THE CASE OF SUCCESSFUL SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF POSTINFARCTION VENTRICULARSEPTAL RUPTURE AND ANEURYSMS OF THE RIGHT AND LEFT VENTRICLES

Full Text

Введение Постинфарктный дефект межжелудочко- вой перегородки (ДМЖП) - достаточно ред- кое осложнение острого инфаркта миокарда (ОИМ), сопровождающееся высокой летально- стью, обусловленной развитием и резким про- грессированием острой сердечной недостаточ- ности. При естественном течении постинфаркт- ного ДМЖП около 24% больных погибают в течение первых 24 часов, 50% - в течение первой недели, а в течение 6 недель погибают 87% боль- ных [1, 2]. Приблизительно 5% всех летальных исходов ОИМ связаны именно с этим осложне- нием [3, 4]. Хирургическое лечение является един- ственным методом, позволяющим спасти пациенту жизнь при этом грозном осложнении, тем не менее, хирургия постинфарктного ДМЖП сопряжена с определенными трудностями и высоким операционным риском [5]. Смерт- ность при коррекции разрывов МЖП состав- ляет 38-50%, и на сегодняшний день это один из самых высоких показателей в кардиохирургии [6-10]. Считается, что внедрение в клиническую практику тромболитической терапии для лече- ния ОИМ значительно снизило частоту разры- вов МЖП с 1-3% до 0,2% [9]. Одновременно с этим из-за несвоевременной постановки диа- гноза, стремительного течения болезни, отсут- ствия повсеместной экстренной кардиохирур- гической помощи далеко не все пациенты с постинфарктным ДМЖП подвергаются хирур- гическому лечению. В исследовании GUSTO-I [9] из 84 пациентов с разрывом МЖП операция была выполнена лишь 34 (40,5%). По данным Society of Thoracic Surgeons коррекция постин- фарктного ДМЖП составляет 0,1% от всех кар- диохирургических процедур [7]. В настоящее время такая процедура - большая редкость для любого кардиохирурга, сопряженная с высоким операционным риском [6, 11]. У 35-68% пациентов с постинфарктным ДМЖП, переживших ранний период разрыва, вследствие процесса ремоделирования форми- руется аневризма левого желудочка (ЛЖ) [12]. Аневризма правого желудочка (ПЖ) встреча- ется в 1-2% случаев всех аневризм [13]. В связи с тем, что она протекает, как правило, бессим- птомно, ее хирургическое лечение - еще более редкое явление. Аневризма ПЖ в сочетании с постинфарктным ДМЖП является совсем нео- бычным осложнением и в литературе практиче- ски не встречается [13, 14]. В данной статье мы представляем собствен- ный опыт успешного одномоментного хирурги- ческого лечения двух крайне редких осложне- ний ОИМ - постинфарктного разрыва МЖП и аневризмы ПЖ в сочетании с резекцией хрони- ческой аневризмы ЛЖ и трехсосудистым аор- токоронарным шунтированием (АКШ) у паци- ента старческого возраста. Клинический случай Пациент Ш. 76 лет поступил в кардиологи- ческое отделение ФНКЦ ФМБА 01.06.2015 г. с диагнозом: ИБС: Постинфарктный кардиоскле- роз. Повторный ОИМ (май 2015 г.). Постин- фарктный ДМЖП. Аневризма верхушки ЛЖ. Аневризма задней стенки ПЖ. Ишемическая дисфункция папиллярных мышц. Митральная недостаточность 3 ст. Сердечная недостаточ- ность 4ФК (NYHA). Анамнез заболевания: в мае 2015 г. пере- нес ОИМ нижней локализации, осложнив- шийся отеком легких. Находился на стационар- ном лечении по месту жительства. После ОИМ сохранялась одышка при минимальной физичес- кой нагрузке. Пациент был переведен в отделе- ние кардиологии ФНКЦ ФМБА для решения вопроса о выборе тактики лечения. При поступлении состояние средней тяже- сти. Пациент предъявляет жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, ощущение дискомфорта за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, перебои в работе сердца. Отмечается пастозность голе- ней и стоп. При аускультации легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отде- лах. Пульс ритмичный, правильный, 74 удара в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. При аускультации тоны сердца приглу- шены. Выслушивается грубый систолический шум, максимальный в точке Боткина, прово- дящийся в левую подмышечную область. По остальным органам и системам без особенно- стей. В лабораторных исследованиях обращают на себя внимание повышенные уровни тропо- нина Т - 1,30 нг/мл, натрийуретического пеп- тида BNP - 1308,40 пг/мл, лейкоцитов - 13,5 10*9/л, СОЭ по Вестергрену - 32 мм/ч и пони- женный уровень гемоглобина - 9,5 г/дл. При рентгенологическом исследовании груд- ной клетки диагностирован правосторонний гидроторакс, по поводу которого выполнялось дренирование правой плевральной полости. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечается гипокинез задне-боковой и задне- перегородочной стенок на уровне базальных сегментов ЛЖ. Митральная регургитация 3 сте- пени за счет дисфункции задне-медиальной папиллярной мышцы (рис. 1). В области базаль- ных сегментов ПЖ визуализируется аневризма размером 4,0×2,5 см. Имеется разрыв МЖП овальной формы, начинающийся в 1,5 см от уровня фиброзного кольца митрального кла- пана, размером 3,5×2 см (рис. 2), сброс крови слева направо, выраженная легочная гипертен- зия. Также определяется дискинез верхушки ЛЖ. Данные ЭхоКГ представлены в табл. 1. Таблица 1 Показатели Значение Конечно-диастолический размер ЛЖ 5,2 см Конечно-систолический размер ЛЖ 3,3 см Конечно-диастолический объем ЛЖ 120 мл Конечно-систолический объем ЛЖ 54 мл Объем левого предсердия 75 мл Объем правого предсердия 85 мл Фракция выброса 45 % Митральная недостаточность 2-3 ст Трикуспидальная недостаточность 2-3 ст Систолическое давление в легочной артерии 82мм рт.ст. Ударный объем 66 мл Минутный объем 4,6 л/мин Показатели дооперационной ЭхоКГ Рис. 1. Митральная регургитация за счет дисфункции заднемедиальной папиллярной мышцы. Рис. 2. Постинфарктный ДМЖП со сбросом крови слева направо. По данным коронаро- и вентрикулографии имеется трехсосудистое поражение коронарного русла с субокклюзией задней нисходящей ветви правой коронарной артерии (рис. 3) и сброс через ДМЖП с контрастированием аневризмы задней стенки ПЖ (рис. 4) Учитывая гемодинамически значимые сте- нозы коронарных артерий, постинфарктный разрыв МЖП, выраженную легочную гипертен- зию, бесперспективность консервативной тера- пии и прогрессирование сердечной недостаточ- ности, при проведении консилиума было при- нято решение выполнить пациенту оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Сте- пень операционного риска по EuroScore I соста- вила 15 баллов (53,66%). 02.07.2015 г. пациенту выполнена операция: тромбэктомия из ПЖ, пластика постинфаркт- ного ДМЖП синтетической заплатой, пластика задней стенки ПЖ синтетической заплатой, аутовентрикулопластика ЛЖ, аортокоронарное аутовенозное шунтирование передней нисходя- щей артерии, первой ветви тупого края и задней нисходящей ветви правой коронарной артерии. Ход операции: в полости перикарда большое количество серозно-геморрагической жидкости (800 мл). Подключение аппарата искусствен- ного кровообращения по стандартной схеме: канюляция восходящей аорты и раздельная канюляция полых вен. Кардиоплегия в корень аорты раствором «Кустодиол». При ревизии имеется аневризма задней стенки ПЖ разме- ром 4×2,5 см. Также имеется участок дискинеза передне-верхушечной области ЛЖ размером 4×3 см. Выполнена вентрикулотомия ЛЖ. При ревизии имеется постинфарктный ДМЖП раз- мером 3,5×2 см (в 1,5-2 см от уровня фиброзного кольца митрального клапана). Выполнить пла- стику дефекта левожелудочковым доступом не представлялось возможным, поскольку возни- кала необходимость полностью отсечь папил- лярную мышцу. Вскрыта аневризма задней стенки ПЖ, длина разреза 4 см. Визуализиро- ван дефект МЖП (рис. 5). В правом желудочке по краям дефекта имеются свежие тромботичес- кие массы. Выполнена тромбэктомия из ПЖ. Выполнена пластика ДМЖП синтетической заплатой с применением непрерывного обвив- Рис. 3. Гемодинамически значимые стенозы передней нисходящей артерии, первой ветви тупого края и субокклюзия задней нисходящей ветви правой коронарной артерии. Рис. 4. Сброс крови через ДМЖП и контрастирование аневризмы задней стенки ПЖ. Рис. 5. Дефект межжелудочковой перегородки (правожелудочковый доступ). Рис. 6. Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой. Рис. 7. Пластика правого желудочка синтетической заплатой. Рис. 8. Аутовентрикулопластика левого желудочка. ного шва (рис. 6). После закрытия дефекта заплата фиксиро- вана дополнительными узловыми швами по всей окружности. Следующим этапом выполнена пластика задней стенки ПЖ синтетической заплатой (рис. 7). Поверх заплаты ушиты анев- ризматические ткани с целью герметизации. Далее выполнена аутовентрикулопластика ЛЖ (рис. 8). Заключительным этапом выполнено аутовенозное шунти- рование передней нисходящей артерии, первой ветви тупого края и задней нисходящей ветви правой коронарной артерии. От применения левой внутренней грудной артерии мы отка- зались в самом начале в связи с большим объемом операции и высоким операционным риском. При отхождении от искусственного кровообращения в связи с нестабильной гемодинамикой установлен аппарат вну- триаортальной баллонной контрпульсации. На фоне стабили- зации гемодинамики окончание ИК. Выполнена чреспище- водная ЭхоКГ: трикуспидальная регургитация 1-2 степени, митральная регургитация 2 степени, давление в легочной арте- рии 40 мм рт. ст., фракция выброса 42%. Выше заплаты, в обла- сти мембранозной части МЖП визуализируется сброс крови слева направо через шунт, размер шунта 0,4-0,6см. Время пере- жатия аорты составило 130 мин. Послеоперационный период протекал с явлениями сердеч- ной недостаточности, что потребовало проведения внутри- аортальной баллонной контрпульсации в течение двух суток. Пациент был экстубирован на 2-е сутки после операции, на 5-е сутки переведен в отделение. В связи с двусторонним гидрото- раксом в послеоперационном периоде выполнялась плевраль- ная пункция. На 25-е сутки после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. На протяжении первого послеоперационного года пациент госпитализировался в отделение кардиохирургии с целью динамического наблю- дения. При последней госпитализации в июне 2016 г. отмеча- ется отсутствие жалоб и клиники стенокардии при физической нагрузке. Данные ЭхоКГ через 6 и 12 месяцев представлены в табл. 2. Следует отметить, что шунт на протяжении всего пери- ода наблюдения не увеличился и составляет 4 мм. Таблица 2 Показатели ЭхоКГ При выписке Через6 месяцев Через12 месяцев Конечно-диастолический объем ЛЖ 120 мл 111 мл 107мл Конечно-систолический объем ЛЖ 54 мл 47 мл 45 мл Объем левого предсердия 66 мл 64 мл 62 мл Фракция выброса 53% 54% 57% Митральная недостаточность 2 ст. 2 ст. 2 ст. Трикуспидальная недостаточность 1-2 ст. 2 ст. 1-2 ст Систолическое давление в легочной артерии 40мм рт.ст. 42мм рт.ст. 37мм рт.ст Данные ЭхоКГ после операции Обсуждение Коррекция постинфарктного ДМЖП явля- ется трудной задачей в виду исходной тяжести клинического состояния пациента, большого объема и технической сложности операции с одной стороны и ограниченного опыта хирургов с другой. Наиболее сложный вопрос - это выбор оптимальных сроков хирургического вмеша- тельства. Исследования показывают, что время между ОИМ и операцией напрямую связано с уровнем смертности. В самом крупном на сегод- няшний день исследовании (2876 пациентов за 12 лет) летальность среди пациентов, опериро- ванных в течение первых 7 дней после ОИМ, составила 54,1%, а свыше 7 дней - 18,4%, при- чем самая высокая летальность наблюдалась в первые 6 часов, а самая низкая - спустя 21 день и более [7]. В современных руководствах по ведению пациентов с ОИМ рекомендуется выполне- ние экстренного хирургического вмешатель- ства при постинфарктном ДМЖП независимо от состояния пациента, поскольку слишком велика вероятность резкого ухудшения гемо- динамики даже у стабильных пациентов [10, 15, 16]. Тем не менее, время хирургического вмеша- тельства при разрыве МЖП продолжает оста- ваться предметом дискуссий. Некоторые иссле- дователи считают, что следует использовать дифференцированный подход к выбору сроков операции: активный - при нарастании явле- ний сердечной недостаточности и выжидатель- ный - при стабилизации клинического состоя- ния больного [17]. Высокий риск вмешатель- ства в острой стадии ОИМ и большая вероят- ность прорезывания швов через незарубцевав- шиеся края дефекта кажутся вполне разумными аргументами в пользу выжидательной тактики для пациентов со стабильной гемодинамикой. И хотя они подтверждаются успешными