EXPERIENCE OF THE PROCEDURE ADVANCED REAL-TIME AND SHEAR WAVES SPLEEN ELASTOGRAPHYIN MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL

Full Text

Введение В последние годы активно разрабатывается новое направление в ультразвуковой диагно- стике - соноэластография (СЭГ) [1, 2, 4 - 7, 10, 11, 16]. В основе этой методики визуализации тканей лежит различие эластических свойств (упругости, жесткости и растяжимости) нор- мальных и патологически измененных тканей, визуальная оценка их деформации, реализован- ная в современных ультразвуковых диагности- ческих приборах [1, 2, 4 - 7, 10]. Благодаря методике компрессионной эластографии (КЭ) и эла- стографии сдвиговых волн (ЭСВ) используется технология, позволяющая оценивать эластич- ность тканей дистанционно. Причем, при прове- дении эластографии сдвиговых волн результаты исследования можно выразить и в цифровых показателях (КПа), в то время как при прове- дении компрессионной эластографии - в услов- ных единицах, отражающих разницу жесткости измеряемых участков очага/органа [1, 5 - 7, 10, 14, 17 - 20]. Цель исследования: оценить клинико- диагностические возможности усовершенство- ванной методики компрессионной эластографии и эластографии сдвиговых волн при исследова- нии селезенки в многопрофильном стационаре. Материалы и методы исследования За 2014 - 2015 годы на базе ОГБУЗ «Кли- ническая больница № 1» сотрудниками Про- блемной научно-исследовательской лаборато- рии ГБОУ ВПО Смоленского Государственного Медицинского Университета было обследовано 64 пациента, распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице (табл. 1). В первую группу пациентов входило 11 паци- ентов с заболеваниями систем крови (5 паци- ентов с диагнозом железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести, на фоне хроничес- кого атрофического гастродуоденита, средней степени тяжести; 6 пациентов с диагнозом лим- фогранулематоз, 2 стадия, категория В). Вторая группа инфекционных больных - 19 (5 пациен- тов с диагнозом инфекционный мононуклеоз; 14 пациентов с диагнозом хронический вирус- ный гепатит В, из них 5 пациентов с гепатитом В в стадии обострения с умеренными нарушени- ями функции печени (повышение АЛТ и АСТ соответственно до 93±6,2 Ед/л и 97±5 Ед/л) и 9 пациентов с выраженными нарушениями функции печени (повышение АЛТ до 223±19, АСТ до 245±19 Ед/л, ЩФ до 777±25 Ед/л) и начальными проявлениями портальной гипер- тензии и эндоскопическими признаками вари- козно расширенных вен пищевода 2-3 степени). Третья группа больных гастроэнтерологичес- кого отделения - 24 (13 пациентов с диагно- зом цирроз печени смешанного генеза (алко- гольной и вирусной природы) с выраженными нарушениями функции печени (повышение АЛТ до 390±22, АСТ до 330±21 Ед/л, ЩФ до 899±25 Ед/л), класс B по Чайлд-Пью, порталь- ной гипертензией и расширением вен пищевода; 11 пациентов с диагнозом - острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, отечно-асцитический вариант) и пациентов с кардиологическими заболеваниями - 10 (диагноз - ИБС. Атероскле- ротический и постинфарктный коронарокардио- склероз. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 Б. Постоянная форма мерцательной аритмии). Исследование проводилось на аппаратах с возможностью применения эластографии сдви- говых волн и компрессионной эластографи конвексным датчиком (частотой 3,5 - 5 МГц) АНГИОДИН-Соно/П-Ультра НПФ БИОСС, (Россия) и Hitachi Preirus (Япония). С учетом отсутствия стандартизированных этапов эла- стографии сдвиговых волн и компрессионной эластографии селезенки в предыдущих иссле- дованиях [17], мы предложили усовершенство- ванную методику, основанную на четком, поэ- тапном применении СЭГ и КЭ. Первым (основ- ным) этапом нашего исследования было про- ведение эластографии