THE USE OF DIODE LASER IN THE TREATMENT OF HEMORRHOIDAL DISEASE

Cover Page

Abstract


The study focuses on modern and innovative methods of surgical treatment of hemorrhoidal disease. The results of using diode laser in the treatment of this disease showed some effectiveness and potential of this methodology. Identified key indications for the use of the diode laser, the technique of execution, revealed its advantages over traditional methods of surgical treatment.

Full Text

Актуальность. За последние 20-25 лет в хирургии удалось значительно снизить риск выполнения многих хирургических вмеша- тельств и одновременно улучшить их непосред- ственный и отдаленный результат, что в полной мере относится и к пациентам с различными заболеваниями толстой кишки. Эти положительные изменения в значи- тельной степени обусловлены внедрением в клиническую практику новых эффективных диагностических технологий и методов лече- ния. В колопроктологии определённый про- гресс за последние годы достигнут в диагно- стике и лечении заболеваний аноректаль- ной зоны [1, 3]. Вместе с тем, существенного снижения уровня заболеваемости по отдель- ным нозологиям в общей проктологии пока не наблюдается. Теоретическое (научное) определение гемор- роя стало возможным в XVIII веке - именно тогда впервые были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, сосредоточенные в зоне анального канала [1]. Было отмечено, что, кроме вен и артерий, эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные элементы. Осуществляя регуляцию кровенаполнения области аналь- ного канала, геморроидальные сплетения обе- спечивают выполнение основных функций пря- мой кишки - удержания каловых масс и дефека- ции, формирования эффективного иммунного барьера между внутренней и внешней средой организма [1, 4]. Геморрой представляет собой патологичес- кие изменения кавернозных подслизистых спле- тений прямой кишки, имеющих артериовенозные анастомозы, что объясняет характер арте- риального кровотечения из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев вну- тренние и наружные геморроидальные узлы фор- мируются на 3, 7, и 11 часах по условному цифер- блату при положении больного на спине - соот- ветственно трём терминальным ветвям деления верхней прямокишечной артерии [3, 4]. Среди заболеваний прямой кишки гемор- рой и его сочетания с другой патологией аналь- ного канала встречаются в 18-42% всех клини- ческих наблюдений [1, 2, 4]. Распространён- ность заболевания составляет 130-145 случаев на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в общей структуре патологии прямой кишки достигает около 40% [1, 4]. Болезнь встречается почти одинаково часто среди мужчин и женщин. Несмотря на ряд имеющихся «прорывных» хирургичес-ких технологий, процент послео- перационных осложнений и величина среднего пребывания больного на койке до настоящего времени не уменьшается [2, 3]. Цель исследования: определить возмож- ность и целесообразность использования диод- ного лазера в лечении геморроидальной болезни, отработать методику выполнения, провести ана- лиз полученных результатов лечения. Материал и методы исследования. В хирур- гических отделениях Центральной поликли- ники № 1 МВД России и ФНКЦ ФМБА России с 2014 по 2016 гг. прооперированы 75 больных с геморроем 3-4 стадии. Из них 50 мужчин и 25 женщин, средний возраст оперированных соста- вил 44±3,7 лет. Все операции (75) были выпол- нены с помощью диодного лазера. Данный метод использовали при хирургическом лече- нии хронического геморроя и острого геморро- идального тромбоза. Для деструкции геморро- идальных узлов у 50 пациентов с хроническим геморроем использовали диодный лазер с дли- ной волны 1,56 мкм. Лечение острого геморро- идального тромбоза проведено у 25 пациентов, которым сначала выполняли удаление тромба с последующей локальной лазерной деструкцией сосудистой капсулы. В большинстве случаев использовалась спинномозговая анестезия - у 34 пациентов и у 41 - эпидуральная. Данный вид анестезии предполагает введение анестетика в непосред- ственной близости от спинного мозга, поэтому их часто объединяют условным понятием «центральная анестезия». С целью предупре- ждения развития артериальной гипотонии пациентам проводили волемическую (инфу- зионную) нагрузку растворами кристаллои- дов, а при необходимости - растворами кол- лоидов. Это вело к увеличению венозного воз- врата и нормализации сердечного выброса. Динамический мониторинг артериального давления, пульса, частоты дыхания, пульсок- симетрии проводили при первичном осмотре пациента, во время подготовки и проведения анестезии, в послеоперационном периоде. При хирургическом лечении хронического геморроя применяли лазерный полупровод- никовый аппарат, генерирующий излучение длиной волны 0,97 и 1,56 мкм. Для деструк- ции внутренних геморроидальных узлов пер- вой, второй и третьей стадии геморроя исполь- зовали длину волны 1,56 мкм. Данный вид излу- чения относится к водоспецифичным. Приме- няли две методики воздействия на геморрои- дальные