практи- ческими результатами [3, 7, 17-20], число паци- ентов, которых удается стабилизировать и дове- сти до отсроченной операции, относительно невелико и составляет, по разным оценкам, от 5 до 15% [3, 20]. При этом надо заметить, что дан- ные о том, сколько пациентов погибло в течение периода ожидания из-за внезапного увеличе- ния разрыва МЖП и гемодинамического шока, отсутствуют. Другим немаловажным фактором, оказыва- ющим влияние на результат операции, является адекватное закрытие постинфарктного ДМЖП. Для этого используются различные методы, такие как ушивание дефекта на прокладках, закрытие одной или двумя заплатами, закрытие дефекта из полости ЛЖ. Выбор метода закры- тия разрыва МЖП, как правило, определяется его размерами, локализацией и временем, про- шедшим с момента его формирования [17, 21, 22]. Доступ к дефекту через зону инфаркта или из полости аневризмы ЛЖ считается наиболее оптимальным [2, 17, 18, 23]. Мы планировали наложить две заплаты с обеих сторон перегородки, поскольку такой спо- соб обеспечивает герметичность и надежность закрытия дефекта, предотвращая прорезывание швов и последующую реканализацию [12, 24, 25]. К сожалению, в нашем наблюдении разрыв МЖП располагался таким образом, что при под- ходе к нему левожелудочковым доступом необ- ходимо было отсечь медиальную папиллярную мышцу, которая закрывала края дефекта. Мы были вынуждены отказаться от первоначаль- ного замысла и наложить только одну заплату со стороны ПЖ, поскольку для закрытия дефекта из полости ЛЖ необходимо было увеличить объем оперативного вмешательства. Реканализация является частым осложне- нием хирургического лечения постинфаркт- ных разрывов МЖП и одной из причин опе- рационной летальности [1, 26, 27]. Резидуальный сброс отмечается у 10-40% пациентов [1, 5, 6, 12, 27, 28]. Причинами его могут стать проре- зывание швов или возникновение нового раз- рыва МЖП [12, 21]. Несмотря на то, что мы про- водили операцию спустя 6 недель после ОИМ, края дефекта были все еще «рыхлыми». Веро- ятно, в этом заключалась причина возникнове- ния остаточного шунта в послеоперационном периоде. Шунт был небольшим и гемодинами- чески незначимым, и повторного вмешательства не потребовалось. Одной из особенностей хирургического закрытия постинфарктного разрыва МЖП в поздние сроки является то, что продолжающи- еся процессы постинфарктного моделирования ведут к дилатации полостей сердца, формирова- нию аневризмы ЛЖ, недостаточности атриовен- трикулярных клапанов и развитию выражен- ной сердечной недостаточности [22]. В литера- туре обсуждается вопрос о целесообразности одновременной коррекции всего комплекса этих патологических изменений, поскольку это вле- чет за собой увеличение объема и длительности операции [26] и, как следствие, рост послеопера- ционных осложнений. Необходимость сопутствующей реваску- ляризации миокарда также ставится некото- рыми исследователями под сомнение [3, 4, 29]. Между тем, исследования показывают, что сопутствующее АКШ снижает оперативную смертность и улучшает долгосрочную выжи- ваемость [6, 30-32], а неполная реваскуляри- зация является одним из основных факторов риска ранней и поздней сердечной смертности [31, 33]. По нашему мнению, полная коррек- ция всех имеющихся структурных наруше- ний сердца, так же, как и полная реваскуля- ризация миокарда, должны быть обязатель- ным условием хирургического лечения постин- фарктного ДМЖП, несмотря на увеличение сложности и длительности операции. Восста- новление функции сердца в максимально воз- можном объеме не только увеличивает выжи- ваемость, но и улучшает качество жизни пациента. Анализ результатов хирургической коррек- ции постинфарктного ДМЖП показывает, что наибольший риск смерти наблюдается в ран- нем послеоперационном периоде [31]. Одновре- менно с этим замечено, что, несмотря на исход- ную тяжесть состояния, пациенты, выжившие в течение первых 30-ти дней, имеют благопри- ятный долгосрочный прогноз с 5- и 10-летней выживаемостью - 69-79% и 31-51% соответственно [31, 33, 34].

About the authors

A S Zotov

D V Puzenko

T V Klypa

A R Shin

R I Khabazov

References

Supplementary files