EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF IATROGENIC DAMAGE OF THE URETERS

Full Text

Ятрогенные повреждения мочеточников являются одними из самых тяжелых осложне- ний при оперативных вмешательствах на орга- нах малого таза. На их долю приходится до 75% травм верхних мочевыводящих путей [1]. Многие хирурги на практике сталкивались с повреждением мочеточников, причем в боль- шинстве случаев это диагностировалось в после- операционном периоде. Наибольший риск пред- ставляют радикальные операции по удалению злокачественных образований шейки матки и органов малого таза. По данным разных авто- ров, ятрогенная травма мочеточника при опера- циях по удалению матки с новообразованиями колеблется от 0,5 до 46%, а по поводу воспалительных заболеваний - от 0,1 до 17% случаев. При этом многие исследователи подчеркивают, что статистика количества травм мочеточника нередко занижена [2]. Часто урологические осложнения случаются при выполнении лапароскопических операций на органах мочеполовой системы и составляют от 0,4 до 0,7% [1]. По данным зарубежных авто- ров, частота урологических осложнений при лапароскопии у гинекологов составляет от 0,42 до 1,6%, у хирургов - от 0 до 2,0% [3, 4]. Ранения мочеточников у женщин связано с обилием сосудистых образований и тесным анатомическим расположением половых орга- нов и мочевых путей [5, 6]. При этом, типичным местом повреждения является уровень пере- креста мочеточника с подвздошными сосудами. Риск травмы мочеточников особенно велик при спаечном процессе в малом тазу, а также массив- ном интраоперационном кровотечении. Частота повреждений нарастает пропорционально уве- личению сложности операций. Два основных вида повреждений - это пере- сечение мочеточника и его перевязка. Другие варианты травмы мочеточника - вскрытие его просвета, лигирование, иссечение, нарушение кровоснабжения - встречаются намного реже [7, 8]. Опасность ситуации состоит в том, что ране- ния мочеточника распознают интраопераци- онно менее чем в 7% случаев [7, 9]. Если пересе- чение мочеточника чаще диагностируют интра- операционно, то отсроченные осложнения - при лигировании мочеточников либо поражении энергией (монобиполярная коагуляция, ультра- звуковое или лазерное воздействие) [9]. Риск ятрогенных повреждений увеличива- ется при эндометриозе, особенно при коагуля- ции вблизи крестцово-маточной связки [10], спаечных и воспалительных процессах в поло- сти малого таза, при объемных образованиях, существенно изменяющих анатомию (фиброми- омы матки, кисты яичника, опухоли гениталий и толстой кишки) [11]. Особенностью повреждения мочеточников при операциях на органах малого таза явля- ется то, что у большинства оперируемых фак- торов риска нет. Как правило, во время опера- ции выявляют только явные повреждения моче- точника, которые заключаются в появлении в операционном поле значительного количества прозрачной жидкости. По данным литературы, до 93% травм мочеточников не распознаются интраоперационно [6]. Основной задачей врача при острой травме мочеточника является сохранение почки. Обна- ружение повреждения во время операции дик- тует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: при полном пересечении мочеточника - наложение уретеро- уретеро анастомоза или уретеро-неоцисто ана- стомоза. Метод ушивания зависит от степени ранения [12]. Уретероуретеронеостомия показана при ранении мочеточника в верхнем и среднем отде- лах. Основные моменты этой операции следу- ющие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образо- вания стриктуры. Их сближают без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком кате- тере, который оставляют на 7-8 сут или уста- навливают мочеточниковый стент на 4-6 нед. Внутренний дренаж способствует формиро- ванию анастомоза и обеспечивает адекватный отток мочи из почки. В ходе проведенных иссле- дований установлено, что через 2-3 нед после реконструктивно-пластической операции вос- станавливаются нормальные перистальтиче- ские сокращения мочеточника [13]. Операцией выбора при травме интрамураль- ного или юкставезикального отдела мочеточни- ков (на расстоянии 5 см и менее от места его впа- дения в мочевой пузырь) является уретероци- стоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатоми- чески и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и моче- вого пузыря схожи по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом. Основным