PARTICULARITIES IN TREATMENT OF ESOPHAGEAL PERFORATION AFTER CERVICAL SPINE FUSION EXPERIENCE OF TREATMENT OF 24 PATIENTS

Full Text

Введение. Одной из распространенных при- чин проникающих повреждений пищевода явля- ется его травма ятрогенного характера. По данным разных авторов, у 27,9%-44,6% больных с прони- кающими повреждениями пищевода осложнение возникло при диагностических и лечебных вну- трипищеводных манипуляциях, интубации тра- хеи, операциях на органах шеи и средостения [1, 3]. Летальность в данной группе больных дости- гает 13,2%. При этом, если осложнение выявлено в первые 24 часа после вмешательства и проведено своевременное хирургическое лечение, смерт- ность составляет 7.4 %, позднее - 20.3 % [14]. Особую группу составляют пациенты с повреждением пищевода при операции на шей- ном отделе позвоночника. Выбор тактики и объема оперативной помощи больным с дан- ным осложнением сложен. Повреждение пище- вода сопровождается гнойно-воспалительным процессом в параэзофагеальной клетчатке и средостении, может сочетаться с дислокацией фрагментов фиксирующей системы, несостоя- тельным спондилодезом, недостаточным объ- емом декомпрессии сосудисто-невральных структур позвоночного канала. Такие повреж- дения при операциях на шейном отделе позво- ночника являются опасными и угрожающими жизни, летальность достигает 18,2%. При этом, в структуре ятрогенных ранений пищевода частота его травмы при переднем шейном спон- дилодезе занимает не последнее место и случа- ется у 0,02%-1,52% оперированных больных [2, 12, 13, 21]. К примеру, при операциях на орга- нах шеи такое осложнение развивается у 0,50%- 5,9% больных, при исследованиях с примене- нием эзофагоскопа - у 0,03%-3,00% человек, при интубации трахеи - у 0,03%-1,70% пациен- тов. [1, 3, 14, 27]. Таким образом, проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики повреж- дения пищевода при переднем шейном спонди- лодезе является актуальной и требует изучения. Цель исследования. Уточнить причины повреждения пищевода, выявить их особенно- сти и усовершенствовать тактику хирургического лечения данной группы больных. Материал и методы. За период с 01.01.2003 по 10.10.2016 гг. нами проведено лечение 24 пациентов с повреждением пищевода при перед- нем шейном спондилодезе (ПШС). Было 16 мужчин и 8 женщин, средний возраст составил 36,0 + 2,7 лет (17 - 70 лет). В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского повреждение пищевода про- изошло у 4 пострадавших, 16 пациентов были переведены из других стационаров страны. В лечебных учреждениях по месту выявления дан- ного осложнения нами оперированы 4 больных. С травмой шейного отдела позвоночника (ШОП) было 20 пострадавших, с цервикальной миелопатией на фоне дегенеративного поражения ШОП - 4 пациента. Неврологический статус у пациентов с трав- мой шейного отдела позвоночника мы оцени- вали по шкале ASIA: у 10 больных имелась кли- ническая картина полного перерыва спинного мозга (степень А), у 2 пострадавших двигатель- ная функция ниже уровня травмы была сохра- нена, но более половины ключевых мышц имели силу менее 3 баллов (степень С), у 4 больных элементы чувствительности ниже уровня пора- жения были сохранены (степень B), у 3 - двига- тельные и чувствительные расстройства отсутствовали (степень Е). Неврологическое состоя- ние больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника (ДЗП) по шкале JOA было 13, 10, 9, 9 баллов соответственно. Экстренное хирургическое вмешательство на шейном отделе позвоночника выполнено 20 пострадавшим с осложненной и/или нестабиль- ной травмой ШОП, 4 больным операция произ- ведена в плановом порядке по поводу компрес- сионной миело- и/или радикулопатии на фоне ДЗП. Передний шейный спондилодез с использо- ванием вариаций межтеловых ауто- и аллотран- сплантатов и фиксирующих пластин произве- ден 22 пациентам, удаление межпозвонкового диска без дополнительной фиксации - 1 боль- ному. Ещё 1 пациенту с ранением пищевода на этапе доступа фиксацию из переднего доступа не проводили из-за риска развития инфекцион- ных осложнений. Выявлены следующие механизмы травмы пищевода: остро возникшие ранения (7 чело- век) и медленно прогрессирующие поврежде- ния (17 человек). У 7 человек осложнение про- изошло в ходе выполнения декомпрессивно- стабилизирующей операции (защемление пищевода между пластиной и телом позвонка в момент фиксации пластины, ранение острым инструментом, повреждение пищевода ранорас- ширителем). У 12 пациентов дефект в стенке пищевода сформировался вследствие компрес- сии полого органа фрагментами дислоцировав- шихся имплантов. И у 5 больных развился про- лежень пищевода от прилежания металлокон- струкции. У больных с остро возникшим поврежде- нием пищевода осложнение выявлялось на 1-15 сутки от момента операции (в среднем на 5,42 +1,95 сутки, n=7). Наличие перфорации пище- вода у пациентов с медленно прогрессирующим повреждением его стенки диагносцированно в сроки от 16 до 1500 суток от момента операции на шейном отделе позвоночника (в среднем на 210+ 100,24 сутки, n=17). Диагностика осложнений включала в себя клинический, лучевой (обзорная рентгеногра- фия шеи и груди, рентгеноконтрастное иссле- дование пищевода с жидкой взвесью сульфата бария, фистулография, компьютерная томогра- фия шеи и средостения, магнитно-резонансная томография шеи) и эндоскопический (эзофаго- скопия) методы. Только у 1 больного повреждение пищевода наступило и было выявлено во время операции, признаком стало поступление в операционную рану слюны. Из 24 больных у 21 повреждение пищевода проявилось местным воспалительным процес- сом в области операционной раны на шее. Из них у 12 человек возникло воспаления в пара- эзофагеальной клетчатке с распространением на верхнее средостение. Наружный пищеводно- шейный свищ сформировался у 10 больных. У 2 больных клинических проявлений дефекта в стенке пищевода не было. Повреж- дения обнаружены случайно. У 1 пациента при обзорной рентгенографии органов грудной клетки на 210 сутки после первичной операции выявлено инородное тело (винт) в средостении на уровне Th4 позвонка. У другого больного на 230 сутки в связи с желудочно-кишечным кро- вотечением выполнена эзофагогастродуодено- скопия. Находкой оказался обширный дефект пищевода с замещением его стенки титановой пластиной на большом протяжении. Выбор хирургической тактики зависел от размера дефекта стенки пищевода и распростра- ненности патологических изменений в ней; вида инфекционного процесса (абсцесс, флегмона шеи, медиастинит, остеомиелит); наличия меха- нической нестабильности или вероятности ее возникновения после удаления инфицирован- ных имплантатов; необходимости декомпрессии сосудисто-невральных структур позвоночного канала, а также способа энтерального питания. Целью хирургического лечения было: устра- нить дефект стенки пищевода, купировать вос- палительный процесса (удалить инфицирован- ные металло-импланты, выполнить секвестрэк- томию, дренировать клетчаточные пространства шеи и средостения) и восстановить опороспо- собность позвоночного столба. Задний шейный спондилодез, как первый этап операции, выполнен 10 пациентам, у кото- рых ожидалось развитие механической неста- бильности в позвоночно-двигательном сегменте после удаления вентральной пластины и межте- лового трансплантата (рис. 1). В связи с удовлетворительной консолида- цией межтелового трансплантата у 11 больных после удаления металлоимплантов из передних отделов позвоночного столба дополнительный спондилодез не выполняли. После удаления инфицированной пластины выполняли кюре- таж окружающей костной ткани. У 2 пациентов с сохраняющейся компрес- А Б В А Б Рис. 1. Компьютерная томография (КТ) и интра- операционная фото- графия шейного отдела позвоночника пациент- ки с дефектом пищевода после переднего шей- ного спондилодеза на уровне С5-7 аутокостью и титановой пластиной. а, б) - КТ в аксиальной плоскости и в) реформа- ция в сагиттальной плоскости шейного отдела позвоночника после Г удаления межтелового трансплантата и фиксирующей пла- стины. Виден костный дефект в зоне удаленного межтелового трансплантата, места стояния фиксирующих пластину винтов (белые стрелки); г - интраоперационная фотография. Состоя- ние после комбинированного заднего спондилодеза 10-ти вин- товой системой на уровне C5-Th2 позвонков. А Б Рис. 2. Интраоперационные фотографии разных эта- пов операции у пациента с пролежнем