DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS BETWEEN ATYPICAL LEIOMYOMA AND LEIOMYOSARCOMA OF THE UTERINE BODY

Cover Page

Abstract


Leiomyoma of the uterus is a benign hormone-dependent tumors in women.The incidence of LM among gynecological diseases is 25 to 50%, according to different authors. In reproductive-aged women its frequency is about 30%. WHO recommends to allocate leiomyoma, which in russian literature often referred to as a simple or ordinary leiomyoma, and its histologic variants (cellular, mitotic activity, epithelioid, myxoid, atypical leiomyoma and lipoleyomioma etc.).We performed clinical and morphological analysis of atypical uterine leiomyoma in 44-year-old woman. Immunohistochemical study detected positive reaction to smooth muscle actin, dismin, progesterone receptors, N-caldesmon. Adverse reactions to c-kit, ER keratins. Proliferation index by Ki-67 does not exceed 10%. At the molecular genetic research in the studied loci, the microsatellite instability and loss of heterozygosity, characteristic of the LMS, were not revealed.

Лейомиома матки (ЛМ) это доброкаче- ственная гормонозависимая опухоль у женщин. Частота встречаемости ЛМ среди гинекологиче- ских заболеваний составляет по данным разных авторов от 25 до 50% [1, 2], причем, у женщин репродуктивного возраста ее частота составляет около 30%. В исследовании, проведенном аме- риканскими учеными, принимали участие 1364 женщины в возрасте до 50 лет и было выявлено, что заболеваемость миомой матки среди данной группы женщин достигает 80% [3]. Важное зна- чение при выборе тактики лечения, прогноза и осложнений, имеет установление гистологичес- кого типа лейомиомы матки. Точность гисто- логического диагноза усложняется тем, что, с одной стороны, в настоящее время существуют различные классификации ЛМ, а с другой мор- фологи по-разному интерпретируют особен- ности гистологического строения лейомиомы матки. ВОЗ (2003г.) рекомендует выделять обыч- ную или простую ЛМ и гистологические вари- анты ЛМ (клеточная, митотически активная, эпителиоидная, миксоидная, атипическая лей- омиома и липолейомиома и т.д.) [4]. В настоя- щее время описано три основные формы миомы матки. Простая лейомиома, развивающаяся по типу доброкачественной очаговой мышечной гиперплазии, митозы либо отсутствуют вовсе, либо единичные. Зачастую морфологическими признаками простой лейомиомы являются дис- трофические изменения (гиалиноз 50%, отек 41%). Наибольшие трудности в диагностике представляют митотически активная и атипи- ческая ЛМ, поскольку могут обладать относи- тельно высокой митотической активностью и признаками клеточного атипизма [4, 5]. В целях дифференциальной диагностики в трудных слу- чаях митотически активной и атипической ЛМ тела матки возникла необходимость поиска нового, более совершенного метода диагно- стики. Известен ряд исследований, посвящен- ных анализу генетических изменений, харак- терных для лейомиосаком (ЛМС) матки [6, 7, 8]. Авторами установлено, что для данного типа сарком характерны аллельные делеции (потеря гетерозиготности (ПГ) и микросателлитная не- стабильность (МН) локусов 3р, 9р, 10р, 10q, 17q. Однако, в каждом из перечисленных исследова- ний авторы оценивали генетические изменения в ЛМС матки только в отдельных локусах и не пытались рассмотреть совокупность этих изме- нений и создать на их основе диагностическую систему для дифференциальной диагностики ЛМС и пЛМ. К маркерам канцерогенеза относят внутриге- номные перестройки микросаттелитных ДНК, происходящие при нарушениях процессов репа- рации. Микросателлитные ДНК тандемно организованные, высокоповторяющиеся после- довательности, расположенные в нетранслируе- мой области генома, длиной от 1 до 4 пар нуклео- тидов. Опухолевый геном характеризуется гене- тической нестабильностью микросателлитов. Признаками нестабильности повторов явля- ются ПГ изменение суммарной длины микро- сателлитов и МН появление новых микроса- теллитов. ПГ и МН являются чувствительными маркерами опухолевых клеток. Проблемы, воз- никающие при необходимости дифференци- альной диагностики высокодифференцирован- ной ЛМС и пЛМ, обусловлены тем, что при- меняемые в настоящее время диагностические методы (инструментальные исследования, мор- фологические и иммуногистохимические) не достаточно информативны. Поэтому, было при- нято решение исследовать опухоль генетиче- ским методом [9, патент на изобретение 19RU11 248158513 C1 51МПК G01N33/574 (2006.01)]. Приводим собственное наблюдение атипи- ческой ЛМ матки с клинико-морфологическим, иммуногистохимическим и молекулярно- генетическим дифференциальным диагнозом с ЛМС матки. Пациентка П., 44 лет. Наследственность по онкопатологии не отягощена. В 2007 г - по поводу травмы ноги выполнена артроскопия и остеосинтез. Менструации с 12 лет по 5 дней, через 26 дн., половая жизнь с 17 лет. Было 2 беременности, закончившиеся родами (из них 1 - кесарево сечение). После 1-х родов - диатер- мокоагуляция «эрозии» шейки матки. Рост 175 см, вес 70 кг. Жалобы на боли внизу живота раз- личной интенсивности, иррадиирующие в пояс- ницу, обильные менструации. В течение послед- них 5 лет - миома матки с постепенным ростом, за лето 2013 года отмечено увеличение узла миомы. По данным УЗИ - миома матки боль- ших размеров со вторичными изменениями в узле (возможно, клеточная миома). При гине- кологическом осмотре тело матки увеличено до 15-16 недель беременности. 