FEATURES OF SENSORIMOTOR DISTURBANCES IN DIFFERENT PERIODS AFTER ISCHEMIC STROKE

Cover Page

Abstract


The aim of the study was to investigate the clinical and neurophysiological features of sensorimotor disturbances in patients at different time periods after ischemic stroke. Methods. The study involved 133 patients with ischemic stroke in the right and left cerebral hemispheres in the late recovery (58) and residual (75) periods. There were 35 controls. Were performed transcranial magnetic stimulation, evoked abdominal reflexes and somatosensory evoked potentials. Results. It was shown that functional recovery processes are continuing with varying degrees of severity in patients and in a year after stroke. Conclusions. Persistence and severity of sensorimotor disturbances, as well as compensatory opportunities, defined afferent component of poststroke deficit, which implies an additional impact in this area to expand the possibilities of neurorehabilitation in patients after stroke.

Введение. Медико-социальная значимость проблемы ишемического инсульта обусловле- на высоким уровнем смертности, стойкой утра- той трудоспособности, социальной дезадаптаци- ей пациентов [1] и значительным экономическим ущербом для всего общества в большинстве раз- витых стран мира. При этом, несмотря на несо- мненные достижения в области нейрореабили- тации, значительная часть этих больных имеет стойкий двигательный дефицит даже после своевременно и адекватно проведённых восстанови- тельных мероприятий. Одной из причин сложив- шейся ситуации является то, что подавляющее количество исследований больных после инсуль- та относятся к первому полугодию после сосуди- стой катастрофы. Это связано с существующим мнением о наиболее интенсивном восстановле- нии нарушенных функций в первые 3-6 месяцев после нарушения мозгового кровообращения [2]. Вместе с тем, в ряде работ показано, что у зна- чительной части пациентов после сосудистой ка- тастрофы положительная динамика процессов восстановления продолжается не только спустя полгода, но и на протяжении более длительно- го периода (в течение двух и более лет) [3-6] как вследствие спонтанного восстановления, так и на фоне проводимых в это время реабилитационных мероприятий [6, 7], что позволяет осуществлять нейрореабилитацию постинсультных больных и в более поздние сроки [3]. При этом не ясно, на- сколько полно использован потенциал централь- ной нервной системы (ЦНС) для компенсации существующего дефекта, какие механизмы лежат в основе данного процесса и как можно повысить эффективность нейрореабилитационного пери- ода [4, 5, 8]. Указанные вопросы связаны, в том числе, с недостаточным количеством наблюде- ний больных в отдалённых периодах после ишемического инсульта. Целью исследования явилось изучение кли- нических и нейрофизиологических особенностей сенсомоторных нарушений у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах по- сле полушарного ишемического инсульта. Материалы и методы. Обследовано 133 па- циента с гемипарезом вследствие ишемическо- го инсульта в правом и левом бассейнах сред- ней мозговой артерии, средний возраст кото- рых составил 56,5±7,2 года, длительность забо- левания - 1,2±0,2 года (от 6 месяцев до 1,5 лет). На момент исследования часть пациентов была в позднем восстановительном периоде (n=58); остальные больные - в резидуальном (n=75) пе- риоде после полушарного ОНМК. У всех пациентов диагноз был верифициро- ван с помощью магнитно-резонансной томогра- фии головного мозга, где определялся единич- ный значимый очаг инфаркта, размер которого не превышал 3 см. Контрольную группу соста- вили 35 здоровых испытуемых (средний возраст - 49,7±6,4 года). Все исследуемые были прав- шами (тестирование с помощью Эдинбургского опросника [9]). Для объективизации степени выраженности клинических симптомов применяли оригиналь- ную анкету для оценки выраженности двига- тельных нарушений; модифицированную Нот- тингемскую шкалу для анализа сенсорных нару- шений и индекс степени функциональной неза- висимости и повседневной активности Бартел. Использовали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызван- ных моторных ответов (ВМО) для определе- ния скорости проведения по кортикоспиналь- ному тракту (время центрального моторного проведения - ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; вызванные брюшные рефлексы (ВБР) для оценки функциональной активности спинального моторного аппарата: латенции и порогов вызванных коротколатент- ного рефлекторного ответа (КЛРО) и длинно- латентного рефлекторного ответа (ДЛРО); ко- ротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для анализа активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22, P37, N45 компонентов) и оценки скорости афферентного проведения (центральное вре- мя проведения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37). Результаты и обсуждение Сравнительный клинико-нейрофизиологи- ческий анализ пациентов после ишемического инсульта в зависимости от времени, прошедше- го с момента нарушения мозгового кровообра- щения, показал достоверные различия между ними. В частности, у пациентов в позднем вос- становительном периоде после инсульта - пре- обладание представленности и выраженности пареза над нарушением мышечного тонуса, осо- бенно в дистальных отделах конечностей; реф- лекс Бабинского; симптом Вендеровича; защит- ные рефлексы и рефлексы приводящих мышц, а также синкинетическая активность в конечно- стях при выполнении произвольных движений (таблица 1). У пациентов в позднем восстано- вительном периоде определялись значительные статолокомоторные и постуральные расстрой- ства, как и большая дезадаптация в повседнев- ной жизни (достоверно меньший