ZENKER’S DIVERTICULUM: MODERN APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT

Cover Page

Abstract


The study is devoted to the peculiarities of surgical treatment of Zenker diverticulum. For convenience and for safety we propose the use of intraoperative video endoscopic transillumination of the diverticulum. The method significantly increases the safety of operation, shortens its duration and results to a better cosmetic effect. To avoid relapse, diverticulectomy should be supplemented by cricopharyngeal myotomy.

Введение Глоточно-пищеводным дивертикулом назы- вают мешковидное выпячивание стенки гло- точного конца пищевода, которое приводит к накоплению в нем пищи и воспалению, аспира- ции кусочков пищи и пневмонии. Заболевание впервые было описано в 1877-78 гг. F.A. Zenker и стало носить его имя (Дивертикул Ценкера, гипофарингеальный дивертикул) [1]. Практически всегда глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из левого края задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана). Реже они исходят из треу- гольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам - пучками продольных мышц пищевода [2]. Данные анатомические образования явля- ются местом наименьшего сопротивления, где нижний отдел глотки сдавливается между позво- ночником и гортанью (рис. 1). Ценкеровские дивертикулы развиваются преимущественно в пожилом возрасте, и в целом, являются довольно редким заболеванием и составляют 1,5-5 % от всех дивертикулов пищевода [3]. Большинству клиницистов патогенез дан- ного заболевания представляется результатом Рис. 1. Анатомо-топографическая схема места выхода дивер- тикула Ценкера. дискоординации между глотательным сокра- щением поперечнополосатой мускулатуры глотки и синхронным расслаблением глоточно- пищеводного сфинктера. По своему механизму образования Ценкеровские дивертикулы отно- сятся к пульсионным, истинным дивертикулам. Проходя через это препятствие, пищевой комок оказывает давление на боковые стенки глотки и, в том числе, на область треугольника Ланье- Хаккермана, которая, в конце концов, пролаби- рует наружу [1, 2]. Дивертикулы обычно формируются на фоне других патологий глотки и пищевода: воспали- тельные процессы органов пищеварения, деге- неративные изменения структур пищевода, врожденные пороки пищевода, травмирова- ние органа и др. Предрасполагающим фактором формирования дивертикулов Ценкера явля- ется повышенное внутри-пищеводное давление, наиболее часто наблюдающееся при: рубцах, спазмах, инородных телах, опухолях глоточно- пищеводной зоны, увеличении размеров щито- видной железы. Ценкеровский дивертикул может привести к тяжелым последствиям в тех случаях, когда он не распознан и продолжает развиваться. Любые эндоскопические манипу- ляции или процедуры с применением зонда спо- собны спровоцировать перфорацию образова- ния с последующими осложнениями, такими как медиастинит. По мнению ряда авторов, воз- можны следующие осложнения дивертикулов Ценкера: нарушения глотания (98%), регургита- ция и аспирация пищей, воспаление дивертику- лярного мешка (до 77%), малигнизация дивер- тикула (до 7%), в редких случаях (˂ 1%) - пер- форация или кровотечение [3]. Целью исследования явилась оценка воз- можности применения метода интраопераци- онной видеоэндоскопической трансиллюми- нации при хирургическом лечении глоточно- пищеводных дивертикулов. Материал и методы исследования. Ретро- спективно проанализированы результаты хи- рургического лечения 39 пациентов с дивертику- лом Ценкера (27 мужчин и 12 женщин), прохо- дивших лечение в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России с 2001 по 2015 г. Возраст больных колебался от 52 до 74 лет и был равен в среднем 63,7 ± 5,3 г. Анамнез заболевания составлял от 6 месяцев до 7 лет. Наблюдаемые у пациентов основные симп- томы заболевания и их частота представлена в таблице. Диагностика глоточно-пищеводных дивер- тикулов у всех пациентов была одинакова и, помимо сбора анамнеза заболевания, выявления Таблица Частота встречаемости клинических симптомов заболевания у пациентов с пищеводно-глоточными дивертикулами (n = 39) Клинический симптом заболевания Количество пациентов, абс. (%) Першение, жжение в горле 39 (100%) Тошнота 17 (43,6%) Сухой кашель 26 (66,7%) Ощущение задержки пищевого комка 31 (79,5%) Обильное слюноотделение 27 (69,2%) Боль при глотании 32 (82,1%) Регургитация, срыгивание принятой накануне пищей 23 (59,0%) Ощущения удушья 28 (71,8%) Нарушение акта глотания 11 (28,2%) Выбухание на передней поверхности шеи 14 (35,9%) Рис. 2. Рентгенограмма пищевода с контрастированным барием дивертикулом Ценкера. клинических симптомов, лабораторных исследо- ваний, включала выполнение полипозиционного рентгенологического контрастного исследования пищевода с барием (рис. 2) и эзофагоскопическое исследование (рис. 3). Это позволило во всех слу- чаях точно определить локализацию, размеры и форму дивертикула (ширина шейки, глубина), состояние его слизистой оболочки. Все пациенты в зависимости от хирурги- ческого метода лечения были разбиты на 2 группы. В основную группу, где был использо- ван метод интраоперационной видеоэндоскопи- ческой трансиллюминации при хирургическом лечении глоточно-пищеводных дивертикулов, включены 19 больных. 