Algorithm of oNe-stAge correctioN oF breAst Asymmetry iN PAtieNts with hyPomAstiA

Abstract

We analyzed the results of one-stage correction of the asymmetry of mammary glands in 51 patients with a diagnosis of hypomastia. On the basis of obtained results the algorithm of one-stage restoration of symmetry at the given category of patients, based on the type and severity of the asymmetry was developed, which contributes to the achievement of good aesthetic results in 94.1% of cases.

Full Text

Введение Эстетическая хирургия молочных желез - одно из наиболее востребованных направле- ний пластической хирургии [1-5]. Спрос на пластические операции по коррекции эсте- тических дефектов груди растет год от года, что подтверждают данные мировой стати- стики [6], а самой востребованной операцией на сегодняшний день является аугментацион- ная маммопластика [7]. Любое отклонение от идеала является для женщины весомой пси- хологической проблемой, ведущей к тяжелым психоэмоциональным расстройствам, суще- ственному снижению самооценки и, как след- ствие, значительному ухудшению качества жизни [8-13]. Одной из наиболее частых при- чин обращения к пластическому хирургу на сегодняшний день является неудовлетворенность внешним видом молочных желез, в том числе и нарушение их симметрии. Асимметрия молочных желез определяется как несоответствие формы, объема, положения груди и/или сосково-ареолярного комплекса, а также сочетание перечисленного [14, 15]. Ранее считалось, что нарушение симметрии груди присуще подавляющему большинству жен- щин и нуждается в коррекции только в случаях выраженной несоразмерности или при наличии значительного врожденного дефекта передней грудной стенки [8, 16-20]. Современный период ознаменовался большим количеством исследова- ний, результаты которых подтвердили, что асим- метрия молочных желез является тяжелой пси- хологической травмой для женщины, особенно в случаях потери груди вследствие мастэктомии, нередко ведущей к психопатизации личности, в то время как хирургическая коррекция асимме- трии обеспечивает повышение самооценки, обре- тение психологического комфорта и, тем самым, улучшение качества жизни [1, 5, 21-22]. В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациенток, которые обращаются к пластическому хирургу с жалобами на нали- чие асимметрии молочных желез на фоне гипо- мастии. При этом основным требованием жен- щин является устранение всех имеющихся эсте- тических недостатков за одну операцию, что не всегда выполнимо, особенно в случаях асимме- трии выраженной степени, а в большинстве слу- чаев требует проведения повторных коррекций, связанных с неудовлетворительным эстетиче- ским результатом от первой операции [23]. Зачастую для успешного проведения устра- нения асимметрии требуется комбинация нес- кольких хирургических техник. Выбор опти- мального сочетания методик с учетом индиви- дуальных параметров является залогом успеш- ной одноэтапной коррекции, однако на сегод- няшний день нет единого систематизирован- ного подхода к выбору тактики лечения данной категории пациенток. Целью исследования стало улучшение результатов восстановления симметрии молоч- ных желез у пациенток с гипомастией путем раз- работки алгоритма одноэтапной коррекции. Материалы и методы За период с 2011 по 2016 гг. на базе отделе- ния реконструктивной и пластической хирур- гии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Виш- невского» МЗ РФ и отделения хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр спе- циализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России нами было выполнено 264 пластические опе- рации на молочной железе, из которых 117 были по поводу асимметрии молочных желез. Из них 51 пациентке был установлен диагноз гипомастии, что составило 43,6% наблюдений. Все пациентки находились в трудоспособном и социально активном возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст составил 29,4+0,3 лет (±SE - стандартное отклонение среднее). Для объективной оценки наличия асимме- трии и определения степени ее выраженности в до- и послеоперационном периоде всем паци- енткам производилась морфометрия молоч- ных желез, результаты которой фиксировались в индивидуальной таблице. При этом за основу нами были взяты стандартные метрические параметры: расстояние от рукоятки грудины до соска, от соска до средне-стернальной линии, от соска до субмаммарной складки и ширина осно- вания железы, а диагноз устанавливался при несоответствии одного или нескольких показа- телей относительно обеих желез. При оценке степени асимметрии руковод- ствовались параметрами, предложенными Милановым Н.