сдвиговых волн и ком- прессионной эластографии в стандартном поло- жении пациента лежа на правом боку с запро- кинутой за голову левой рукой с положением ультразвукового датчика параллельно ребер- ной дуге (рис. 1а, б). Вторым (основным) эта- пом нашего исследования было проведение эла- стографии сдвиговых волн в стандартном поло- жении пациента лежа на правом боку с запроки- нутой за голову левой рукой с положением уль- тразвукового датчика перпендикулярно ребер- ной дуге с получением максимального размера селезенки в поперечнике, с выведением сосу- дов ворот селезенки (рис. 2). Третьим этапом (дополнительный) было проведение эластогра- фии сдвиговых волн у пациента лежа на спине с запрокинутой за голову левой рукой, с воз- можностью ротировать датчик, как параллельно реберной дуге, так и перпендикулярно. Принци- пиальными требованиями всех этапов явилось Распределение групп пациентов по полу и возрасту Таблица 1 Группы Всего Мужчины Женщины Средний возраст Абс. % Абс. % Абс. % 1 группа пациенты с ЗК 11 17,2 7 10,9 4 6,25 43,42±4,54 2 группа пациенты ИБ 19 29,7 17 26,6 2 3,1 40,75±7,26 3 группа пациенты ГО 24 37,5 18 28,1 6 9,4 42,14±6,69 4 группа пациенты КО 10 15,6 6 9,4 4 6,25 46,60±8,35 Всего 64 100 48 75 16 25 43,23±6,71 Примечание: ЗК - заболевания крови, ИБ - инфекционные больные, ГО - пациенты гастроэнтерологического отделения, КО - пациенты кардиологического отделения. Рис. 2. Второй этап стандартизированной методики: зона измерения эластографии сдвиговых волн при положении пациента лежа на правом боку, где 1 - схематичная визуализация селезенки при таком положении тела и датчика, 2 - положение датчика: перпендикулярно ребрам, 3 - проекция расположения ребер, 4 - зоны исследования плотности селезенки - мультифокальность исследования,5 - проекция визуализации сосудов в воротах селезенки проведение ЭСВ в 7 различных точках селе- зенки, на расстоянии 4-5 мм от капсулы селе- зенки и от крупных сосудов (рис 3). Проведение исследования на спине применялось в качестве уточняющего исследования, при недостаточной визуализации селезенки на первом и втором этапах или трудностях при эластографии сдви- говых волн (неустойчивая фиксация изображе- ния, смещение за счет дыхательных движений и др). Данный этап не проводится, если все точки измерения на 1-2 этапах устойчивы при эласто- графии, а также при компрессионной эластогра- фии, из-за трудностей выполнения и визуализа- ции селезенки и почки при данном положение пациента. По итогам проводился анализ вос- производимости методики (ложноотрицатель- ные (ЛО) и ложноположительные (ЛП) резуль- таты) [3]. Также было проведено распределение Рис. 3. Зоны исследования селезенки при эластографии сдвиговых волн, где 1 - капсула селезенки (10 мм), 2 - зона повышенного кровоснабжения селезенки зона Б, 3 - сосуды селезенки, - участки исследования эластографии,сдвиговых волн селезенки в зоне предпочтительной для измерения - зона В, - зона нежелательная для измерений (зоны А - 1/6 длинника селезенки) - зона А, - участки исследования эластографии сдвиговых волн в зоне Б. полученных количественных результатов жест- кости паренхимы селезенки в зависимости от нозологичес-кой формы. Референтным методом являлось цитологическое исследование биоп- сийного материала, аутопсии, заключительный клинический диагноз. Результаты исследования При анализе разработанного нами алгоритма проведения ЭСВ и КЭ и стандартного обследова- ния была выявлена тесная взаимосвязь времени, затраченного на исследование, появления ЛО и ЛП результатов и, как следствие, воспроизводи- мости методики в зависимости от применяемого алгоритма исследования. На стандартное обсле- дование уходило от 15 до 20 мин, на ЛО прихо- дилось 17,4%, на ЛП 20,6%, воспроизводимость колебалась от 37% до 70%. При проведении раз- работанной нами методики было получено ЛО - 8,2%, ЛП - 10,8%, воспроизводимость 93%. Ана- лизируя полученные данные можно отметить, что используя разработанный нами алгоритм увеличивается время проведения исследования, это связано с тем, что увеличивается количество зон эластографии сдвиговых волн, что, в свою очередь, значительно уменьшает появление ЛП и ЛО результатов. При анализе полученных количественных данных, для ЭСВ выраженных в КПа, для КЭ - коэффициенте разницы (КР) выраженном в у.