26 августа 2013 г. в плановом порядке произ- ведена операция: гистероскопия, диагностичес- кое выскабливание слизистой полости матки, лапароскопия, разделение спаек, миомэктомия без вскрытия полости матки, реинфузия ауто- эритроцитов. Интраоперационно: в малом тазу тело матки бледно-розового цвета, увеличено за счет межмышечного узла миомы, растущего по левому ребру матки до 14 см в диаметре. Отме- чается выраженный отек узла, расширение сосу- дистой сети под серозным покровом матки. К передней стенке матки подпаян мочевой пузырь толстой сосудистой спайкой. Придатки матки с 2-х сторон без особенностей, фолликулярный аппарат яичников сохранен, маточные трубы визуально не изменены, фимбрии сохранены. Печень, желчный пузырь, аппендикс без пато- логии. Париетальная брюшина гладкая, блестя- щая. Свободной жидкости в брюшной полости нет. После разделения спаек над узлом миомы рассечен серозный покров и миометрий, узел захвачен 10 мм пулевым зажимом, вылущен с техническими трудностями ввиду отсутствия четких границ тканей, хрупкости опухолевого узла, его отека; часть узла отправлена на срочное гистологическое исследование; стенка матки зашита восьмиобразными викриловыми швами в 2 этажа, отмечается повышенная кровоточи- вость тканей. Узел удален из брюшной полости путем морцеляции. Брюшная полость промыта физраствором и осушена. К швам на матке под- ведена пластинка Surgicel. Троакары извлечены. Апоневроз левого троакарного отверстия зашит. Швы на кожу. Асептические наклейки. Моча по катетеру 250 мл. Общая кровопотеря 1100 мл. Произведена реинфузия аутоэритроцитов 600 мл с Ht=60%. Патологоанатомическое исследование было проведено в два этапа - срочное и плановое. На срочное гистологическое исследование было было прислано два фрагмента из узлового обра- зования матки: 2,5х1,0 см и 1,5х1,5 см соответ- ственно, серого цвета, мягкой консистенции. В результате исследования криостатных срезов была диагностирована клеточная лейомиома тела матки. На плановое исследование был доставлен морцелят миоматозного узла мас- сой 217 гр., серого цвета, волокнистого строе- ния, соскоб с поверхности разреза не получен. При микроскопическом исследовании: опухоль построена из многочисленных пучков гладко- мышечных клеток с увеличенными, местами гиперхромными ядрами и слабо выраженной соединительнотканной стромой. Митотическая активность составила менее 5 митозов в 10 полях зрения (Рис.1 А, Б). В интерстициальной строме опухоли встречались очаги кровоизлияний и небольшие фокусы коагуляционного некроза. На отдельных участках выявлялись структуры внутрисосудистого лейомиоматоза При имму- ногистохимическом исследовании материала были получены следующие результаты: опухо- левые клетки дают положительную реакцию на гладкомышечный актин (SMA), десмин (Des), рецепторы прогестерона (PR), Н-кальдесмон; отрицательные реакции на c-kit (CD117), ЭР, кератины, CD10, р53, р16. Индекс пролифера- ции Ki-67 имел непостоянные показатели, не Рис. 1. Гистологическое строение A Б атипической лейомиомы матки 1А: лейомиома построена из пучков гладкомышечных клеток с гиперхромными ядрами тесно прилегающие друг к другу. Окраска гематоксилин и эозин, х400 1Б: периваскулярная зона роста с фигурами митоза в лейомиоме. Окраска гематоксилин и эозин, х400 Рис. 2. Иммуногистохимическая A Б характеристика атипической лейомиомы 2А: экспрессия Ki67 в ядрах опухолевых клеток, х400 2Б: экспрессия прогестероновых рецепторов в ядрах опухолевых клеток, х400 превышая 10% (Рис. 2 А, Б). Для проведения дифференциального диагноза между атипичес- кой ЛМ и ЛМС было проведено молекулярно- генетическое исследование образцов ткани ЛМ и эндометрия (контроль) этой пациентки. Молекулярно-генетическое исследование было проведено в лаборатории эпигенетики ФГБУ МГНЦ РАМН ведущим научным сотруд- ником Кекеевой Ю.В. Исследовалась микроса- теллитная нестабильность генома опухоли по методике группы авторов (патент на изобре- тение 19RU11 248158513 C1 51МПК G01N33/574 (2006.01) . Выделение ДНК из операционного матери- ала, фиксированного в формалине с последую- щей парафинизацией, осуществлялось с помо- щью коммерческого набора «ДНК-Сорб (В/ АМ)» (ИнтерЛабСервис, РФ) и/или, для особо малых количеств материала, набором «QIAamp DNA FFPE Tissue kit» (QIAGEN, Германия) в соответствии с приложенными инструкци- ями. Депарафинизацию материала проводили по стандартной схеме. Анализ микросателлит- ной нестабильности и потери гетерозиготности локусов D3S1295, D9S942, D10S1213, D10S1146, D10S24, D10S218 выполняли с помощью коли- чественного флуоресцентного капиллярного де- натурирующего электрофореза на генетическом анализаторе AB Genetic Analyzer 3500xl. Геном- ную ДНК выделяли набором QIAamp DNA FFPE Tissue kit для последующей амплифика- ции. Продукты ПЦР детектировали при помощи электрофореза в 6% денатурирующем ПААГ, 8% ПААГ. В исследованном материале ЛМ не было обнаружено микросателлитной нестабильно- сти и потери гетерозиготности, характерных для ЛМС. Таким образом, с учетом гистологи- ческого, иммуногистохимического и генетичес- кого исследований, гистологической картины, опухоль матки следует расценивать как атипи- ческую лейомиому тела матки. Заключение Морфологическое исследование и определе- ние гистологического типа лейомимы в насто- ящее время стало эффективнее, благодаря вне- дрению и широкому использованию современ- ных методов диагностики опухолей. В труд- ных случаях дифференциальной диагностики ЛМ и ЛМС рекомендуется использование ком- плекса гистологических, иммуногистохимиче- ских и молекулярно-генетических методов диа- гностики с анализом микросателлитной неста- бильности и потери гетерозиготности локу- сов D3S1295, D9S942, D10S1213, D10S1146, D10S24, D10S218.

E A Kogan

M A Solomakhina

S I Askolskaya

Yu V Popov

A V Kozachenko

N M Fayzullina

T V Kekeeva

A A Shikeeva

  1. Vollenhoven BJ, Healy DL. Short- and long-term effects of ovulation induction. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998 Dec; 27(4): 903-14.
  2. Гинекология. Учебник. Под ред. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. 2007 г. 432 с.
  3. Baird DT, Brown A, Cheng L, Critchley HO, Lin S, Narvekar N, Williams AR. Mifepristone: a novel estrogen-free daily contraceptive pill. Steroids. 2003 Nov ;68(10-13):1099-105.
  4. WHO classification of tumours of female reproductive organs. WHO. France, Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2014. 307 p.
  5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / Под ред. И.С. Сидровой. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. 256 с.
  6. Quade BJ, Pinto AP, Howard DR, Peters WA 3rd, Crum CP. Frequent loss of heterozygosity for chromosome 10 in uterine leiomyosarcoma in contrast to leiomyoma. American Journal of Pathology. 1999;154(3):945-50.
  7. Sabah M, Cummins R, Leader M, Kay E. Leiomyosarcoma and malignant fibrous histiocytoma share similar allelic imbalance pattern at 9p. Virchows Archiv. 2005; 446:251-8.
  8. Cho YL, Bae S, Koo MS. Array comparative genomic hybridization analysis of uterine leiomyosarcoma. Gynecol Oncol. 2005; 99(3): 545-51.
  9. Шикеева А.С., Кекеева Т.В., Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю., Франк Г.А. Анализ потери гетерозиготности и микросателлитной нестабильности в дифференциальной диагностике лейомиосарком и пролиферирующих лейомиом матки. Архив патологии. 2011. 73, 47-50.

Views

Abstract - 288

PDF (Russian) - 459

PlumX


Copyright (c) 2016 Kogan E.A., Solomakhina M.A., Askolskaya S.I., Popov Y.V., Kozachenko A.V., Fayzullina N.M., Kekeeva T.V., Shikeeva A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.