О. и Саратовцевой Г.Ю. (2011). Так, в 82,3% наблюдений была выявлена асим- метрия легкой и средней степени (39,2% и 43,1% соответственно), выраженная степень имела место в 17,7% наблюдений. Ключевыми факторами, обусловливающими выбор хирургической тактики для одноэтап- ного восстановления симметрии у пациенток с гипомастией, были тип и степень асимметрии и мастоптоза (при его наличии), кроме того, во внимание принимались индивидуальные осо- бенности анатомии и пожелания пациентки. Большинство женщин (40 чел.) имели асим- метрию смешанного типа, включавшую наруше- ние симметрии по 2-м и более признакам (78,4% наблюдений); изолированная асимметрия поло- жения субмаммарных складок имела место у 6 пациенток (11,8%), размеров и/или положения сосково-ареолярных комплексов - у 4-х (7,8%), у одной пациентки наблюдалась асимметрия объема. Особенности одноэтапной коррекции асим- метрии у пациенток с гипомастией Залогом правильного выбора оптимальной методики одноэтапной коррекции асимметрии были тщательный предоперационный осмотр и планирование, в ходе которых оценивали исход- ное состояние молочных желез, определяли тип и степень асимметрии, наличие иных дефектов/ деформаций грудной клетки и молочных желез, а также в ходе беседы с пациенткой определяли желаемый и наиболее подходящий для данного клинического случая объем коррекции. Для достижения стабильного предсказуе- мого результата особое внимание уделяли нане- сению и обеспечению сохранности предопера- ционной разметки во время обработки опера- ционного поля и по ходу оперативного вмеша- тельства. В тех случаях, когда после предопера- ционной обработки антисептиком разметка ста- новилась малозаметной, прибегали к нанесению эпидермальных надрезов для предотвращения ее стирания в ходе оперативного вмешательства. Так как причиной для обращения к пласти- ческому хирургу помимо нарушения симметрии были недостаточный объем и/или неудовлетво- ренность формой груди, коррекцию асимметрии всегда производили одномоментно с эндопроте- зированием. Асимметрия положения субмаммарных складок Симметризацию положения субмаммарных складок производили, изменяя высоту одной из них путем опущения более краниально располо- женной, что демонстрирует клиническое наблю- дение №1. При неуверенности в стабильности расположения импланта в ложе при эндопроте- зировании для фиксации вновь сформирован- ной субмаммарной складки в ряде наблюдений накладывали отдельные узловые швы. Клиническое наблюдение №1 Пациентка М., 34 г., обратилась с жалобами на недостаточный объем молочных желез (рис. 1А). Клинический диагноз: Гипоплазия молочных желез. Асимметрия молочных желез легкой сте- пени (изолированная асимметрия положения субмаммарных складок). При осмотре обращал на себя внимание тот факт, что субмаммарная складка левой молоч- ной железы имела более краниальное располо- жение, что хорошо демонстрирует фотография с предоперационной разметкой (рис. 1 Б). При измерении разница в высоте расположе- ния субмаммарных складок составила 2 см, что соответствовало легкой степени асимметрии (табл. 1). В данном случае для устранения асимметрии в один этап нами был сделан выбор в пользу методики ретромаммарного эндопротезирова- ния через периареолярный доступ имплантами объемом 255 см3 с одномоментной симметриза- цией положения субмаммарных складок путем низведения левой субмаммарной складки. Дан- ная тактика позволила достигнуть хорошего эстетического результата за один этап коррек- ции (рис. 1 В). Асимметрия объема При наличии у пациенток с гипомастией асимметрии объема, для ее коррекции делали выбор в пользу эндопротезирования разнове- ликими имплантами, при выборе эндопроте- зов руководствуясь данными основных мор- фометрических параметров молочных желез с учетом индивидуальных особенностей анато- мии пациентки и ее пожеланий относительно