условием является создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточ- ником и мочевым пузырем. Для этой цели сво- бодный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря (операции Боари, Демеля, Грегуара) [2]. Показания к уретерокутанеостомии возни- кают при острой травме мочеточников, когда состояние больного тяжелое или бригада хирур- гов не готова выполнить реконструктивную опе- рацию. Почечный отрезок мочеточника вши- вают в кожу подвздошно-паховой области, при- чем свободный его конец должен выступать на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техниче- ская деталь облегчает уход за прооперирован- ными больными в дальнейшем. Показания к паллиативным операциям отве- дения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют позже выполнить пластические опе- рации на мочеточнике и сохранить функциони- рующую почку. Можно решиться на нефрэктомию, если мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больного или дру- гая причина не позволяет в дальнейшем про- вести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что остав- шаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непо- средственно после повреждения мочеточников может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь уста- навливают уретральный катетер, а на централь- ный конец поврежденного мочеточника накла- дывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски из мочевого пузыря по катетеру сви- детельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе или в предопераци- онный период. Эти исследования также позво- ляют исключить наличие врожденной един- ственной или единственно функционирующей почки, когда об органоуносящей операции не может быть и речи. Если имеется краевое повреждение стенки мочеточника без его полного пересечения, жела- тельно после установки мочеточникового стента ушить дефект. Стент устанавливают через дефект в стенке мочеточника, либо цистоскопи- чески. Ушивают узловыми швами из синтетиче- ских рассасывающихся лигатур 3/0-4/0, стре- мясь не сузить просвет мочеточника. Причиной развития последующей стриктуры мочеточника в месте анастомоза может служит плохое кро- воснабжение сшитых концов мочеточника при несоблюдении техники шва мочеточника. При проколе мочеточника иглой к повреж- денному отделу подводят отводящий дренаж, который выводят через контрапертуру. Обычно его удаляют через 3-4 дня после прекращения поступления по ней мочи. Операционная рана, оставленная без дренирования, может способ- ствовать развитию мочевых затеков с образова- нием в дальнейшем мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита. Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструк- тивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника с дренированием забрюшинного пространства для профилактики развития моче- вого перитонита или флегмоны. При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом надо снять лигатуру и при необходимости провести катетеризацию. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо осторожно, чтобы избе- жать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования моче- точников тяжелых осложнений не бывает, хотя впоследствии может появиться стриктура. Во избежании таких осложнений после операции в мочеточники вводят катетеры и оставляют в среднем на несколько суток после операции. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетериза- ционного цистоскопа завести в его просвет кате- тер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный уча- сток подлежит резекции с последующим соеди- нением разъединенных концов, предварительно установив мочеточниковый стент [2, 14]. Если обструкцию не удается ликвидировать быстро, то для сохранения функции почки выполняют нефростомию. Малые повреждения мочеточ- ников можно лечить уретеральным стентирова- нием от 4 до 8 нед. При неудачном стентирова- нии показано суправезикальное отведение мочи посредством чрескожной нефростомии. К сожалению, в большинстве случаев повреж- дения мочеточников не диагностируют во время операций. Клинические проявления не распо- знанных во время операции травм зависят от типа повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляться уже в 1-е сутки после опе- рации. Бывает, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Отме- чены случаи, когда травма мочеточника распо- знавалась через месяц и более после операции. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (например, острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции отступает на второй план. Повреждения мочеточника, не распознанные в ходе операций, можно поделить на несколько вариантов. Первый вариант подразумевает ситуацию, когда при вскрытии просвета органа моча исте- кает в брюшную полость небольшими порци- ями. Постепенно, через 1-2 сут после операции появляется вялотекущий перитонит, сопрово- ждающийся субфебрильной лихорадкой, болез- ненностью в соответствующей повреждению половине живота. Болей в области почки не наблюдается. Опасность представляет то, что в 1-е сутки после операции могут сохраняться небольшие боли и дискомфорт в зоне вмеша- тельства, и клиническая картина мочевого перитонита может быть принята за необычное тече- ние послеоперационного периода. Однако, при дальнейшем наблюдении на 2-3-й день после операции клинические проявления перито- нита нарастают. Хирурга должно насторожить снижение диуреза по уретральному катетеру и избыточное отделяемое по отводящему дренажу из брюшной полости. Второй вариант повреждения мочеточника заключается в перевязке или вовлечении стенки органа в шов, что приводит к блокированию оттока мочи из почки. Если такое повреждение не распознано в ходе операции, то в ближайший послеоперационный период пациент жалуется на значительные боли в поясничной области на стороне соответствующей почки. Примене- ние наркотических анальгетиков, если они были назначены в это период, ненадолго снижают болевой синдром. При лабораторном исследова- нии мочи патологии, как правило, не обнаружи- вают. Если обструкция верхних мочевых путей своевременно не распознана и не устранена, то в дальнейшем может развиться обструктив- ный пиелонефрит. В этом случае необходима срочная операция - чрескожная или открытая нефростомия [2, 6, 14]. При неполной обструкции мочеточника или если почка замедляет свою функцию и выделя- емое количество мочи резко уменьшается, пато- логический процесс может протекать бессимп- томно, без острого воспалительного процесса. В анализе мочи отмечается микрогематурия или лейкоцитурия. Исходом осложнения будет фор- мирование стриктуры мочеточника, вторичного гидронефроза, что в конечном счете может при- вести к нефросклерозу и хронической почечной недостаточности. В диагностике лучшим спосо- бом, определяющим обструкцию мочеточника, ее уровень и полноту служит проведение ком- пьютерной томографии с болюсным внутривен- ным контрастированием [15]. Третьим вариантом развития патологичес- кого процесса может стать формирование моче- вого свища, который открывается наружу через кожную рану или через влагалище. Отделяемое из раны рекомендуют исследовать на креатинин, уровень которого следует сравнить с концентра- цией креатинина в сыворотке крови [8]. Лапаро- скопическая гистерэктомия опасна формирова- нием пузырно-влагалищных и мочеточниково- влагалищных свищей. Первые проявляют себя через несколько недель. Распознают простым тампоновым тестом, который состоит в том, что во влагалище вводят тампон, в мочевой пузырь индигокармин, больной необходимо похо- дить 30 мин. Окрашивание проксимальной части тампона в голубой цвет свидетельствует о формировании свища. Диагноз подтверж- дают ретроградной цистограммой или цистоско- пией, а наличие фистулы - при помощи фена- зопиридинового теста. Одновременно в моче- вой пузырь через катетер вводят синьку. Оран- жевое окрашивание тампона свидетельствует о мочеточниково-вагинальном свище, синее - о пузырно-влагалищном. При отсутствии моче- точниковой обструкции ушивание свища сле- дует отложить до стихания явлений воспаления и отека [16]. Распознавание повреждений мочеточника может занять от 3 до 30 сут. Поскольку травмы этого органа могут включать в себя все возмож- ные варианты - пересечение, лигирование и стриктуру в отдаленном послеоперационном периоде - высокий уровень настороженности должен присутствовать всегда. Появление вышеуказанных признаков тре- бует уточнения диагноза с применением ультра- звукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретро- градной уретеропиелографии и компьютерной томографии с контрастным усилением. При УЗИ почек, как правило, определяются ретен- ционные изменения различной степени, что зависит от травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении - минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом. Рентгеноконтрастные методы обследования, такие как экскреторная урография, компьютер- ная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастирова- нием позволяют установить уровень обструк- ции, наличие затека контрастного вещества за пределы стенки мочеточника, уриному. Досто- верность компьютерной томографии, по мне- нию Cadeddu J. et al., достигает 75% [17]. Для диагностики уровня и вида повреждения может потребоваться ретроградная уретеропиелогра- фия. После диагностики операционной травмы мочеточника и уровня его повреждения прово- дят оперативное лечение, направленное на вос- становление целостности мочеточника. Если проблему можно решить только дренированием мочевых путей, выполняют нефростомию и/или стентирование мочеточника. При обнаружении травмы через 5 суток и более и присоединении инфекции в первую очередь устраняют поступление мочи в брюш- ную полость и забрюшинное пространство. Это достигают выполнением открытой или пункци- онной нефростомии, если уверены, что необхо- димости в дренировании забрюшинного про- странства нет. При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, парауретеральное, околопочечное простран- ство. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызы- вает затруднений, но чем больше времени про- ходит до момента прорыва мочи через абдоми- нальную рану, влагалище или до дренирования затеков, тем выше вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных про- цессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции [6, 14]. В ФНКЦ с 2010 по 2015 г. мы столкнулись с 8 ятрогенными повреждениями мочеточников: 6 из них возникли во время выполнения опера- ций хирургического профиля и 2 - гинеколо- гического. Все хирургические операции выпол- няли из срединного лапаротомного доступа по поводу онкологических заболеваний. В 3 слу- чаях было полное пересечение мочеточника, в двух - частичное (краевое ранение), в одном случае мочеточник был вовлечен в опухоле- вый конгломерат и частично удален вместе с ним. Все осложнения диагностированы интра- операционно. Исходя из травм мочеточника, выполняли уретероуретеронеостомию на моче- точниковом стенте, ушивание дефекта слизи- стой мочеточника и в последнем случае - уре- терокутанеостомию, учитывая протяженность отсечения мочеточника и соматический статус пациента. Гинекологические осложнения воз- никли во время выполнения лапароскопиче- ских гистер-эктомий. В отличие от хирургиче- ских, гинекологические осложнения были диа- гностированы как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. В первом слу- чае повреждение мочеточника было односто- ронним, во втором - двусторонним, с форми- рованием мочеточниково-влагалищного и рек- товагинального свищей. В первом случае лече- ние заключалось в установке мочеточникового стента, во втором производили билатеральное стентирование, нефростомию и в последующем выполнение хирургических вмешательств с целью закрытия ректовагинального свища. Мочеточниково-влагалищный свищ закрылся самостоятельно на фоне дренирования. После удаления дренажей и проведения контрольного обследования в обоих случаях полностью вос- становилась проходимость верхних мочевых путей. Приводим наиболее интересный с нашей точки зрения пример. Пациентка П., 47 лет, госпитализирована в отделение гинекологии ФНКЦ с жалобами на нерегулярные, болезненные менструации со сгустками, болями внизу живота, преимуще- ственно слева. При обследовании диагности- рована множественная миома матки большого размера, хронический сальпингоофорит справа, распространенный генитальный эндометриоз: эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоид- ный инфильтрат в области правой крестцово- маточной связки, аденомиоз. 03.04.2015 г. в гинекологическом отделе- нии в плановом порядке выполнена операция: лапароскопическая гистерэктомия с удалением правого придатка, дренирование малого таза. Послеоперационный период осложнило фор- мирование ректовагинального свища, по поводу которого 15.04.2015 г. выполнена лапароско- пически ассистированная петлевая сигмосто- мия. Послеоперационный период без особен- ностей. Примерно через 2 нед после операции, 03.05.2015 г., отмечено повышение темпера- туры тела до 39оС с ознобом, слизистые выделе- ния из половых путей, боли в поясничной обла- сти. 04.05.2015 г. больная экстренно госпита- лизирована в отделение гинекологии ФНКЦ. По