е., были получены следующие результаты: у пациентов с диагнозом железоде- фицитная анемия тяжелой степени тяжести, на фоне хронического атрофического гастродуоде- нита, средней степени тяжести показатель жест- кости составил 8,7±1,6 КПа, коэффициент раз- Таблица 2 Сравнительные данные возможности рутинной и усовершенствованной методики Алгоритм исследования Время затра- ченное на исследование Появление ложно- отрицательных или ложноположительных результатов Воспроизводимость алгоритма Чувствительность(Ч), специфичность (С), точность (Т) Стандартная методика ЭСВ 15 -20 мин 38% =>ЛО - 17,4% ЛП - 20,6% 37 -70%* 68,2% 91,4% 79,3% Разработанная методика ЭСВ 30 - 40 мин 19% =>ЛО - 8,2% ЛП - 10,8% 93% 93,1% 89,3% 91,3% ницы (КР) составил 0,9±0,31 у.е.; у пациентов с диагнозом лимфогранулематоз 2 стадия, катего- рия В - 18,6±2,8 КПа, КР - 1,8±0,69 у.е.; у пациентов с диагнозом инфекционный мононуклеоз - 5,9±2,2 КПа, КР - 0,4±0,23 у.е.; у пациентов с гепатитом В в стадии обострения с умеренными нарушениями функции печени - 10,2±3,7 КПа, КР - 1,5±0,59 у.е., у пациентов с гепатитом В и выраженными нарушениями функции печени, начальными проявлениями портальной гипер- тензии и умеренным узловатым расширением вен пищевода - 32,2±3,2 КПа, КР - 31±6,3 у.е.; у пациентов с диагнозом цирроз печени смешан- ного генеза (алкогольной и вирусной природы) с выраженными нарушениями функции печени, портальной гипертензией и расширением вен пищевода - 34,4±4,7 КПа, КР - 33±7,3 у.е., у пациентов с диагнозом острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, отечно-асцитический вариант - 12,7±3,5 КПа, КР - 1,5±0,45 у.е. и у пациентов с диагнозом: ИБС. Атеросклеротиче- ский и постинфарктный коронарокардиоскле- роз. Артериальная гипертензия 3 степени, риск Хроническая сердечная недостаточность 2Б. Постоянная форма мерцательной аритмии - 8,3±2,8 КПа, КР - 0,7±0,33 у.е.. При сравнении полученных данных с референтным методом были получены следующие данные чувствительности, специфичности и точности, пред- ставленные в таблице 2. Выводы При проведении эластографии сдвиговых волн и компрессионной эластографии по разра- ботанной нами усовершенствованной методике выявляется уменьшение ЛО и ЛП результатов. Вместе с тем, в начале освоения методики повы- шается время на проведение исследования. Это говорит о том, что несмотря на простоту при- менения методики эластографии, необходимо мультифокальное исследование селезенки. В таком случае специалист избежит неинформа- тивных случаев обследования пациента. При применении усовершенствованной методики также качественно возрастает воспроизводи- мость данных эластографии. Эластография сдвиговых волн и компресси- онная эластография селезенки позволяет опре- делить жесткость, а следовательно и ее вовле- ченность в патологический процесс, что непо- средственно влияет на исход и прогноз заболе- вания. Получены пилотные результаты информа- тивности применения эластографии сдвиговых волн при различных заболеваниях: чувствитель- ность - 93,1%, специфичность - 89,3%, точность - 91,3%.

About the authors

A V Kovalev

Email: drkovalev@outlook.com

A V Borsukov

Email: bor55@yandex.ru

V G Pleshkov

Email: ohirfpk@smolgmu.ru

References

Supplementary files