балл по шкале Бартел - 42,9±5,5 по сравнению с аналогичными показателями у больных в резидуальном перио- де после инсульта - 59,3±4,2). У больных в резидуальном периоде после ин- сульта наблюдалось сопоставимое нарушение мышечной силы и тонуса в проксимальных от- Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза у пациентов в различных периодах после ишемического инсульта Таблица 1 симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза (n=133) поздний восстановительный период (n=58) резидуальный период (n=75) парез в руках проксимально 82,8%* 48,0% дистально 100% 100% парез в ногах проксимально 68,9%* 41,3% дистально 85,5% 68,0% спастичность в руках проксимально 63,8% 56,0% дистально 75,9% 69,3% спастичность в ногах проксимально 46,6% 45,3% дистально 65,5% 60,0% гиперрефлексия (руки) рефлекс с бицепса 79,3% 74,7% рефлекс с трицепса 65,5% 60,0% карпорадиальный рефлекс 94,8% 86,7% гиперрефлексия (ноги) коленный рефлекс 75,9% 73,3% ахиллов рефлекс 46,6% 45,3% патологические рефлексы (руки) рефлекс Россолимо 24,1% 22,7% рефлекс Гоффмана 17,2% 14,7% патологические рефлексы (ноги) рефлекс Бабинского 82,8%* 61,3% рефлекс Оппенгейма 24,1% 22,7% рефлекс Россолимо 37,9% 33,3% рефлекс Жуковского 31,0% 28,0% рефлекс Бехтерева-Менделя 24,1% 21,3% защитные рефлексы 32,8%* 14,7% симптом Вендеровича 82,8%* 56,0% рефлекс приводящих мышц 55,2%* 30,7% клонусы 41,4% 36,0% синкинезии в руках синкинезия большого пальца 84,5%* 49,3% другие синкинезии 25,9%* 14,7% синкинезии в ногах 67,2%* 38,7% * - достоверные различия пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) делах конечностей и дистально в ногах (табл. 1). Кроме того, у этих пациентов отмечалась опре- делённая «сглаженность» характерной позы Вернике-Манна с менее «жёсткой» установкой руки и ноги как в покое, так и при движении, что достоверно отражалось в их способности к самообслуживанию и повседневной деятельно- сти (больший балл по шкале Бартел - 59,3±4,2) и передвижению. У большинства пациентов после перенесенно- го полушарного инсульта на стороне гемипареза наблюдались разнообразные нарушения аффе- рентной сферы как в позднем восстановитель- ном периоде, так и в дальнейшем (таблица 2). Статистически значимые изменения представ- ленности афферентных расстройств касались поверхностной и двухмерно-пространственной чувствительности, стереогноза и проприоцеп- ции в нижних конечностях, достоверно реже отмечаемых у больных в резидуальном пост- инсультном периоде, однако представленных достаточно высоким процентом встречаемости (табл. 2). При исследовании дискриминацион- ной, вибрационной и проприоцептивной чув- ствительности в руках динамических измене- ний с течением времени после инсульта замече- но не было (табл. 2). Таким образом, несмотря редукцию сенсомо- торных нарушений у пациентов с течение време- ни после инсульта, большая положительная ди- намика отмечалась в отношении моторного де- фицита, тогда как афферентные нарушения от- личались достаточной стойкостью и выражен- ностью с течением времени после нарушения Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза у пациентов в различных периодах после ишемического инсульта Таблица 2 симптомы афферентного дефицита на стороне гемипареза (n=133) периоды после инсульта поздний восстановительный (n=58) резидуальный (n=75) симптомы афферентного дефицита в верхних конечностях нарушение поверхностной чувствительности 65,5%* 29,3% нарушение проприоцептивной чувствительности 56,9% 48,0% нарушение вибрационной чувствительности 41,4% 34,7% нарушение стереогноза 79,3%* 65,3% нарушение двухмерно-пространственного чувства 46,6%* 20,0% нарушение дискриминационной чувствительности 58,6% 52,0% симптомы афферентного дефицита в нижних конечностях нарушение поверхностной чувствительности 51,7%* 26,7% нарушение проприоцептивной чувствительности 58,6%* 37,3% нарушение вибрационной чувствительности 41,4% 34,7% нарушение двухмерно-пространственного чувства 41,4%* 21,3% нарушение дискриминационной чувствительности 55,2% 52,0% * - достоверные различия пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) Таблица 3 Результаты исследования транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ) параметры ТМС поздний восстановительный период (n=58) резидуальный период(n=75) здоровые (n=35) верхние конечности ВЦМП, мс · 11,8±3,2* 7,8±1,3 ВЦМП с фВМО, мс 13,8±2,2* 11,1±2,0* 7,2±1,2 пороги ВМО, % 55,6±7,3* 54,9±7,7* 49,7±6,6 пороги фВМО, % 52,3±6,1* 51,6±6,3* 44,2±5,1 нижние конечности ВЦМП, мс · 20,5±4,3* 15,3±2,2 ВЦМП с фВМО, мс 21,3±5,2* 19,2±4,2* 13,2±2,1 пороги ВМО, % 75,9±8,1* 73,3±7,2* 68,8±8,2 пороги фВМО, % 65,2±7,2* 63,8±7,1* 55,7±7,3 * - достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); - достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05); фВМО - фасилитация вызванных моторных ответов. мозгового кровообращения. Проведённое комплексное нейрофизиоло- гическое исследование анализируемых групп пациентов после ишемического инсульта так- же показало статистически значимые различия между ними. В таблицах 3, 4 и 5 представлены усредненные данные ТМС, ВБР и ССВП соот- ветственно справа и слева у здоровых испыту- емых и у пациентов в разных периодах после ишемического инсульта. Исследование с помощью ТМС продемон- стрировало в той или иной степени увеличение ВЦМП и повышение порогов ВМО на стороне гемипареза в покое и при фасилитации ВМО у всех больных после инсульта по сравнению со здоровыми испытуемыми (табл. 3). Сопоставле- ние полученных результатов ТМС в двух выде- ленных группах в зависимости от времени от на- чала инсульта выявило достоверно большие зна- чения показателей ВЦМП в покое при исследо- вании верхних и нижних конечностей на сторо- не