данным проведенного обследования (КТ с контрастированием), диагностирован затек контрастного вещества: справа - в забрюшин- ное пространство, слева - в малый таз (рис. 1). С целью адекватного дренирования правой и левой почки 05.05.2015 г. выполнено билатераль- ное стентирование. В послеоперационном пери- оде сохранялось подтекание мочи из влагалища. При дообследовании (внутривенная урография, компьютерная томография) выявлена экстра- вазация контрастного вещества в нижней трети левого мочеточника (рис. 2). Учитывая наличие дефекта в мочеточнике, поступление мочи через культю влагалища на фоне установленного катетера-стента, 12.05.2015 г. выполнена чре- скожная пункционная нефростомия слева (рис. 3). В связи с формированием абсцесса в малом Рис. 1. Повреждение правого и левого мочеточников в нижней трети, проявляющееся затеком контрастного вещества в малый таз. Рис. 2. Затек контрастного вещества в нижней трети левого мочеточника на фоне установленных мочеточниковых катетеровстентов. тазу 12.05.2015 г. выполнена лапаротомия, вскрытие, санация и дренирование абсцессов полости таза. В дальнейшем на несколько меся- цев пациентка с мочеточниковыми стентами и нефростомичес-ким дренажом была выписана на амбулаторное долечивание и реабилитацию. Повторно была госпитализирована в урологи- ческое отделение через 2 мес. После предвари- тельно проведенного инструментального обсле- дования (компьютерная томография с контраст- ным усилением) 15.07.15 г. удален мочеточнико- вый стент справа. Выполнена ретроградная уре- теропиелография справа - целостность моче- точника сохранена. 21.07.2015 г. удален моче- точниковый стент слева. Учитывая наличие в анамнезе мочеточниково-влагалищного свища, выполнены ретроградная и антеградная пиело- уретерография слева - мочеточник проходим, затеков контрастного вещества не выявлено. Тогда же выполнена экскреторная урография на фоне пережатого нефростомического дренажа (рис. 4). 27.07.2015 г. после предварительной «тренировки» нефростомический дренаж слева был удален. Нефростомический свищ закрылся. В дальнейшем 30.10.2015 г. в хирургическом отделении ФНКЦ выполнена операция по лик- видации ректовагинального свища с пластикой стенки влагалища. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Данный клинический пример продемон- стрировал высокую эффективность малоинва- зивных методов дренирования органов моче- вой системы вследствие ятрогенного повреж- дения мочеточников. Это позволило нам избе- жать последующего выполнения травматичных открытых операций на мочевых путях. Хотим обратить внимание хирургов на необ- ходимые мероприятия по профилактике интра- операционных повреждений мочеточников, которые заключаются в: катетеризации мочеточников до операции по строгим клиническим показаниям, с приме- нением катетеров со светодиодными волокнами; широком хирургическом доступе, обеспечи- вающем возможность свободных манипуляций в ране; отделении мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брю- шины вдоль круглой связки; оценке состояния мочеточника от места перекреста с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки; идентификации тазовых отделов мочеточ- ников во время операции с ориентацией на под- вздошные сосуды; отделении мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки; Рис. 3. Компьютерная томография с болюсным усилением у пациентки с ятрогенным повреждением мочеточников в нижней трети после комбинированного дренирования верхних мочевых путей. Отчетливо видно отсутствие экстравазации контрастного вещества за пределы мочеточников. тщательном отсечении крестцово-маточных связок при экстирпации матки; перевязке сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузыр- ного пространства и отсепарирования заднего листка брюшины; осмотре мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Все вышеописанные мероприятия позволяют Рис. 4. Экскреторная урография на фоне пережатого нефростомического дренажа у пациентки после удаления катетеровстентов. Мочеточники проходимы, чашечнолоханочная система не расширена с обеих сторон, затеков контрастного вещества за пределы мочевых путей нет. своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут изба- вить многих больных от тяжелых последствий.

About the authors

V N Shirshov

D N Doronchuk

O Ê Shatirishvily

I M Konstantinova

V Yu Obolonkov

Yu I Lebedev

References

Supplementary files