TECHNICAL DETAILS AND RESULTS OF CRYOABLATION IN PANCREATIC CANCER

Cover Page

Abstract


Aim: To improve the results of treatment of terminal stage pancreatic cancer. Materials and methods. Since 2012 cryosurgery was performed in 45 patients - 20 men (44.4%) and 25 women (55.6%) with pancreatic cancer. With mean age of 59 ± 3 years. The head of the pancreas was struck in 20 (44.4%) cases, a head-body - in 13 (28.9%), the body - in 12 (26.7%). The following distribution of patients depending on pacreatic cancer stages were noted: stage IV- 34 patients, stage III- 11. In 8 patients with pancreatic cancer and liver metastases simultaneous cryodestruction of tumorsof the pancreas and liver malformations were performed. Local cryodestruction has been supplemented by bypass in 29 cases (64.4%). In one case, cryosurgery was performed on segment of the portal vein after the pankreatoduoenal resection. All patients subsequently were underwent adjuvant chemotherapy, supplemented by regional chemoembolization in 10 cases.Results. We proposed indications and contraindications for cryoablation. Intraperitoneal bleeding was diagnosed in 2 (4.4%) cases. Acute pancreatitis - in 5 (11.1%) cases. Suppuration manipulation area was noted in 2 (4.4%) cases. Ascites was detected in 9 (20.0%) patients (docked within 5-8 days therapeutically). Wound supporation was observed in 2 (4.4%) cases. Complete pain relief atchieved after cryoablation was reached in 38% of cases or significant reduction of its intensity in 41%. Kaplan-Meier survival in patients with pancreatic cancer for 6 months was 56%, for 12 months - 28%, for 24 months -15% and for 28 months - 4.3%.Conclusion. Сryodestruction for cancer of the pancreas in patients with unrespectable tumors improves the quality of life of cancer patients, primarily due to decrease pain intensity. Application of chemotherapy improves quality of life and can prolong survival rates.