гемипареза у пациентов в позднем восстано- вительном периоде (табл. 3). Подобной тенден- ции не отмечалось ни в отношении ВЦМП при исследовании конечностей в тесте с фасилита- цией ВМО, ни в отношении порогов вызванных Результаты исследования вызванных брюшных рефлексов у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ) Таблица 4 параметры ВБР поздний восстановительный период (n=51) резидуальный период (n=60) здоровые (n=35) латенция КЛРО, мс 31,1±5,0 31,8±4,6 30,7±5,4 латенция ДЛРО, мс · 82,7±8,2* 71,8±8,5 порог КЛРО, В 52,1±6,1 51,7±7,3 53,8±9,5 порог ДЛРО, В 57,8±7,6* 59,3±9,1* 49,7±10,1 габитуация ДЛРО резко выражена выражена есть * - достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); - достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) Таблица 5 Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ) параметры ССВП поздний восстановительный период(n=44 ) резидуальный период (n=39) здоровые (n=35) верхние конечности латенция N9, мс 9,6±0,2 9,8±0,5 9,9±0,9 латенция N20, мс 23,7±1,5* 22,4±1,2* 19,7±1,1 латенция Р25, мс 27,3±1,2* 26,8±1,5* 24,3±1,1 латенция N30, мс · 30,4±0,3 29,8±0,5 ЦВП N9-N20, мс 12,4±0,3* 12,0±1,0* 9,7±0,5 нижние конечности латенция N22, мс 22,3±2,1 22,1±2,0 21,7±2,2 латенция Р37, мс 43,7±3,4* 42,5±4,1* 38,5±3,1 латенция N45, мс 49,8±3,2* 50,1±3,0* 45,9±3,2 ЦВП N22- Р37, мс 21,8±1,3* 21,1±1,1* 16,7±1,6 * - достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); - достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) ответов в покое и в тесте с фасилитацией ВМО (табл. 3). Таким образом, в отдалённом (рези- дуальном) периоде после заболевания проис- ходит улучшение проводящей функции эффе- рентных быстропроводящих трактов, при этом сохраняется функциональная недостаточность корковых мотонейронов (повышение порогов ВМО в покое и в тесте с фасилитацией в обоих периодах после инсульта) и спинальных альфа- мотонейронов (минимальные изменения пока- зателей ВЦМП в тесте с фасилитацией ВМО по сравнению с данными ВЦМП в покое) (табл. 3). Использование ВБР у больных в разных вре- менных периодах после ишемического инсуль- та позволило зарегистрировать достоверно чаще наблюдаемое как отсутствие ДЛРО, так и боль- шее увеличение латентного периода этого пока- зателя (таблица 4); отмечалась ярко выражен- ная габитуация ДЛРО или «ослабление» отве- та при повторных стимулах. Полученные данные ВБР свидетельствуют о частичной компен- сации функции проведения по спинальной по- лисинаптической рефлекторной дуге длинно- латентного брюшного рефлекса при сохраняю- щемся диффузном нарушении функциональной активности интернейронального аппарата ство- ла и спинного мозга. Применение коротколатентных ССВП у боль- ных в разных периодах после ишемического ин- сульта показало в той или иной степени достовер- но определяемые замедление ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-N37 и увеличение латентных периодов N20, Р25 и Р37, N45 компонентов на стороне гемипа- реза по сравнению со здоровыми испытуемыми (таблица 5). Полученные данные свидетельству- ют о том, что наиболее стойкие нарушения ЦНС, не меняющиеся значимо от момента возникно- вения ишемического очага; наблюдались в отно- шении соматосенсорной системы в виде сниже- ния проводящей функции афферентных быстропроводящих трактов (увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37) и нарушения корковой актива- ции нейронов первичной соматосенсорной обла- сти головного мозга (увеличение латентных пе- риодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компонентов). Поскольку известно, что коротколатент- ный потенциал N30 является более поздним вызванным ответом по сравнению с N20 и Р25 и имеет широкое распределение по обоим по- лушариям головного мозга, а не только кон- трлатеральному [10], то нормализация пока- зателя его латентного периода у пациентов в резидуальном периоде после инсульта (табл. 5), вероятно, свидетельствует о меньшем во- влечении нейронов ассоциативных областей и специфических таламичес-ких структур обоих полушарий в процессе восстановления с тече- нием времени после сосудис-того эпизода при сохраняющейся дисфункции нейронов пер- вичной соматосенсорной области поражённой гемисферы (увеличение латентных периодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компо- нентов на стороне гемипареза). Заключение. Анализ клинико-нейрофизио- логических особенностей у пациентов в разные временные промежутки после ишемического ин- сульта показал, что процессы функционального восстановления не ограничены строго периодом до года после нарушения мозгового кровообра- щения, а продолжаются с различной степенью выраженности у этих пациентов и в дальнейшем, причём нейропластические изменения наблюда- ются билатерально и на разных уровнях ЦНС, что клинически выражается в уменьшении вы- раженности пареза и дезадаптации этих пациен- тов. Это согласуется с данными других исследо- вателей, продемонстрировавших, что, даже спу- стя годы после ишемического инсульта, реабили- тационные воздействия могут значимо улучшить двигательную функцию [6, 7, 11]. Следует отметить, что стойкость и выражен- ность сенсомоторного дефицита, в частности, как и способность сенсомоторной системы к восстановлению нарушенных функций, вероят- но, определяются степенью расстройства её аф- ферентной составляющей, в связи с чем необ- ходимо детальное тестирование разнообразных сенсорных модальностей при неврологическом осмотре пациентов после ишемического инсуль- та. Это позволит оказывать дополнительное воз- действие на афферентное звено постинсультно- го дефицита с целью расширения возможностей восстановительного лечения и большей эффек- тивности нейрореабилитационного процесса у этих пациентов.

