1,3 * 20,2±1,2• 19,7±1,1 латенция Р25, мс 26,5±1,4* 26,2±1,2 * 26,5±1,3* 26,1±1,1 * 24,3±1,1 латенция N30, мс 34,8±1,3 * 34,2±1,1 * 35,2±1,1 * ¤29,7±0,6• 29,8±0,5 ЦВП N9-N20, мс 12,4±1,1 * 12,1±1,0 * 12,3±0,3* 10,2±1,1• 9,7±0,5 нижние конечности латенция N22, мс 22,0±2,0 21,8±1,3 21,8±2,3 21,8±1,2 21,7±2,2 латенция Р37, мс 42,7±3,6* 42,2±2,6* 42,6±3,1* 42,1±2,7* 38,5±3,1 латенция N45, мс 50,1±3,0* 49,6±3,3* 49,5±3,2* 49,2±3,1 * 45,9±3,2 ЦВП N22- Р37, мс 21,5±2,3 * 21,1±1,1 * 21,4±2,1 * 20,1±2,1* 16,7±1,6 * - достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); • - достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤- достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05) Заключение. Афферентная составляющая является неотъемлемой частью патологиче- ской сенсомоторной интеграции при поражении цент-ральной нервной системы (ЦНС) и опреде- ляет тяжесть неврологического дефицита и дина- мичность его последующего восстановления [3; 4]. Проведённое исследование пациентов после ишемического инсульта продемонстрировало достоверно лучшее восстановление неврологиче- ского дефицита при патогенетически оправдан- ном подходе к нейреабилитационному воздей- ствию этой категории пациентов с учетом пред- ставленности соматосенсорных нарушений у этих больных. Полученные данные свидетельствуют о необ- ходимости детального тестирования разнообраз- ных соматосенсорных модальностей у пациен- тов после инсульта и обязательного учёта выяв- ленных изменений как при определении про- граммы реабилитационных мероприятий, так и во время промежуточных этапов клинико- нейрофизиологического контроля этих пациен- тов. Данный стратегический подход будет спо- собствовать увеличению функциональной пла- стичности всей системы произвольной двига- тельной активности и повышению эффективно- сти терапевтических стратегий и расширению адаптационных возможностей у этих больных.

About the authors

E V Ekusheva

Email: ekushevaev@mail.ru

Elena Sergeevna Kiparisova

E V Shirshova

References

Supplementary files