Введение В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы (ПЖ) в последние годы занимает лидирующее положение в Рос- сии и в большинстве индустриально развитых стран. В мире ежегодно регистрируется до 200 тысяч новых случаев [1-3]. Несмотря на расши- рение диагностических возможностей, совер- шенствование техники хирургических вмеша- тельств и интенсивной терапии, добиться кар- динального улучшения исходов заболевания не удается. Среди всех случаев диагностирован- ного рака ПЖ 5-летняя выживаемость не пре- вышает 1% [1, 2]. Говоря о раке ПЖ, следует подчеркнуть важность обезболивания. Болевой синдром при нерезектабельных опухолях ПЖ обусловлен несколькими причинами, в первую очередь - опухолевой компрессией, инфильтра- цией и деструкцией нервных окончаний ПЖ и сплетений забрюшинного пространства [3, 4]. Болевой синдром часто является наиболее тяжелым и изнуряющим проявлением заболе- вания. При этом медикаментозная терапия, как правило, оказывается неэффективной [4-6]. Современная криомедицина по праву отно- сится к высокотехнологичным видам медицин- ской помощи [7, 8]. С каждым годом она заво- евывает все большую популярность среди дет- ских хирургов, косметологов, урологов, гине- кологов и онкологов [8]. По мере того, как рас- ширяется понимание специфики процесса замо- раживания живых тканей и совершенствуются методы инструментального контроля, крио- хирургия постепенно внедряется в различные сферы медицины [7, 9, 10]. О применении холода для лечения рака впервые было доложено James Arnott в Англии в 1850 г. [8]. В России в 1968 г. А.И. Фреидович впер- вые сообщил об успешном применении криовоз- действия при лечении аденомы простаты [12]. Развитие криохирургии в СССР в 80-е годы прошлого столетия началось с работ по изуче- нию криовоздействия на печень и поджелудоч- ную железу в эксперименте, позже это было вне- дрено в клинику [12]. Возможность монитори- рования криовоздействия при помощи интра- операционного УЗИ в начале 80-х годов (Onik G.M., 1982) стимулировала внедрение криоде- струкции (КД) в клинику [7]. Новый этап раз- вития криохирургии начался в 1990-х годах за счет распространения современных методов лучевой диагностики и появления новых моде- лей криогенной аппаратуры. Еще в 1967 г. А. Mandewill et al., и в 1969 г. М. Levis изучали влияние на ткань поджелудоч- ной железы КД, которая осуществлялась крио- деструктором, работающем на жидком азоте и создающем температуру рабочей части -180°С [8]. Авторы доказали, что КД в дистальной части не вызывает изменений или патологичес- ких процессов в проксимальной части органа. КД проксимальной части вызывает реактив- ные изменения в дистальной части в виде отека, воспалительной реакции, дегрануляции клеток, но все эти изменения носят временный харак- тер. Имело место кратковременное повышение активности панкреатических ферментов, кото- рое не зависело от локализации очага КД. Те же авторы доказали, что после криовоздействия структура сосудистой стенки сохраняется [9, 12]. В 1975 г. А.С. Долецкий доказал локальность очага крионекроза, что имело важное значение при разработке новых методов криохирургичес- ких вмешательств [9]. Широкое применение криометоды нашли в лечении онкологических заболеваний [7, 8, 12]. Ряд авторов рекомендует применение криоде- струкции как паллиативного метода при раке ПЖ с целью купирования болевого синдрома, а также снижения темпов роста новообразований при местно распространенных опухолях. Материалы и методы За период с января 2012 г. в Институте хирур- гии им. А.В. Вишневского криодеструкция при раке ПЖ была выполнена 45 пациентам. Мужчин было 20 (44,4%), женщин - 25 (55,6%). Средний возраст составил 59±3 года. Головка ПЖ была поражена в 20 (44,4%) наблю- дениях, головка-тело - в 13 (28,9%), тело - в 12 (26,7%). Размер злокачественной опухоли колебался от 2 до 10 см. Вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов и поражение регионар- ных лимфатических узлов интраоперационно было выявлено практически у всех больных. У 8 пациентов были отмечены метастазы в печень. Распределение по стадиям больных раком поджелудочной железы (n=45) было следующим: IV стадия - 34 пациентов, III - 11. Применялись криоаппликаторы диаметром от 2 до 5 см. Целевая температура составляла -186°С. Время экспозиции колебалось от 3 до 5 минут. Число сеансов зависело от размера опу- холи и варьировало в пределах от 1 до 5 (в сред- нем - 2,4). Всем больным в последующем была прове- дена адъювантная химиотерапия, в 10 случаях дополненная региональной химиоэмболизацией. У 7 больных раком ПЖ с метастазами в печень применяли