узлы: трансмукозную деструкцию и субдермально-субмукозную деструкцию. Методика трансмукозной деструкции геморроидальных узлов Деструкцию внутреннего геморроидального узла начинали с его проксимального отдела. В режиме длины волны 1,56 мкм и мощностью 9 Вт торцевым световодом выполняли контакт- ное непрерывное трансмукозное воздействие на ткани с экспозицией 1,5-2 сек., точечное воздей- ствие производили веерообразно, секторально, с отступлением до 2 мм от каждой точки воздей- ствия в дистальном направлении к гребешковой линии. При этом в зоне деструкции формируется очаг «белой денатурации» тканей без наруше- ния анатомической целостности покрова и кро- вотечения, а объем внутреннего узла во время манипуляции уменьшается в среднем в 3-4 раза (рис. 1). Рис. 1. Лазерная трансмукозная деструкция геморроидаль- ных узлов. А - геморроидальные узлы до лазерной деструк- ции; В - зона геморридальных узлов после лазерной деструкции. Методика субдермально-субмукозной деструкции геморроидальных узлов Диодным лазером с излучением 970 Нм и мощностью 12 Вт выполняли трансдермаль- ный прокол световодом в клетчатку, далее свето- вод проводили под контролем пилотного лазерного излучения с красной индикацией в подсли- А Б зистом слое внутрь геморроидального узла, и уже излучением 1560 Нм выполняли его деструк- цию. При использовании торцевого световода субмукозную проводку осуществляли по трем- четырем секторальным линиям, при примене- нии дистанционно-радиального - по одной цен- тральной линии. В обоих случаях использовали мощность 8 Вт, длина одного импульса составила В Г сек. и межимпульсный интервал - 0,5-1 сек. Поглощаемая величина энергии на один гемор- роидальный узел при использовании торцевого световода была равна 90-110 Дж, при использова- нии дистанционно-радиального - 70-80 Дж. При выполнении деструкции световод удаляли по сек- тору воздействия в активном режиме. Визуаль- ный эффект вмешательства проявлялся уменьше- нием объема узла примерно в 3-4 раза (рис. 2). Результаты лечения. При работе с прибо- ром (диодный лазер) можно отметить, что аппа- рат прост в использовании, компактен, удобен при транспортировке и использовании в раз- личных медицинских помещениях. Сенсорный экран на русском языке позволяет оперативно использовать несколько рабочих режимов при выполнении оперативных вмешательств даже у одного пациента. В послеоперационном периоде у пациентов с хроническим геморроем болевой синдром был минимален, а средний срок нетрудоспособности составил 10-12 дней. Интенсивность болевого синдрома составила 3-4 балла по цифровой рей- тинговой шкале (NRS) и к 3 суткам он практи- чески отсутствовал. У больных с острым гемор- роидальным тромбозом болевой синдром исче- зал на 2-е сутки после операции, а общий период нетрудоспособности не превышал 5-7 дней. Рецидивов заболевания в обеих группах паци- ентов в сроки наблюдения до 1 года не отмечено. Полученные результаты лечения с помощью лазерного излучения свидетельствуют о следу- ющих преимуществах методики перед традици- онными методами лечения: зона термических повреждений стерильна и минимальна, не более 0,15 мм. Коагуляция крови и лимфы в просвете мелких сосудов, диаметром 0,3-0,5 мм, обеспе- чивает надежный гемо- и лимфостаз, что полно- Рис. 2. А-Г - этапы субдермально-субмукозной деструкции геморроидальных узлов. стью исключает возможность кровотечения из раны и развитие застойных отёков окружающих мягких тканей. Принципиально важным моментом при использовании данных методик является выпол- нение предварительной тумисценции приле- жащей мышечной ткани к зоне деструкции, с целью чего перед манипуляцией под геморрои- дальный узел вводили 1-1,5 мл. физиологичес- кого раствора хлорида натрия. При 2-3 стадии геморроя лазерную деструкцию возможно было выполнить под местной инфильтрационной анестезией (0,25% раствор лидокаина буферизи- рованный гидрокарбонатом натрия, для умень- шения болевых ощущений при введении рас- твора). При использовании инфильтрационной анестезии рекомендованная выше доза погло- щения лазерного излучения может быть увели- чена на 20-25%. При 3-4 стадии геморроя целесообразно соче- тать лазерные методики лечения с геморроидопек- сией, иссечением избытка перианальной дермы над зоной деструкции и шовным лигированием терминальных ветвей прямокишечных артерий. Примененные методики лазерной геморрои- дальной деструкции оказались наиболее эффек- тивны в начальных стадиях заболевания. При 4 стадии процесса, где уже имеется выражен- ный пролапс ткани, изолированное применение метода, на наш взгляд, должно быть ограничено, однако использование лазерного излучения как «скальпеля» при удалении наружных геморро- идальных узлов обеспечивает малоболезненный послеоперационный период и ускоряет процесс реабилитации. Критериями оценки хорошего резуль- тата лечения хронического геморроя и острого геморроидального тромбоза с помощью выше- описанных малоинвазивных методик считали: прекращение кровотечения и выпадения гемор- роидальных узлов. Хорошие