20 пациентов, которым выполнена стандартная дивертикулэктомия, составили группу сравнения. Техника классической дивертикулэктомии. Глоточно-пищеводные дивертикулы выделяют из левостороннего шейного доступа. Пациент находится на операционном столе в горизон- тальном положении на спине, с запрокинутой под углом 25-30 градусов и повернутой вправо головой. Перед операцией в пищевод обяза- тельно вводится толстый желудочный зонд, что значительно облегчает выделение и мобилиза- цию дивертикула. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Разрез кожи и под- кожной клетчатки длиной 7 см производится в проекции переднего края левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Острым путем рассекается фасция, мобилизуется левая доля щитовидной железы, которая отводится меди- ально, а сосудисто-нервный пучок - латерально. Препарируя клетчатку и ориентируясь на паль- Рис. 3. Видеоэзофагоскопия. Справа - вход в пищевод, слева - устье дивертикула Ценкера. Рис. 4. Схема пересечения шейки дивертикула Ценкера с помощью сшивающего аппарата УО-40. пируемый в пищеводе зонд в области левой задне-боковой стенки пищевода находим дивер- тикулярный мешок. Необходимо отметить, что следует отчетливо видеть место выхода Ценке- ровского дивертикула. Дивертикул выделяют до шейки и прошивают его основание эндоско- пическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария) или УО-40 (Россия) (рис. 4). После отсечения дивертикула с целью профи- лактики рецидива выполняют надсечку в про- дольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивер- тикула. Протяженность экстрамукозной эзо- фагомиотомии составляет несколько сантиме- тров, при этом необходимо следить за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). К зоне сте- плерного шва на пищеводе на 1 сутки устанав- ливают дренаж диаметром 0,5 см. На заверша- ющем этапе операции накладывают узловые рассасывающиеся швы на мышцы и фасцию, внутрикожный косметический шов. Препарат направляют на патогистологическое исследова- ние. Техника минимально инвазивной диверти- кулэктомии с помощью метода интраопера- ционной видеоэндоскопической трансиллю- минации. Принципиальными отличительными особенностями данной методики по сравне- нию с классической дивертикулэктомией явля- ются следующие моменты. Обнаружение, выде- ление и удаление дивертикула Ценкера выпол- няли под интраоперационным видеоэндоскопи- ческим контролем, что позволило во время опе- рации путем подсветки (феномен трансиллю- минации) получить отличный ориентир в окру- жающих тканях и главное - иссечь диверти- кул под двойным визуальным контролем. Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантиро- вал полноту иссечения дивертикула и отсут- ствие сужения просвета пищевода после проши- вания ножки дивертикула сшивающим аппара- том (рис. 5). Интраоперационная трансиллюми- нация через стенку дивертикула позволяет зна- чительно сократить время операции, выполнить ее через доступ длиной всего 4 см. (рис. 6). В послеоперационном периоде пациентам на 48 часов запрещали прием еды. С 3-их суток разрешали дробный прием небольших по объ- ему жидкостей, на 5-й день - полужидкой пищи с последующим расширением диеты. Рис. 5. Видеоэзофагоскопия. Общий вид слизистой пищевода после прошивания и удаления дивертикула Ценкера. Результаты исследования. Результаты проведенного исследования показали, что выполнение дивертикулэктомии с помощью метода видеоэндоскопической трансиллю- минации значительно сокращает время опе- ративного вмешательства. Так, в основной группе, где применялась данная методика, средняя продолжительность операции соста- вила 47±12 мин., тогда как в группе сравнения (классическая дивертикулэктомия) - 68±14 мин. Еще одно отличие - косметический вид послеоперационного рубца. У пациентов основной группы он был почти в 2 раза короче, чем у больных группы сравнения. В группе сравнения встретилось 1 интраоперационное осложнение - вскрытие просвета пищевода при выделении дивертикула Ценкера, которое было ушито узловыми швами в поперечном направлении. У пациентов основной группы интраоперационных осложнений не наблю- дали. Отдаленные результаты хирургического