размеров и формы груди. В случаях асимме- трии выраженной степени для обеспечения предсказуемого результата объем имплантов Рис. 1А. Пациентка М., 34 г. Вид пациентки до операции. Рис. 1Б. Пациентка М., 34 г. Вид пациентки с предоперационной разметкой. До операции После операции Правая молочная железа Левая молочная железа Правая молочная железа Левая молочная железа Расстояние от яремной вырезки до соска (см) 20 20 20 20 Расстояние от соска до субмаммарной складки (см) 8 6 8 8 Расстояние от соска до среднестернальной линии (см) 10 10 13 13 Ширина основания груди (см) 14 14 14 14 Пациентка М., 34 г. Данные морфометрии молочных желез Таблица 1 Рис. 1В. Пациентка М., 34 г. Вид пациентки через 1 год после одноэтапной коррекции асимметрии. определяли интраоперационно при помощи сайзеров. При выборе доступа для эндопротезирования исходили из того, какой тип нарушения сим- метрии изначально имели. Так, при асимметрии объема и сосково-ареолярных комплексов наи- более рациональным считали периареолярный оперативный доступ, который позволял про- извести симметризацию положения сосково- ареолярных комплексов, не нанося дополни- тельных разрезов и не прибегая к излишнему травматизму. Кроме того, данный доступ также позволял одномоментно произвести коррек- цию легкой степени птоза (при наличии) путем периареолярной мастопексии. При выборе месторасположения импланта мы руководствовались общепринятыми правилами. Основанием для ретропектораль- ной установки импланта была толщина кожно- железистой складки в области верхнего полюса молочной железы, определяемая при щипко- вой пробе, менее 2 см. В случаях, когда толщина складки превышала 2 см, нами был сделан выбор в пользу ретромаммарного эндопротезирования. Субфасциальную установку эндопротеза мы не рассматривали для систематического использо- вания, так как у многих пациенток поверхност- ный листок фасции большой грудной мышцы недостаточно выражен для надежного укрытия импланта. Диаметр формируемого кармана для импланта делали несколько больше диаметра устанавливаемого эндопротеза для исключения его краевой деформации. Клиническое наблюдение №2 Пациентка С., 40 лет, обратилась с жалобами на неудовлетворенность объемом и асимметрию молочных желез (рис. 2А). Клинический диагноз: Постлактационная инволюционная асимметрия молочных желез средней степени (смешанный тип). Птоз правой молочной железы 1 степени по P.Regnault. В ходе предоперационного обследования был установлен смешанный тип нарушения симме- трии, включавший асимметрию объема и поло- Пациентка С., 40 лет. Данные морфометрии Таблица 2 До операции После операции Правая молочная железа Левая молочная железа Правая молочная железа Левая молочная железа Расстояние от яремной вырезки до соска (см) 23 21 21 20,5 Расстояние от соска до субмаммарной складки (см) 8 8 8 8,4 Расстояние от соска до среднестернальной линии (см) 13 11,5 12 11,5 Ширина основания груди (см) 11,5 11,5 11,5 11,5 жения и размеров сосково-ареолярных комплек- сов. Данные морфометрии отражены в таблице 2. В данном случае для одноэтапной коррекции асимметрии был сделан выбор в пользу ком- бинации ретромаммарного эндопротезирова- ния разновеликими имплантами с периареоляр- ной мастопексией и одномоментной коррекцией положения и размеров сосково-ареолярных комплексов. Периареолярный оперативный доступ в дан- ном случае сочли наиболее рациональным, так как это позволило выполнить одномоментно ауг- ментацию с периареолярной мастопексией, доста- точной для коррекции птоза 1 степени, а также произвести симметризацию положения сосково- ареолярных комплексов, не нанося дополнитель- ных разрезов на кожу. Эндопротезы были распо- ложены ретромаммарно, так как толщина кожно- железистой складки в области верхних полюсов молочных желез составила 3,2 см справа и 2,9 см слева. Вид пациентки с предоперационной размет- кой и основные этапы операции представлены на рис. 2 Б и 3 А-Ж соответственно. В данном случае абсолютной симметрии сосково-ареолярных комплексов за один этап достигнуть не удалось. При послеоперацион- ной морфометрии разница в значениях соста- вила 0,5 см (табл. 2), что соответствует физио- логической форме асимметрии по классифи- кации Миланова Н.О. и Саратовцевой Г.Ю. (2011). Пациентка осталась полностью удовлет- ворена результатом операции, оценив его как хороший, и от дополнительной коррекции отка- залась (рис. 4). Асимметрия положения и/или размеров сосково-ареолярных комплексов. При изолированной асимметрии положения сосково-ареолярных комплексов легкой степени (до 2-х см) для того, чтобы поднять ареолу, доста- точным было иссечения участка кожи в верхней части нижерасположенной ареолы (рис. 5). Рис. 2А. Пациентка С., 40 лет. Вид пациентки до операции. Для предотвращения изменения размеров перемещенного сосково-ареолярного комплекса обязательно накладывали периареолярно цир- кулярный шов типа Бенелли нитью Goretex 4/0 или 5/0 (рис. 6). Необходимую адаптацию краев 3A 3Б Рис. 2Б. Пациентка С.,40 лет. Вид пациентки с предоперационной разметкой. Рис. 3 - Пациентка С., 40 лет. Этапы операции. 3В 3Г А - ретромаммарное эндопротезирование правой молочной железы эндопротезом анатомической формы объемом 185 см3, ушивание ложа импланта; Б - ретромаммарное эндопротезирование левой молочной железы эндопротезом анатомической формы объемом 280 см3, ушивание раны; 3Д В, Г - периареолярная мастопексия справа; Д, Е - уменьшение диаметра правой ареолы симметрично левой с использованием циркулярного стягивающего шва типа Бенелли нитью Goretex 5/0; Ж - вид пациентки сразу после операции на операционном столе. Рис. 4. Пациентка С.,40 лет. Вид пациентки спустя 6 месяцев после одноэтапной коррекции асимметрии молочных желез. 3Е 3Ж раны достигали несколькими субдермальными узловыми швами рассасывающейся нитью 3/0 или 4/0. Выбор варианта корригирующей операции также зависел от наличия у пациентки птоза молочных желез и степени его выраженности. В случаях асимметрии положения сосково- ареолярных комплексов средней и выраженной степени (от 2-х до 5 см и более) в сочетании с мастоптозом 1-2 степени по общепринятой клас- Рис. 5. Способ иссечения кожи вокруг ареолы через верхний периареолярный разрез для поднятия сосковоареолярного комплекса. сификации P.Regnault (1984) считали достаточ- ной коррекцию в объеме периареолярной масто- пексии. Для коррекции асимметрии положения сосково-ареолярных комплексов выраженной степени в сочетании с птозом молочных желез 2 и 3 степени по P.Regnault применяли техники вертикальной и Т-инвертированной мастопек- сии, в результате которой помимо устранения птоза производили симметризацию положения и размеров соска и ареолы. При асимметрии размеров сосково- ареолярных комплексов для симметризации также использовали стягивающий циркуляр- ный шов типа Бенелли (рис. 6), производя окон- чательное затягивание шва только после того, как удостоверялись в симметрии диаметра обеих ареол (рис. 6 В). На данном этапе симметризации очень осто- рожно следует оценивать результат при инфиль- трации тканей растворами местного анестетика (при операциях под местной анестезией) и/или растворами вазопрессорных средств для умень- шения кровоточивости. Инфильтрация должна быть идентичной с обеих сторон для обеспече- ния симметрии в послеоперационном периоде. Вышеперечисленные аспекты демонстрирует Клиническое наблюдение №3. Пациентка Д., 18 лет, обратилась с жалобами на асимметрию и неудовлетворенность внешним видом молочных желез, вызывавшими выра- женный эстетический дискомфорт (рис. 7А). Клинический диагноз: Тубулярная деформа- ция молочных желез. Гипоплазия левой молоч- ной железы. Асимметрия молочных желез сред- ней степени (смешанный тип). В ходе предоперационного обследования 6А 6Б 6В Рис. 6. Техника выполнения циркулярного стягивающего шва типа Бенелли с целью уменьшения диаметра ареолы. А - проведение нити Goretex 5/0; Б - измерение диаметра меньшей ареолы с контралатеральной стороны; В - затягивание шва под контролем измерения диаметра вновь сформированной ареолы. установлен смешанный тип нарушения симме- трии в виде асимметрии объема, формы молоч- ных желез, размеров и положения сосково- ареолярных комплексов, положения субмам- марных складок. Данные морфометрии указаны в таблице 3. Клиническое наблюдение №3. Пациентка Д., 18 лет. Данные морфометрии До операции После операции Правая молочная железа Левая молочная железа Правая молочная железа Левая молочная железа Расстояние от яремной вырезки до