одновременное криовоздей- ствие на опухоль ПЖ и образования печени. Локальная КД была дополнена формированием обходных анастомозов (билиодигестивных и гастроэнтероанастомозов) в 29 наблюдениях (64,4%). В одном случае криодеструкция была произведена на сегменте воротной вены после выполнения ПДР. В работе была использована криохирургиче- ская установка «Крио-МТ», производства инно- вационной компании «БИОМЕДСТАНДАРТ», которая обеспечивает стабильную температуру на поверхности инструмента в пределах от 0 до -190°С в течение всего времени, необходимого для данного воздействия, и быстрый его отогрев. Аппарат (рис. 1) представляет собой подвиж- ную криохирургическую систему, которая осна- щена криостатом вместимостью 9 л, теплоизо- лированным гибким зондом с унифицирован- ным узлом стыковки и блоком автоматического управления (БУ). Прибор укомплектован набо- ром рабочих инструментов-насадок различного диаметра и формой поверхности из 18 инстру- ментов (рис. 2). На мониторе БУ отображается вся информация, которая может потребоваться в ходе криохирургической операции. Объем ткани, замораживаемой аппаратом, Рис. 1. Установка «Крио-МТ». Рис. 2. Набор рабочих насадок. согласно техническому описанию, данному про- изводителем, варьирует от 5 до 180 см3. Аппа- рат оснащен быстросъемным узлом стыковки криозонд-криоинструмент (крионасадка) и аппликаторов (18 насадок). Во время опера- ции инструменты-насадки могут меняться, обе- спечивая в ходе одного вмешательства воз- можность работы в различных анатомических зонах брюшной полости и малого таза на раз- ных областях одного органа. Емкость для криоа- гента вмещает 9 л жидкого азота, поэтому время непрерывной работы на одной заправке доста- точно велико - не менее 120 мин. Активный отогрев криоинструмента производится про- качкой предварительно нагретого газообразного холодового агента через теплообменную камеру. Время активного отогрева составляет 5 минут. Каждый криоинструмент и аппликатор уста- новки снабжен миниатюрным низкотемпера- турным датчиком, встроенным непосредственно в его «рабочую» поверхность. Это позволяет достоверно оценивать температуру внутри области криовоздействия в режиме реального времени. Точность стабилизации температуры КД обеспечивается включением/выключением электромагнитного клапана, расположенного в непосредственной близости от теплообменного клапана. Безусловно, у жидкого азота как хладагента есть свои преимущества. Он нетоксичен, обла- дает высокой удельной теплотой испарения. У него низкая температура кипения, что гаранти- рует высокую скорость замораживания тканей. Кроме того, жидкий азот доступен, а его цена сравнительно невысока. Данная криохирургическая установка была использована у 26 пациентов. С 2013 г. было начато применение нового криохирургического аппарата «КРИО-01» «ЕЛАМЕД» (рис. 3, 4). С 2013 г. в институте стали применяться пористо-проницаемые аппликаторы из нике- лида титана (рис. 5, 6, 7). Инструменты были разработаны в НИИ медицинских материалов, г. Томск (2007) под руководством проф. В.Э. Гюн- тера. Клиническое испытание, а затем и широ- кое применение аппликаторы получили в кли- нике Б.И. Альперовича [9]. За счет своего строения (наличие пористо- губчатого резервуара для накопления жид- Рис. 3. Криоаппарат «КРИО-01» Рис. 4. Этап операции (активная заморозка). Рис. 5. Пористо-проницаемые аппликаторы из никелида титана (TiNi). Рис. 6. Микроструктура аппликаторов из никелида титана (TiNi). Рис. 7. Этап криодеструкции рака ПЖ c использованием аппликаторов из никелида титана (TiNi). кого азота) аппликатор впитывает жидкий азот из любой металлической емкости (рис. 6). КД с использованием аппликаторов из никелида титана было выполнено у 6 пациентов. Показания к проведению КД рака ПЖ: Нерезектабельная опухоль ПЖ. Общие противопоказания к проведению хирургической операции (тяжелое соматичес- кое состояние больного, коагулопатия и т.д.). Низкий функциональный резерв печени (цирроз класса «В» по Чайлду, последствия ПХТ, жировой гепатоз и др.) Противопоказания к проведению КД рака ПЖ: Прорастание (тесный контакт на значи- тельном протяжении) магистрального сосуда, петли кишки, желчного пузыря, стенки желудка на значительном протяжении. Диссеминация опухолевого процесса. Для успешного проведения КД рака ПЖ необходимо строго придерживаться следую- щего протокола проведения вмешательства: За один сеанс возможна обработка опу- холи не более чем из 3 точек. Размеры опухоли - 1-8 см (предпочти- тельно 3-5 см). Оптимальное обезболивание - общая ане- стезия. Размер рабочей части инструмента выби- рается в каждом конкретном случае