стенки пищево- да от титановой пластины и хроническим наружным пищеводно-шейным сви- щем: а - выполнена широкая коллотомия со стороны В первичной операции (слева), в наружный пищеводно-шейный свищ (черная стрелка) заведен резиновый зонд (белая стрел- ка); б - этап иссечения свища, вскрытия абсцесса шеи, моби- лизации пищевода; в - вид раны после частичной мобилизации пищевода, пищевод отведен медиально (голубая стрелка), фик- сирующая пластина выделена из окружающих тканей. сией спинного мозга и дислокацией фрагмен- тов фиксирующей системы на момент посту- пления в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского мы отказались от проведения задней фиксации. Им выполнено удаление нагноившихся трансплан- тов, секвестрэктомия, декомпрессия спинного мозга, передний комбинированный спондило- В Г Рис. 3. Интраоперационные фотографии различных эта- пов операции у пациента с пролежнем стенки пищевода: а) - интраоперационная эзофагоскопия. В просвете пище- вода определяются фрагменты фиксирующей системы; б) - общий вид раны после мобилизации пищевода. В просвете пищевода через дефект стенки виден назогастральный зонд (черная стрелка); в) - вид раны после удаления металло- конструкции, секвестрэктомии (голубая стрелка), линия шва пищевода (черная стрелка). Выделена медиальная порция m.sternocleidomastoideus на питающей ножке (белая стрел- ка); г) - произведено укрепление линии шва и тампонада сформировавшихся после секвестрэктомии полостей в телах позвонков медиальной порцией m.sternocleidomastoideus. дез аллокостью и титановой пластиной. Церви- котомия выполнялась с противоположной пер- вичному доступу стороны. Вмешательство на пищеводе заключалось в иссечении измененных краев дефекта, ушива- нии его двухрядным швом (викрил). С помо- щью интраоперационной эзофагоскопии оце- нивали локализацию и величину дефекта и про- водили мобилизацию пищевода (рис. 2, 3). Для укрепления линии шва пищевода у 15 боль- ных применяли медиальную порцию грудино- ключично-сосцевидной мышцы на сосуди- стой ножке [11]. При большом размере дефекта стенки пищевода, а также при необходимости обширной тампонады полостей в телах позвон- ков и разобщения линии шва пищевода от тел позвонков, у 6 больных выполнено перемеще- ние фрагмента широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке (рис. 4). Ушивание дефекта пищевода не выпол- няли у 2 пациентов в связи с обширным некро- зом его стенки. Поэтому после удаления метал- локонструкции произведено пересечение пище- вода на шее, ушивание дистальной культи А Б В Г Рис. 4. Интраоперационные фотографии и схематичное изо- бражение различных этапов операции у пациента с обшир- ным дефектом задне-левой стенки в верхне-грудном и шей- ном отделах пищевода, с образованием полости в средо- стении и двух параэзофагеальных каналов; 3 месяца после первичной операции: а) - дефект пищевода, глотки моби- лизирован; б) - этап формирования аутотрансплантата из широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке; в) - выпол- нена транспозиция лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке и пластика задней стенки пищевода; г) - схематичное изображение транспозиции фрагмента широ- чайшей мышцы спины. 4 больным, с клинико-инструментальными при- знаками гастроэзофагального рефлюкса, выпол- нена фундопликация по Nissen. Питание через зонд обеспечено 11 больным [8, 30]. Всем больным назначали антибактериаль- ную терапию препаратами с широким спектром действия. После получения результатов бакте- риологического посева из раны, с металлокон- струкции или из абсцесса проводили ее коррек- цию (рис. 7). Рис. 7. Частота выявления различной микрофлоры при бакте- риологических исследованиях отделяемого из раны, с метал- локонструкции и/или абсцесса. пищевода и формирование концевой эзофаго- фарингостомы. В последующем одному боль- ному были выполнены пластические операции на шейном отделе пищевода, после чего начато питание через рот (рис. 5, 6). Всем пациентам с пищеводно-шейным сви- щом и медиастинитом выполняли дренирова- ние параэзофагеальной клетчатки. Для выключения пищевода из пищеварения и проведения энтерального питания гастросто- мия по Кадеру выполнена 12 