CERVICAL SPINE INSOLVENT FIXATION IN THE CASES OF ITS TRAUMAS AND DISEASES

Full Text

Введение Последние два десятилетия в связи с демо- графическим старением населения, сниже- нием физической активности человека, повсе- местной индустриализацией и механизацией неуклонно растет число пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболевани- ями и травмой шейного отдела позвоночника. Это повлекло за собой бурное распростране- ние, развитие и совершенствование различных методик оперативного лечения данной группы больных. В Москве число операций, прово- димых по поводу позвоночно-спиномозговой травмы в течение последних 15 лет возросло в 2,5 раза, а число спинальных больных, находя- щихся на стационарном лечении, увеличилось с 2365 человек в 1997 г. до 6175 человек в 2012 г. [3]. Так же значительно увеличилось количе- ство операций с использованием различных имплантов, что неизбежно ведет к увеличению числа имплант-ассоциированных осложнений. Таким образом, на фоне постоянно растущего интереса врачей к патологии позвоночника и спинного мозга, увеличения хирургической активности в отношении данной группы боль- ных, вопрос разработки мер профилактики, диагностики и тактики лечения хирургических осложнений приобретает особую актуальность и социальную значимость. Несостоятельный спондилодез и дислока- ция фиксирующей системы является одним из самых распространенных осложнений опера- ции на шейном отделе позвоночника (ШОП). Миграция вентральной пластины или винта по данным разных авторов происходит у 1,3 -15,4% оперированных больных, дислокация межтело- вого трансплантата - у 0,2-21,0%, перелом пла- стины - у 0.2-6,7%, а некорректная установка фиксаторов (фиксирующие винты, установ- ленные в межпозвонковый диск, ошибка уров- нем фиксации и пр.) - у 0,1-12,5% пациентов [1, 2, 4-9]. Послеоперационные осложнения, необходи- мость ревизионной хирургии, отягощение тече- ния заболевания являются определяющими факторами послеоперационной летальности, качества жизни пациента, его родственников и, конечно, сроков пребывания больного в стаци- онаре и стоимости лечения. Цель: определить факторы риска, частоту и причины развития осложнений, связанных с неудовлетворительной фиксацией ШОП у пациентов с травмой и дегенеративными забо- леваниями шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Материалы и методы Проведен анализ хирургического лечения 552 пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями ШОП, находившихся на лече- нии в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2001 г. по 31.12.2013 г. Пер- вично было прооперировано 544 человека. Из других стационаров страны были переведены 8 пациентов, где ранее выполнено хирургическое лечение. Мужчин было 408 (73,9%), женщин - 144 (26,1%). С травмой ШОП было 437 пострадавших. Мужчин - 340 (78,0%), женщин - 97 (22,0%), средний возраст пациентов на момент операции составил 37,7 ± 14,3 года (min - 16, max - 86, n=437). С дегенеративными заболева- ниями позвоночника (ДЗП) было 115 больных. Мужчин - 68 (59,0%), женщин - 47 (41,0%), средний возраст на момент операции был 58,8 ± 12,5 лет (min - 18, max - 88, n=437). Осложнения, связанные с некорректной установкой стабилизирующей системы и несо- стоятельной фиксацией позвоночного столба отмечены у 19 (3,4%) больных. Дислокация фрагментов фиксирующей системы и /или аутотрансплантата наблюдалась у 17 человек, и у 2 пациентов винты, фиксирующие вентраль- ную пластину, были установлены в канал позво- ночной артерии. Осложнения выявлены у 17 (89,5%; n=19) пострадавших с травмой ШОП. При ДЗП несостоятельная фиксация выявлена у 2 (10,5%; n=19) человек. Вентральную ста- билизацию ШОП выполняли 17 (89,5%; n=19) больным, комбинированный спондилодез - 1 (5,2%; n=19) пострадавшему, и 1 (5,2%; n=19) пациенту была выполнена ляминопластика. Для выявления факторов, влияющих на частоту развития несостоятельной фиксации шейного отдела позвоночника, проводили ста- тистическую обработку и оценку достоверности различий между основной (группа больных с несостоятельной фиксацией ШОП) и контроль- ной группами по следующим непараметриче- ским и количественным переменным: нозо- логическая форма поражение ШОП (травма или заболевание); механизм, морфология и тяжесть повреждения опорных структур позво- ночного столба по классификации F. Magerl и соавт.; объем и вид оперативного вмешательства (хирургический доступ к ШОП, объем деком- прессии спинного мозга (дискэктомия/корпо- рэктомия/ляминэктомия), количество опери- рованных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС)). Численная мера силы и направления связи между двумя количественными перемен- ными определялась способом подсчета коэффи- циента корреляции Пирсона (r), между катего- риальными переменными - способом подсчета коэффициента корреляции Гамма (Υ). Рассчи- танная в ходе статистического теста вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы определена как p-уровень. Различия считали достоверными при значении p <0,05. Анализ данных и обработку материалов производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA 7.0 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Результаты В результате исследования было выяв- лено, что несостоятельная фиксация ШОП, миграция трансплантатов, нарастание кифо- тической деформации с компрессией невраль- ных структур после стабилизирующей опера- ции был более чем в 8 раз выше у пострадав- ших с крайне нестабильным типом травмы по классификации F. Magerl и соавт. (тип В2, С2, В3, С3), то есть когда повреждены все 3 опор- ные колонны позвоночного столба (Υ=0,8, p <0,00001) (рис. 1). Также мы выявили, что риск развития осложнений у больных с типами пере- ломов В2, С2, В3, С3 (n=126 пострадавших) более чем в 2,5 раза выше, если был выполнен только передний шейный спондилодез (ПШС) (n=96 больных), чем когда фиксировали (n=18 больных) переднюю и задние опорные колонны позвоночного столба комбинированным досту- пом (14 (14,4%) и 1 (5,5%) пациент соответ- ственно). Установлено, что в 95,8% осложнений, свя- занных с неадекватной фиксацией ШОП, основной причиной явились технические ошибки: несоблюдение технологии и методики установки фиксирующих систем, плохо сфор- мированные и ненадежно установленные ауто- трансплантаты, наличие подвижности в ПДС Рис. 1. Риск развития несостоятельной фиксации ШОП в зависимости от типа травмы и количества поврежденных опорных колонн. А Б Рис. 2. Спондилография и компьютерная томография больной с неадекватной декомпрессией спинного мозга, миграцией межтелового трансплантата и фиксирующей пластины: а) спондилограмма боковая проекция: определяется миграция фиксирующей системы (белая стрелка) и трансплантата из никелид-титана (черная стрелка); б) КТ в аксиальной плоскости и реформация в сагиттальной плоскости. Определяется сохраняющаяся компрессия спинного мозга и дислокация фиксаторов (стрелки) (больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из другого стационара) под ригидной вентральной пластиной (фикса- ция «через уровень», отсутствие конгруэнтно- сти фиксирующей пластины и тел позвонков); и тактические просчеты на этапе планирова- ния операции: выбор неадекватного объему повреждения метода фиксации ПДС. Только у 1 больного случилась миграция фиксирующих винтов из-за остеомиелита и гнойного расплав- ления тел позвонков. Несоблюдения угла установки фиксирую- щего винта в вентральной пластине привело к дислокации элементов конструкции у 3 боль- ных. Во-первых, в такой ситуации пластина бывает не плотно прижата к телу позвонка головкой винта и за счет своей подвижности «расшатывает» последний. Во-вторых, в неко- торых фиксирующих системах перекос головки и некорректный угол установки моноаксиаль- ного винта не дает осуществить его фиксацию (блокировку) в пластине (рис. 2). У 2 пациентов к миграции нижнего края пла- стины после ПШС привело попадание винта в межпозвонковый диск (рис. 3). У 1 больного произошла миграция ламинарной системы фиксации после комбинированного шейного А Б Рис. 3. МРТ, КТ шейного отдела позвоночника пациента с дислокаций фиксирующей пластины: а - МРТ ШОП, реформация в сагиттальной плоскости, через 2 недели после операции нижний винт расположен в межпозвонковом диске С6-C7 (стрелка); б - КТ ШОП, реформация в сагиттальной плоскости, через 1,5 года после операции спондилодез сформирован, дислокация пластины (стрелка) спондилодеза. Пострадавшему с разрушением тела и заднего полукольца С2 позвонка была выполнена операция: дискэктомия С2-С3, меж- теловой спондилодез аутокостью и установка титановой платины на уровне С2 и С3 позвон- ков; декомпрессивная ляминэктомия С2 и фик- сация ламинарными крючками за дужки С1, С3 позвонков. Причиной миграции имплан- татов явилось несоблюдение методики уста- новки подобных систем. При фиксации необ- ходимо наличие не менее 4 крючков на каждую сторону, которые устанавливают в краниаль- Рис. 4. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции через 1 год после ПШС. К о н с о л и д а ц и я м е ж т е л о в ы х трансплантатов на уровнях С3-С4, С4-С5 удовлетворительная (двойные стрелки), обращает на себя внимание, что межпозвонковый диск С4-С5 не был удален и подвижность в этом ПДС сохранена, пластина установлена «через уровень» (пунктирная стрелка), в результате произошла миграция нижнего края пластины (белая стрелка) (больной переведен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из другого стационара) ном и каудальном направлении выше и ниже уровня нестабильного сегмента попарно. Так же не была установлена поперечная фиксиру- ющая штанга. Когда эти требования не выпол- няют, особенно в условиях крайней нестабиль- ности ПДС, при сгибании/разгибании ШОП возможна миграция ламинарных крючков. У 4 пациентов отхождение нижнего края фиксирующей пластины произошла из-за ее большой длинны, при несоблюдении конгру- энтности пластины с телами позвонков и фик- сацией «через уровень» (пластина работала как «клавиша») (рис. 4). А Б В Г Д Е Рис. 5. КТ шейного отдела позвоночника больного с дислокаций фиксирующей пластины и несостоятельной фиксацией позвоночного столба: а, б - КТ в аксиальной и реформация в сагиттальных плоскостях шейного отдела позвоночника пациента с осложненным нестабильным (тип С3) переломом С7 позвонка перед декомпрессивно-стабилизирующей операцией; в, г, д - КТ в аксиальной плоскости и реформация в сагиттальной, фронтальной плоскостях шейного отдела позвоночника на 28 сутки после корпорэктомии С7, переднего спондилодеза С6-Th1 аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и фиксацией титановой пластиной С5-Th1. Отмечается миграция нижнего края фиксирующей пластины (белые стрелки), дислокация аутотрансплантата (пунктирная стрелка); е - КТ ШОП, сагиттальная реформация у пациента после повторного вмешательства: наложения гало-аппарата повторного ПШС с дополнительной фиксацией ламинарными крючками за дужки С4,С5, Th1, Th2 позвонков (белые стрелки). Положение фиксаторов и межтелового трансплантата корректное (пунктирная стрелка), объем фиксации достаточный А Б Рис. 6. КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальная реформация, больного с рецидивом вывиха С6 позвонка, дислокаций фиксирующей пластины: а - КТ перед операцией, травматический вывих С6 позвонка (Тип С2) (стрелка); б - КТ через 97 суток после дискэктомии С6-С7, спондилодеза аутокостью и титановой пластиной. Костно-фиброзный блок на этапе формирования (стрелка), отмечается выраженное нарастание кифотической деформации и перелом винтов в теле С7 позвонка (пунктирная стрелка) Рис. 7. КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальная реформация. Состояние после корпорэктомии С6, спон- дилодеза аутокостью и титановой пластиной С5-С7, 3 сутки после операции. Выявлена миграция аутотрансплантата в просвет позвоночного канала. Межтеловой имплантат был сформирован некорректно (стрелка) и не фиксировался к пластине винтом, поэтому произошло его смещение У 5 пациентов с повреждением всех опорных колонн позвоночного столба при крайне неста- бильных типах переломов шейных позвонков (у 2 больных тип С3, у 3 - тип С2 по классифика- ции F. Magerl и соавт.) был выявлен несостоя- тельный спондилодез с миграцией межтеловых трансплантатов в связи с неадекватным выбором объема фиксации и нарушением методики и тех- ники выполнения операции (рис. 5 - 8). Расположение фиксирующих винтов в про- екции позвоночной артерии наблюдали у 2-х пациентов (рис. 9, 10). У 1 из них имелась кли- ника вертебро-базилярной недостаточности, а у второго клинических проявлений повреж- дения позвоночной артерии не