в зависимо- сти от размеров обрабатываемого очага. Существуют 4 временных режима: мгно- венный режим - 10 сек., короткий режим - 1 мин, средний - 3 мин., пролонгированный 5-7 мин. [13, 14], которые выбираются в зависимости от того, какие органы и структуры прилежат и насколько интимно. Время воздействия не является определя- ющим фактором, но увеличение времени экспо- зиции более 5 мин нежелательно, учитывая близ- кое расположение таких сосудистых структур как брыжеечные вены, воротная вена, чревный ствол. Желателен интраоперационный ультразву- ковой контроль для того, чтобы добиться пере- крытия зоной «ice-ball» патологического очага. В ходе деструкции необходима четкая фиксация криозонда к ПЖ. В ходе активной заморозки и пассивной разморозки необходим тщательный контроль за ПЖ, при появлении надрывов необходимо выполнение адекватного гемостаза и его контроля после полной разморозки. Необходимо дренирование сальниковой сумки. Всем больным в последующем была прове- дена адъювантная химиотерапия, в 10 случаях дополненная региональной химиоэмболизацией. Статистическую обработку проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 7. Для сравне- ния полученных показателей использовали кри- терии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Статистическую значимость различий конста- тировали при p < 0,05. Клиническое наблюдение У пациентки 58 лет с выраженным болевым синдромом, явлениями механической желтухи клинически и по данным УЗИ (рис. 8) и СКТ (рис. 9) был выявлен рак головки поджелудоч- ной железы. Рис. 8. Данные УЗИ. Рак головки поджелудочной железы. Рис. 9. Данные СКТ. Томограмма ракового поражения головки поджелудочной железы. А Б В Рис. 10 (а,б,в). Этапы криодеструкции при раке головки поджелудочной железы: до (а),в ходе (б) и после криоабляции (в). А Б В Рис. 11 (а,б,в). Ультразвуковой мониторинг. Этап наведения (а),формирование зоны «ледяного шара» («iceball»)(б),УЗ-контроль после разморозки (в). Доступ: срединная лапаротомия. С учетом результатов ревизии и интраоперационного УЗИ был диагностирован нерезектабельный рак головки ПЖ. Выполнена криодеструкция рака головки поджелудочной железы. Этапы опера- ции представлены на рис.10 (а, б, в). Вмешательство производилось под ультра- звуковым контролем (рис. 11 а, б, в). Был сфор- мирован холецистоэнтероанастомоз с межки- шечным соустьем по Брауну. Ультразвуковой контроль производился, начи- ная с первых суток после воздействия (рис.12). Рис. 12. Данные УЗИ. Зона криодеструкции в первые сутки после КД. Послеоперационный период протекал без осо- бенностей. После снятия швов больная была выписана на 8-е сутки после операции. Было отме- чено выраженное снижение болевого синдрома. Для оценки эффективности проводился МРТ- контроль в первые 24 часа после выполнения КД, УЗИ было выполнено через 1, 3, 6 дней, а затем через 2, 4, 6, 8 месяцев. Продолжительность жизни пациентки после операции составила 18 мес. Больная вела актив- ный образ жизни, работала по профессии. Ближайшие результаты. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. В послеоперацион- ном периоде были выявлены следующие ослож- нения: Внутрибрюшное кровотечение диагности- ровано в 2 (4,4%) случаях. В одном наблюдении паренхиматозное кровотечение было отмечено из трещин, появившихся на границе ткани подже- лудочной железы и «ледяного шара» («iceball»). В одном наблюдении артериальный сосуд был поврежден в процессе биопсии после КД. Острый панкреатит был выявлен в 5 (11,1%) случаях. Нагноение в зоне манипуляции было отмечено в 2 (4,4%) случаях. Асцит выявлен у 9 (20,0%) больных (купи- рован в течение 5-8 дней терапевтически). Нагноение послеоперационной раны было отмечено в 2 (4,4%) наблюдениях. Важно сказать, что после КД отмечалось либо полное купирование болевого синдрома (38%), либо значительное снижение его интенсивности (41%). Часто описываемый криогенный шок [5,14], как правило, проявляется при КД очага > 0,7% от массы тела. Он возникает с частотой до 1% и со смертностью до 18% от всех случаев. Клиниче- ские проявления криогенного шока: коагулопа- тия, ДВС-синдром, синдром полиорганной недо- статочности нами ни разу не были отмечены. Отдаленные результаты. Выживаемость по Каплан-Мейеру у больных нерезектабельным раком ПЖ (рис.13) соста- вила: 6 мес. - 56%, 12 мес. - 28%, 24 мес. - 15%, 28 мес. - 4,3%. Литературные данные о результатах КД при раке поджелудочной железы представлены в таблице 1. Обсуждение По данным многих исследователей [14, 16], добиться эффекта КД опухоли ПЖ и прилежа- щих к ней тканей возможно лишь при трехкрат- Рис. 13. Выживаемость по