пациентам, из них Результат. Таким образом, органосохра- няющая операция на шейном отделе пищевода путем ушивания его дефекта двухрядным швом в сочетании с миопластикой выполнена 21 боль- ному. Органодеструктивные операции выпол- нены 2 пациентам - им произведено пересече- ние пищевода на шее с формированием эзофаго- фарингостомы. Впоследствии одному из них произведена реконструктивная операция, и в настоящий момент пациент питается через рот. Лечение второго больного не завершено, и он готовится к пластической операции на шейном отделе пищевода. Восстановить или сохранить опороспо- собность позвоночного столба, удалить инфи- цированные трансплантаты, при необходи- мости выполнить адекватную декомпрессию сосудисто-нервных образований позвоночного столба и фиксацию позвоночно-двигательного Рис. 5. Интраоперацион- ная фотография сегментарной пластики шейного отдела пищевода свободным транс- плантатом из тонкой кишки на сосудистой ножке пациен- ту после пересечения пище- вода на шее. Фарингоэн- тероанастамоз, зона шва (белая стрелка). Рис. 6. Схематичное изобра- жение сегментарной пласти- ки шейного отдела пищевода свободным трансплантатом из тонкой кишки на сосуди- стой ножке. (Рисунок с пояс- нением взят из оригинальной статьи А.Н. Погодиной, Е.Ю. Шибаева,2010) [10]. сегмента удалось 23 больным. Хирургическое лечение не было произведено 1 пострадавшему с тяжелой позвоночно-спинальной травмой, кото- рый умер на 2 сутки после выявления осложне- ния. Результаты лечения пациентов и характе- ристика осложнений, связанных с перфорацией пищевода, представлены в таблице. Результаты лечения пациентов и характеристика осложнений, связанных с перфорацией пищевода Таблица Всего больных/ опериро- ванных по пово- ду перфо- рации пи- щевода Осложнения пер- форации пищевода Причина повреждения пищевода (кол-во больных/%) Вид операции на пищеводе (кол-во больных) Умер- ло боль- ных/% Пита- ние че- рез рот (дан- ные на конец 2016года) Остеоми- елит по- звонков (кол-во боль- ных/%) Медиа- стинит (кол-во боль- ных/%) Пролежень металло- конструк- цией Повреж- дение дисло- цировав- шимся имплан- татом Интраопе- рационное ранение Ушивание дефекта, пластика киватель- ной мыш- цей Ушивание де- фекта, пла- стика широ- чайшей мыш- цей спины на сосудистой ножке Пересе- чение пи- щевода на шее с вы- ведением фаринго- стомы 24/23 6 (25%) 12 (50%) 5 (20,83) 12 (50%) 7 (29,16%) 15 6 2 3/12,5% 20 Обсуждение. У 12 пациентов повреждение пищевода наступило вследствие дислокации фрагментов фиксирующей системы из-за нару- шения технологии ее установки или примене- ния имплантов, не предназначенных для фик- сации шейного отдела позвоночника (рис. 8). При несоблюдении угла установки винта в пла- стине его головка может выступать над поверх- ностью пластины и травмировать пищевод (рис. 9, 10). При использовании блокирующих вин- тов необходимо, чтобы они занимали своё место без перекоса (рис. 11). Попадание винта в меж- позвонковый диск или в область поперечных отростков может способствовать миграции вин- тов или всей пластины. Одной из причин мигра- ции одного края пластины (как правило, ниж- него) является несоблюдение конгруэнтно- сти поверхностей пластин и передних отделов позвоночного столба (пластина работает как «клавиша») (рис. 12). Рис 8. Удаленный межтеловой имплант и титановая пластина, которые конструктивно не предназначены для шейного спон- дилодеза. Их применение привело к несостоятельной фикса- ции позвонков,миграции элементов конструкции и перфора- ции пищевода. А Б Рис. 9. Дефект установки фиксирующей пластины у пациен- та с перфорацией пищевода дислоцировавшимся винтом: а) рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой про- екции с рентгеноконтрастным исследованием пищевода жид- кой бариевой взвесью. Контрастное вещество находится за переделами просвета пищевода, в области свищевого хода (черная стрелка). Отсутствует ориентация винтов в пластине под заданным углом (белая стрелка); б) компьютерная томо- графия шейного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Определяется дислоцировавшийся винт, послуживший причи- ной повреждения стенки пищевода (белая стрелка). Рис. 10. Интраоперационная эзофагоскопия