соска (см) 22 20 19 19 Расстояние от соска до субмаммарной складки (см) 7 2 9 9 Расстояние от соска до среднестернальной линии (см) 15 13 12 12 Ширина основания груди (см) 9,5 5,5 12 12 Рис. 7А. Пациентка Д.,18 лет. Вид пациентки до операции. Таблица 3 Для одноэтапной коррекции асимметрии было принято решение выполнить первичное ретромаммарное эндопротезирование разнове- ликими имплантами с устранением тубуляр- ности, низведением субмаммарной складки и периареолярной мастопексией справа в соче- тании с коррекцией диаметра ареол путем при- менения циркулярного стягивающего шва типа Бенелли. Вид пациентки с предоперационной разметкой продемонстрирован на рис. 7 Б. Для одномоментной коррекции положения и формы сосково-ареолярных комплексов был выбран периареолярный оперативный доступ (рис. 8А). После устранения тубулярности путем радиальных разрезов деформированной железы произведено эндопротезирование мень- шей левой молочной железы большим по объему имплантом объемом 360 см3 с частичным уши- ванием раны (рис. 8 Б, В). Имплант установлен под железу, так как толщина кожно-железистой складки составила 2,4 см с каждой из сторон. Рис. 7Б. Пациентка Д.,18 лет. Вид пациентки с предоперационной разметкой. Далее произведен верхний гемипериареоляр- ный разрез (рис. 8 Г) с иссечением избытка кожи контралатеральной молочной железы (рис. 8 Д), устранение тубулярности железы с последующим одномоментным ретромаммарным эндо- протезированием правой молочной железы имплантом объемом 180 см3 (рис. 8 Е) и после- дующей мастопексией справа. Завершающим этапом произведена симметризация диаметров ареол путем применения циркулярного стягива- ющего шва типа Бенелли на наружный дермаль- ный круг правой ареолы нитью Goretex 5/0. В результате комбинации вышеперечис- ленных методик у данной пациентки удалось достигнуть хорошего эстетического результата в ходе одноэтапной коррекции (рис. 9). Результаты. Оценка отдаленных результатов одноэтапных коррекций производилась как самими пациент- ками с помощью стандартных опросников (шкала Ликерта, шкала самооценки Розенберга, опро- сник BREAST-Q, модуль аугментационной мам- мопластики), так и тремя независимыми хирур- гами для объективизации полученного резуль- тата. Кроме того, объективно результат оцени- вали путем сравнения данных морфометрии до и после операции. Для этого пациентки были при- глашены на контрольные осмотры в сроки от 6 месяцев до 2-х лет после операции. Ввиду того, что некоторые из пациенток были иногородними и не имели возможности прие- хать на контрольный осмотр, результаты анке- тирования и послеоперационные фотографии были присланы ими по электронной почте. После проведенного анализа отдаленных результатов одноэтапной коррекции у 51 паци- ентки с асимметрией молочных желез на фоне гипомастии было установлено, что 48 пациен- Рис. 9. Пациентка Д.,18лет. Вид пациентки спустя 1 год после одноэтапной коррекции. 8A 8Б 8В 8Г 8В 8Г Рис. 8 АЕ. Пациентка Д.,18 лет. Этапы одноэтапной коррекции асимметрии молочных желез. ток были полностью удовлетворены результа- том операции, оценив его как хороший (94,1%), 3 пациентки были также удовлетворены резуль- татом, однако потребовали дополнительной коррекции сосково-ареолярных комплексов под местной анестезией (5,9%), неудовлетворитель- ных результатов не было (рис. 10). Данные подтверждены результатами опроса трех независимых хирургов и данными морфометрии. Рис. 10. Оценка отдаленных результатов одноэтапной коррекции асимметрии молочных желез у пациенток с гипомастией. На основании проведенного исследова- ния и анализа отдаленных результатов нами был составлен алгоритм одноэтапной коррек- ции асимметрии молочных желез у пациенток с гипомастией (рис. 11). Выводы Выбор оптимальной методики одноэтапной коррекции асимметрии молочных желез у паци- енток с гипомастией осуществляется с учетом типа и степени выраженности нарушения сим- метрии. Устранение асимметрии объема, суб- маммарных складок, положения и размеров сосково-ареолярных комплексов и птоза (при наличии) согласно разработанному алгоритму позволяет достигнуть хороших эстетических результатов в 94,1% наблюдений. Рис. 11. Алгоритм одноэтапной коррекции асимметрии молочных желез у пациенток с гипомастией.