MINIINVASIVE TECHNIQUES OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS DIAGNOSTIC AND TREATMENT

Full Text

Введение. Острый деструктивный панкреа- тит (ОДП) является одной из важнейших про- блем неотложной хирургии органов брюш- ной полости. Это обусловлено, прежде всего, неуклонным ростом заболеваемости, увеличе- нием частоты осложнений и высокой летальностью [1-3]. При ОДП летальность состав- ляет 20-45% без дифференциации клинических форм, достигая при инфицированном панкре- онекрозе 85%, а при фульминантном течении заболевания - 100% [1]. Анализ данных литературы позволяет признать, что клиника не располагает четкими критериями и методами дифференциального диагноза клинико-морфологических форм ОДП и его постнекротических осложнений. Ни один из существующих сегодня методов диагностики сам по себе не может быть при- знан абсолютно точным для раннего распо- знавания панкреонекроза и его осложнений. Следовательно, требуется комплексный под- ход в диагностике данного заболевания с уче- том клинических и лабораторных данных, ультразвуковой томографии (УЗТ), лапаро- скопии, рентгенологических методов иссле- дования, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии [1-3]. По нашему мнению, для ранней дифференциаль- ной диагностики экссудативных образований, осложняющих течение ОДП, общепринятые методики обследования могут быть эффек- тивно дополнены методом клиновидной деги- дратации аспирата, полученного при проведе- нии миниинвазивных вмешательств под кон- тролем УЗТ и РТВ и миниинвазивной мно- гочастотной биоимпедансометрией, способ- ной во время миниинвазивной манипуляции в режиме реального времени определить состо- яние метаболизма зоны деструкции [4]. На основании имеющихся сведений в оте- чественной и зарубежной литературе, актуаль- ным представляется вопрос о своевременном выявлении инфицированного панкреонекроза и об аргументированном определении показа- ний к использованию контролируемых мини- инвазивных хирургических методик на различ- ных стадиях развития заболевания [5 -7]. Материалы и методы исследования Клинические наблюдения содержат ана- лиз 326 больных с различными клинико- морфологическими формами ОДП. Всем больным выполнены малоинвазивные вмеша- тельства под контролем УЗТ и РТВ. Мужчин было 244 (75%), женщин - 82 (23,5%). Возраст больных варьировал от 19 до 84 лет. В разви- тии заболевания алкогольный фактор выяв- лен у 225 (76,8%) больных, билиарный-у 25 (7,7%), другой этиологии (травма, послеопе- рационный, идиопатический) - у 42 (14,3%) больных. В соответствии с классификацией острого панкреатита, принятой на Международном согласительном симпозиуме в Атланте (1992) больные распределены на группы, соответствующие клинико-морфологической форме заболевания. В исследуемой группе пациентов 87 (29,7%) больных были с острыми жидкост- ными скоплениями, 28 (9,6%) - с панкреа- тическим некрозом, 79 (26,9%) - с панкреато- генным абсцессом, 99 (33,8%) - с панкреати- ческой ложной кистой. Всем больным осуществлялась комплекс- ная клинико-лабораторная диагностика и инструментальные исследования, основными целями которых были верификация клинико- морфологических форм ОДП, наличие и форма осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Выявлен- ные различия в симптоматике и данных лабо- раторных методов исследования позволили дифференцировать основные формы ОДП. Лучевые методы диагностики включали рент- генографию органов грудной клетки и органов брюшной полости, ультразвуковое исследова- ние органов брюшной полости в режиме серой шкалы, цветового допплеровского картирова- ния и энергетического допплера, пошаговую КТ. Ведущим методом, играющим основную роль в постановке диагноза, динамическом наблюдении за фазами течения патологичес- кого процесса и решении вопроса о приме- нении диапевтических технологий, а также в динамическом контроле эффективности про- водимого лечения, являлась УЗТ. Для описа- ния диффузных и очаговых поражений под- желудочной железы были использованы стан- дартизированные ультразвуковые критерии [4]. Эта оценка предполагает стандартизацию в определении значимости качественных при- знаков описания изображения. КТ в основ- ном выполнялась больным с распространен- ными гнойными осложнениями перед плани- руемыми лечебными миниинвазивными мани- пуляциями для уточнения распространенно- сти патологического процесса и получения информации о состоянии парапанкреатичес- кой и забрюшинной клетчатки. Всем больным были выполнены различ- ные по объему диагностические и лечебные миниинвазивные вмешательства под