у пациента с пер- форацией пищевода дислоцировавшимся винтом. В просвете пищевода определяются фрагменты фиксирующей системы. Белой стрелкой указаны фиксирующие винты с нарушенной ориентацией в пластине. А Б В Рис. 11. Удаленные имплантаты из шейного отдела позвоноч- ника и схема правильной установки основных и блокирующих винтов в пластине: а) вид удаленных винтов из нижней части пластины и б) вид пластины с «заклиненными» в ней непра- вильно установленными винтами, выступающими за пределы пластины головками винтов; в) схема правильной установки основных и блокирующих винтов в пластине. А Б В Г Рис. 12. а) - рентгенография шейного отдела позвоночни- ка в боковой проекции. Консолидация межтеловых транс- плантатов удовлетворительная, обращает на себя внима- ние отсутствие конгруэнтности титановой пластины к позвон- кам (белая стрелка); б) - компьютерная томография шей- ного отдела позвоночника, аксиальная проекция. Отмечает- ся миграция фиксирующего винта и пластины (белые стрел- ки), косвенные признаки околопищеводного абсцедирования (пузырьки газа)(черные стрелки); в)- интраоперационная эзо- фагоскопия. В просвете пищевода на уровне С6 позвонка определяется фиксирующий винт (белая стрелка); г) - фото- графия титановой пластины после ее удаления. У 5 пациентов дефект сформировался вслед- ствие тесного прилежания пищевода к титано- вой пластине, о чём свидетельствовал обшир- ный дефекта пищевода с некрозом краев, гру- бым рубцовым процессом в его стенке и выра- женным организованным спаечным процессом с окружающими тканями и пластиной (рис. 13). Случаи повреждения пищевода описанного выше происхождения, а также ранение высокооборотной дрелью, скальпелем, зажимом типа «москит» описаны и другими авторами [4-7, 23, 34, 37]. Перфорация пищевода преимущественно происходила при операциях на позвонках С5-С7. Только у 3 пролеченных нами боль- ных осложнение возникло после вмеша- тельства на уровне С3-С4 позвонков. Дан- ное обстоятельство может быть связано с тем, что в так называемом треугольнике Килли- ана (промежуток между проходящей в косом направлении щитовидно-глоточной мышцей (m.thyropharyngeus) и перстневидно-глоточной мышцей (m.cricopharyngeus)), пищевод наибо- лее уязвим, в данной области он сзади предле- жит непосредственно к предпозвоночной фас- ции (lamina prevertebralis fasciae cervicalis). Поэ- тому ушивание предпозвоночной фасции после установки титановой пластины можно рассма- тривать как метод профилактики таких позд- них осложнений как пролежень пищевода. А при использовании ранорасширителей необхо- димо заводить их лопасти под длинные мышцы шеи (Musculus longus colli), что обеспечивает защиту пищевода от прямой компрессии лап- ками ранорасширителя, ранения острым пред- метом, высокооборотной фрезой, защемления между пластиной и телом позвонка в момент фиксации (рис. 15) [17, 29, 39]. Целесообразно также использовать пластины с низким профи- лем (тонкие). А Б Рис. 13. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с сульфатом бария в а) прямой и б) боковой проекциях у пациента с пролежнем пищевода титановой пластиной через 11 месяцев после операции. На уровне С5-С7 позвонков пищевод интимно прилежит к плоскости пластины (белая стрелка). Обращает внимание, что поступления контрастно- го вещества за контуры пищевода во время исследования нет. В последствии на операции выявлено,что задняя стенка пищевода замещена титановой пластиной на значимом про- тяжении и вовлечена в грубый рубцово-спаечный процесс. Передний шейный спондилодез •заведение в пищевод назогастрального зонда на этапе доступа •постоянный визуальный контроль за манипуляциями в ране •охранение пищевода от повреждения инструментом и длительной компрессии лопастями рано- расширителя (использования пластинчатых крючков) •надежная фиксация винта в пластине, соблюдение конгруэнтности пластины и позвоночного столба, применение сертифицированных имплантов •ушивание предпозвоночной фасции Интраопераци- онное ранение пищевода •местные воспалительные изменения на шее, поступление слюны из раны •дислокация металлоимплантов при контрольных рентгенологических исследованиях •дисфагия •ушить дефект стенки пищевода двухрядным швом (викрил) •выполнить декомпрессию спинного мозга без фиксации •укрепить линию шва и изолировать пищевод от тел позвон- ков аутомышечным трансплантатом, установить двухпро- светный дренаж •при выраженной нестабильности установить Halo - аппа- рат •повернув больного на живот выполнить задний спондило- дез, демонтировать Halo-аппарат •местное лечение операционной раны (в том числе с исполь- зованием аспирационно-ирригационной системы) и кормле- ние через назогастральный зонд не менее 10 дней •антибактериальная терапия препаратами с широким спектром действия •обзорная рентгенография шеи и груди •рентгеноконтрастное исследование пищевода с жидкой взвесью сульфата бария •фистулография •КТ, МРТ шеи и средостения •эзофагоскопия •пищеводно-шейный свищ •несостоятельность швов пищевода •ревизия операционной раны, удаление металлоимплантов (если ожидается развитие неста- бильности в ПДС, первым этапом следует выполнить задний спондилодез), секвестрэктомия •ушивание дефекта стенки пищевода и миопластика •дренирование параэзофагеальной клетчатки, при медиастините - средостения •гастростомия по Кадеру, •больным с клинико-инструментальными признаками гастроэзофагального рефлюкса показана фундопликация по Nissen •антибактериальная терапия с учетом результатов бактериологического исследования •кормление через гастростому не менее 10 дней •контрольное рентгеноконтрастное исследование пищевода с жидкой взвесью сульфата бария через 7-10 дней, или чаще, в зависимости от клинического течения заболевания При обширном некрозе стенки пищевода показано пересечение пищевода с формированием эзофаго-фарингостомы. В последующем возможна сегментарная пластика шейного отдела пищевода свободным трансплантатом из тонкой кишки на сосудистой ножке Рис. 14. Алгоритм профилактики,диагностики и лечения повреждения пищевода при ПШС. Рис. 15. Интраоперационная фото- графия. Операционная рана (лево- сторонняя коллотомия). Белой стрелкой обозначен край рассеченной предпозвоночной фасции, длинные мыши шеи отсе- парованы от шейных позвонков, латеральная лопасть ранорас- ширителя заведена под длинную мышцу шеи, медиальная лопасть ранорасширителя установлена некорректно, в ране зияет пище- вод (черная стрелка). В ходе исследования нами сформулирован алгоритм диагностики, лечения и профилактики повреждения пищевода при ПШС [Рис. 14]. Выводы. Тщательное соблюдение хирургической техники (заведение в пищевод назогастрального зонда на этапе доступа с целью его лучшей иден- тификации, постоянный визуальный контроль в ходе манипуляций в ране, охранение пище- вода от повреждения инструментом и длитель- ной компрессии лопастями ранорасширителя посредством корректной установки ранорасши- рителя или использования пластинчатых крюч- ков), методики установки фиксирующих систем (надежная фиксация винта в пластине, соблю- дение конгруэнтности пластины и позвоночного столба, тщательная подготовка места для межтелового трансплантата) позволяют уменьшить риск повреждения пищевода. С целью изоляции металлоимплантов от пищевода необходимо ушивать предпозвоноч- ную фасцию. После ПШС необходим периодический контроль за стоянием фиксирующей системы рентгенологическим методом через 3, 6 и 12 месяцев. При появлении местных воспалительных изменений на шее требуется проведение рентге- ноконтрастного исследования пищевода с жид- кой взвесью сульфата бария. При перфорации пищевода во время или после переднего спондилодеза операцию по устранению последствий данного осложнения необходимо выполнять мультидисциплинарной бригадой в составе нейрохирурга, хирурга и пла- стического хирурга. Применение аутомышечных трансплан- татов позволяет не только устранить дефект в стенке пищевода, но и изолировать пищевод от металлоимплантов или позвонков, а также улучшить регенеративную способность кост- ной ткани. Следует отметить, что при обшир- ных дефектах стенки пищевода (линейный размер дефекта более 3 см) предпочтение сле- дует отдать аутотрансплантату из широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке.

About the authors

A N Pogodina

A A Green

D S Kasatkin

Email: ndugo@mail.ru

A K Kaikov

A S Lvov

A U Kordonskii

E Y Shibaev

References

Supplementary files