лечения глоточно-пищеводных дивертикулов прослежены в течении от 1 года до 3 лет. Из 39 оперированных пациентов, только у 1 (группа сравнения) возник рецидив заболевания. Обсуждение. Клиническая картина дивер- тикула Ценкера может проявляться по-разному, в зависимости от величины патологического образования, а также наличия осложнений. Ценкеровский дивертикул незначительных раз- меров в течение довольно длительного времени может вообще ничем не проявляться. Иногда наблюдаются ощущения першения, жжения в горле, сухой кашель, обильное слюноотделение, легкая дисфагия, а также тошнота. В некоторых Рис. 6. Интраоперационное фото. Мобилизация дивертикула Ценкера из мини доступа под контролем видеоэзофагоско- пии и при помощи эффекта трансиллюминации. случаях подобных пациентов начинают оши- бочно лечить от заболевания зева или гортани. В дальнейшем, по мере увеличения диверти- кула в объеме, дисфагия существенно нарастает, меняется ее оттенок. Если ранее расстройство глотания обычно носило непостоянный и крат- ковременный характер, то с увеличением раз- мера дивертикула, дисфагия появляется прак- тически при каждом приеме пищи. Ощущение задержки пищевого комка локализуется самим больным на уровне хрящей гортани или верхней части грудины. При увеличении размеров дивертикула при- соединяются регургитация и срыгивание при- нятой накануне пищей, которые в дальнейшем нарастают по своей частоте и интенсивности. Попадание застойного содержимого диверти- кула в дыхательные пути таит в себе реальную угрозу развития тяжелых аспирационных пнев- моний. У некоторых больных может наблюдать затруднение дыхания и осиплость голоса, явля- ющиеся соответственно признаками сдавления трахеи и возвратного гортанного нерва. Общий осмотр таких больных позволяет обнаружить выбухание на передней поверхно- сти шеи, в особенности при запрокидывании головы назад, которое по внешнему виду может имитировать зоб. Пальпаторно подобное выбу- хание имеет мягкую консистенцию и уменьша- ется при надавливании. Когда ценкеровский дивертикул полно- стью сформировался, его симптоматика стано- вится более яркой и особо остро проявляется в моменты наполнения полости патологического мешка пищей. У таких больных наблюдаются: нарушение акта глотания, постоянное чувство дискомфорта, выраженная дисфагия, частые явления регургитации, кашель, ощущение уду- шья. Остатки пищи в мешке дивертикула вызы- вают возникновение острых, а затем и хрони- ческих воспалений в выстилающих образова- ние слизистых оболочках. По мере прогресси- рования заболевания слизистая начинает изъ- язвляться, а воспалительный процесс - распро- страняться. Иногда воспаление выходит за пре- делы дивертикула и поражает более глубокие околопищеводные ткани. Следствием этого ста- новится образование рубцов и сращений между пищеводом и близлежащими тканями, но, так как рубцы со временем сокращаются, внутрен- ние органы деформируются, а в нижележащих отделах пищевода формируются новые тракци- онные дивертикулы. Условно, выделяют следующие стадии раз- вития глоточно-пищеводных дивертикулов [1]: Выхождение слизистой оболочки пище- вода за его пределы через ослабевшие участки мышечного слоя органа. Формирование дивертикулярного мешка, который размещается между пищеводом и поз- воночным столбом. Увеличение дивертикулярного мешка в диаметре, вследствие чего он начинает опускать- ся в область средостения (рис. 7). Рис. 7. Схема расположения и развития дивертикула Ценке- ра в зависимости от стадии заболевания. Диагностика глоточно-пищеводных диверти- кулов не сложна, и в тех случаях, когда имеется соответствующая клиническая картина, или подозрение на данное заболевание, достаточно выполнить рентгенографическое исследование пищевода с барием. Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследова- нию, позволяющему точно выявить локализа- цию, размеры и форму дивертикула, сопутству- ющие заболевания пищевода, желудка и две- надцатиперстной кишки. Эзофагоскопическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить возможные осложнения дивертикула. При небольших дивертикулах, которые не вызывают воспалительных процессов и наруше- ния состояния больного преклонного возраста, или при наличии тяжелых сопутствующих забо- леваний, может быть оправдана наблюдательная тактика. Она направлена, в первую очередь, на уменьшение степени задержки пищевых масс в полости дивертикула и предупреждение застой- ного дивертикулита. Больному рекомендуется неторопливый, размеренный прием пищи в наи- более удобной для него позе. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей, и в то же время - полноценной, с достаточным количеством незаменимых аминокислот и вита- минов. Это особенно важно, поскольку некото- рые пациенты до того ограничивают и обедняют свой рацион, что страдают в первую очередь не от основного заболевания, а от проявлений ави- таминоза и недоедания. Первичная профилак- тика застойного дивертикулита обеспечивается также регулярным промыванием полости выпя- чивания раствором антисептика (например, пер- манганат калия, фурацилин и др.). В современной хирургии операцией выбора при дивертикулах Ценкера является класси- ческая одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено свыше 3390 дивер- тикулэктомий, при которой смертность соста- вила 3%, а рецидив дивертикулеза возникал в 2,9% случаев [3]. Возможные осложнения дан- ной операции - повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода. Из технических особенностей операции важным моментом является определение уровня пересе- чения дивертикула. Не следует отсекать дивер- тикулярный мешок у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужение его просвета. Вме- сте с тем, во избежание рецидива, нельзя остав- лять и избыточную культю. Другие оперативные методы имеют сейчас лишь исторический интерес (операции с остав- лением дивертикулярного мешка: инвагинация дивертикула, дивертикулопексия, степлерная эзофагодивертикулостомия). Например, инвагинация дивертикула была предложена еще в 1896 г. Сущность операции состоит в том, что выделенный из сращений дивертикул инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним заши- вают. Инвагинированный дивертикул посте- пенно атрофируется и сморщивается. Однако, эта операция целесообразна только при неболь- ших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна. Операция перемещения дивертикулярного мешка и дивертикулопексия направлена на соз- дание лучших условий для опорожнения дивер- тикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязыч- ной кости. Степлерная эзофагодивертикулостомия по технике выполнения (оперативный доступ, моби- лизация и выделение дивертикула, закрытие опе- рационной раны) принципиально не отличается от классической дивертикулэктомии. Единствен- ной ее особенностью является не отсечение дивер- тикула с его последующим удалением, а наложе- ние широкого соустья между стенкой пищевода и стенкой дивертикулярного мешка с помощью сте- плерного механического шва, для лучшего опо- рожнения дивертикула. Эту операцию предлагали выполнять у больных пожилого и старческого возраста с большими дивертикулами и тяжелой сопутствующей патологией. Однако, если по вре- мени выполнения и своей травматичности сте- плерная эзофагодивертикулостомия и классиче- ская дивертикулэктомия одинаковы, то логично отдавать предпочтение дивертикулэктомии, как более радикальной операции. Кроме того, в неко- торых случаях выполнение степлерной эзофа- годивертикулостомии может быть опасно из-за риска прорезывания скрепочных швов, например, при истонченной или воспаленной стенке дивер- тикула. Поэтому эти операции паллиативны по сути и при современном уровне развития хирур- гии их мало кто выполняет. Не много сторонников нашел и минимально инвазивный метод лечения дивертикулов Цен- кера. Методика эндоскопической эзофагоди- вертикулостомии заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перего- родку с лежащей на ней слизистой оболочкой, то есть вход в дивертикул. После этого на месте шейки дивертикула образуется расширение пищевода. Показанием к данной операции счи- тается пожилой и старческий возраст больных, тяжелая сопутствующая патология и малые раз- меры (˂ 2 см) дивертикула. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность разви- тия нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов. Таким образом, из описанных выше способов оперативного лечения дивертикулов Ценкера наибольшее распространение получила опера- ция дивертикулэктомия. Мы считаем, что она выгодно отличается от других методов хирурги- ческого лечения глоточно-пищеводных дивер- тикулов своей патогенетической направленно- стью и радикальностью. По нашему мнению, разновидность радикальной операции - дивер- тикулэктомия с помощью метода видеоэндоскопической трансиллюминации на сегодня может успешно применяться с меньшей травматично- стью для больного. Выводы: Основным методом лечения глоточно- пищеводных дивертикулов является классичес- кий хирургический метод. Дивертикулэктомия с помощью метода ви- деоэндоскопической трансиллюминации имеет преимущества по сравнению с классической дивертикулэктомией. Она безопаснее, продол- жительность операции при этом меньше, а кос- метический эффект лучше, чем при классиче- ской операции. С целью профилактики рецидива заболева- ния иссечение дивертикула необходимо допол- нять экстрамукозной эзофагомиотомией (кри- кофарингеальная миотомия).