контро- лем УЗТ и РТВ [4-7]. В целях детализации этапа эволюции заболевания, морфологиче- ской и бактериологической верификации диа- гноза у всех пациентов применялись тонко- игольные диагностические пункции (ТДП) под УЗ- контролем [7, 8]. Показанием к ТДП считали наличие изменений, подозрительных в отношении деструкции, или очагового поражения поджелудочной железы, сальни- ковой сумки и/или забрюшинного простран- ства. Программа проведения ТДП была муль- тифокальной: забор производили из 4-х точек не менее 2-х отделов поджелудочной железы и зоны сальниковой сумки иглой типа Chiba и Angiomed G 19-20-21 с тангенциальным рас- положением биопсийного адаптера на кон- вексном датчике 3,5-7,5 МГц. Сопоставляли результаты УЗТ, цитологическую и бактерио- логическую картину заболевания. Во время выполнения ТДП у 124 (42,3%) больных проведена миниинвазивная многоча- стотная биоимпедансометрия образования с использованием диэлектрической иглы с мно- гочастотным биоимпедансным томографом «ИМТ», (г. Ярославль). Все показатели импе- данса рассматривались относительно полярно- сти (моно- и биполярно) электродов и частоты переменного тока. Измерение электрического импеданса проводилось на трех частотах 1, 10 и 100 кГц. Показатели импеданса, снимаемые в режимах in vivo и in vitro имели свои особен- ности. Система измерения in vivo состоит из изолированных пункционных игл, электродов и регистрирующего биоимпедансные параме- тры устройства, последовательно подключен- ных между собой. Небольшие размеры игл (G с диэлектрическим наконечником, благо- даря ультразвуковому мониторингу, предусма- тривали их точное позиционирование и фикса- цию в интересующей зоне исследования. У всех пациентов с очаговым поражением мы исследо- вали биоимпеданс капсулы очага, периферии и центральной зоны образования (рис.1). Во время биполярной биоимпедансоме- трии диэлектрические иглы фиксировались таким образом, чтобы максимально охватить исследуемый участок органа, при этом рассто- яние между ними составляло 10 мм. Исследо- вание аспирата in vivo во время миниинвазив- ного вмешательства позволяет оценить харак- тер жидкости в реальном времени, однако это зачастую дает ложноположительные и ложно- отрицательные результаты, при этом использо- вание методики биполярной импедансометрии in vitro позволяет уменьшить количество таких ошибок. Наряду с другими исследованиями мы при- меняли метод клиновидной дегидратации аспирата, полученного при проведении мини- инвазивных вмешательств под контролем УЗТ и РТВ [4]. Исследование структурообра- зующих элементов натурных образцов высу- шенных капель (фации) проводился с помо- щью светового микроскопа, бинокулярной лупы при увеличениях х32, х56, х72. Опреде- Рис. 1. УЗтомограммы монополярной мультизональной БИМ жидкостного образования при остром деструктивном панкреатите. Рис. 2. Кристаллографическое исследование фации острого жидкостного скопления (а), ложной кисты (б), панкреатогенного абсцесса (в). ление параметров фации проводилось путем обработки цифровых фотографий с помощью компьютерной программы для морфометрии (рис. 2). Определялись следующие параметры: радиус периферической зоны, общий радиус, длина трещины (минимальная, максималь- ная), число трещин, описывалась форма тре- щин, порядок деления кристаллов, углы кри- сталлизации, длина осей кристаллизации, а также стабильность указанных параметров в динамике [9]. Показанием к чрескожному дренированию считали экссудативные образования и зоны деструкции, осложняющие течение ОДП при рефрактерности их к комплексной консерва- тивной терапии. Малокалиберное дренирова- ние осуществляли одноразовыми пункцион- ными нефростомическими дренажными набо- рами Rush (Teleflex Medical) по двухмомент- ной методике Сельдингера и одномомент- ной методике с помощью стилет-катетера с установкой дренажа с памятью формы типа «pigtail». При крупнокалиберном дрениро- вании операционный доступ осуществляли с помощью известной техники телескопической дилятации дренажного канала от 8 Fr до 36 Fr (рис. 3). У 61 (20,8%) пациента с гнойно-некроти- ческими осложнениями ОДП использованы возможности эндосонографии для интрака- витальной ультразвуковой оценки состояния гнойных полостей. С целью повышения точ- ности оценки динамики патологического про- цесса, прогнозирования дальнейшего тече- ния заболевания производилась интракави- тальная УЗТ патологического очага с опре- делением структуры капсулы, эхоструктуры стенки очага и его ультразвуковой пальпации. УЗТ выполнялась с использованием конвекс- ного эндоскопического