E V Ekusheva

Email: ekushevaev@mail.ru

E S Kiparisova

E V Shirshova

  1. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Постинсультные расстройства: патогенетические и клинические аспекты. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов 2007; 3: 4-9.
  2. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Организация медико-социальной реабилитации больных. В кн.: Реабилитация неврологических больных. М., 2014; с.12-16.
  3. Dajpratham P. Walking function at 1-year after stroke rehabilitation: a multicenter study. J Med Assoc Thai 2014; 97(1): 107-112.
  4. Hara Y. Brain plasticity and rehabilitation in stro ke patients. J Nippon Med Sch 2015; 82(1): 4-13.
  5. Pundik S., McCabe J.P, Hrovat K. et al. Recovery of post stroke proximal arm function, driven by complex neuroplastic bilateral brain activation patterns and predicted by baseline motor dysfunction severity. Frontiers in Neurology 2015; 9: 1-13.
  6. Wu C.Y., Huang P.C., Chen Y.T. et al. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94: 1023-1030.
  7. McCabe J., Monkiewicz M., Holcomb J. et al. Comparison of robotics, functional electrical stimulation and motor learning methods for treatment of persistent upper extremity dysfunction after stroke: a randomized controlled trial Arch Phys Med Rehabil 2015; 96: 981-990.
  8. Екушева Е.В., Дамулин И.В. Реабилитация после инсульта: значение процессов нейропластичности и сенсомоторной интеграции. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова 2013; 12(2): 35-41.
  9. Oldfield R.C. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory Neuropsychologia 1971; 9(1): 97-113.
  10. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. М., 2003.
  11. Lo A.C., Guarino P.D., Richards L.G. et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. N Engl J Med 2010; 362:1772-1783.

Views

Abstract - 138

PDF (Russian) - 92

PlumX


Copyright (c) 2017 Ekusheva E.V., Kiparisova E.S., Shirshova E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.