STUDY OF THE PLATELET-RICH PLASMA CLINICAL EFFICACY IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS

Cover Page

Abstract


The study of platelet-rich plasma efficacy in the treatment of patients with knee osteoarthritis (OA) was performed. 188 patients were included and divided into three groups. Group 1 - 82 patients with OA, where hyaluronic acid was used for treatment, Group 2 - 36 patients, and Platelet Rich Plasma (PRP) and hyaluronic acid were used, Group 3 - 70 patients, only PRP was used. It`s been found that the use of PRP for treatment is characterized by a pronounced clinical efficacy compared with use of hyaluronic acid, which manifests in reduced detection rate of edema, hyperthermia and hyperemia. The use of PRP leads to pain reduction in the knee joint and increase the functionality of patients, that confirmed by more pronounced declining of visual analog scale indicators, Leken index and the WOMAC index values increase. The presented results of study are consistent with authors who believe that the lack of side effects and complications when using PRP indicates the safety of its use in clinical practice.

Введение. Остеоартроз (ОА) является наи- более распространенной формой патологии суставов. Рентгенологические признаки забо- левания отмечаются у большинства лиц старше 65 лет и более чем у 80% людей в возрасте более 75 лет [1, 3]. Консервативное лечение заболева- ния широко освещено в литературе последних десятилетий. В лечении ОА применяются обез- боливающие препараты, нестероидные проти- вовоспалительные препараты (НПВП) и сред- ства с хондропротективными свойствами [3, 4]. При этом показано, что продолжительное при- менение НПВП значительно снижает стойкость хряща к нагрузке, поэтому их используют как эпизод лечения в разных стадиях воспалитель- ного процесса в суставе [2, 3]. В последние годы все шире используются фак- торы роста с целью стимуляции и моделирования процессов репарации различных поврежденных и травмированных тканей. В качестве средства такого типа, эффект применения которого осно- ван на влиянии на пораженные ткани сустава фак- торов роста, рассматривается обогащенная тром- боцитами плазма (platelet-rich plasma, PRP) [5-7]. Для ее изготовления цельную аутокровь центри- фугируют с целью получения концентрации тром- боцитов, превышающей концентрацию в цельной крови [6]. Известно, что альфа-гранулы тромбо- цитов содержат целый ряд медиаторов - факто- ров роста, в частности, инсулиноподобный фак- тор роста-1, основной фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, эпидермальный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фак- тор роста и трансформирующий фактор роста- бета, которые играют важнейшую роль в осла- блении воспалительной реакции и элиминации некротизированных клеток [5, 8]. Однако эффективность PRP при остеоар- трозе коленного сустава описана в небольшом количестве сообщений [9-11]. Ряд исследова- ний являются пилотными, для них характерен малый объем выборки, в других отсутствуют контрольные группы. В опубликованной лите- ратуре отсутствует стандартизация протоколов исследований и критериев оценки исходов лече- ния ОА. В результате не представляется воз- можным оценить доказательную базу для кли- нического применения PRP и концентрирован- ных препаратов аутологичной крови для лече- ния артроза коленного сустава. Цель работы - оценка эффективности лечения больных остеоартрозом коленного сустава c при- менением обогащенной тромбоцитами плазмы. На базе городской клинической больницы №1 г. Москвы проведено лечение 188 пациен- тов (возраст от 40 до 70 лет) с деформирующим остеоартрозом коленного сустава I-III стадии по Келгрену на основании данных рентгенографии. В зависимости от использованного метода лечения пациенты были разделены на 3 группы: В группу 1 (ГК) были включены 82 больных ОА, в лечении которых использовали гиалуроновую кислоту. Во вторую группу (ГК+PRP) - были вклю- чены 36 пациентов, в лечении которых была использована обогащенная тромбоцитами плазма и гиалуроновая кислота. В группе 3 (PRP) было 70 больных, в лече- нии которых была использована только обога- щенная тромбоцитами плазма. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, по длительности течения и рентгенологической стадии основного заболе- вания, а также по сопутствующей патологии и получаемой терапии. Проводили клиническое обследование боль- ных, учитывая особенности проявлений боле- вого синдрома, функциональной активности суставов. Исследования проводили до начала лечения, и через 1, 6 и 12 мес. от начала лечения. В лечении больных 2 и 3 групп была приме- нена обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) - концентрация биологически активных моле- кул, факторов роста, в плазме, полученной из собственной крови пациента. Объективную оценку боли выполняли с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценку тяжести гонартроза проводили по суммарному индексу Лекена, исследование качества жизни больных OA и эффективности проводимой терапии проводили с использова- нием функционального индекса WOMAC. Статистическая обработка полученных данных была выполнена при помощи компьютерной про- граммы STATISTICA 10 for Windows (StatSoft, США). При оценке статистической значимости различий между группами использовали непара- метрический критерий Манна-Уитни, при срав- нении показателей одной группы на разных эта- пах наблюдения - критерий Уилкоксона, оценку достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Результаты. Изучение динамики клиничес- ких проявлений заболевания показало, что отек в области сустава до лечения был выявлен у всех пациентов, включенных в исследование (рис.1). Через 1 месяц после начала лечения во всех группах отмечалась незначительная поло- жительная динамика данного показателя: сни- жение частоты проявлений данного симптома составила 13,4% в группе 1, 11,1% в группе 2 и 5,7% в группе 3. У больных, в лечении которых применяли PRP, также наблюдался более выраженный, по сравнению с остальными группами, регресс гиперемии в области пораженного сустава. Ана- логичной была динамика проявлений в области пораженного сустава. В табл.1 представлены результаты оценки ограничения движений у больных с ОА. До лечения наиболее часто наблюдалось ограниче- ние движений в пораженном суставе в объеме от 15 до 300 (у 42,7% больных группы 1, в 41,7% случаях в группе 2 и у 45,7% больных группы 3). Реже встречалось незначительное ограничение движения (до 15°): в группах 1, 2 и 3 соответственно у 24,4%, 22,2% и 22,9% пациентов. Выраженное ограничение движений от 30 до 600 наблюдалось лишь у 6 человек (7,3%) первой группы, у 4 больных (11,1%) группы 2 и у 4 человек (5,7%) группы 3. В 25,0-25,7 % случаях в каждой группе не было выявлено ограничения движений в пораженном суставе. Рис. 1. Частота выявления отека сустава в зависимости от использованных методов лечения В отдаленном периоде наблюдалось дальней- шее снижение частоты отека в области сустава во всех исследуемых группах: доля таких паци- ентов через полгода после начала лечения соста- вила 73,2%, 66,7% и 51,4% в группах 1, 2 и 3, соответственно, причем значение этого показа- теля в группе 3 было значимо ниже, чем в группе 1 (p<0,05). Через год после начала наблюдения доли пациентов с отеком сустава составили 47,6%, 22,2% и 5,7% в тех же группах, при этом все меж- групповые различия были статистически значи- мыми (p<0,05): в обеих группах, пациенты кото- рых получали PRP, изменения показателя были более выраженными, чем в группе 1. Кроме того, в группе 3 значение показателя было достоверно ниже (p<0,05) по сравнению соответствующим уровнем в группе 2. Наиболее выраженными были сдвиги пока- зателя частоты отека в области сустава в группе больных, получавших только PRP, где снижение доли таких пациентов составило 94,3%, в то время как в группах пациентов, получавших только ГК или комбинированную терапию, частота прояв- лений этого признака снизилась только на 52,4% и 77,8%, соответственно. При этом выявленные различия оказались достоверными. Таблица 1 Срок Контроль- ная группа Основная группа Группа 1 (ГК)(n=82) Группа 2 (ГК+PRP) (n=36) Группа 3 (PRP)(n=70) Абс. % Абс. % Абс. % Без ограничений До лечения 21 25,6 9 25,0 18 25,7 Через 1 мес 16 19,5 6 16,7 14 20,0 6 мес 21 25,6 12 33,3 30 42,9 12 мес 22 26,8 13 36,1 40 57,1 Ограничение движений на 0-15° До лечения 20 24,4 8 22,2 16 22,9 Через 1 мес 14 17,1 12 33,3 20 28,6 6 мес 40 48,8 11 30,6 32 45,7 12 мес 42 51,2 16 44,4 30 42,9 Ограничение движений на 15-30° До лечения 35 42,7 15 41,7 32 45,7 Через 1 мес 27 32,9 14 38,9 36 51,4 6 мес 12 44,6 7 19,4 8 11,4 12 мес 13 15,9 5 13,9 - - Ограничение движений на 30-60° До лечения 6 7,3 4 11,1 4 5,7 Через 1 мес 25 30,5 4 11,1 - - 6 мес 9 11,0 6 16,7 - - 12 мес 5 6,1 2 5,6 - - Ограничение движений у больных ОА в различные сроки исследования Во всех исследуемых группах в течение пер- вого месяца наблюдалось уменьшение степени выраженности ограничения движений с после- дующим развитием положительной динамики в отдаленном периоде. Так, у больных группы 1 на фоне проводимой терапии частота выраженного ограничения движений уменьшилась (от 30 до 600), наряду с увеличением доли пациентов без ограничения движений, хотя эти сдвиги были менее выраженными, чем в остальных группах. В то же время доля больных с ограничением дви- жения от 15 до 300 значительно снизилась. В группе 2, получавшей комбинированное лечение, отмечалась более выраженная поло- жительная динамика: так, выявлено уменьше- ние частоты умеренного и выраженного ограни- чения движений в суставах соответственно на 27,8% и 5,5%, доля больных без ограничения и с небольшим ограничением движений выросла на 11,1% и 22,2%, соответственно. Но наиболее выраженными были изменения объема движе- ний в суставе у больных группы 3: на фоне лече- ния выраженное и умеренное ограничение дви- жений не выявлялось ни у одного пациента, частота минимального ограничения движений выросла на 20%, а доля пациентов без ограниче- ния движений увеличилась на 31,4%. Таким образом, на фоне лечения во всех группах наблюдалась положительная динамика: увеличение доли больных без ограничения и с минимальным ограничением движений в пора- женном суставе, снижение частоты ограниче- ния движений более высокой степени. В груп- пах больных, получавших PRP (1 и 2), измене- ния были более выраженными, чем в группе 1, а максимально выраженная положительная дина- мика была характерна для пациентов, получав- ших PRP без гиалуроновой кислоты. Однако, статистически значимых межгрупповых разли- чий при этом выявлено не было. Следующий этап исследования был посвя- щен изучению изменений параметров раз- личных шкал: оценке выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, динамике индекса Лекена и показателя WOMAC - при исполь- зовании различных подходов к лечению боль- ных ОА. Исследование показало, что значения показателя ВАШ до лечения в группах боль- ных были на одном уровне и составили 57,2±2,1 балла в группе 1, 59,4±4,2 балла в группе 2 и 58,7±3,2 балла в группе 3 (рис.2). На фоне проводимой терапии наблюдалось снижение показателя шкалы ВАШ в группе 2: Рис. 2. Оценка по шкале ВАШ при различных методах лечения ОА средние значения параметра в группах 1, 2 и 3 составили 50,9±3,3, 43,2±2,7 и 47,4±2,1 балла, соответственно, при этом различия между груп- пами 1 и 2 были статистически значимыми (p<0,05). В отдаленном периоде отмечалось дальней- шее снижение среднего значения показателя ВАШ, при этом в группе 1 изменение данного параметра было наименее выраженным, а через полгода после начала исследования в группах 2 и 3 средние значения показателя были досто- верно ниже, чем в группе 1 (p<0,05): 36,4±1,6 и 31,7±3,0 балла в группах 2 и 3, соответственно, против 42,5±2,8% в группе 1. Через год после начала лечения средние уровни показателя ВАШ в группах 1, 2 и 3 составили соответственно 37,8±2,6; 30,1±2,1 и 19,4±1,1 балла, соответственно, таким образом, в конце наблюдения статистически значимых раз- личий между значениями показателя в группах 1 и 2 выявлено не было (p>0,05), в то время как в группе 3 средний показатель ВАШ был досто- верно ниже, чем в группах 2 и 3 (p<0,05). Несмотря на то, что в начале наблюдения динамика показателя ВАШ была более выра- женной в группе, получавшей комбинированное лечение PRP и ГК, в отдаленном периоде зна- чимых различий между показателями больных, получавших ГК и комбинированную терапию, выявлено не было, в то время как у пациентов, получавших только PRP, было выявлено макси- мальное снижение показателя ВАШ. Средние значения индекса Лекена в группах 1, 2 и 3 до лечения достоверно не различались и составили соответственно 5,5±0,6, 5,6±0,3 и 5,4±0,4 балла (рис. 3). Через месяц после начала лечения отмечалось незначительное снижение значений показателя в каждой из групп (до 5,3±0,3 балла в группе 1; Рис. 3. Изменения индекса Лекена при применении различ- ных методов лечения ОА 5,0±0,4 балла в группе 2 и 5,3±0,3 балла в группе 3), однако, различия были недостоверны (p>0,05). В дальнейшем отмечено снижение среднего значения индекса Лекена. Так, спустя 6 месяцев после начала лечения уровень этого показателя в группах 1 и 2 составил 4,8±0,8 и 4,2±0,2 балла, соответственно, при этом в группе 3 среднее зна- чение показателя было значимо ниже, чем в кон- трольной группе (p<0,05) и составило 3,7±0,3 балла. В течение последних 6 мес наблюдения изме- нения этого параметра в группе 1 были незначи- тельны: среднее значение показателя через год составило 4,6±1,0 балла. Более выраженные изме- нения наблюдались у больных группы 2: значе- ние индекса Лекена через год наблюдения соста- вило 3,6±0,2 балла, что было достоверно ниже, чем в группе 1 (p<0,05). В группе 3 снижение среднего значения индекса Лекена было наиболее выра- женным: уровень этого параметра через год после начала лечения составил 2,5±0,2 балла, его уровень был значимо ниже, чем в группах 1 и 2 (p<0,05). Таким образом, во всех группах больных с ОА наблюдалась положительная динамика индекса Лекена, однако, в группах больных, получавших PRP в комбинации с ГК или без ГК, снижение среднего значения индекса Лекена было более выраженным. Наиболее значимая динамика показателя была у пациентов группы 3, получав- ших только PRP. До начала лечения группы были сопоставимы по среднему значению показателя WOMAC (рис. 4). Средние значения данного параметра составили 46,4±2,1 балла в группе 1, 49,5±1,4 - в группе 2 и 48,2±2,8 - в группе 3. Уже через месяц после начала лечения было выявлено снижение значения показателя: уровни WOMAC в группах 1, 2 и 3 через месяц Рис. 4 Показатель шкалы WOMAC при применении раз- личных методов лечения ОА наблюдения составили 42,5±1,6, 39,1±3,0 и 42,0±1,8, соответственно. Через 6 и 12 мес после начала лечения средние значения WOMAC в группе 1 были равны 37,1±2,0 и 35,4±1,1, соот- ветственно, в группе 2 - 35,4±1,4 и 27,2±1,5, а в группе 3 - 28,7±1,6 и 17,3±0,8, соответственно. Во всех группах больных была отмечена поло- жительная динамика значений данного показа- теля, однако средние уровни WOMAC, как через 6, так и через 12 месяцев после начала лечения, были достоверно ниже в группе 2 по сравнению с соответствующим уровнем в группе 1, а в группе 3 - по сравнению с группами 1 и 2 (p<0,05). Таким образом, у всех больных с ОА после начала лечения отмечались изменения показа- телей оценки их состояния по различным шка- лам - ВАШ, индекса Лекена и WOMAC. При этом в группах пациентов, получавших PRP, были отмечены более выраженные изменения, чем в группе сравнения, а наилучшие резуль- таты наблюдались у пациентов, получавших только PRP. Обсуждение результатов Проведенное исследование показало, что использование обогащенной тромбоцитами плаз- мы в лечении остеоартроза коленного сустава характеризуется более выраженной клинической эффективностью по сравнению с применением гиалуроновой кислоты, что проявляется сниже- нием частоты выявления отека, гипертермии и гиперемии спустя 12 месяцев от начала лечения. Оценка ограничения движений в суставе у больных с ОА показала, что на фоне лечения во всех группах наблюдалась положительная дина- мика: увеличение доли больных без ограниче- ния и с минимальным ограничением движений в пораженном суставе, снижение частоты ограничения движений более высокой степени. Установлено, что применение обогащенной тромбоцитами плазмы способствует снижению болевых ощущений в коленном суставе и повы- шению функциональных возможностей боль- ных остеоартрозом. При этом динамика показа- телей оценки состояния больных характеризу- ется более выраженным, чем при использовании гиалуроновой кислоты, снижением показателя визуально-аналоговой шкалы, индекса Лекена и повышением значения показателя WOMAC. Следует отметить, что другие исследователи также отмечают снижение болевых ощущений и сообщают, что уже после однократной инъекции PRP отмечается длительное снижение болей, что более характерно для OA меньшей выражен- ности [11]. Полученные нами результаты в целом согла- суются с результатами аналогичных исследова- ний и подтверждают последние данные литера- туры, представленные рядом авторов, которые считают, что отсутствие побочных эффектов и осложнений при использовании PRP свидетельствует о безопасности ее применения в кли- нической практике [6, 9, 10,12-16]. Так, Halpern B. et al. (2013) обследовали 22 больных через 1 год после применения PRP с ранним ОА коленного сустава. Исследователи показали существенное снижение выраженно- сти боли на 56,2% на сроке 6 мес и на 58,9% через 12 мес. При оценке по шкале WOMAC отмечено улучшение состояния на 45,1% на сроке 6 меся- цев от начала лечения и на 56,2% через 12 меся- цев [14]. Заключение В целом доказанная клиническая эффектив- ностьивысокаябезопасность,нарядуспростотой выполнения метода, позволяет рекомендовать его в лечении остеоартроза коленного сустава, как в специализированных отделениях стаци- онаров, так и в амбулаторно-поликлинической травматолого-ортопедической практике. При- менение PRP позволяет значительно улучшить показатели функционального состояния колен- ного сустава и качество жизни больных.

G D Lazishvili

К A Egiazaryan

A A Akhpashev

M A Danilov

Email: md.danilov@gmail.com

M A Strakhov

T G Gaev

  1. Алексеева Л.И., Верткин А.Л., Иванов B.C. Остеоартроз в практике врача-терапевта. Русский медицинский журнал. 2008. T. 16, № 7. С. 51-54.
  2. Каратеев Д.Е. Фармакотерапия остеоартроза: эффективность и безопасность. Поликлиника. 2010. № 5. С. 74-79.
  3. Бадалов Н.Г. Комплексное лечение больных остеоартрозом. Consilium medicum. 2008. №7. С.134-138.
  4. Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В., Пилипенко В.В. Назначение хондропротекторов в реальной клинической практике. Русский Медицинский Журнал. 2011. T. 19, № 25. С. 1530-1534.
  5. Anitua E., Sanchez M., Aguirre J.J. et al. Efficacy and safety of plasma rich in growth factors intra-articular infiltrations in the treatment of knee osteoarthritis. Arthroscopy. 2014. Vol. 30, № 8. P. 1006-1017.
  6. Sampson S., Reed M., Silvers H. et al. Injection of platelet-rich plasma in patients with primary and secondary knee osteoarthritis: a pilot study. Am J Phys Med Rehab. 2010; 89(12): 961-969.
  7. Лазишвили Г.Д., Егиазарян К.А., Ратьев А.П., Данилов М.А. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении остеоартроза. Московский Хирургический Журнал. 2015. № 5. С. 13-20.
  8. Woodell-May J., Matuska A., Oyster M. et al. Autologous protein solution inhibits MMP-13 production by IL-1beta and TNF-alpha-stimulated human articular chondrocytes. J Orthop Res. 2011; 29 (9): 1320-1326.
  9. Широкова Л.Ю., Носков С.М., Бахтиарова Т.И. Локальная терапия гонартроза аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой. Современные технологии в медицине. 2012. T. 1. С. 97-100.
  10. Cerza F., Carni S., Carcangiu A. et al. Comparison between hyaluronic acid and platelet-rich plasma, intra-articular infiltration in the treatment of gonarthrosis. Am J Sports Med. 2012; 40 (12): 2822-2827.
  11. Jang S.J., Kim J.D., Cha S.S. Platelet-rich plasma (PRP) injections as an effective treatment for early osteoarthritis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013; 23: 573-580.
  12. Dallari D., Stagni C., Rani N. et al. Ultrasound- Guided Injection of Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid, Separately and in Combination, for Hip Osteoarthritis: A Randomized Controlled Study. Am J Sports Med. 2016. Jan 21. [Epub ahead of print]
  13. Duif C., Vogel T., Topcuoglu F. et al. Does intraoperative application of leukocyte-poor platelet- rich plasma during arthroscopy for knee degeneration affect postoperative pain, function and quality of life? A 12-month randomized controlled double-blind trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2015. Vol. 135 (7). P.971-977.
  14. Halpern B., Chaudhury S., Rodeo S.A. et al. Clinical and MRI outcomes after platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis. Clin J Sport Med. 2013; 23 (3): 238-239.
  15. Bernuzzi G., Petraglia F., Pedrini M.F. et al. Use of platelet-rich plasma in the care of sports injuries: our experience with ultrasound-guided injection. Blood Transfus. 2014.Vol. 12 Suppl 1. P. s229-234.
  16. Görmeli G, Görmeli CA, Ataoglu B, et al. Multiple PRP injections are more effective than single injections and hyaluronic acid in knees with early osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 2015. Aug 2. [Epub ahead of print].

Views

Abstract - 164

PDF (Russian) - 142

PlumX


Copyright (c) 2016 Lazishvili G.D., Egiazaryan К.A., Akhpashev A.A., Danilov M.A., Strakhov M.A., Gaev T.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.