ультразвукового дат- чика (5,0 МГц) на аппарате Aloka SSD-630 и линейных лапароскопического датчика - частотой 7.5Мгц, сопряженного со сканером SonoScape S8, MyLab 50 (рис. 4). Рис. 3. Крупнокалиберное дренирование зоны деструкции. Рис. 2. Кристаллографическое исследование фации острого жидкостного скопления (а),ложной кисты (б),панкреатогенного абсцесса (в). Статистическая обработка данных проводи- лась с указанием числа наблюдений для каж- дого признака, с вычислением уровня достовер- ности, доверительного интервала (для основ- ных результатов исследования) и частоты выяв- ления признака. Описательная статистика пред- ставлялась следующими показателями M±SD, Me (LQ;UQ), % (n/N). Проверка статистиче- ских и корреляционных гипотез осуществля- лась на уровне значимости =0,05. Результаты исследования и их обсуждение У больных, поступивших в клинику, наблю- дались различные клинические формы тече- ния ОДП. Обращала на себя внимание зави- симость выраженности и характера клиниче- ской картины заболевания от фазы патоло- гического процесса. Так на ранних стадиях деструктивного процесса превалировали при- знаки ферментной токсемии (83,7%). Клини- ческая картина более позднего периода забо- левания характеризовалась развитием гнойно- септических осложнений (95,2%). Изменения при лабораторном исследова- нии крови (красная кровь, развернутая лей- коцитарная формула, лейкоцитоз, повыше- ние СОЭ) не были специфичными и являлись вспомогательными признаками заболевания. При биохимическом исследовании опреде- лялись нарушения функции поджелудочной железы и печени разной степени в зависимо- сти от стадии патологического процесса. Миниинвазивные вмешательства под кон- тролем УЗТ и РТВ осуществляли в опреде- ленной последовательности: в виде сочетания разных по кратности пункционных и дренаж- ных вмешательств с постановкой дренажей различного диаметра и типа. Выбор вмеша- тельства определялся этапом развития пато- логического процесса в соответствии с совре- менной классификацией острого панкреатита преимущественно на основании эхографичес- кой картины [10, 11]. Острое жидкостное скопление характе- ризовалось наличием одного или несколь- ких анэхогенных или гипоэхогенных обра- зований неправильной формы с нечеткими или нечеткими, чаще неровными контурами, однородной структуры, расположенных вну- три железы, в парапанкреатическом, забрю- шинном пространствах и брюшной поло- сти (64%).При инфицированном характере острого жидкостного скопления внутренняя структура образования была неоднород- ной с эхопозитивными включениями на стен- ках или в его просвете (36%). Учитывая то, что острые жидкостные скопления у больных острым деструктивным панкреатитом возни- кают рано, в фазе токсемии, а пациенты посту- пали в стационар в разные сроки от начала заболевания, ультразвуковая картина изме- нений со стороны поджелудочной железы и окружающих тканей характеризовалась спек- тром изменений, характерных для некротиче- ской, инфильтративно-некротической форм и асептической секвестрации. При панкреатическом некрозе гнойное рас- плавление тканей панкреатического инфиль- трата сопровождалось появлением в его струк- туре большого количества мелких эхонегатив- ных неправильно расположенных структур с нечеткими контурами. При динамическом наблюдении отмечалось их слияние с исхо- дом в более крупные включения неоднород- ной плотности. Распространение процесса на окружающие ткани сопровождалось потерей четкости визуализации их структуры [10, 11]. При абсцессах брюшной полости и забрю- шинного пространства выявлялся единичный очаг неправильной формы, пониженной эхо- генности. Внутренняя структура гнойника неоднородная, с единичными равномерно или беспорядочно рассеянными мелкими эхопози- тивными включениями. Позади очага имелась полоса отражений повышенной интенсивности [10, 11]. При формировании кистозных образова- ний в паренхиме железы и/или парапанкре- атической клетчатке определялось кистоз- ное образование с однородной гипоэхогенной структурой, до 20-25 см в диаметре. Парен- хима железы, окружающая кисту, имела неод- нородную структуру [10, 11]. Чувствительность, специфичность и диаг- ностическая эффективность ультразвуко- вого исследования составила соответственно 85,47%, 90,4% и 89,6%. Следующим этапом диагностики у всех боль- ных было проведение ТДП зон деструкции в поджелудочной железе, сальниковой сумке и забрюшинном пространстве. ТДП с целью ран- ней микробиологической и морфологической верификации природы очаговых изменений проводились по диагностическим пункционным схемам [1]. Эти схемы заключались в последова- тельном применении различных игл, изменении кратности выполнения ТДП. При статистической обработке результа- тов цитологических заключений аспирата из острых жидкостных скоплений выявлены раз- личные сочетания элементов воспаления, эле- ментов крови, скопления некротических масс в зависимости от преобладания некротиче- ских, инфильтративно-некротической измене- ний или асептической секвестрации. В мазке- отпечатке аспирата гнойно-некротической формы наблюдались преимущественно некро- тические массы. Аспират, полученный из поло- сти абсцессов, содержал в большом количестве элементы некротических масс и микробные тела, значительное количество элементов вос- паления (нейтрофильные и разрушенные лей- коциты) и единичные измененные клеточные элементы крови. При кистозных образованиях в мазке-аспирате визуализировались элементы кистозной полости (слущенный неизмененный низкопризматический и уплощенный эпителий с дистрофическими изменениями) и жировой компонент в виде кристаллов на фоне умерен- ного количества элементов воспаления (макро- фаги и многоядерные клетки) и некротиче- ских масс. При всех клинико-морфологических формах ОДП в мазке-аспирате встречались неизмененные эритроциты и клетки мезотелия брюшины, появление которых обусловлено повреждением мелких кровеносных сосудов и прохождением иглы через брюшную полость при проведении пункции. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффектив- ность цитологического исследования в работе составила соответственно 87,7%, 95,4% и 91,6%. У 140 (43%) пациентов бактериологичес- кий посев аспирата был отрицательным. У 186 (57%) пациентов результаты микробиологи- ческого исследования оказались положитель- ными. В 75% случаев бактериальная флора была представлена условно-патогенными энтеробактериями грамотрицательного спек- тра. Частота инфицирования грамположи- тельными возбудителями составила 25%. Чув- ствительность, специфичность и диагности- ческая эффективность микробиологичес-кого исследования по нашим данным составила соответственно 87,7%, 94,3% и 90,7%. При проведении миниинвазивной биоимпе- дансометрии у всех пациентов с ОДП наблю- далась зависимость величины импеданса от частоты переменного тока, глубины измерения. Величины импеданса корригировали в зависимости от структурной организации содержи- мого жидкостного образования. При всех экс- судативных образованиях биоимпеданс умень- шался с увеличением частоты. В зависимости от глубины измерения наблюдалось уменьше- ние величины импеданса. При проведении био- импедансометрии аспирата при остром скопле- нии жидкости и псевдокисте со временем отме- чается рост импеданса, а при абсцессе - вна- чале падение, а затем рост. Показатели биоим- педанса, в зависимости от зоны очага (перифе- рия, центр), были статистически значимо раз- личимы при ложной кисте и панкреатогенном абсцессе железы. При остром скоплении жид- кости наибольший рост импеданса отмечался до 20 минуты после пункции, а при пседокисте и абсцессе - после. Цифры импеданса в 2 раза выше у аспирата из острого скопления жидко- сти по сравнению с псевдокистой. В резуль- тате была получена диагностическая система, позволяющая на раннем этапе дифференциро- вать характер очагового поражения при ОДП. Сущность кристаллографического иссле- дования заключается в исследовании пара- метров капли аспирата (фации), в процессе дегидратации которой формируются фик- сированные структуры. Их вид и локализа- ция определяются комплексом количествен- ных и качественных параметров присутству- ющих веществ и характером их взаимосвязей [9]. При этом формируется соответствующая кристаллографическая картина, структура и степень выраженности параметров которой зависит от характера биожидкости - ложная киста, острое скопление жидкости и панкре- атический абсцесс. У пациентов с панкреато- генным абсцессом среднее значение коэффи- циента Sбелк/Sобщ на 47,4% больше, чем в груп- пах с острым скоплением жидкости и лож- ной кистой (*эмп=2,78, р<0,05). При иссле- довании аспирата, полученного у больных с острым скоплением жидкости и ложной кистой коэффициент Sбелк/Sобщ в большин- стве случаев (76,9 и 67,6% соответственно) находился в области минимальных значе- ний, т.