CLINICAL AND MORPHOLOGICAL OBSERVATION OF GIANT LEIOMYOMA AND UTERINE TUMORS OF CAHALE-LIKE CELLS

Full Text

Опухоли миометрия, напоминающие лейо- миомы с атипичным расположением и агрес- сивным ростом, представляют диагностическую проблему, что обусловлено общностью их про- явлений при различных методах визуализации. К ним относятся различные типы лейомиом матки, стромальные эндометриальные опухоли и редко встречающиеся опухоли из кахалепо- добных клеток [1]. Лейомиома матки это доброкачественная опухоль, возникающая из гладкомышечных клеток матки. Хотя патогенез остается неясным, миома матки является наиболее распростра- ненной опухолью женского репродуктивного тракта, которая поражает половину женщин старше 35 лет, а в возрасте 50 лет 80% [2]. 40% абдоминальных гистерэктомий и 17% влага- лищных гистерэктомий выполняется по поводу миомы матки. В редких случаях миома матки может достигать больших размеров. Именно в этих случаях, когда стандартное лечение и над- лежащее ведение пациентов связано со сложно- стями предоперационной подготовки, нестан- дартной оперативной техникой и особым веде- нием послеоперационного периода, требуется исключительное мастерство. Хотя лейомиома матки являются наиболее распространенным опухолевым заболеванием женских половых путей, гигантские миомы чрезвычайно редки. В 1977 г., Джонас и Мастер- сон (Jonas and Masterson) впервые провели обзор литературы и описали один такой случай, отметив, что это будет 56-й случай в мировой практике и восьмой за последние 35 лет [3]. Опухоли из кахалеподобных клеток матки по своей природе аналогичны гастроинтестиналь- ным стромальным опухолям (ГИСО или GIST «gastrointestinal stromal tumors»), которые явля- ются разновидностью мезенхимальных опухо- лей желудочно-кишечного тракта и относятся в настоящее время к злокачественным новообра- зованиям [4]. Лишь в последние десятилетия в литературе появились публикации, описываю- щие ГИСО, их диагностику и таргетную терапию. Частота их развития составляет около 10-12 слу- чаев на 1 млн жителей ежегодно. Клиническими симптомами ГИСО являются новообразования в брюшной полости и кровотечение. Основным методом лечения локализованных ГИСО явля- ется хирургическая резекция [5]. Мы представляем случай сочетания гигант- ской миомы матки с опухолью из кахалеподоб- ных клеток матки. Пациентка Х, 51 года находилась на обследо- вании в отделении гинекологии ФНКЦ ФМБА России с жалобами на увеличение объема живота в течение последнего года. По данным УЗИ органов малого таза всю брюшную полость и малый таз занимает объемное жидкостное, многокамерное образование 50,0х60,0 см с ава- скулярными перегородками, имеющее признаки множественной гигантской миомы матки с деге- неративными изменениями, кальцинозом. По данным МРТ картина многоузлового объ- емного образования в полости малого таза, рас- пространяющегося в брюшную полость. В сыво- ротке крови повышены показатели онкомарке- ров: НЕ-4 54.80 и СА-125 192.1. Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу по 3 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезнен- ные. Последняя менструация: 23 мая 2015 г.. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 5. Двое неосложненных родов: в январе 1983 г. (родился мальчик массой 4200 г и ростом 52 см) и в 1986 г. (родилась девочка массой 2950, ростом 49 см). Аборты без осложнений - 3 (1983, 1985, 1994 гг.). Контрацепция не использовалась. Гинекологиче- ские заболевания: миома матки с 1995 г. малых размеров, с 2005 г. отмечен рост опухоли, от пред- ложенного оперативного лечения отказывалась. По данным УЗИ в феврале 2014 г. обнаружено образование больших размеров, которое было расценено как цистаденома правого яичника. Гинекологический статус при поступлении: наружные половые органы развиты и сформиро- ваны правильно. Слизистая влагалища обычной окраски. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки отдельно не диффе- ренцируется, всю брюшную полость и малый таз занимает образование гигантских размеров, доходящее до мечевидного отростка. Влагалищ- ные своды глубокие, безболезненные. Правые и левые придатки матки не доступны для исследо- вания. Крестцово-маточные связки укорочены с обеих сторон. Выделения из половых путей сли- зистые, скудные. 24.06.2015 произведена срединная лапарото- мия с обходом пупка слева. В рану прилежало кистозное образование, занимающее всю брюш- ную полость размерами 55х45х50 см (рис. 1б) Указанное образование было интимно спаяно с большим сальником, поперечной ободочной и слепой кишкой, аппендиксом, петлями тон- A Б В Г Рис 1. а. общий вид больной на операционном столе. б. операционное поле с выведенным в рану гигантским миоматозным узлом. в. макропрепарат г. операционное поле во время пангистерэктомии A Б В Рис. 2. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика Лейомиома матки. Макропрепарат гигантской лейомиомы: х100 (а) Узел лейомиомы тела матки с преобладанием клеточных структур. Окраска гематоксилином и эозином, х100 (б) Отрицательная экспрессия CD 117 в структурах лейомиомы тела матки, х100 Г Д кой кишки. После разделения спаек, при выде- лении купола слепой кишки и аппендикса выяв- лено интимное сращение указанных образова- ний с кистозным образованием. Была произве- дена стандартная аппендэктомия и с учетом раз- меров и неясного злокачественного потенциала образования выполнена резекция большого саль- ника. После мобилизации кистозного образова- ния матки определено, что ножка его исходила из дна матки, была взята на зажимы, отсечена, уда- лена из брюшной полости. При пункции образо- вания было аспирировано около 18 литров тем- ной жидкости. Была выполнена ревизия орга- нов малого таза: тело матки было увеличено до 22-23 недельной беременности с наличием мно- жественных миоматозных узлов, наибольший из которых диаметром 20 см, также имелись узлы диаметром 10 и 15 см и множество мелких узлов. Кроме описанных узлов, по правой боковой стенке матки имелся узел 4.5х4.0 см, эластической консистенции, бурого цвета, располагавшийся на круглой связке матки. Яичники с обеих сто- рон обычного строения, визуально не изменены. Маточные трубы были без видимой патологии. Париетальная, висцеральная брюшина и капсула печени были гладкие, без высыпаний. Желчный пузырь, желудок, петли кишечника без видимой патологии. Далее была выполнена стандартная пангистерэктомия (рис. 1в). Общая кровопотеря составила 800 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 14-е сутки. (в) Положительная цитоплазматическая экспрессия SMActin в лейомиоме тела матки, х100 (г) Выраженная положительная ядерная экспрессия Estrogen в лейомиоме тела матки, х100 (д) Выраженная положительная цитоплазматическая экспрессия Desmin в лейомиоме тела матки, х100 Патологоанатомическое заключение: Гигант- ское образование имело строение простой лей- омиомы. Стенка кистозной полости в нем пред- ставлена ростом гладкомышечных пучков с фиброзом стромы, выраженными дистрофиче- скими изменениями, внутренняя поверхность кистозной полости с наслоениями бесструк- турных розовых масс. В матке опухолевые узлы были представлены длинными, хорошо ори- ентированными пучками клеток с гладкомы- шечной дифференцировкой (рис. 2а). Кроме того, выявлена первично-множественная лейо- миома тела матки, эндометрий без признаков функциональной активности, миометрий без особенности, в эндо- и эктоцервиксе ретенци- онные кисты. Маточные трубы и яичники с воз- растными изменениями. Узел в мезосальпинксе имел строение фибромиомы. Отдельное опухолевое образование, исхо- дящее из круглой связки матки по строе- нию напоминало лейомиому с кистообразо- ванием и очагом ангиоматоза в поверхност- ных отделах. Опухолевые клетки образовы- вали хаотично переплетающиеся короткие пучки, местами с палисадоподобными образо- ваниями расположения ядер. Фигуры митозов отсутствовали (рис. 3а). A Б В Г Д Рис 3. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика GIST. Микропрепарат опухоли из кахалеподобных клеток матки: (а) Короткие веретенообразные клетки с овальными, центрально расположенными ядрами, дистрофией волокнистой стромы. Окраска гематоксилином и эозином х200 Сальник с явлениями фиброза и воспаления, наложением фибрина, пролиферацией мезоте- лия. Червеобразный отросток с признаками хро- нического аппендицита. Ввиду наличия диффузного лейомиоматоз- ного процесса в теле матки с различным мор- фологическим типом строения узлов было при- нято решение о проведении иммуногистохими- ческого исследования. Иммуногистохимическое исследование про- водилось с использованием моноклональных антител CD117 (DCS Immunoline, Германия) SMActin, Vimentin, Estrogen, Desmin, Ki-67 (Ventana, США). Ткань опухолевых образова- ний тела матки имела отрицательную экспрес- сию CD117 (рис. 2б), положительную имму- ногистохимическую экспрессию на SMActin, Estrogen, и Desmin (рис.2 в,г,д). Низкий индекс пролиферативной активности 2% (Ki-67). По совокупности гистологического строения опухо- левой ткани и иммунофенотипа, данная опухоль соответствует классической лейомиоме матки. Препараты, полученные из второй опухоли, исходящей из круглой связки матки, имели выра- женную положительную мембранную и цито- плазматическую экспрессию CD117 (рис. 3б). Иммуногистохимическая экспрессия на SMActin, Estrogen и Desmin отсутствовала (рис. 3 в,г,д). Индекс пролиферативной активности составил 5% (Ki-67). По совокупности гистологического строения опухолевой ткани и иммунофенотипа, данная опухоль построена из кахалеподобных (б) Резко положительная мембранная и цитоплазматическая экспрессия CD 117 в веретеноклеточных структурах опухоли, х100 (в) Отрицательная экспрессия SMActin в клетках опухоли, положительная экспрессия в стенке мелкого сосуда, х100 (г) Отрицательная экспрессия Estrogen в клетках опухоли, х100 (д) Отрицательная экспрессия Desmin в клетках опухоли, х100 клеток и соответствует веретеноклеточному вари- анту экстрагастроинтестинальных стромальных опухолей с высоким риском ее агрессивного пове- дения (по шкале NIH GIST Workshop, 2001) [6]. Обсуждение Морфологическая и иммуногистохимиче- ская характеристика опухолей подтвердила их гетерогенность. Гастроинтестинальные стро- мальные опухоли (термин «gastrointestinal stromal tumors» - GIST (ГИСО) ввели в 1983 г. M.T. Mazur и H.B. Clark), применив иммуно- гистохимический метод. При этом они обнару- жили наличие нейрональных и отсутствие глад- комышечных маркеров, что позволило им пред- положить возможность сочетания различных линий клеточной дифференцировки мезенхимы в стенке органов пищеварительного тракта. После выявленной положительной экспрессии СD117 (c-kit) была определена гистогенетичес- кая связь ГИСО с мезенхимальными предше- ственниками интерстициальных клеток Кахаля (ICCal) - первоначально описанные Кахалем (Santiago Ramón y Cajal) в 1889 г. Особенностью ГИСО является склонность к экзоорганному и интрамуральному росту и крайне редко данный вид опухоли может раз- виваться внеорганно, а также в печени, подже- лудочной железе, яичнике, матке, предстатель- ной железе. В представленном нами случае раз- личия опухоли в их гистогенентическом проис- хождении: одна из опухолей матки - это лейо- миома гигантских размеров, другая - опухоль из кахалеподобных клеток типа ГИСО. Значитель- ное увеличение узлов может быть обусловлено его кистозной трансформацией, что также отме- чалось в нашем исследуемом случае. Важность верификации опухоли из кахале- подобных клеток типа ГИСО связана с возмож- ностью назначения адъювантной таргентной химиотерапии препаратом гливеком (иматини- бом). Разработана градация ГИСО по степени риска прогрессирования опухолевого процесса. Учет осуществляется по размерам узлов, коли- честву митозов в 50 репрезентативных полях зрения на большом увеличении, распространенности участков некрозов опухоли, высокой кле- точности, клеточного полиморфизма, индекса пролиферации по экспрессии Ki67 более 10%. [6]. Учитывая все данные представленной паци- ентки, от проведения химиотерапии решено отказаться. Заключение Описан случай синхронного развития гигант- ской лейомиомы матки и опухоли из кахалепо- добных клеток. Трудности дифференциальной диагностики лейомиомы матки и опухоли матки из кахалеподобных клеток требуют использо- вания иммуногистохимического исследования CD117, SMActin, Vimentin, Estrogen, Desmin, Ki-67. Следует помнить о возможности таргет- ной терапии при выявлении кахалеподобных CD117+ опухолевых клеток. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

S I Askolskaya

Email: askolskayas@mail.ru

O R Shablovsky

F G Zabozlaev

Yu V Popov

A G Kedrova

N A Radchenko

E A Kogan

References

Supplementary files