непосредственные результаты были получены у всех пациентов с начальной стадией заболевания, где основным (а часто - единствен- ным) симптомом заболевания являлось выделе- ние крови из заднего прохода. При третьей и чет- вёртой стадиях заболевания, где наблюдается пролапс геморроидальных узлов вместе со сли- зистой прямой кишки, число хороших резуль- татов заметно снижалось. В таком случае пред- почтение следует отдавать традиционному опе- ративному лечению. Однако, возможность при- менения лазерных технологий и в этих случаях даёт определённые перспективы ухода от тради- ционной операции по Миллигану-Моргану с её осложнениями и достаточно тяжёлым для паци- ента послеоперационным периодом, несмотря на необходимость стационарного этапа лечения. Обсуждение результатов исследования. Высокоинтенсивное лазерное излучение успеш- но используется в хирургии уже более 40 лет [2]. Механизм взаимодействия высокоэнер- гетических лазеров достаточно хорошо изучен и подробно освещен в многочисленных публика- циях [2, 5]. Излучение этих лазеров вызывает в первую очередь термический эффект, обуслов- ленный поглощением субстратом квантов света с трансформацией световой энергии в тепло- вую и возникновении исключительно высокой температуры на чрезвычайно малой площади. В результате происходит моментальное испа- рение тканевой жидкости с коагуляцией кле- точных структур и развитием коагуляционного лазерного некроза тканей. Термический эффект высокоэнергетического лазера является основ- ным при взаимодействии его с тканями. Темпе- ратурная реакция тканей зависит от мощности лазерного излучения, его длины волны, диаме- тра луча, времени воздействия, а также содер- жания в облучаемых тканях воды и пигмента. Самой слабой и частично обратимой реакцией является денатурация белка, наступающая при нагревании тканей до температуры 40-53°С. При этом происходит нарушение проколлагено- вых и фибриновых белковых связей с денатура- цией и расплавлением коллагена. Тем не менее, связи проколлагеновых цепей белковых моле- кул сохраняются, и при прекращении лазерного воздействия вновь восстанавливаются, хотя и с некоторым переустройством матрикса. Повы- шение температуры в тканях в условиях воздей- ствия лазерным излучением более 53°С приво- дит уже к их необратимым повреждениям. Про- явление эффекта лазерной фотодеструкции начинается при температуре 55 °С в облучае- мых тканях. Начальная фаза деструкции тканей - белковая деградация - развивается при темпе- ратуре 63°С. При этом, все структуры коллаге- нового матрикса претерпевают коллапс и дегра- дацию (в клетках морфологически выявляются пикнотические изменения ядер). После прекра- щения лазерного воздействия полного восста- новления клеток и обратного развития повреж- дений не происходит. При температуре 63°С в тканях, под влиянием лазерного излучения, раз- виваются процессы коагуляции, что, наряду с денатурацией и дегидратацией белков, сопрово- ждается их контракцией с уплотнением и умень- шением в объёме основного вещества (гистоло- гически это характеризуется базофильными и пикнотическими изменениями в клетках с нали- чием сетеподобной субстанции, возникающей в процессе коагуляции крови). Повышение температуры в тканях, подвер- гающихся высокоинтенсивному лазерному воз- действию, более 90°С, приводит к эффекту ис- парения ткани. Тканевая жидкость закипает с образованием мелких пузырьков-вакуолей, обнаруживаемых при гистологическом исследо- вании. При лазерном воздействии, провоцирую- щем повышение температуры в тканях до 100°С, жидкость закипает мгновенно, с образованием пара, разрывом и разрушением клеток. Морфо- логически в зоне воздействия обнаруживается коагуляционный некроз и денатурация белков с наличием в окружающих тканях отека, сосу- дистых расстройств, кровоизлияний. При повы- шении температуры в тканях, обусловленном лазерным воздействием, от 500°С и более про- исходит карбонизация тканей с обугливанием и полным разрушением морфологической струк- туры. Морфология и морфометрия ран, возникаю- щих при воздействии высокоинтенсивных лазе- ров на различные ткани, достаточно хорошо изу- чена [6] и имеет целый ряд общих черт, в значи- тельной мере отличаясь от гистологической кар- тины ран другого происхождения. Непосред- ственно в зоне лазерного воздействия наблюда- ется коагуляционный некроз тканей с форми- рованием в последующем характерного струпа. На границе с некрозом определяется отек, рас- стройства кровообращения в виде гиперемии, стазов, диапедезных кровоизлияний. Обычно зона термических повреждений стерильна и минимальна, не более 0,15 мм. Морфологически выделяют следующие зоны лазерного воздействия на ткани: зона коагуля- ционного некроза в виде ожоговой каймы; зона рыхлого и компактного слоев некроза; зона вос- палительного отёка. Ширина этих зон зависит от вида лазера и длины волны генерируемого им луча, а также от типа ткани. Важным свойством высокоинтенсивного лазерного излучения является мощное бактери- цидное действие, проявление которого исклю- чает септическое