е. отношение было менее 0,4. У паци- ентов с панкреатогенным абсцессом установ- лено достоверное увеличение длины и умень- шение количества трещин по сравнению с дан- ными при других экссудативных осложнениях ОДП (р<0,05). При панкреатическом абсцессе у 37,5% больных количество трещин изменя- лось при повторном исследовании, тогда как у больных с ложной кистой и острым скопле- нием жидкости данный признак был стабиль- ным. В группах больных с панкреатогенным абсцессом и ложной кистой преобладало деле- ние кристаллов до ветвей 1 порядка (68,7% и 61,8%), в фациях больных с острыми скопле- ниями жидкости деление кристаллов в боль- шинстве случаев достигало 2 порядка (69,2%). На основании анализа и сопоставления резуль- татов кристаллографического исследования аспирата, клинической картины, результатов УЗТ, данных цитологического и бактериоло- гического исследования, полученного матери- ала были выявлены наиболее информативные кристаллографические признаки фаций при ОДП, осложненном развитием различных экс- судативных образований. Чувствительность, специфичность и точность кристаллографичес- кого метода исследования аспирата - соответ- ственно 91,8%, 93,3% и 92,3%. Основой лечебных миниинвазивных мани- пуляций при осложненном течении ОДП явля- лись комбинации пункционного лечения (диа- певтические) и установка дренажей (лечеб- ные). Точкой приложения для выполнения дренирующих вмешательств являлся ограни- ченный деструктивный процесс с преоблада- нием экссудативного компонента при нали- чии адекватного акустического окна. Мани- пуляции проводились в определенной после- довательности: в виде сочетания пункцион- ных игл и дренажей различного диаметра, типа, а также кратности проведения вмеша- тельств. Всего выполнено 518 миниинвазив- ных вмешательств под контролем УЗТ и РТВ с лечебной целью. В 92,8% случаев выполне- ние лечебных миниинвазивных вмешательств на фоне активной комплексной консерватив- ной терапии позволило купировать патологи- ческий процесс и избежать открытых опера- тивных вмешательств. Трансабдоминальная УЗТ является быст- рым и неинвазивным высокоинформативным методом прямой диагностики при развитии очаговых гнойно-некротических осложнений ОДП. Однако традиционные ультразвуковые признаки (контуры, размеры, эхогенность и т.д.) не несут принципиально новой инфор- мации о характере и динамике патологиче- ского процесса. При проведении эндокави- тального ультразвукового исследования гной- ной полости наблюдалось изменение инфор- мативности таких ультразвуковых признаков как структура капсулы, эхоструктура стенки очага и его ультразвуковая пальпация, кото- рые менее значимы при трансабдоминаль- ной ультразвуковой томографии. Качественно важным являлась комбинация традицион- ного и нового динамического признака: эхо- структура - подвижность; размер включения - степень фиксации к капсуле; эхооднород- ность содержимого - быстрота вымываемо- сти из полости по дренажу. Именно они обла- дали минимальной вероятностью возникнове- ния диагностичес-кой ошибки: 0,114, довери- тельный интервал [0, 098-0, 12] по сравнению с трансабдоминальным ультразвуковым иссле- дованием - 0,876, доверительный интервал [0, 859-0, 92]. Выводы ОДП в зависимости от фазы развития патологического процесса имеет полиморф- ную эхографическую картину. Диагностиче- ская точность неинвазивной УЗТ в верифи- кации стадии развития ОДП и характера его осложнений не превышает 89,6%, что опреде- ляет необходимость выполнения ТДП. ТДП под контролем УЗТ с последующим микро- биологическим и цитологическим исследова- нием аспирата является высокоинформатив- ным методом диагностики характера пора- жения тканей и детализации фазы развития патологического процесса. Проведение мето- дов миниинвазивной биоимпедансометрии и кристаллографии может быть использовано в решении вопросов ранней уточняющей диф- ференциальной диагностики, прогнозирова- ния течения экссудативных образований при ОДП и определения дальнейшей лечебной тактики. Перкутанные диапевтические техно- логии представляются эффективным мини- инвазивным методом санации экссудатив- ных и гнойных осложнений панкреонекроза. Использование возможностей эндокавиталь- ного ультразвукового исследования в клинике позволило оценить топографо-анатомические особенности органов в векторе изображения, направленном изнутри кнаружи со сравни- тельным анализом ультразвуковой семиотики в комбинации количественных и динамиче- ских ультразвуковых признаков. Это дает качественно новую информацию о стадирова- нии патологического процесса, что позволяет адекватно изменить дальнейшую диагности- ческую и лечебную тактику.

About the authors

A V Mamoshin

Email: dr.mamoshin@mail.ru

A V Borsukov

Email: bor55@yandex.ru

Yu V Ivanov

Email: ivanovkb83@yandex.ru

N P Istomin

Email: nistomin46@mail.ru

N V Mokshina

Email: nataxunya@mail.ru

References

Supplementary files