Каплан-Мейеру у больных раком ПЖ. ном воздействии температурой -180°C с соблюде- нием принципа «быстрая заморозка - медленное оттаивание» с экспозицией криовоздействия не менее 5 минут при условии попадания опухоле- вой массы в зону глубокой заморозки [9, 16]. Криолизис при операциях по поводу рака ПЖ по характеру воздействия подразделяют на 3 варианта [7, 16]: Криовоздействие как самостоятельный метод. Криовоздействие при выполнении ради- кальных операций. Криовоздействие, дополненное формиро- ванием обходных анастомозов. До настоящего времени нет исчерпывающего объяснения механизмов холодовой деструкции живых клеток и тканей, тем не менее, предложен ряд гипотез, подкрепленных большим фактичес- ким материалом. Многочисленные исследования позволили установить 5 основных факторов, обусловли- вающих необратимую деструкцию клеток при замораживании [9]: значительная дегидратация клеток в про- цессе образования экстра- и интрацеллюляр- ного льда, ведущая к резкому повышению кон- центрации электролитов в клетках и осмотичес- кому шоку; механическое повреждение клеточных мембран острыми кристаллами льда, а также сдавливание клеточных тел этими кристаллами; денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах; прекращение подвижности цитоплазмы, так называемый термальный шок; остановка кровообращения в заморожен- ном объеме ткани, ведущая к развитию очага ишемического некроза. Образование кристаллов льда сопровожда- ется появлением градиента осмотического дав- ления, вследствие чего вода через клеточные мембраны выходит из клетки в перицеллюляр- ное пространство и там замерзает. В состоянии переохлаждения этот градиент увеличивается. Таблица 1 Результаты применения КД при раке ПЖ Автор, год, число наблюдений Выживаемость (%) Медиана выживаемости (мес.) 1 год 1,5 года 3 года 5 лет Kovach S.J., 2002 (n=9) [15] 40 22 4 - 5 Xu K.C., 2008 (n=59) [10] 34,5 24 2 - 8,4 Ханевич М.Д.,* 2011 (n=44) [16] 79,5 40 9,2 * - сочетание КД и резекционных методов лечения. Важно также отметить, что масса образованного льда занимает объем на 10% больший, чем объем воды, из которой образуется лед. Механическое повреждение клеточных структур ледяными кристаллами зависит от особенностей и скорости замораживания. Уста- новлено, что биологическое действие быстрого и медленного замораживания существенно отли- чается. Помимо этого, при быстром заморажи- вании в тканевой среде возникают более высо- кие концентрации токсических веществ и более резкие изменения рН [7]. Особенности проведения КД и контроля за зоной вмешательства. Мы выделяем 3 этапа применения КД в абдо- минальном отделении института: этап: 2000-2002 г. [17]. КД была выполнена у 7 пациентов. Использования данной методики было начато с применением установки “ERBE CRYUO 6” (Германия). КД могла осуществляться как из классических (рис. 14), так и чрескожных досту- пов под ультразвуковым наведением. Рис.14. Этап операции: установлен криозонд и термопара. Большое число осложнений, значительная продолжительность циклов активной замо- розки и размораживания, дороговизна оборудо- вания послужили причиной отказа от использо- вания данной установки. При проведении криохирургии с помощью игольчатого криозонда макроскопически выде- ляют 3 зоны воздействия [18]: зона глубокой заморозки или прямой криодеструкции, располагается в проекции аппликатора (15-40 мм, температура -180°С), наибольшее повреждение клеток. переходная зона или зона частичного пограничная зона или зона дегидрата- ции клеток (не более 10 мм, температура от 0 до -20°С), охлаждение клеток происходит медленно, кристаллизация в частичном виде наблюдается лишь в межклеточных простран- ствах, подавляющее большинство клеток в этой зоне при однократном воздействии холода не повреждается. При измерении температуры с помощью тер- мопар, помещенных на разных расстояниях от криозонда, были получены разные показатели в «ледяном шаре» в зависимости от расстояния до криозонда (рис. 15). Чем ближе к криозонду располагалась зона промораживания, тем ниже была в ней температура. Наиболее высокая тем- пература была отмечена на границе «ледяного шара» с нормальной тканью печени или подже- лудочной железы. Рис.15. Схема создания зоны «ледяного шара » («iceball») вокруг криозонда. С целью адекватного проведения сеанса КД желательно использование ультразвукового мониторинга как для контроля за установкой криозондов, криоаппликатора и термоиндика- торов, так и для наблюдения за формированием и распространением фронта замерзания (фор- мирования зоны «iceball») (рис. 16, 17) и харак- тера кровотока в прилежащих сосудах. повреждения