воспаление в тканях зоны воздействия, именуемое обычно «лазерными ранами». Слабая экссудация из микроциркуля- торного русла лазерных ран, отсутствие выде- ления кининов и других вазоактивных веществ из коагулированных тканей приводит к слабой их лейкоцитарной инфильтрации [8]. Асепти- ческое воспаление и отсутствие отека в таких тканях обуславливают раннюю пролиферацию макрофагов, фибробластов, что, в свою очередь, способствует активизации иммунной системы и синтеза коллагена и кейлонов, ответственных за регенерацию тканей. Быстрое накопление в тка- нях гликозаминогликанов, являющихся основ- ным веществом соединительной ткани, слабо- выраженная экссудация, отсутствие лейкоци- тарной инфильтрации с преимущественной реакцией макрофагов и фибробластов, способ- ствует заживлению лазерных ран первичным натяжением без грубых рубцовых образований. Следует отметить, что репаративная реакция различных тканей в ответ на высокоинтенсив- ное лазерное воздействие однотипна [2, 7, 9] и заключается в общей их регенерации с оконча- тельным заживлением к 20-21 суткам. Проник- новение лазерного луча в ткани сопровождается адсорбцией, рассеиванием, отражением и пене- трацией. Адсорбция лазерного излучения определяется его длиной волны (рис. 3). Излучение с длиной волны видимой части спектра (от 0,40 мкм до 0,70 мкм.) селективно поглощается такими пигмент- ными субстанциями, как меланин, каротин, гемо- глобин, миоглобин. Наименьшей проникающей способностью обладает излучение в фиолетовой и голубой части спектра, наибольшей - в красной. Ближнее инфракрасное (ИК) излучение с длиной волны от 0,70 до 1,40 мкм прежде всего поглощается клеточными белками, наибо- лее глубоко проникая в ткани. При этом чётко установлено, что для длины волны 0,81 мкм хромофором-мишенью является оксигемогло- бин [2]. При воздействии излучения данной длины волны на ткань или введении световода в просвет сосуда происходит локальное закипа- ние крови с образованием пузырьков газа, кото- рые и повреждают тепловой энергией клетки. Повреждение например слоёв венозной стенки создаёт условия для формирования окклюзив- ного фиксированного протяжённого тромбоза с последующим фиброзным перерождением стенки и прекращением кровотока по сосуду. Лазерное излучение 0,81-1,06 мкм характеризу- ется высоким поглощением в гемоглобине крови и низким поглощением в воде (хотя до послед- него времени именно оно широко использова- лось для лазерной флебооблитерации) [2, 9]. Указанные длины волн R.A.H. Weiss и H. Valley относят к «гемоглобинпоглощаемым» лазер- ным системам (Н-лазеры) [Proebstle T.M. et al., 2005]. При использовании их происходит обли- терация небольших по диаметру вен в 90-97% случаев [2, 7]. Однако использование излуче- ния этой длины волны для флебооблитерации более крупных вен сопровождается повыше- нием болезненности самой процедуры, суще- ственным ростом паравазальных кровоизлия- ний (за счёт перфорации стенки), инфильтра- тов, увеличением частоты ощущения «болез- ненного тяжа» по ходу коагулированной вены, а также ростом числа реканализаций сосудов, несмотря на казалось бы адекватное увеличение мощности и энергии коагуляции [8]. В 2003 г. на Международном конгрессе в Сан-Диего M. Goldman доложил об использова- нии для флебокоагуляции лазеров на АИГ:Nd с длиной волны 1,32 мкм, излучение которого уже Рис. 3. Адсорбция лазерного излучения тканями (в зависимос- ти от длины волны). заметно поглощается не только в оксигемогло- бине, но и в воде. Поглощение излучения этой длины волны в оксигемоглобине ещё всё-таки преобладает над поглощением в воде [8], поэ- тому отнесение данного излучения к «водопо- глощаемому» (согласно классификации R.A.H. Weiss и H. Valley, 2005) или «водоспецифич- ному» (согласно классификации E. Mackay et al., 2006) не совсем корректно [7, 8]. Более пра- вильно использовать этот термин для лазе- ров с длинами волн, ближе к 1,5 мкм., в кото- рых поглощение в воде будет преобладающим. Такие лазеры с длиной волны 1,47-1,5-1,56 мкм. (обозначаемые как W-лазеры), только совсем недавно стали появляться в производстве и только-только начали использоваться в хирур- гии [2]. ИК-излучение длиной волны от 10,6 мкм почти полностью поглощается молекулами воды, незначительно рассеиваясь в тканях, что означает практически полное поглощение этого излучения в верхних слоях тканей облучаемого объекта. Особенности действия лазерного излу- чения на ткани также определяются плотностью его мощности, степенью фокусирования луча и зависят от физико-химических и биологических особенностей облучаемых тканей [2, 9]. Заключение. Первые результаты использова- ния диодного лазера в лечении геморроидальной болезни показали определенную эффективность и перспективность данной методики, особенно на ранней стадии заболевания. Однако, для объ- ективизации полученных результатов требу- ется продолжение исследования действия лазер- ного излучения на ткани прямой кишки и прямо- кишечной клетчатки, совершенствование мето- дики, анализ отдаленных результатов лечения.

