COMPLICATIONS OF CERVICAL SPINE SURGERY. RISK FACTORS AND PREVENTIVE STRATEGIES

Cover Page

Abstract


According to numerous studies, the percentage of complications after operations on the cervical spine is up to 27.0%, the number of patients requiring re-intervention - to 10.7%. Postoperative mortality is 0.26% [1-10]. The identification and study of the effect of the most important risk factors and their combinations on the frequency and severity of postoperative complications, an analysis of the causes of errors made during surgery or at the stage of planning, and the formation of a unified approach to solving the problem of timely diagnosis, treatment and prevention will reduce the number of complications and improve the quality of surgical treatment of patients with diseases and trauma of the cervical spine on subaxial level.

Введение. По данным многочислен- ных исследований, процент послеоперацион- ных осложнений после шейного спондилодеза достигает 27,0%, количество больных, которым требуются повторные операции, может быть 10,7%. Послеоперационная летальность составляет 0,26% [1-10]. Выявление и изучение вли- яния наиболее значимых факторов риска и их сочетаний на частоту и тяжесть послеопера- ционных осложнений, анализ причин ошибок, допущенных во время операции или на этапе ее планирования и формирование единого подхода к решению проблемы своевременной диагно- стики, лечения и профилактики позволят сни- зить количество осложнений и улучшить каче- ство хирургического лечения больных с заболе- ваниями и травмой шейного отдела позвоноч- ника на субаксиальном уровне. Цель исследования - уточнить причины, определить факторы риска хирургических осложнений, усовершенствовать алгоритмы их диагностики, лечения и профилактики у паци- ентов с травмой и дегенеративными заболевани- ями шейного отдела позвоночника на субакси- альном уровне. Материалы и методы. Работа основана на анализе лечения 552 пациентов, находившихся в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2001 г. по 31.12.2013 г., которые перенесли 554 хирургических вмешательства по поводу травм и дегенеративных заболева- ний шейного отдела позвоночника (ШОП) на субаксиальном уровне. Первично было проопе- рировано 544 человек. Из других стационаров страны были переведены еще 8 пациентов, кото- рым ранее было выполнено хирургическое лече- ние. В виду определенной редкости осложнения при его значительной тяжести, и высокого риска летального исхода, в исследование включены и выделены в отдельную группу 24 пациента с повреждением пищевода после переднего шей- ного спондилодеза (ПШС), помощь которым была оказана за период с 2001 по 2016 гг. Из них 16 человек были переведены для лечения в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского из других стацио- наров страны, а 4 человека оперированы веду- щим научным сотрудником отделения неотлож- ной торакоабдоминальной хирургии, профес- сором, д.м.н. А.Н. Погодиной в иных лечебных учреждениях по месту выявления осложнения. Было 16 мужчин и 8 женщин, средний возраст составил 36,0 ± 2,7 лет (min - 17, max - 70, n = 24). С травмой ШОП было 20 (83,3 %) постра- давших, с ДЗП - 4 (16,7 %). Анализ данных и обработку материа- лов производили на персональном компью- тере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA 7.0 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Численная мера силы и направления связи между двумя количественными переменными определялась способом подсчета коэффициента корреляции Пирсона (r), между категориаль- ными переменными - способом подсчета коэффициента корреляции Гамма (Υ). Рассчитанная в ходе статистического теста вероятность оши- бочного отклонения нулевой гипотезы опреде- лена как p-уровень. Различия считали достовер- ными при значении p<0,05. Результаты. Передний шейный спондило- дез был самым распространенным видом хирур- гического вмешательства при заболеваниях и травме шейного отдела позвоночника на субак- сиальном уровне. Из 554 операций 505 (91,0%) были выполнены из переднего доступа, задний шейный спондилодез произведен 28 больным (5,0% операций), комбинированные вмешатель- ства на передних и задних структурах ШОП применили у 21 (4,0%) человека. Мы проанализировали частоту, структуру, причины и последствия осложнений опера- тивного лечения заболеваний и травм шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне и выявили, что они развиваются у 13,0% паци- ентов. Наиболее распространенными являются повреждение твердой мозговой оболочки (5,0%) и несостоятельность фиксации ШОП (3,4%). В группе пациентов с хирургическими осложне- ниями шейного спондилодеза повторные вме- шательства потребовались 45,8% больным. Летальность составила 5,5%. Самыми опасными для жизни больного оказались неврологические осложнения и повреждения пищевода. Леталь- ность в данных группах больных составила 20,0 и 12,5% соответственно. У 80,7% пациентов при- чиной осложнений явились различные погреш- ности в ходе выполнения хирургического вме- шательства, тактические просчеты на этапе его планирования и несовершенство необходимого инструментария. У остальных пациентов при- чиной хирургических осложнений стала тяже- лая травма ШОП, соматическая патология и хроническая персистирующая инфекция. Мы выявили основные факторы риска разви- тия хирургических осложнений при операциях на ШОП, которые представлены в таблице. Хочется отметить, что статистически значи- мой зависимости частоты развития осложне- ний от опыта хирурга выявлено не было, однако у начинающих специалистов продолжитель- ность операции была достоверно выше (Υ=0,15, p< 0,001), несмотря на то, что технически более сложные вмешательства выполняли более опыт- ные специалисты. В ходе исследования установлен механизм и выявлены основные причины повреждения пищевода при ПШС, к которым можно отне- Основные факторы, влияющие на частоту развития хирургических осложнений при операциях на ШОП Таблица Фактор риска (корреляционная зависимость, вероятность ошибки) Осложнение Тип перелома В2, С2, В3, С3по F. Magerl ОЗПС1 Задние и комбинированные доступы ДЗП2 Возраст старше 50 лет Осложнения в целом Υ=0,45, p<0,000012 Υ=0,48, p<0,00017 Υ=0,4, p<0,0003 - - Ликворея - Υ=0,66, p<0,000001 Υ=0,41, p<0,0076 Υ=0,4, p<0,0016 - Несостоятельность фиксации ШОП, и/или миграция трансплантатов Υ=0,8, p=0,000001 - - - - Неврологические осложнения - Υ=0,74, p<0,00001 - Υ=0,35, p<0,027 Υ=0,64, p<0,000001 Нагноение операционной раны - - Υ=0,52, p<0,02 - - Примечание: 1ОЗПС - оссификация задней продольной связки; 2 ДЗП - дегенеративные заболевания позвоночника. сти следующие: остро возникшие ранения в ходе выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции (защемление пищевода между пласти- ной и телом позвонка в момент фиксации пла- стины, ранение острым инструментом, повреж- дение пищевода ранорасширителем); медленно прогрессирующие повреждения вследствие ком- прессии полого органа фрагментами металло- конструкции. Риск этого опасного осложнения позволят снизить следующие меры: тщательное соблюдение хирургической техники и методики установки фиксирующих систем; ушивание пред- позвоночной фасции; периодический конт-роль за стоянием фиксирующей системы рентгеноло- гическим методом через каждые 3, 6 и 12 месяцев. Лечение повреждений пищевода после переднего шейного спондилодеза всегда хирургическое. Требуется удаление инфицированных металло- имплантов, закрытие дефекта в стенке пищевода путем его ушивания двухрядным швом и мио- пластика, в завершение (если передний спонди- лодез отсутствует) - задняя фиксация позвоноч- ного столба. На основании собственных данных и дан- ных литературы усовершенствованы алгоритмы профилактики и лечения таких наиболее рас- пространенных и/или опасных осложнений шейного спондилодеза как: повреждение ТМО и послеоперационная ликворея, неврологические осложнения после операции и связанные с ней, несостоятельная фиксация ШОП. Алгоритм лечения и профилактики повреж- дения ТМО нам представляется следующим: больным с факторами риска развития послеоперационной ликвореи после шейного спондило- деза следует проводить пробу Квекенштедта для исключения скрытого повреждения ТМО. Если оно выявлено - необходимо наложить швы на дефект и выполнить герметизацию фибрино- вым клеем, коллагеновой губкой, мышцей или жиром, установить раневой дренаж на пассив- ный отток. Важно тщательное послойное ушива- ние в ране. Целесообразна ранняя активизация больного и ежедневные люмбальные пункции, либо дренирование цереброспинальной жидко- сти посредством поясничного дренажа. В случае неэффективности проводимой терапии необхо- димо выполнить ревизионное вмешательство. Для профилактики повреждения спинного мозга больным старше 50 лет при выражен- ном стенозе позвоночного канала и оссифика- ции задней продольной связки, с сопутствующей соматической патологией, при сохранении ней- тральной или лордотической установки ШОП альтернативой комбинированного или ПШС должна быть ляминэктомия и задний спонди- лодез/ляминопластика. Следует учитывать, что попытка декомпрессии сосудисто-невральных структур из переднего доступа у таких пациентов может оказаться невозможной и опасной в усло- виях критического стеноза позвоночного канала. Мы выявили, что у пострадавших с поврежде- нием передних структур позвоночного столба и заднего полукольца (тип В2, С2, В3, С3 по клас- сификации F. Magerl и соавт.) несостоятель- ная фиксация ШОП более чем в 2,5 раза чаще встречалась у больных после ПШС, чем ком- бинированного. Поэтому, данной группе пациентов необходима фиксация задних и передних опорных структур позвоночного столба. Выбор оптимального способа фиксации позвоночника в зависимости от объема повреждения и анато- мических особенностей позволят избежать вто- ричных повреждений спинного мозга и окружа- ющих тканей. Проведение профилактики гнойно-септичес- ких осложнений, своевременная компенсация кровопотери, контроль над гемостазом во время проведения операции, тщательное ушивание операционной раны снижает риск инфекцион- ных осложнений. Для предотвращения перелома подвздош- ной кости после изъятия аутотрансплантата необходимо применять осциллятороную пилу, не осуществлять изъятие трикортикальных трансплантатов ближе 3 см от края верхней передней ости подвздошной кости. Чтобы уменьшить риск тракционного пов- реждения возвратного гортанного нерва, целе- сообразно выполнять левосторонний доступ к ШОП и применять пластинчатые крючки вместо ранорасширителя. Если пациенту ранее уже проводились вмешательства на органах шеи, тогда при выборе стороны подхода к позвоноч- ному столбу необходимо выполнить ларинго- скопию, чтобы исключить скрытое повреждение возвратного гортанного нерва. Если оно выяв- лено, доступ следует осуществить со стороны повреждения. Заключение. Подавляющее большинство осложнений связано с различными погрешно- стями в ходе выполнения хирургического вме- шательства, тактическими просчетами на этапе планирования операции, несовершенством необходимого инструментария и стабилизиру- ющих конструкций. Это свидетельствует о том, что наряду с просветительской деятельностью в формате мастер-классов и различных конферен- ций, качественной систематизированной подго- товкой специалистов-вертебрологов «на рабо- чем месте», под шефством и примером наиболее опытных хирургов, необходимы хорошо осна- щенные операционные и современные системы фиксации для ШОП.

A A Grin

D S Kasatkin

Email: ndugo@mail.ru

  1. Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника. Нейрохирургия. 2003. № 1. С. 6-13.
  2. Гринь А.А., Кайков А.К., Крылов В.В. Осложнения и их профилактика у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (часть 2). Нейрохирургия. 2015. № 1. С. 55-66.
  3. Гринь А.А., Кайков А.К., Крылов В.В. Профилактика и лечение осложнений у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (часть 1). Нейрохирургия. 2014. № 4. С. 75-86.
  4. Кайков А.К. Ошибки и их профилактика в диагностике и лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга : дис.. канд. мед. наук. М., 2013. 184 с.
  5. Крылов В.В., Гринь А.А. Травма позвоночника и спинного мозга. М.: 2014. 420 с.
  6. V.R. Paradells, J.B. Calatayud Perez, F. J. Diar Vicente et al. Esophageal, pharyngeal and hemorrhagic complications occurring in anterior cervical surgery: Three illustrative cases. Surg Neurol Int. 2014. Vol. 5. N 3. Suppl. P. S126-S130.
  7. Guerin P, El Fegoun AB, Obeid I, et al. Incidental durotomy during spine surgery: incidence, management and complications. A retrospective review. Injury. 2012. Vol. 43. N 4. P. 397-401.
  8. Luca D., D’Avella D., Vincenzo D. Pitfalls in cervical spine surgery: avoidance and management of complications. Berlin.: Springer, 2010. 303 p.
  9. M.G. Fehlings, et al. Perioperative and delayed complications associated with the surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy based on 302 patients from the AOSpine North America Cervical Spondylotic Myelopathy Study. J Neurosurg Spine. 2012. Vol. 16. N 5. P. 425-432.
  10. A. Veeravagu, T. Cole, B. Jiang, J. K. Ratliff. Revision rates and complication incidence in single- and multilevel anterior cervical discectomy and fusion procedures: An administrative database study. Spine J. 2014. Vol. 14. N 7. P. 1125-1131.

Views

Abstract - 151

PDF (Russian) - 155

PlumX


Copyright (c) 2017 Grin A.A., Kasatkin D.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.