клеток (10-20 мм, температура не ниже -50°С), более 50% клеток после оттаива- ния сохраняют свою жизнедеятельность. Рис.16. Ультразвуковой мониторинг. Проведение криозонда. Рис.17. Ультразвуковой мониторинг. Создание зоны «iceball». Оттаивание зоны «iceball» происходило пас- сивно за счет внутренней температуры пациента и прекращения подачи жидкого азота. В настоящее время многие зарубежные фирмы-производители выпускают только крио- установки с игольчатыми криозондами. В Рос- сии подобные аппараты для абдоминальной хирургии не производятся. этап: 2007-2011 г. совместно со специали- стами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо- совского КД была выполнена 38 больным зло- Рис.18. Криодеструкция рака ПЖ Рис.19. Этап операции. Вид зоны криодеструкции качественными образованиями гепатопанкреа- тодуоденальной зоны. этап: с 2011 г. по настоящее время. По поводу рака ПЖ КД в Институте хирургии им. А.В. Вишневского была выполнена у 45 больных. Оба последних этапа характеризуются при- менением криоаппликаторов. Все используемые нами криоустановки «Крио-МТ» и «КРИО-01», устройства из никелида титана характеризуются наличием активной аппликационной поверхности. При проведении криохирургического сеанса с помощью аппликатора (рис. 18, 19) отмеча- ются аналогичные зоны воздействия, как и при использовании криозондов. Также желательно использование ультразву- кового мониторинга (рис. 20 а, б, в). При морфологическом исследовании с пер- вых суток после криовоздействия отчётливо начинали выделяться 4 зоны (рис. 21) [18]: полных некротических изменений (26 мм) выраженного отёка (2 мм) слабо выраженного отёка (4 мм) незначительных дистрофических измене- ний (4 мм). В зоне полных некротических изменений наблюдался тотальный некроз, среди которого сохранялись единичные сосуды и элементы паренхимы в состоянии выраженной дистрофии. Отмечались очаговые кровоизлияния. Некроти- ческие изменения были значительнее выражены при более длительной экспозиции криовоздей- ствия, а зона отека была более обширна. Между зонами некроза и выраженного отека, начиная с первых суток, формировался демаркационный лейкоцитарный вал. Данный процесс нарастал к 3-м суткам и постепенно уменьшался к 12-14 дню. А Б В Рис. 20 (а,б,в). Ультразвуковой мониторинг: до воздействия (а),создание зоны «iceball» (б),после разморозки (в). Зона тотального некроза Зона незначительных дистрофических изменений Зона выраженного отека Зона умеренного отека Рис. 21. Данные морфологического исследования. Участки криоповреждения вместе с окружающей тканью, по стандартной методике залитые в парафин. Срезы толщиной 5 мкм депарафинированы и окрашены гематоксилином и эозином. Зона выраженного отека характеризовалась дистрофическими изменениями и отдельными очагами некрозов. В зоне умеренно выраженного отека были отмечены довольно существенные дистрофиче- ские проявления, очаги некрозов практически не отмечались. Рис.22 (а,б). Магнитно-резонансные томограммы до (а)и после криоабляции (б)при раке головки поджелудочной железы. Для зоны незначительных дистрофических изменений был характерен слабый периваскуляр- ный и перицеллюлярный отек. Эта зона без четких границ переходила в неповрежденную паренхиму. Важно, что размеры некротических измене- ний в зоне криовоздействия четко соответство- вали размерам обработанных участков по данным магнитно-резонансной томографии (рис. 22 а, б). ЭФФЕКТИВНОСТЬ КД зависит от [16]: скорости охлаждения величины и глубины заморозки ткани длительности экспозиции заморозки особенности кровоснабжения органа и индивидуальной устойчивости ткани к холоду наличия крупных магистральных сосудов и важных для жизнедеятельности близлежащих органов и тканей. Процессы деструкции тканей более значи- тельны при их быстром замораживании и мед- ленном оттаивании. Повторное криовоздействие, выполненное сразу же после размораживания ткани, усили- вает степень криодеструкции тканей, увели- чивая период нахождения их в зоне «критиче- ских температур», и, следовательно, увеличива- ется интенсивность процессов кристаллизации и рекристаллизации. Необходимость примене- ния такой методики связана и с тем, что опу- холевые клетки могут обладать высокой рези- стентностью к замораживанию. Замороженная, а затем оттаявшая ткань способна увеличить свою теплопроводность на 20%. При проведе- нии дальнейших циклов она ещё более увели- чивается. Это даёт возможность в более полном объёме проморозить труднодоступные участки опухолевой ткани, особенно, если они находятся вблизи крупных кровеносных сосудов. Ряд авторов [16] используют КД для обра- ботки культи ПЖ после выполнения резекци- онного этапа по срезу железы. Мы подобный прием своей работе не использовали. Говоря о криоаппликаторах, важно отметить, что значительная перспектива отмечается при использовании аппликаторов из никелида титана. Преимущества криодеструкторов из никелида титана. Как уже отмечалось, за счет своего строения криоаппликатор из никелида титана впитывает жидкий азот из любой металлической емкости (рис. 6). Для работы не требуется ни громоздкой аппаратуры, ни подключения электричес-кого тока, ни большого объема азота, значительно уменьшается время вмешательства. Однако адек- ватность воздействия во многом зависит от опыта хирурга. Время воздействия и кратность сеан- сов в ходе одной операции также определяется хирургом в зависимости от локализации и раз- меров патологического очага. Размеры (длина) данных аппликаторов составляют 20-25 см, что позволяет применять его практически во всех, даже труднодоступных зонах брюшной полости. Возможность более короткого времени воздей- ствия позволяет использовать его вблизи или на сосудах, полых органах, на диафрагме. Преимущества криохирургического вмеша- тельства с использованием никелида титана это: Быстрая готовность к работе: за 1-2 мин. деструктор приобретает температуру жидкого азота (< -196°С); в традиционных приборах выход на рабочий режим занимает до 20 мин. Простота в подготовке к работе, возмож- ность использовани любой металлической емко- сти для жидкого азота. Отсутствие необходимости использова- ния электрического тока. Исключается необходимость техничес- кого ухода. Замораживающий эффект не уступает традиционным материалам. Уменьшается эффект «прилипания» тканей. Возможность большего манипулирования в труднодоступных зонах. Возможность широкого использования при лапароскопических операциях и вмеша- тельствах из минидоступа. Нередко возникают вопросы о возможности термотравмы сосудистой стенки. На сегодня считается доказанным сохранение структуры сосудистой стенки после КД [7, 9, 12], поэтому близкое расположение магистральных сосудов к области вмешательства не является противо- показанием к проведению КД. Важно еще раз подчеркнуть, что после КД отмечалось либо полное купирование болевого синдрома (38%), либо значительное снижение его интенсивности (41%). Данное обстоятель- ство в значительной степени способствовало улучшению качества жизни больных нерезек- табельным раком ПЖ. Всем больным в последующем была прове- дена адъювантная химиотерапия, в 10 случаях, дополненная региональной химиоэмболизацией, что во многом определило улучшение показате- лей выживаемости пациентов данной группы. Пути улучшения результатов КД больных раком ПЖ: Тщательный отбор больных. Соблюдение протокола проведения КД. Соблюдение протокола ведения больных в послеоперационном периоде Работа подготовленной команды (хирург, онколог, анестезиолог, специалисты УЗИ, КТ, МРТ). Применение современных технологий (диагностика, контроль, методика выполнения). Разработка новых приборов и установок. Применение различных комбинаций методов лечения: резекция органа + КД, другие методы локальной деструкции + КД, дополнение регионарной или системной химиотерапией и т.д. Заключение Криохирургия как метод, возникший в девят- надцатом столетии и недавно дополненный новы- ми технологиями визуализации, является быстро развивающейся хирургической процедурой. Ожидается, что криохирургия и, в особен- ности, чрескожная деструкция, станет практич- ным и эффективным методом лечения рака на ранних и поздних стадиях. В настоящее время криохирургия применя- ется при злокачественных новообразованиях, как в виде отдельного, самостоятельного метода, так и в качестве дополнения к другим вариантам лечения онкологических заболеваний. Близкое расположение магистральных сосу- дов не является противопоказанием к проведе- нию КД злокачественных образований подже- лудочной железы. Ультразвуковой мониторинг является дос- тупной, удобной и простой методикой контроля на всех этапах проведения криодеструкции и в послеоперационном периоде Криодеструкция при нерезектабельном раке поджелудочной железы является вмешатель- ством, в значительной степени улучшающим качество жизни онкологических пациентов, в первую очередь, за счет снижения болевого син- дрома. При применении химиотерапевтического лечения отмечается и некоторое увеличе- ние показателей выживаемости. Криодеструкция в сочетании с неоадьювант- ной и адьювантной химиотерапией должна рас- сматриваться как разумная альтернатива суще- ствующим хирургическим методам при нерезек- табельных злокачественных опухолях поджелу- дочной железы.