About the authors

N K Gigin

Email: gigin2000@mail.ru

Yu G Sarkisyan

Yu V Potapova

Email: potapowadoc@yandex.ru

Yu V Ivanov

Email: ivanovkb83@yandex.ru

References

  1. Воробьёв Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону; «Феникс», 2001.
  2. Гейниц А.В., Елисова Т.Г. Лазеры в хирургическом лечении геморроя. Лазерная медицина 2009; 1: 31-35.
  3. Даценко Б.М., Даценко А.Б. Геморроидальная болезнь. Харьков; «Новое слово», 2011.
  4. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: «Медпрактика», 2001.
  5. Bursics A., Morvay K., Kupcsulik P., Flautner L. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study. Int. J. Colorectal. Dis. 2014 Mar; 19(2): 176-80.
  6. Myers K., Fris R., Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med J Austral. 2016; 185: 4: 199-202.
  7. Navarro L., Min R.J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins - preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg. 2011; 27: 2: 117-122.
  8. Proebstle T.M. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol. Surg. 2005; 31: 12: 1678-1683; discussion 1683-1684.
  9. Timperman P.E., Sichlau M., Tyu R.K. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. J. Vasc. Interv. Radiol. 2014; 15: 10:1061-1063.

Statistics

Views

Abstract - 238

PDF (Russian) - 326

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2016 Gigin N.K., Sarkisyan Y.G., Potapova Y.V., Ivanov Y.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies