DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS BETWEEN ATYPICAL LEIOMYOMA AND LEIOMYOSARCOMA OF THE UTERINE BODY

Full Text

Лейомиома матки (ЛМ) это доброкаче- ственная гормонозависимая опухоль у женщин. Частота встречаемости ЛМ среди гинекологиче- ских заболеваний составляет по данным разных авторов от 25 до 50% [1, 2], причем, у женщин репродуктивного возраста ее частота составляет около 30%. В исследовании, проведенном аме- риканскими учеными, принимали участие 1364 женщины в возрасте до 50 лет и было выявлено, что заболеваемость миомой матки среди данной группы женщин достигает 80% [3]. Важное зна- чение при выборе тактики лечения, прогноза и осложнений, имеет установление гистологичес- кого типа лейомиомы матки. Точность гисто- логического диагноза усложняется тем, что, с одной стороны, в настоящее время существуют различные классификации ЛМ, а с другой мор- фологи по-разному интерпретируют особен- ности гистологического строения лейомиомы матки. ВОЗ (2003г.) рекомендует выделять обыч- ную или простую ЛМ и гистологические вари- анты ЛМ (клеточная, митотически активная, эпителиоидная, миксоидная, атипическая лей- омиома и липолейомиома и т.д.) [4]. В настоя- щее время описано три основные формы миомы матки. Простая лейомиома, развивающаяся по типу доброкачественной очаговой мышечной гиперплазии, митозы либо отсутствуют вовсе, либо единичные. Зачастую морфологическими признаками простой лейомиомы являются дис- трофические изменения (гиалиноз 50%, отек 41%). Наибольшие трудности в диагностике представляют митотически активная и атипи- ческая ЛМ, поскольку могут обладать относи- тельно высокой митотической активностью и признаками клеточного атипизма [4, 5]. В целях дифференциальной диагностики в трудных слу- чаях митотически активной и атипической ЛМ тела матки возникла необходимость поиска нового, более совершенного метода диагно- стики. Известен ряд исследований, посвящен- ных анализу генетических изменений, харак- терных для лейомиосаком (ЛМС) матки [6, 7, 8]. Авторами установлено, что для данного типа сарком характерны аллельные делеции (потеря гетерозиготности (ПГ) и микросателлитная не- стабильность (МН) локусов 3р, 9р, 10р, 10q, 17q. Однако, в каждом из перечисленных исследова- ний авторы оценивали генетические изменения в ЛМС матки только в отдельных локусах и не пытались рассмотреть совокупность этих изме- нений и создать на их основе диагностическую систему для дифференциальной диагностики ЛМС и пЛМ. К маркерам канцерогенеза относят внутриге- номные перестройки микросаттелитных ДНК, происходящие при нарушениях процессов репа- рации. Микросателлитные ДНК тандемно организованные, высокоповторяющиеся после- довательности, расположенные в нетранслируе- мой области генома, длиной от 1 до 4 пар нуклео- тидов. Опухолевый геном характеризуется гене- тической нестабильностью микросателлитов. Признаками нестабильности повторов явля- ются ПГ изменение суммарной длины микро- сателлитов и МН появление новых микроса- теллитов. ПГ и МН являются чувствительными маркерами опухолевых клеток. Проблемы, воз- никающие при необходимости дифференци- альной диагностики высокодифференцирован- ной ЛМС и пЛМ, обусловлены тем, что при- меняемые в настоящее время диагностические методы (инструментальные исследования, мор- фологические и иммуногистохимические) не достаточно информативны. Поэтому, было при- нято решение исследовать опухоль генетиче- ским методом [9, патент на изобретение 19RU11 248158513 C1 51МПК G01N33/574 (2006.01)]. Приводим собственное наблюдение атипи- ческой ЛМ матки с клинико-морфологическим, иммуногистохимическим и молекулярно- генетическим дифференциальным диагнозом с ЛМС матки. Пациентка П., 44 лет. Наследственность по онкопатологии не отягощена. В 2007 г - по поводу травмы ноги выполнена артроскопия и остеосинтез. Менструации с 12 лет по 5 дней, через 26 дн., половая жизнь с 17 лет. Было 2 беременности, закончившиеся родами (из них 1 - кесарево сечение). После 1-х родов - диатер- мокоагуляция «эрозии» шейки матки. Рост 175 см, вес 70 кг. Жалобы на боли внизу живота раз- личной интенсивности, иррадиирующие в пояс- ницу, обильные менструации. В течение послед- них 5 лет - миома матки с постепенным ростом, за лето 2013 года отмечено увеличение узла миомы. По данным УЗИ - миома матки боль- ших размеров со вторичными изменениями в узле (возможно, клеточная миома). При гине- кологическом осмотре тело матки увеличено до 15-16 недель беременности. 26 августа 2013 г. в плановом порядке произ- ведена операция: гистероскопия, диагностичес- кое выскабливание слизистой полости матки, лапароскопия, разделение спаек, миомэктомия без вскрытия полости матки, реинфузия ауто- эритроцитов. Интраоперационно: в малом тазу тело матки бледно-розового цвета, увеличено за счет межмышечного узла миомы, растущего по левому ребру матки до 14 см в диаметре. Отме- чается выраженный отек узла, расширение сосу- дистой сети под серозным покровом матки. К передней стенке матки подпаян мочевой пузырь толстой сосудистой спайкой. Придатки матки с 2-х сторон без особенностей, фолликулярный аппарат яичников сохранен, маточные трубы визуально не изменены, фимбрии сохранены. Печень, желчный пузырь, аппендикс без пато- логии. Париетальная брюшина гладкая, блестя- щая. Свободной жидкости в брюшной полости нет. После разделения спаек над узлом миомы рассечен серозный покров и миометрий, узел захвачен 10 мм пулевым зажимом, вылущен с техническими трудностями ввиду отсутствия четких границ тканей, хрупкости опухолевого узла, его отека; часть узла отправлена на срочное гистологическое исследование; стенка матки зашита восьмиобразными викриловыми швами в 2 этажа, отмечается повышенная кровоточи- вость тканей. Узел удален из брюшной полости путем морцеляции. Брюшная полость промыта физраствором и осушена. К швам на матке под- ведена пластинка Surgicel. Троакары извлечены. Апоневроз левого троакарного отверстия зашит. Швы на кожу. Асептические наклейки. Моча по катетеру 250 мл. Общая кровопотеря 1100 мл. Произведена реинфузия аутоэритроцитов 600 мл с Ht=60%. Патологоанатомическое исследование было проведено в два этапа - срочное и плановое. На срочное гистологическое исследование было было прислано два фрагмента из узлового обра- зования матки: 2,5х1,0 см и 1,5х1,5 см соответ- ственно, серого цвета, мягкой консистенции. В результате исследования криостатных срезов была диагностирована клеточная лейомиома тела матки. На плановое исследование был доставлен морцелят миоматозного узла мас- сой 217 гр., серого цвета, волокнистого строе- ния, соскоб с поверхности разреза не получен. При микроскопическом исследовании: опухоль построена из многочисленных пучков гладко- мышечных клеток с увеличенными, местами гиперхромными ядрами и слабо выраженной соединительнотканной стромой. Митотическая активность составила менее 5 митозов в 10 полях зрения (Рис.1 А, Б). В интерстициальной строме опухоли встречались очаги кровоизлияний и небольшие фокусы коагуляционного некроза. На отдельных участках выявлялись структуры внутрисосудистого лейомиоматоза При имму- ногистохимическом исследовании материала были получены следующие результаты: опухо- левые клетки дают положительную реакцию на гладкомышечный актин (SMA), десмин (Des), рецепторы прогестерона (PR), Н-кальдесмон; отрицательные реакции на c-kit (CD117), ЭР, кератины, CD10, р53, р16. Индекс пролифера- ции Ki-67 имел непостоянные показатели, не Рис. 1. Гистологическое строение A Б атипической лейомиомы матки 1А: лейомиома построена из пучков гладкомышечных клеток с гиперхромными ядрами тесно прилегающие друг к другу. Окраска гематоксилин и эозин, х400 1Б: периваскулярная зона роста с фигурами митоза в лейомиоме. Окраска гематоксилин и эозин, х400 Рис. 2. Иммуногистохимическая A Б характеристика атипической лейомиомы 2А: экспрессия Ki67 в ядрах опухолевых клеток, х400 2Б: экспрессия прогестероновых рецепторов в ядрах опухолевых клеток, х400 превышая 10% (Рис. 2 А, Б). Для проведения дифференциального диагноза между атипичес- кой ЛМ и ЛМС было проведено молекулярно- генетическое исследование образцов ткани ЛМ и эндометрия (контроль) этой пациентки. Молекулярно-генетическое исследование было проведено в лаборатории эпигенетики ФГБУ МГНЦ РАМН ведущим научным сотруд- ником Кекеевой Ю.В. Исследовалась микроса- теллитная нестабильность генома опухоли по методике группы авторов (патент на изобре- тение 19RU11 248158513 C1 51МПК G01N33/574 (2006.01) . Выделение ДНК из операционного матери- ала, фиксированного в формалине с последую- щей парафинизацией, осуществлялось с помо- щью коммерческого набора «ДНК-Сорб (В/ АМ)» (ИнтерЛабСервис, РФ) и/или, для особо малых количеств материала, набором «QIAamp DNA FFPE Tissue kit» (QIAGEN, Германия) в соответствии с приложенными инструкци- ями. Депарафинизацию материала проводили по стандартной схеме. Анализ микросателлит- ной нестабильности и потери гетерозиготности локусов D3S1295, D9S942, D10S1213, D10S1146, D10S24, D10S218 выполняли с помощью коли- чественного флуоресцентного капиллярного де- натурирующего электрофореза на генетическом анализаторе AB Genetic Analyzer 3500xl. Геном- ную ДНК выделяли набором QIAamp DNA FFPE Tissue kit для последующей амплифика- ции. Продукты ПЦР детектировали при помощи электрофореза в 6% денатурирующем ПААГ, 8% ПААГ. В исследованном материале ЛМ не было обнаружено микросателлитной нестабильно- сти и потери гетерозиготности, характерных для ЛМС. Таким образом, с учетом гистологи- ческого, иммуногистохимического и генетичес- кого исследований, гистологической картины, опухоль матки следует расценивать как атипи- ческую лейомиому тела матки. Заключение Морфологическое исследование и определе- ние гистологического типа лейомимы в насто- ящее время стало эффективнее, благодаря вне- дрению и широкому использованию современ- ных методов диагностики опухолей. В труд- ных случаях дифференциальной диагностики ЛМ и ЛМС рекомендуется использование ком- плекса гистологических, иммуногистохимиче- ских и молекулярно-генетических методов диа- гностики с анализом микросателлитной неста- бильности и потери гетерозиготности локу- сов D3S1295, D9S942, D10S1213, D10S1146, D10S24, D10S218.

About the authors

E A Kogan

M A Solomakhina

S I Askolskaya

Yu V Popov

A V Kozachenko

N M Fayzullina

T V Kekeeva

A A Shikeeva

References

Supplementary files