D A Ionkin

Email: ionkin@ixv.ru

Yu A Stepanova

Email: stepanovaua@mail.ru

A B Shurakova

Email: Shurakova@ixv.ru

A V Chzhao

Email: chzhao@ixv.ru

  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011; 22 (3, 85, прил.1): 1-172.
  2. Напалков Н.П. Заболеваемость и смертность от рака основных локализаций (по материалам сборника ВОЗ “World Health 1995. Bridging the Gaps”).Диагностика и интервенционная радиология опухолей малого таза. Доклад на 23-м Европейском семинаре по диагностической и интервенционной радиологии. 1995 8-9 октября; Обнинск; 1995.
  3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л и др. Онкология (клинические рекомендации). М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. 720 с.
  4. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика-М. 2003. 386 с.
  5. Xu K.C., Korpan N.N., Niu L.Z. Modern cryosurgery for cancer. World Scientific. 2012. p. 903.
  6. Warshaw A.L., Castilo C.F. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med. 1992; 326: 455-465.
  7. Korpan N.N. Basics of cryosurgery. Wien, New York: Shringer-Verlag; 2001. 325 P.
  8. Прохоров Г.Г. Основы криохирургии (Обзор истории и современного состояния проблемы). В кн.: Коченов В.И., ред. Медицинская криология. Междунар. сб. научн. трудов. Вып. №5. Н. Новгород; 2008. 408 с.
  9. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Комкова Т.Б. и др. Криохирургические операции при заболеваниях печени и поджелудочной железы. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2015. 240 с.
  10. Xu K.C., Niu L.Z., Hu Y.Z. et al. A pilot study on combination of cryosurgery and 125 iodine seed implantation for treatment of locally advanced pancreatic cancer. World JGastroenterol. 2008; 14: 1603-1611.
  11. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Кунгурцев С.В., Чжао А.В. История криохирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 5: 62-74.
  12. Альперович Б.И. Достижения криомедицины. С-Пб.: Наука; 2001. с 4-21.
  13. Цыганов Д.И. Криомедицина. Процессы и аппараты. М.: Сайнс-Прейс; 2011. 303 с.
  14. Korpan N.N. Cryosurgery: ultrastructural changes in pancreas tissue after low temperature exposure. Technol. Cancer Res. Treat. 2007; 6: 59-67.
  15. Kovach S.J., Hendrickson R.J., Cappadona C.R. Cryoablation of unresectable cancer. Surgery. 2002; 131: 463-464.
  16. Ханевич М.Д., Манихас Г.М. Криохирургия рака поджелудочной железы. С.-Пб.: Аграф+; 2011. 226 с.
  17. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Икрамов Р.3, Ионкин Д.А., Скуба Н.Д. Криохирургия очаговых поражений печени. Анналы хирургической гепатологии. 2002; 2(2): 28-34.
  18. Васильев С.А., Крылов В.В., Песня-Прасолов С.Б. и др. Криодеструкция головного мозга млекопитающих в эксперименте. Нейрохирургия. 2010; 4: 58-64.

Views

Abstract - 269

PDF (Russian) - 241

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2016 Ionkin D.A., Stepanova Y.A., Shurakova A.B., Chzhao A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.