было, пациента беспокоила только корешковая боль. Причиной данного осложнения, на наш взгляд, является несоблюдение технологии операции, а также А Б В Г Рис. 8. КТ шейного отдела позвоночника больного с дислокаций межтелового аутотрансплантата: а - КТ на 1-е сут. после операции, ось позвоночника сохранена (пунктирная стрелка), компрессии спинного мозга нет, однако межтеловой трансплантат сформирован и установлен в межтеловой промежуток С4-С6 некорректно (стрелка) и не фиксирован вентральной пластиной; б, в - КТ через 18 суток после операции, отмечается миграция межтелового трансплантата в сагиттальной и аксиальной плоскостях (стрелки), формирование кифоза (пунктирная стрелка); г - КТ после ревизионной операции. Трансплантат сформирован и установлен правильно, ШОП дополнительно фиксирован титановой пластиной. Ось позвоночника восстановлена (больной переведен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из другого стационара) А Б А Б Рис. 9. Послеоперационные спондилограмма и КТ шейного отдела позвоночника: а - прямая спондилограмма. Верхний край пластины расположен в проекции левого поперечного отростка С3 позвонка; б - аксиальная КТ. Фиксирующий винт находился в канале левой позвоночной артерии (больной переведен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из другого стационар). Рис. 10. Послеоперационные спондилограмма и КТ шейного отдела позвоночника: а - верхние винты расположены в левом поперечном отростке С3; б - в канале левой позвоночной артерии определяется два винта. недостаточное скелетирование тел позвонков для визуализации анатомических ориентиров. У 1 больного мигрировали аутотрансплан- таты, которые были установлены во время ламинопластики. Причиной данного ослож- нения явилось то, что фрагменты кости были помещены в пропилы между дужкой и сустав- ным отростком под микропластины, соединяю- щие последние, и не были фиксированы микро- винтами. В результате, на 3 сутки после опера- ции у больного появилась корешковая боль, а при КТ ШОП выявлена миграция аутотран- сплантатов. У 1 пациента на 9 сутки после ПШС выяв- лена дислокация нижних винтов, фиксиру- ющих пластину. При ревизионной операции выявлено глубокое нагноение с остеомиели- том тел позвонков и гнойным расплавлением их кортикального и губчатого слоя. Заключение Несостоятельная фиксация, миграция транс- плантатов, нарастание кифотической деформа- ции с компрессией невральных структур после стабилизирующей операции на ШОП разви- вается у 3,4% больных, чаще у пострадавших с травмой ШОП, чем у пациентов с ДЗП. Наиболее значимым фактором риска разви- тия послеоперационной нестабильности явля- ется повреждение всех 3 опорных колонн позво- ночного столба (тип перелома В2, С2, В3, С3 по классификации F. Magerl и соавт.). Риск несостоятельной фиксации в 2,5 раза выше у паци- ентов, которым выполнена только вентраль- ная стабилизация. Поэтому при поврежде- нии передних структур позвоночного столба и заднего полукольца целесообразно выполнять комбинированный спондилодез. Если тяжесть сочетанной травмы не позволяет выполнить экстренное комбинированное вмешательство, тогда первым этапом необходимо выполнить декомпрессию нервно-сосудистых структур позвоночного канала и фиксацию из переднего доступа. По стабилизации состояния больного, перед его активизацией, произвести стабилиза- цию задних структур позвоночного столба. Причинами развития осложнений, связан- ных с неадекватной фиксацией ШОП, у 95,8% больных являются технические ошибки во время операции и тактические просчеты на этапе ее планирования. Для профилактики подобных осложнений необходимо детально изучать методическое пособие к фиксирующим системам, которые планируются к импланта- ции. Следует подробно ознакомиться с инстру- ментарием, знать о возможности полиаксиаль- ной установки винтов, контроля их блокировки и прочие нюансы, на которые обращает внима- ние производитель. Во время операции следует строго соблюдать методику установки фикси- рующих систем, проводить рентгенологиче- ский контроль для определения уровня вмеша- тельства и после установки имплантов.

About the authors

A A Grin

D S Kasatkin

Email: ndugo@mail.ru

References

Supplementary files