Yu V Ivanov

Email: ivanovkb83@yandex.ru

D V Sazonov

D N Panchenkov

O R Shablovsky

N P Istomin

  1. Королев М.П., Климов А.В., Антипова М.В., Ткаченко О.Б. Диагностика и оперативное лечение дивертикулов Ценкера с применением современной эндоскопической техники. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2011; 3: 35-39.
  2. Herbella F.A., Dubecz A., Patti M.G. Esophageal diverticula and cancer. Diseases of the Esophagus 2012; 25: 153-158.
  3. Stoian S., Motofei I., Popescu B. et al. Zenkers diverticulum, a rare cause of uppar gastrointestinal bleeding. Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi 2013; 177 (2): 297-301.

Views

Abstract - 178

PDF (Russian) - 3176

Cited-By


CrossRef     1 citations

  • Shestakov AL, Khrustaleva MV, Shahbanov ME, Bulganina NA, Bitarov TT, Boeva IA, et al. Intraoperative Intraluminal Endoscopy in the Surgical Treatment of Patients with Esophageal Diverticula of Various Localization. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2019;29(3):33. doi: 10.22416/1382-4376-2019-29-3-33-37

PlumX


Copyright (c) 2016 Ivanov Y.V., Sazonov D.V., Panchenkov D.N., Shablovsky O.R., Istomin N.P.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.